Uw pathologierapport voor ductaal carcinoma in situ (DCIS) van de borst

door Jason Wasserman MD PhD FRCPC
October 3, 2025

Ductaal carcinoom in situ (DCIS) is een niet-invasieve vorm van borstkanker die begint in de bekleding van de melkkanalen (de buizen die melk transporteren). Niet-invasief betekent dat alle kankercellen zich in de kanalen en klieren bevinden. Ze zijn niet door de wand van de kanalen heengedrongen en hebben zich niet in het nabijgelegen borstweefsel genesteld. Omdat de cellen ingesloten zijn, kan DCIS zich niet verspreiden naar lymfeklieren of andere organen, tenzij het eerst invasief wordt. De behandeling is erop gericht te voorkomen dat het invasief wordt.

Wat zijn de symptomen van ductaal carcinoom in situ?

De meeste mensen met DCIS hebben geen symptomen. DCIS wordt meestal gezien op een screeningsmammogram, vaak als kleine kalkafzettingen (microcalcificaties). Minder vaak ziet iemand een knobbeltje, tepelafscheiding (die bloederig kan zijn) of subtiele veranderingen in de vorm of textuur van de borst.

Wat veroorzaakt DCIS?

DCIS ontwikkelt zich wanneer cellen in de borstklieren DNA-veranderingen ondergaan waardoor ze te snel kunnen groeien en delen. Het risico wordt beïnvloed door veel van dezelfde factoren als bij invasieve borstkanker, waaronder erfelijke varianten (zoals BRCA1/BRCA2), familiegeschiedenis, langdurige blootstelling aan oestrogeen (bijvoorbeeld latere menopauze of hormoontherapie), hogere borstdichtheid, obesitas, alcoholgebruik en eerdere borstbestraling.

Wat is het risico op het ontwikkelen van invasieve borstkanker na de diagnose ductaal carcinoma in situ?

DCIS beperkt zich tot de kanalen, maar sommige gevallen kunnen zich ontwikkelen tot invasief ductaal carcinoom zonder behandeling. Na behandeling kan de kanker terugkeren in dezelfde borst als DCIS, of, minder vaak, als invasieve kanker. Het risico hangt af van verschillende kenmerken in het pathologierapport (bijvoorbeeld nucleaire graad, aanwezigheid van necrose, margestatus en grootte/uitbreiding), evenals van de behandelingsopties (zoals type operatie, radiotherapie en endocriene therapie indien van toepassing). Het risico voor de andere borst is slechts licht verhoogd in vergelijking met dezelfde borst.

In welk stadium is ductaal carcinoom in situ?

Omdat de cellen beperkt zijn tot de kanalen en klieren, wordt DCIS altijd gestadieerd als pTis (carcinoma in situ).

Hoe wordt de diagnose gesteld?

DCIS wordt meestal gediagnosticeerd met een kernnaaldbiopsie die wordt uitgevoerd op een afwijkend mammogram. Een patholoog bevestigt DCIS wanneer alle afwijkende cellen zich in de afvoergangen en klieren bevinden. Als er kankercellen buiten een afvoergang (in het omliggende weefsel) worden gevonden, verandert de diagnose in invasief ductaal carcinoom. Na de diagnose verwijdert een operatie (lumpectomie of mastectomie) de resterende ziekte en is een volledige evaluatie mogelijk, inclusief de snijvlakken.

Nucleaire kwaliteit

Nucleaire graad beschrijft hoe abnormaal de celkernen (het controlecentrum van de cel) eruitzien en hoe actief de cellen zich delen. Het helpt de kans op recidief of progressie in te schatten.

• Lage nucleaire kwaliteit (kwaliteit 1): Cellen hebben kleine, uniforme kernen en zien er normaler uit. Mitotische figuren (cellen die zich zichtbaar delen onder de microscoop) zijn zeldzaam. Laaggradige DCIS heeft minder kans op recidief of progressie indien volledig behandeld.

• Intermediaire nucleaire graad (graad 2): Cellen vertonen matige vergroting en variatie. Mitotische activiteit is aanwezig, maar beperkt. Het risico ligt tussen laag en hoog.

• Hoge nucleaire kwaliteit (klasse 3): Cellen hebben grote, onregelmatige kernen (pleomorf) en frequente mitoses. Een hoge graad gaat vaker gepaard met comedonecrose (dode cellen in het midden van de afvoergang) en brengt een hoger risico op recidief of progressie naar invasieve kanker met zich mee zonder passende behandeling.

