Gemengde kiemceltumor van de testis

door Jason Wasserman MD PhD FRCPC en Trevor Flood MD FRCPC
30 november 2022

Wat is een gemengde kiemceltumor?

Een gemengde kiemceltumor is een type zaadbalkanker dat bestaat uit meer dan één type kiemceltumor. De soorten kiemceltumoren die kunnen worden gevonden in een gemengde kiemceltumor zijn seminoom, embryonaal carcinoom, dooierzak tumor, teratoom en choriocarcinoom. Gemengde kiemceltumoren komen meestal voor bij jonge volwassenen en worden zelden gezien bij prepuberale kinderen of volwassenen ouder dan 50 jaar.

Wat zijn kiemcellen?

Kiemcellen zijn gespecialiseerde cellen die normaal in de testikels worden aangetroffen. Ze worden als 'primitieve' cellen beschouwd omdat ze in bijna elk ander celtype kunnen veranderen. Na de puberteit delen kiemcellen zich om spermatogonia te produceren.

Hoe wordt de diagnose gemengde kiemceltumor gesteld?

Als uw arts vermoedt dat u een kiemceltumor heeft, kan hij bloed afnemen en dit analyseren op eiwitten die door de tumor worden aangemaakt en in uw bloed worden afgegeven. Deze eiwitten worden tumormarkers genoemd. Veel kiemceltumoren produceren specifieke tumormarkers, die in uw bloed kunnen worden gedetecteerd en die kunnen helpen bij het opsporen van deze kanker. Biopsieën van kiemceltumoren worden zelden uitgevoerd vanwege het risico op verspreiding van kanker naar andere delen van het lichaam. Als de kans groot is dat de tumor een kiemceltumor is, wordt de meeste mensen een operatie aangeboden om deze te verwijderen. Na verwijdering wordt de tumor naar een patholoog gestuurd voor onderzoek onder de microscoop.

Alle gemengde kiemceltumoren bestaan ​​per definitie uit twee of meer soorten kiemceltumoren en de kenmerken die in uw rapport worden beschreven, zijn afhankelijk van het aantal en de soorten kiemceltumoren die in het weefselmonster worden gezien wanneer het wordt onderzocht onder de microscoop.

De meeste gemengde kiemceltumoren bevatten een component van: seminoom. Andere soorten kiemceltumoren die kunnen worden gezien in een gemengde kiemceltumor zijn embryonaal carcinoom, dooierzaktumor, choriocarcinoom en teratoom. Uw pathologierapport moet de soorten kiemceltumoren bevatten die zijn gezien, evenals het percentage van elk type binnen de hele tumor. Een rapport kan bijvoorbeeld "gemengde kiemceltumor, 50% seminoom, 30% embryonaal carcinoom en 20% teratoom" vermelden.

Welke soorten kiemceltumoren kunnen worden gevonden in een gemengde kiemceltumor?

Seminoom

Seminoom is het meest voorkomende type kiemceltumor. Wanneer ze onder de microscoop worden onderzocht, zijn seminoma-tumorcellen grote cellen die zijn gerangschikt in groepen die vellen worden genoemd. Het lichaam of het cytoplasma van de tumorcellen lijkt meestal helder. De vellen worden van elkaar gescheiden door dunne stroken bindweefsel, fibreuze septae genaamd. De tumorcellen zijn omgeven door lymfocyten, die normale immuuncellen zijn.

Embryonaal carcinoom

Embryonaal carcinoom is een agressieve kiemceltumor die zich vaak uitbreidt naar andere delen van het lichaam. De naam 'embryonaal carcinoom' weerspiegelt het uiterlijk van de tumorcellen, die lijken op de cellen die normaal worden gezien in een zich ontwikkelend embryo. De tumor bestaat uit grote en abnormaal ogende tumorcellen. Pathologen beschrijven deze cellen als: atypische. De tumor kan monomorf zijn (cellen lijken erg op elkaar), of pleomorf (toon grote variabiliteit van cel tot cel). De tumorcellen kunnen worden gerangschikt in grote groepen die nesten of vellen worden genoemd. Ze kunnen ook met elkaar verbinden om vingerachtige structuren te vormen die worden beschreven als: papillair, of ronde groepen genaamd klieren. Veel mitotische figuren (delende tumorcellen) worden meestal gezien.

teratoma

Een teratoom is een soort kiemceltumor die begint te veranderen in meer gespecialiseerde of goed ontwikkelde celtypen. Tot de helft van alle gemengde kiemceltumoren zal een component van teratoom bevatten. Pathologen verdelen teratomen in twee groepen: onvolwassen en volwassen. Onrijpe teratomen bestaan ​​uit cellen die normaal in het zich ontwikkelende embryo worden aangetroffen. In het bijzonder is het heel gebruikelijk om embryonaal zenuwweefsel, zoals zich ontwikkelende hersenen, te vinden in een onvolgroeid teratoom. Een volwassen teratoom daarentegen bestaat uit meer ontwikkelde cellen die normaal bij volwassenen worden aangetroffen.

