Jak czytać raport patologiczny

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Listopad 9, 2023

Raport patologiczny to dokument medyczny opisujący badanie tkanek, komórek lub płynów ustrojowych pobranych z organizmu podczas zabiegu medycznego, takiego jak biopsja, badanie cytologiczne lub operacja. Zawiera podsumowanie wszelkich przeprowadzonych badań i, jeśli to możliwe, diagnozę (w medycynie diagnoza oznacza określenie charakteru choroby lub stanu i odróżnienie go od podobnych schorzeń). Raport sporządza dla Ciebie patolog, lekarz specjalizujący się w diagnozowaniu chorób poprzez badanie tkanek, komórek czy płynów ustrojowych.

O tym artykule

Ten artykuł został napisany przez lekarze aby pomóc Ci przeczytać i zrozumieć raport patologiczny. Wyjaśnia typowe sekcje znajdujące się w większości typów raportów patologicznych oraz rodzaj informacji znajdujących się w każdej sekcji. Kontakt jeśli masz pytanie dotyczące tego artykułu lub raportu patologicznego.

Jakie informacje można znaleźć w raporcie patologicznym?

Wszystkie raporty patologiczne są różne, a rodzaj i ilość informacji zawartych w raporcie będzie zależeć od rodzaju wykonanego zabiegu. Należy pamiętać, że słowa użyte w raporcie patologicznym oraz kolejność sekcji będą się znacznie różnić w zależności od szpitala.

Wszystkie raporty patologiczne powinny zawierać następujące informacje:

Identyfikacja pacjenta

Twoje dane osobowe powinny znajdować się w górnej części raportu. Informacje te obejmują Twoje imię i nazwisko, datę urodzenia i płeć. Niektóre raporty będą zawierać także Twój adres domowy.

Numer szpitala lub laboratorium

Jest to unikalny numer przydzielany Państwu przez szpital lub laboratorium. W niektórych raportach może być używany numer wydany przez rząd. Numer ten służy do przechowywania wszystkich Twoich informacji.

Polecany lekarz

Nazwisko lekarza, który zlecił badanie, powinno być wymienione w raporcie. Może to być Twój lekarz rodzinny, chirurg lub onkolog. W niektórych sytuacjach jest to nazwisko radiologa, jeśli zabieg przeprowadzono pod kontrolą USG, CT lub MRI.

Historia kliniczna

Jest to krótki opis powodu wykonywania zabiegu. W tym miejscu lekarz może poprosić patologa o sprawdzenie konkretnych zmian lub stanów. Na przykład, jeśli od kilku miesięcy odczuwasz ból brzucha i wzdęcia po jedzeniu, lekarz może zdecydować o wykonaniu zabiegu biopsje żołądka i jelita cienkiego w poszukiwaniu zmian, które mogą być przyczyną tych objawów. W tym przypadku historia kliniczna dostarczona z biopsjami może wskazywać „Ból brzucha i wzdęcia x miesięcy. Proszę zbadać pod kątem zapalenia żołądka lub H. pylori”. W tym przykładzie lekarz powiedział patologowi o objawach, które doprowadziły do ​​zabiegu i poprosił patologa, aby wyszukał schorzenie zwane nieżyt żołądka (zapalenie żołądka) i bakterią zwaną Helicobacter pylori która często infekuje żołądek.

Źródło próbki

W patologii słowo wzór służy do opisu wszystkich typów tkanek, komórek i płynów pobranych z organizmu w celu zbadania przez patologa. Źródło próbki (lub miejsce) powinno opisywać położenie ciała, z którego pobrano tkankę. W tej sekcji może również znajdować się informacja o rodzaju wykonanej procedury, na przykład biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BACC), wycięcielub resekcja. Jeżeli pobieranych jest wiele próbek tkanek, każdą należy wymienić osobno.