In uw rapport wordt mogelijk ook expliciet de mitotische snelheid vermeld. Een hogere mitotische snelheid betekent dat er meer cellen delen, wat over het algemeen correleert met een hoger risico op recidief.

Histologische subtypes van ductaal carcinoom in situ

DCIS wordt ook beschreven aan de hand van het patroon dat de cellen in de afvoergangen maken. Deze patronen helpen bij de correlatie tussen radiologie en pathologie en kunnen soms een verband leggen met het risico, maar behandelbeslissingen worden bepaald door het gehele rapport (graad, omvang/uitbreiding, necrose, marges), niet alleen door het patroon.

• Vast patroon: Kankercellen vullen de ductus van wand tot wand, zonder tussenruimte. Op beeldvorming kunnen lineaire of segmentale verkalkingen ontstaan. Solide DCIS komt vaak voor bij ernstige ziekte, maar kan in elke graad voorkomen.

• Zeefvormig patroon: Cellen vormen gelijkmatig verdeelde ronde gaten ('Zwitsersekaas'-look) in de ductus. Dit patroon is vaak van lage of gemiddelde gradatie en kan gepaard gaan met korrelige of amorfe verkalkingen.

• Micropapillair patroon: Kleine, vingerachtige plukjes steken zonder bloedvatkern in de ductus uit. Micropapillaire DCIS kan uitgebreid zijn en gaat soms gepaard met een hoger risico op lokaal recidief, vooral bij een hoge graad of een grote omvang.

• Papillair patroon: Vertakte bladeren steken met delicate bloedvatkernen in de ductus uit. Pathologen onderscheiden dit van goedaardige intraductale papillomen door de celkenmerken en speciale kleuringen. Papillair DCIS kan een massa vormen, maar is nog steeds aanwezig als de ductuswand intact is.

Wat betekent comedonecrose?

Comedonecrose is een term die pathologen gebruiken wanneer dode kankercellen zichtbaar zijn in het centrum van een door DCIS aangetaste afvoergang. Onder de microscoop ziet dit eruit als een prop van afval bestaande uit dode tumorcellen, soms met calciumafzetting.

Comedonecrose is belangrijk omdat het het vaakst wordt gezien bij hooggradige DCIS, dat na behandeling vaker terugkomt en zich ontwikkelt tot invasief ductaal carcinoom indien onbehandeld. Wanneer comedonecrose in een pathologierapport wordt gemeld, wijst dit daarom meestal op een agressievere vorm van DCIS die zorgvuldige behandeling vereist.

Hoe bepalen pathologen de grootte van ductaal carcinoom in situ?

De omvang (uitbreiding) van ductaal carcinoma in situ (DCIS) beschrijft hoeveel van de borst is aangetast door de abnormale cellen. Hoewel de omvang het officiële stadium niet verandert (alle DCIS-gevallen zijn pTis-stadium), is het nog steeds van groot belang voor de patiëntenzorg. De omvang van DCIS helpt artsen bij het inschatten van het risico op recidief, de kans op het vinden van invasieve kanker in de buurt en de mogelijkheid van borstsparende chirurgie.

Waarom is de grootte moeilijk te meten bij ductaal carcinoma in situ?

In tegenstelling tot invasieve kankers, die meestal een solide massa vormen, groeit DCIS in de melkgangen. Het melkgangenstelsel is een vertakt netwerk en de abnormale cellen kunnen over een groot gebied verspreid zijn. Dit maakt het moeilijk om de werkelijke grootte te meten. Andere factoren die de meting bemoeilijken, zijn onder andere:

• DCIS verspreidt zich vaak in een vertakkend 3D-patroon dat moeilijk op een enkel microscoopglaasje te zien is.

• Borstweefsel is zacht en samendrukbaar, waardoor de grootte ervan tijdens een operatie, op beeldvorming van monsters of in het laboratorium anders kan lijken.

• DCIS kan niet in één keer worden verwijderd, vooral niet als het om een ​​groot gebied gaat.

• Met behulp van beeldvorming (zoals mammografie) kunnen verkalkingen worden aangetoond die verband houden met DCIS, maar soms wordt de werkelijke omvang ervan onderschat of overschat.

Hoe schatten pathologen de omvang?

Pathologen gebruiken verschillende methoden om te schatten hoeveel borstweefsel is aangetast:

• Meting met één dia – Als DCIS beperkt is tot één stukje weefsel, kan de grootte direct worden gemeten. Dit werkt het beste bij kleine laesies.