Volwassen teratomen hebben vaak een verscheidenheid aan verschillende weefseltypen en het is gebruikelijk om weefsel van het spijsverteringskanaal, de longen, de schildklier, de botten en de huid te zien in een volwassen teratoom. In zeldzame gevallen kan kanker ontstaan ​​vanuit een volwassen teratoom. Pathologen noemen dit een somatisch kwaadaardigheid. Het type kanker hangt af van het weefsel waaruit de tumor is ontstaan. Een kanker die in het schildklierweefsel begint, is bijvoorbeeld een vorm van schildklierkanker, zoals papillair schildkliercarcinoom. In tegenstelling tot volwassen teratomen die in de eierstok ontstaan, worden alle teratomen in de zaadbal als kankerachtig beschouwd en kunnen ze zich verspreiden naar andere delen van het lichaam.

Dooierzak tumor

Dooierzak tumor is het meest voorkomende type testiculaire tumor bij jonge kinderen, maar het wordt aangetroffen in minder dan de helft van de gemengde kiemceltumoren bij volwassenen. Dooierzaktumoren kunnen een breed scala aan microscopische kenmerken vertonen. De tumorcellen verbinden zich vaak met elkaar om open ruimtes te vormen, genaamd cysten. Andere patronen zijn onder meer grote, vaste groepen cellen, klieren, en vinger-achtige papillair structuren. Een uniek patroon dat alleen wordt gezien bij dooierzaktumoren, betreft vingerachtige papillaire structuren, met een groot centraal bloedvat, omgeven door een heldere ruimte. Pathologen beschrijven deze structuren als Schiller-Duval-lichamen.

Choriocarcinoom

Choriocarcinoom is het minst voorkomende type kiemceltumor dat wordt aangetroffen in een gemengde kiemceltumor. De tumor bestaat uit drie soorten gespecialiseerde cellen: syncytiotrofoblasten; cytotrofoblasten; en intermediaire trofoblasten. Deze cellen worden meestal alleen gezien bij choriocarcinoom en pathologen zoeken ernaar om de diagnose te stellen. Choriocarcinoom is een agressief type kiemceltumor dat zich gewoonlijk naar andere delen van het lichaam verspreidt.

Welke andere tests kunnen worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen?

Uw patholoog kan een test uitvoeren genaamd immunohistochemie om de diagnose te bevestigen en om de specifieke soorten kiemceltumoren in het weefselmonster te bepalen. De resultaten van deze test zullen afhangen van de soorten kiemceltumoren die in het monster worden gezien, omdat elk type gespecialiseerde eiwitten produceert die in de tumorcellen te zien zijn.

• OKT3 / 4: Seminomen en embryonale carcinomen zijn positief voor OCT3/4.
• ZAAL4: Seminoom, embryonaal carcinoom en dooierzaktumoren zijn positief voor SALL4.
• CD30: Embryonale carcinomen zijn positief voor CD30.
• Glypicaan-3: Dooierzaktumoren zijn positief voor glypican-3.
• Alfa-fetoproteïne (AFP): Dooierzaktumoren zijn positief voor AFP.
• Humaan choriongonadotrofine (hCG): Choriocarcinomen zijn positief voor hCG.
• Placenta-achtige alkalische fosfatase (PLAP): Seminomen en choriocarcinomen zijn positief voor PLAP.

Wat betekent kiemcelneoplasie in situ?

Alle gemengde kiemceltumoren beginnen in zeer kleine kanaaltjes in de testis die tubuli seminiferi worden genoemd. Wanneer de tumorcellen zich nog in de tubuli seminiferi bevinden, wordt de ziekte kiemcelneoplasie in situ (GCNIS) genoemd. GCNIS kan in de loop van de tijd in elk type kiemceltumor veranderen. Wanneer de tumorcellen uit de tubuli breken en het omringende weefsel binnendringen, wordt de ziekte een kiemceltumor genoemd. Het proces waarbij tumorcellen uit de tubuli breken en in het omliggende weefsel terechtkomen, wordt genoemd invasie. Het is gebruikelijk dat pathologen GCNIS zien in het weefsel rond een kiemceltumor. Als uw patholoog GCNIS ziet, wordt dit in uw rapport opgenomen.

Hoe wordt de tumor gemeten en waarom is de tumorgrootte belangrijk?

Deze tumoren worden in drie dimensies gemeten, maar doorgaans wordt alleen de grootste dimensie in het rapport opgenomen. Als de tumor bijvoorbeeld 5.0 cm bij 3.2 cm bij 1.1 cm meet, kan het rapport de tumorgrootte beschrijven als 5.0 cm in de grootste dimensie. Grotere tumoren groeien sneller in omliggende structuren en gaan daarom gepaard met een verergering prognose.