Diagnoza

To najważniejsza część raportu patologicznego. Sekcja diagnozy zawiera podsumowanie lub wyjaśnienie zmian widocznych w próbce tkanki. Słowo diagnoza definiuje się jako proces ustalenia charakteru choroby i odróżnienia jej od innych schorzeń. Jednak sekcja diagnozy nie zawsze opisuje chorobę lub podaje nazwę konkretnego stanu. W niektórych sytuacjach sekcja dotycząca diagnozy służy do zgłoszenia, że ​​próbka tkanki jest prawidłowa lub że nie widać w próbce żadnych zmian wyjaśniających objawy. W innych sytuacjach sekcja diagnoza służy do zgłaszania zmian związanych z wcześniejszym leczeniem, takim jak chemioterapia, radioterapia lub inne leki. Czasami w próbce tkanki widoczne będą zmiany, które są nieprawidłowe, ale nie specyficzne dla pojedynczej choroby lub stanu. W tej sytuacji patolog może skorzystać z części poświęconej diagnozie, aby opisać zaobserwowane zmiany bez stawiania ostatecznej diagnozy. Jeśli więcej niż jeden wzór został przekazany do badania, sekcja diagnozy może wyszczególnić wszystkie zbadane próbki i przedstawić diagnozę dla każdego.

Odwiedź naszą biblioteka diagnostyczna aby dowiedzieć się więcej na temat swojej diagnozy.

Inne informacje, które można znaleźć w raporcie patologicznym

Opis brutto

W patologii określenie „obrzydliwe” odnosi się do wyglądu tkanki bez mikroskopu lub gołym okiem. Próbka tkanki otrzymana do laboratorium przechodzi szczegółowe badanie, a następnie część (lub całość) tkanki zostaje wysłana do patologa w celu zbadania pod mikroskopem. Dokładne badanie tkanki jest bardzo ważną częścią procesu diagnostycznego i w niektórych przypadkach patolog może postawić diagnozę, po prostu oglądając tkankę lub czytając ogólny opis.

W wielu szpitalach ogólne badanie próbki tkanki przeprowadza asystent patologa (PA), lekarz przeszkolony w badaniu tkanki ludzkiej. Agencja AP dokumentuje swoje ustalenia w części ogólnego opisu raportu patologicznego.

Szczegółowy opis powinien zawierać informacje, takie jak rodzaj otrzymanej tkanki, rozmiar tkanki (zwykle mierzony w trzech wymiarach) oraz obecność wszelkich znaczników (zwykle szwów lub atramentu) pozostawionych przez chirurga w celu ułatwienia orientacji tkanki. Każda nieprawidłowa tkanka, np guz należy również jasno opisać. Opis ten może obejmować rozmiar, kolor i kształt nieprawidłowej tkanki oraz jej związek z otaczającą prawidłową tkanką. Odległość pomiędzy nieprawidłową tkanką a odciętą krawędzią tkanki lub margines należy również zmierzyć.

Po zakończeniu ogólnego badania tkankę wysyła się do badania mikroskopowego. „In toto” oznacza, że ​​cała pobrana tkanka została przekazana do badania mikroskopowego. Dla większych okazypobiera się reprezentatywne skrawki lub wybrane obszary tkanki i wysyła do badania mikroskopowego. Wszystkie pobrane tkanki umieszcza się w oznakowanych blokach lub kasetach, co ułatwia patologowi ich późniejszą identyfikację. Każdy blok staje się szkiełkiem, które następnie bada patolog pod mikroskopem. Wszystkie bloki tkanek powinny być wymienione na końcu raportu patologicznego.

Konsultacja śródoperacyjna (znana również jako sekcja zamrożona lub sekcja szybka)

Konsultacja śródoperacyjna to szybkie badanie tkanki przez patologa, zwykle podczas zabiegu medycznego, takiego jak operacja. Celem konsultacji śródoperacyjnej jest przekazanie lekarzowi informacji, które pomogą w podjęciu decyzji w trakcie zabiegu. Inną nazwą konsultacji śródoperacyjnej jest przekrój zamrożony, gdyż badanie często polega na zamrożeniu tkanki, która następnie jest oglądana pod mikroskopem.

Badanie mikroskopowe

Opis mikroskopowy jest podsumowaniem tego, co zobaczył patolog podczas badania tkanki pod mikroskopem. Celem tej części jest wyjaśnienie zmian zaobserwowanych w Twojej tkance innym patologom, którzy mogą przeczytać Twój raport w przyszłości. Ta sekcja często zawiera słowa nieznane nikomu, kto nie jest patologiem (aby uzyskać pomoc dotyczącą tych słów, sugerujemy sprawdzenie naszego Słownik patologii dla pacjentów). W tej sekcji mogą znaleźć się także wyniki badań np specjalne plamy i immunohistochemia. Nie wszystkie raporty patologiczne będą zawierać opis mikroskopowy.

