Como ler seu relatório de patologia cirúrgica



Seu relatório de patologia

O seu relatório de patologia é um documento médico preparado para si pelo seu patologista, um médico especialista que trabalha em estreita colaboração com os outros médicos da sua equipe de saúde. Se você recebeu um relatório de patologia, significa que uma amostra de tecido do seu corpo foi enviada ao laboratório para exame por um patologista.

O exame do tecido desempenha um papel muito importante em seus cuidados médicos. As informações encontradas em seu relatório de patologia ajudarão você e seu médico a determinar a direção de seus cuidados. Seu patologista examinará seu tecido a olho e sob um microscópio. Eles então fornecerão um relatório descrevendo o que eles veem. O tecido enviado para exame pode variar em tamanho, desde um pequeno biopsia para um órgão inteiro.

Em patologia, cada pedaço de tecido, independentemente de seu tamanho, é chamado de espécime. Todas as amostras recebem um número único para que possam ser seguidas à medida que se movem pelo laboratório. Seu nome e outras informações sobre você também estão anexados ao espécime.

identificação do doente

No topo do seu relatório, você encontrará informações que o identificam como o paciente cujo tecido foi enviado ao laboratório para exame. A maioria dos hospitais agora exige pelo menos três informações exclusivas sobre você para evitar que seu relatório seja enviado a outro paciente por engano.

As três informações geralmente incluem:

  • Nome completo.
  • Data de nascimento.
  • Número hospitalar.

Esta seção do seu relatório também deve incluir:

  • A data em que seu tecido foi recebido no laboratório.
  • O nome do seu médico que enviou a amostra de tecido para o laboratório.
  • Os nomes de todos os outros médicos que receberão uma cópia do relatório.

Você deve entrar em contato com o laboratório imediatamente se alguma das informações desta seção estiver incorreta ou ausente. Qualquer informação incorreta nesta seção pode causar um atraso no seu atendimento.

A história clínica

O médico que enviou sua amostra de tecido ao laboratório fornece as informações na seção de histórico clínico. Esta seção deve incluir:

  • Qualquer sintoma que você esteja sentindo.
  • Suas condições médicas anteriores.
  • Por que a amostra de tecido está sendo enviada para exame.
  • Qualquer dúvida que seu médico possa ter para o patologista

Uma história clínica completa e precisa é muito importante porque ajuda seu patologista a entender por que a amostra de tecido foi enviada para exame. Informe o seu médico se achar que as informações na seção de histórico clínico do seu relatório estão incorretas ou se estão faltando informações importantes.

Fonte da amostra ou local da amostra

Esta seção lista todas as amostras de tecido que foram enviadas ao laboratório para exame e dá a cada amostra um número. Em patologia, as amostras de tecido são chamadas de espécimes. Cada espécime recebe um nome pelo médico que enviou a amostra de tecido para o laboratório. O nome da amostra deve incluir a localização e o lado (direito ou esquerdo) do corpo onde a amostra de tecido foi coletada. O nome também pode incluir o nome do procedimento usado para remover a amostra de tecido.

Os tipos de procedimentos incluem:

  • Aspirativa por agulha fina – Uma aspiração com agulha fina usa uma agulha muito fina para remover uma pequena amostra de tecido. A amostra pode ser células ou fluido. Esses tipos de amostras são chamados de espécimes de citologia.
  • Biopsia - UMA biopsia é um pequeno procedimento cirúrgico que remove uma pequena amostra de tecido. A amostra pode ser removida com uma agulha ou um bisturi cirúrgico. Uma biópsia pode remover apenas parte do tecido anormal. Se necessário, o restante do tecido anormal pode ser removido posteriormente em um procedimento cirúrgico maior, como excisão ou ressecção.
  • Excisão - A excisão é um procedimento cirúrgico que remove uma pequena quantidade de tecido. A quantidade de tecido removido é maior do que uma biópsia. Uma excisão geralmente remove todo o tecido anormal com uma quantidade muito pequena de tecido normal. A pequena quantidade de tecido normal é chamada de margem.
  • Ressecção - UMA ressecção é um procedimento cirúrgico maior que geralmente remove todo o tecido anormal com algum tecido normal. O tecido normal é chamado de margem. Um órgão inteiro pode ser removido em uma ressecção.
Diagnóstico