Wat betekent tumorextensie en waarom is het belangrijk?

Alle gemengde kiemceltumoren beginnen in de tubuli seminiferi, maar ze kunnen uitgroeien tot omringende weefsels zoals de tunica vaginalis, het zachte weefsel van de hilaren, de zaadstreng of het scrotum. Dit proces wordt tumorextensie genoemd. Tumoruitbreiding in omliggende weefsels is belangrijk omdat dit gepaard gaat met een slechtere prognose. Tumorextensie wordt ook gebruikt om het pathologische tumorstadium (pT) te bepalen.

Wat is lymfovasculaire invasie?

Lymfovasculaire invasie betekent dat kankercellen werden gezien in een bloedvat of lymfevat. Bloedvaten zijn lange dunne buizen die bloed door het lichaam vervoeren. Lymfevaten zijn vergelijkbaar met kleine bloedvaten, behalve dat ze een vloeistof vervoeren die lymfe wordt genoemd in plaats van bloed. De lymfevaten verbinden zich met kleine immuunorganen genaamd lymfeklieren die door het hele lichaam voorkomen. Lymfovasculaire invasie is belangrijk omdat kankercellen bloedvaten of lymfevaten kunnen gebruiken om zich naar andere delen van het lichaam te verspreiden, zoals lymfeklieren of de longen, en omdat het wordt gebruikt om het pathologische tumorstadium (pT) te bepalen.

Marges

A marge is elk weefsel dat door de chirurg moet worden weggesneden om de tumor uit uw lichaam te verwijderen. Voor de meeste testisspecimens is de belangrijkste marge de zaadstreng. Bij het onderzoeken van een gemengde kiemceltumor wordt een marge als 'negatief' beschouwd als er geen kankercellen aan de snijrand van het weefsel zijn. Een marge wordt als 'positief' beschouwd wanneer er geen afstand is tussen de kankercellen en de rand van het weefsel dat is doorgesneden. Een positieve marge gaat gepaard met een hoger risico dat de tumor na de behandeling terugkomt (terugkomt) op dezelfde plaats.

Werden lymfeklieren onderzocht en bevatten deze kankercellen?

Lymfeklieren zijn kleine immuunorganen die door het hele lichaam worden aangetroffen. Kankercellen kunnen zich van een tumor naar de lymfeklieren verspreiden via kleine bloedvaten die lymfevaten worden genoemd. Om deze reden worden lymfeklieren vaak verwijderd en onder een microscoop onderzocht om naar kankercellen te zoeken. De verplaatsing van kankercellen van de tumor naar een ander deel van het lichaam, zoals een lymfeklier, wordt a . genoemd uitzaaiing.

Kankercellen verspreiden zich meestal eerst naar lymfeklieren dicht bij de tumor, hoewel lymfeklieren ver weg van de tumor ook betrokken kunnen zijn. Om deze reden bevinden de eerste verwijderde lymfeklieren zich meestal dicht bij de tumor. Lymfeklieren verder weg van de tumor worden meestal alleen verwijderd als ze vergroot zijn en er een groot klinisch vermoeden bestaat dat er kankercellen in de lymfeklier zitten.

Als er lymfeklieren uit uw lichaam zijn verwijderd, worden deze onder de microscoop onderzocht door een patholoog en de resultaten van dit onderzoek worden beschreven in uw rapport. De meeste rapporten bevatten het totale aantal onderzochte lymfeklieren, waar in het lichaam de lymfeklieren werden gevonden en het aantal (indien aanwezig) dat kankercellen bevat. Als er kankercellen werden gezien in een lymfeklier, wordt ook de grootte van de grootste groep kankercellen (vaak beschreven als "focus" of "afzetting") opgenomen.

Het onderzoek van lymfeklieren is om twee redenen belangrijk. Eerst wordt deze informatie gebruikt om het pathologische nodale stadium (pN) te bepalen. Ten tweede verhoogt het vinden van kankercellen in een lymfeklier het risico dat kankercellen in de toekomst in andere delen van het lichaam worden gevonden. Als gevolg hiervan zal uw arts deze informatie gebruiken bij de beslissing of aanvullende behandeling zoals chemotherapie, bestralingstherapie of immunotherapie nodig is.

Wat betekent het als een lymfeklier als positief wordt beschreven?

Pathologen gebruiken de term 'positief' vaak om een lymfeklier die kankercellen bevat. Een lymfeklier die kankercellen bevat, kan bijvoorbeeld 'positief voor maligniteit' of 'positief voor uitgezaaid carcinoom' worden genoemd.

Wat betekent het als een lymfeklier als negatief wordt beschreven?