Komentarze

Ta część może zostać wykorzystana do bardziej szczegółowego wyjaśnienia zmian widocznych w próbce tkanki lub wyjaśnienia, jakie cechy doprowadziły do ​​postawienia diagnozy. W trudnych przypadkach część z komentarzami można również wykorzystać do wyjaśnienia, dlaczego nie udało się postawić diagnozy lub dlaczego należy rozważyć wiele chorób lub stanów jako możliwych. Twój patolog może również skorzystać z tej sekcji, aby zalecić wykonanie innego badania biopsja lub pobrać większą próbkę tkanki. Jeżeli zlecono dodatkowe badania, zostaną one również tutaj opisane.

Raport synoptyczny

Raport synoptyczny to specjalna sekcja, która zostanie uwzględniona w raporcie patologicznym tylko wtedy, gdy zdiagnozowano u Ciebie nowotwór. Raport synoptyczny ma na celu przedstawienie podsumowania informacji, które lekarz będzie potrzebował w celu zaplanowania leczenia. W większości przypadków sekcja raportu synoptycznego jest uwzględniana w raporcie patologicznym dopiero po usunięciu większości lub całego guza z organizmu. Z tego powodu sekcja raportu synoptycznego zwykle nie jest uwzględniana w raportach dotyczących małych procedur, takich jak biopsje.

Sekcja raportu synoptycznego zazwyczaj zawiera następujące rodzaje informacji:

• Nazwa i rodzaj nowotworu znalezionego w próbce tkanki.
• Lokalizacja guza.
• Wielkość guza.
• Guz stopień.
• Ocena marginesy.
• Badanie węzły chłonne dla przerzutami choroba.
• Patologiczne stadium choroby (pTNM).
• Wyniki dowolnego immunohistochemiczny lub badania molekularne, które mogły zostać przeprowadzone.

Uzupełnienie

Sekcja dodatku zawiera wszelkie dodatkowe informacje dodane do twojego raportu po jego wypełnieniu i przesłaniu przez twojego patologa do ciebie i innych lekarzy z twojego zespołu opieki zdrowotnej. Ta sekcja jest często używana do dodawania wyników dodatkowych testów, które zostały wykonane, takich jak: immunohistochemia, hybrydyzacja fluorescencyjna in situ (FISH)lub sekwencjonowanie nowej generacji (NGS). W tej sekcji można również uwzględnić wyniki wewnętrznych lub zewnętrznych konsultacji lub przeglądu Twojej sprawy. Załącznika należy używać wyłącznie w celu opisania dodatkowych informacji potwierdzających pierwotną diagnozę. Nowe informacje skutkujące zmianą diagnozy należy zgłaszać w formie tzw poprawka.

Jaka jest najważniejsza część mojego raportu patologicznego?

Sekcja diagnozy jest najważniejszą częścią raportu patologicznego, ponieważ zawiera wyjaśnienie lub podsumowanie zmian zaobserwowanych w próbce tkanki. Sekcja diagnozy poinformuje, czy wykryto chorobę lub stan, albo czy próbka tkanki była prawidłowa. Porozmawiaj ze swoim lekarzem na temat informacji znajdujących się w części raportu dotyczącej diagnozy. Aby pomóc w zrozumieniu diagnozy, zapoznaj się z naszym artykułem biblioteka diagnostyczna.

Co powinienem zrobić, jeśli znajdę błąd w raporcie patologicznym?

Jeśli znajdziesz błąd w raporcie patologicznym, na przykład jeśli Twoje imię i nazwisko zostanie napisane błędnie lub jeśli przedstawiona historia kliniczna jest nieprawidłowa, powinieneś skontaktować się z lekarzem, aby poprawić raport. Alternatywnie możesz skontaktować się z patologiem, który wydał raport.

Inne przydatne zasoby

American Cancer Society

Kanadyjskie Towarzystwo Walki z Rakiem