A vida do diagnóstico é a seção mais importante do seu relatório de patologia. Esta seção fornece um resumo ou explicação para as alterações observadas em seu tecido. Muitas vezes, a explicação inclui um nome para a doença ou condição que melhor explica seus sintomas. Se disponível, seu patologista também pode revisar suas outras informações médicas, incluindo resultados de exames de sangue ou estudos de imagem (raios-x, tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.) antes de fazer um diagnóstico final.

Se mais de uma amostra de tecido foi enviada ao laboratório, a seção de diagnóstico geralmente listará todas as amostras (cada uma com um número único). Um diagnóstico ou descrição geralmente é fornecido para cada amostra.

Normal

Algumas amostras de tecido não apresentam alterações anormais e podem ser diagnosticadas como normais. Se o seu médico indicou uma doença específica de preocupação (como câncer) e o tecido parece normal, o diagnóstico geralmente dirá que a doença em questão não foi observada. “Negativo” é uma palavra que os patologistas usam para dizer que algo não foi visto. Por exemplo, se nenhum câncer foi visto na amostra de tecido, a seção de diagnóstico pode dizer “negativo para malignidade".

O diagnóstico descritivo

Em algumas situações, seu patologista fornecerá um diagnóstico descritivo. Isso significa que eles descrevem o que veem na amostra de tecido sem dar o nome de uma doença específica. Isso geralmente inclui palavras que não são familiares para pessoas que não são médicas. Para saber mais sobre essas palavras, visite nosso dicionário de patologia.

O objetivo da seção de diagnóstico é resumir e comunicar claramente as informações mais importantes sobre seu caso para você e os outros membros de sua equipe de saúde. Se o seu relatório incluir um diagnóstico de câncer, esta seção pode incluir informações adicionais que ajudarão os outros médicos de sua equipe a planejar seu tratamento.

Comentários

A seção de comentários pode ser usada pelo seu patologista pelos seguintes motivos:

  • Para enviar informações adicionais importantes sobre seu diagnóstico para você e outros membros de sua equipe de saúde.
    Por exemplo, seu patologista pode usar esta seção para explicar seu diagnóstico e fornecer razões para chegar a esse diagnóstico.
  • Explicar por que um diagnóstico não pôde ser alcançado com o tecido enviado para exame.
    Por exemplo, seu patologista pode dizer que a amostra de tecido era muito pequena ou que a qualidade do tecido dificultou muito o exame. Nessas situações, seu patologista pode sugerir que uma nova amostra de tecido seja enviada ao laboratório para exame.
  • Alguns patologistas podem usar esta seção para fornecer uma descrição microscópica (consulte a seção Descrições microscópicas abaixo).

Nem todos os relatórios de patologia incluirão uma seção de comentários.

Descrição microscópica

A descrição microscópica é um resumo do que seu patologista viu quando seu tecido foi examinado ao microscópio. O objetivo desta seção é explicar as alterações observadas em seu tecido para outros patologistas que possam ler seu relatório no futuro. Esta seção geralmente inclui palavras que não são familiares para quem não é patologista.

Esta seção também pode incluir os resultados de testes como manchas especiais e imuno-histoquímica. Os resultados desses testes são frequentemente descritos como positivos ou negativos.

Consulta intraoperatória / Seção congelada / Seção rápida

Uma consulta intraoperatória é um tipo especial de procedimento que envolve um cirurgião enviando uma amostra de tecido para ser examinada por um patologista enquanto você ainda está na sala de cirurgia do hospital. Isso também pode ser chamado de seção congelada ou seção rápida.

As consultas intraoperatórias podem fornecer ao seu cirurgião informações para ajudá-lo a planejar seus cuidados médicos durante ou logo após a cirurgia.