Pathologen gebruiken vaak de term 'negatief' om een lymfeklier die geen kankercellen bevat. Een lymfeklier die geen kankercellen bevat, kan bijvoorbeeld "negatief voor maligniteit" of "negatief voor gemetastaseerd carcinoom" worden genoemd.

Wat is een tumorafzetting?

Een groep kankercellen in een a lymfeklier wordt een genoemd tumorafzetting. Als er een tumorafzetting wordt gevonden, zal uw patholoog de afzetting meten en kan de grootste gevonden tumorafzetting in uw rapport worden beschreven.

Wat betekent extranodale extensie (ENE)?

Alles lymfeklieren zijn omgeven door een dunne laag weefsel die een capsule wordt genoemd. Kankercellen die zich naar een lymfeklier hebben verspreid, kunnen door de capsule heen breken en in het weefsel rond de lymfeklier terechtkomen. Dit wordt extranodale extensie (ENE) genoemd. Extranodale extensie is belangrijk omdat het wordt gebruikt om het pathologische nodale stadium (pN) te bepalen.

Pathologisch stadium (pTNM)

​​Het pathologische stadium voor gemengde kiemceltumoren is gebaseerd op het TNM-stadiëringssysteem, een internationaal erkend systeem dat oorspronkelijk is ontwikkeld door de American Joint Committee on Cancer. Dit systeem gebruikt informatie over de primaire tumor (T), lymfeklieren (N), en verre metastatische ziekte (M) om het volledige pathologische stadium (pTNM) te bepalen. Uw patholoog onderzoekt het weefsel en geeft elk onderdeel een nummer. Over het algemeen betekent een hoger aantal een meer gevorderde ziekte en een slechtere prognose.

Tumorstadium (pT) voor gemengde kiemceltumor

Gemengde kiemceltumor krijgt een tumorstadium tussen 1 en 4 op basis van de locatie van de tumor, de mate van tumoruitbreiding in de omliggende weefsels en of er lymfovasculaire invasie.

• dit: Tumorcellen worden alleen gezien in de tubuli seminiferi. Er is geen invasieve tumor te zien. Dit is hetzelfde als kiemcel als neoplasie in situ.
• T1: De tumor is alleen te zien in de testis. Het strekt zich niet uit tot in het omliggende weefsel.
• T2: De tumor is alleen te zien in de testis, en lymfovasculaire invasie wordt gezien, of de tumor breidt zich uit tot in de hilaire weke delen, epididymis of tunica albuginea.
• T3: De tumor breidt zich uit tot in de zaadstreng.
• T4: De tumor breidt zich uit tot in het scrotum

Knoopstadium (pN) voor gemengde kiemceltumor

Gemengde kiemceltumor krijgt een nodaal stadium van 0 tot 3 op basis van het aantal lymfeklieren met tumorcellen, de grootte van de grootste lymfeklier met kankercellen, en de aanwezigheid van extranodale extensie.

• Nx: Er werden geen lymfeklieren opgestuurd voor pathologisch onderzoek.
• N0: In de onderzochte lymfeklieren worden geen kankercellen gezien.
• N1: Kankercellen worden gezien in niet meer dan vijf lymfeklieren en geen van de lymfeklieren is groter dan 2 cm.
• N2: Kankercellen worden gezien in meer dan vijf lymfeklieren, maar geen van de lymfeklieren is groter dan 5 cm, of extranodale extensie wordt gezien.
• N3: Kankercellen worden gezien in een lymfeklier van meer dan 5 cm.​

Gemetastaseerd stadium (pM)

Gemengde kiemceltumor krijgt een uitgezaaid stadium van 0 of 1 op basis van de aanwezigheid van tumorcellen op een verre plaats in het lichaam (bijvoorbeeld een bot). Het metastatische stadium kan alleen worden bepaald als weefsel van een verre locatie wordt aangeboden voor pathologisch onderzoek. Omdat dit weefsel zelden aanwezig is, kan het metastatische stadium niet worden bepaald en wordt het vermeld als MX.

Wat betekent het als mijn melding een litteken of regressieve kiemceltumor beschrijft?

Sommige gemengde kiemceltumoren worden kleiner of verdwijnen zelfs helemaal voordat de tumor wordt verwijderd. Dit proces wordt regressie genoemd. Als het regressieproces is voltooid, ziet uw patholoog mogelijk alleen een litteken op de plaats van de tumor wanneer uw weefsel onder de microscoop wordt onderzocht. In deze situatie kan uw patholoog geen verdere details geven over de soorten kiemceltumoren die vóór de regressie aanwezig waren. In een andere situatie ziet uw patholoog mogelijk alleen een vroege vorm van kanker, genaamd kiemcelneoplasie in situ. De bevinding van kiemcelneoplasie in situ in een litteken suggereert dat er eerder een kiemceltumor was, maar nu achteruit is gegaan.