• Seriële sequentiële bemonstering – Het hele exemplaar wordt zorgvuldig in kaart gebracht en in plakjes gesneden, en de omvang wordt aan de hand van alle stukken gereconstrueerd. Deze methode geeft een nauwkeuriger beeld wanneer DCIS wijdverspreid is.

• Blok tellen – Wanneer DCIS in meerdere weefselblokken wordt gezien, wordt het aantal betrokken blokken vermenigvuldigd met de dikte van elk blok om de totale grootte te schatten.

• Marges – Als DCIS zich dicht bij twee tegenoverliggende randen van het specimen bevindt of deze raakt, kan de afstand tussen die randen een minimale schatting van de omvang geven.

• Zichtbare laesies – In zeldzame gevallen, vooral bij hooggradige DCIS, kan er een zichtbaar afwijkend gebied zichtbaar zijn dat gemeten kan worden. Pathologen bevestigen deze meting nog steeds onder de microscoop.

In de praktijk geven pathologen doorgaans de grootste schatting van de omvang op die met deze methoden is verkregen.

Waarom is de grootte belangrijk voor de behandeling?

• Kleine oppervlakken (tot 20 mm) – Borstsparende chirurgie met duidelijke marges is vaak mogelijk.

• Tussenliggende gebieden (20–40 mm) – Het kan moeilijker zijn om brede, duidelijke randen te bereiken, waardoor een aanvullende operatie nodig kan zijn.

• Grote oppervlakken (>40 mm) – Borstsparende chirurgie is mogelijk niet mogelijk en een mastectomie kan worden aanbevolen. Een grotere omvang vergroot ook de kans op invasieve kanker ergens in het weefsel.

Hoewel exacte meting vaak moeilijk is, biedt het schatten van de omvang van DCIS belangrijke informatie voor de planning van de operatie en de follow-up op de lange termijn.

Oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR)

Hormoonreceptoren zijn eiwitten die in sommige borstkankercellen voorkomen. De twee belangrijkste geteste typen zijn: oestrogeenreceptor (ER) en progesteron receptor (PR)Kankercellen met deze receptoren gebruiken hormonen zoals oestrogeen en progesteron om groei en deling te bevorderen. Testen op ER en PR helpt bij het bepalen van de behandeling en het voorspellen van de prognose.

Als er tests voor ER en PR worden uitgevoerd, kan uw pathologierapport het volgende bevatten:

• Percentage positieve cellen: ‘80% ER-positief’ betekent bijvoorbeeld dat 80% van de kankercellen oestrogeenreceptoren heeft.

• Intensiteit van kleuring: De waarden worden weergegeven als zwak, matig of sterk en geven het aantal receptoren aan dat aanwezig is in de kankercellen.

• Totale score (Allred of H-score): Hierbij worden percentage en intensiteit gecombineerd, waarbij hogere scores duiden op een betere respons op hormoontherapie.

Kankercellen worden hormoonreceptorpositief genoemd als ER of PR aanwezig is in ten minste 1% van de cellen. Deze kankers groeien vaak langzamer, zijn minder agressief en reageren doorgaans goed op hormoonblokkerende therapieën, zoals tamoxifen of aromataseremmers (zoals anastrozol, letrozol of exemestaan). Hormoontherapie helpt de kans op terugkeer van de kanker te verkleinen.

Tumoren met een ER-positiviteit tussen 1% en 10% worden beschouwd als ER-laag-positief. Deze kankers reageren doorgaans beter op hormoontherapie dan ER-negatieve kankers.

Marges

Een marge is de rand van weefsel die tijdens een operatie wordt verwijderd.

• Negatieve (duidelijke) marge: Geen DCIS aan de snijkant, wat duidt op volledige verwijdering.

• Positieve marge: DCIS bereikt de rand, waardoor de kans op lokaal recidief toeneemt.

Wanneer de marges klein of positief zijn, kan uw team een ​​aanvullende operatie en/of bestraling na de borstsparende operatie aanbevelen.

Vragen om aan uw arts te stellen

• Is mijn DCIS van lage, gemiddelde of hoge nucleaire kwaliteit?

• Welk(e) histologisch(e) patroon(en) werd(en) gerapporteerd en hoe uitgebreid is de DCIS?

• Waren de chirurgische marges vrij? Zo niet, wat zijn mijn opties?

• Is mijn DCIS ER/PR-positief en kan endocriene therapie het risico op herhaling helpen verminderen?

• Hoe groot is mijn risico op invasieve kanker na deze diagnose, en hoe verandert de behandeling dat risico?

• Welk vervolgtraject (beeldvorming en bezoeken) raadt u aan?