Ao contrário da maioria dos tecidos enviados ao laboratório, os tecidos de uma consulta intraoperatória são rapidamente congelados, cortados, manchado, e examinados ao microscópio imediatamente. Isso permite que seu patologista forneça ao cirurgião informações em 'tempo real'.

Este tecido não é preservado, o que significa que muitos testes avançados, como imuno-histoquímica, não pode ser realizada no momento do procedimento. Por esta razão, uma consulta intraoperatória fornece um diagnóstico inicial. O diagnóstico pode mudar depois que o tecido é enviado ao laboratório e processado usando métodos mais padronizados.

Você só encontrará esta seção do seu relatório de patologia se o seu cirurgião enviar uma amostra de tecido a um patologista durante a cirurgia.

Relatório sinótico / dados sinóticos

O relatório sinótico ou a seção de dados sinóticos só serão incluídos em seu relatório de patologia se você tiver sido diagnosticado com câncer. O objetivo desta seção é resumir as informações mais importantes sobre seu diagnóstico de câncer.

Por exemplo, o relatório sinótico incluirá:

  • O tipo de câncer encontrado.
  • A localização no corpo onde o tumor começou.
  • O tamanho do tumor.
  • Informações sobre até onde o tumor se espalhou.
  • A vida do estágio patológico.
  • Quer qualquer um dos gânglios linfáticos enviados para exame continham células cancerígenas.
  • O tumor grau.
  • A presença de células cancerosas no margem (bordas) do tecido removido pelo cirurgião.

Esta seção é apresentada usando listas de verificação para organizar as informações listadas acima. Criadas por um grupo internacional de médicos oncologistas, essas listas de verificação são usadas por patologistas em todo o mundo.

Na maioria dos casos, um relatório sinótico será incluído em seu relatório de patologia somente após a maior parte ou todo o tumor ter sido removido do seu corpo. Um relatório sinótico geralmente não é incluído quando uma amostra de tecido muito pequena (biópsia) é enviada para exame.

Descrição bruta

Todos os relatórios de patologia incluem uma descrição grosseira. Em patologia, "bruto" refere-se à aparência de uma amostra de tecido sem o uso de um microscópio. A descrição grosseira é muito importante no processo de exame. Em alguns casos, seu patologista pode fazer um diagnóstico observando o tecido ou lendo a descrição geral.

A descrição bruta incluirá:

  • O tipo de tecido que está sendo examinado.
  • O tamanho do tecido.
  • A presença de quaisquer marcadores (geralmente suturas ou tinta) deixados pelo cirurgião para ajudar a posicionar o tecido.

As informações mais importantes nesta seção incluirão a identificação de qualquer tecido anormal, como tumor. A descrição pode ainda incluir detalhes do tumor, tais como:

  • Tamanho.
  • Cor.
  • Forma.
  • Relação com o tecido normal circundante.
  • O número de áreas anormais.
  • 'Sentir' o tecido anormal.

Na maioria dos hospitais canadenses e americanos, a descrição grosseira é preparada por um assistente de patologista, um profissional de laboratório especialmente treinado que trabalha com seu patologista.

Termo aditivo

A seção de adendos inclui quaisquer informações adicionais adicionadas ao seu relatório depois que ele foi concluído e enviado pelo seu patologista para você e os outros médicos de sua equipe de saúde. Esta seção é frequentemente usada para adicionar os resultados de testes adicionais que foram realizados, como imuno-histoquímica ou outros testes especializados ao seu relatório.

Os resultados de uma consulta ou revisão interna ou externa do seu caso também podem ser incluídos nesta seção.

Um adendo deve ser usado apenas para descrever informações adicionais que suportem o diagnóstico original. Novas informações que resultem em uma mudança de diagnóstico devem ser relatadas como algo chamado de alteração.

Pergunte ao seu médico qualquer dúvida que tenha sobre seu relatório de patologia ou tratamento.

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC (atualizado em 10 de janeiro de 2022)
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