Meningioma atípico: entendendo seu laudo anatomopatológico

Por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
27 de abril de 2026

An meningioma atípico é um tipo de meningioma É mais agressivo que um meningioma de grau 1 (benigno), mas menos agressivo que um meningioma de grau 3. Os meningiomas se desenvolvem a partir de células meningoteliais nas meninges, as finas camadas de tecido que revestem e protegem o cérebro e a medula espinhal. Como todos os meningiomas, os meningiomas atípicos são tumores de base dural — crescem aderidos à dura-máter (a camada externa resistente das meninges) e se localizam na superfície do cérebro, em vez de dentro dele. Essa localização extra-axial significa que o tumor geralmente pode ser separado do cérebro durante a cirurgia, que é o principal tratamento.

Os meningiomas atípicos são classificados como grau 2 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Essa classificação é atribuída quando o tumor apresenta características microscópicas específicas que sugerem um crescimento mais ativo do que o de um meningioma de grau 1, quando invade o tecido cerebral subjacente ou quando duas alterações moleculares específicas são identificadas. Comparados aos meningiomas de grau 1, os meningiomas atípicos têm maior probabilidade de recidiva após a cirurgia, frequentemente requerem radioterapia além da cirurgia e necessitam de acompanhamento mais rigoroso a longo prazo. meningioma grau 3 (anaplásico)São menos agressivos e geralmente têm um prognóstico melhor.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico — o significado de cada termo e por que ele é importante para o seu tratamento. Para uma visão geral mais ampla sobre meningioma, incluindo todos os graus, subtipos histológicos e localizações, consulte o artigo principal. artigo sobre meningioma.

Quais são os sintomas de um meningioma atípico?

Os sintomas do meningioma atípico dependem da localização do tumor, do seu tamanho e da velocidade de crescimento. Os meningiomas atípicos tendem a crescer mais rapidamente do que os meningiomas de grau 1, portanto os sintomas podem se desenvolver mais rapidamente, mas muitos pacientes ainda apresentam um início gradual de sintomas neurológicos ao longo de semanas ou meses. Alguns tumores são descobertos em exames de imagem realizados por outro motivo.

Os sintomas comuns incluem:

• Dores de cabeça — Geralmente piora pela manhã ou com atividades que aumentam a pressão intracraniana.
• Convulsões — particularmente para tumores na superfície do cérebro.
• Fraqueza ou dormência em um lado do corpo — geralmente no lado oposto ao tumor.
• Alterações na visão ou na audição — com tumores próximos aos nervos ópticos ou ao ouvido interno.
• Problemas de equilíbrio ou dificuldade para caminhar — com tumores próximos ao cerebelo ou tronco encefálico.
• Alterações na personalidade, comportamento ou memória — particularmente em tumores do lobo frontal.

Os meningiomas atípicos podem surgir em qualquer ponto das meninges. As localizações mais comuns são as convexidades cerebrais (a superfície externa do cérebro), a foice do cérebro (a prega mediana entre os dois hemisférios cerebrais), a base do crânio e, menos frequentemente, o canal espinhal. A localização do tumor afeta tanto os sintomas quanto a complexidade da cirurgia.

Quais são as causas do meningioma atípico?

Para a maioria das pessoas diagnosticadas com meningioma atípico, a causa exata é desconhecida. O tumor se desenvolve por meio de uma série de alterações genéticas que se acumulam nas células meningoteliais ao longo do tempo. Os meningiomas atípicos tendem a apresentar mais dessas alterações do que os meningiomas de grau 1, o que se reflete em seu comportamento mais agressivo.

Sabe-se que diversos fatores aumentam o risco:

• Radiação ionizante — A exposição prévia à radiação na cabeça, especialmente na infância, aumenta claramente o risco de desenvolvimento de meningioma, incluindo tumores de grau mais elevado.
• Sexo masculino — Ao contrário dos meningiomas de grau 1, que são muito mais comuns em mulheres, os meningiomas atípicos são ligeiramente mais comuns em homens.
• Idade avançada — O risco de meningioma de alto grau aumenta com a idade.

Um pequeno número de meningiomas atípicos se desenvolve no contexto de uma condição hereditária. As condições hereditárias são causadas por uma alteração genética presente em todas as células do corpo desde o nascimento e que pode ser transmitida de pais para filhos. As condições hereditárias associadas ao meningioma atípico incluem:

• Neurofibromatose tipo 2 (NF2) — causada por uma mudança no NF2 gene. Pessoas com NF2 frequentemente desenvolvem múltiplos meningiomas de todos os graus, schwannomas vestibulares e outros tumores do sistema nervoso, geralmente em uma idade mais jovem do que os casos esporádicos.
• Síndrome de predisposição tumoral BAP1 — causada por uma mudança no BAP1 gene. Essa síndrome está associada a meningiomas rabdoides e de alto grau, bem como a mesotelioma, melanoma ocular e cutâneo e câncer renal.
• Síndrome de meningioma associada ao gene SMARCE1 — causada por uma mudança no SMARCE1 gene. Essa condição predispõe especificamente ao meningioma de células claras, que é automaticamente classificado como grau 2 e é diagnosticado com mais frequência em pacientes mais jovens.

Recomenda-se o teste genético germinativo (hereditário) e o aconselhamento genético quando um paciente apresenta múltiplos meningiomas, quando um meningioma atípico é diagnosticado em idade jovem ou quando o teste tumoral identifica a perda de BAP1 ou SMARCE1.

Qual a frequência de meningiomas atípicos?

Os meningiomas atípicos representam aproximadamente 15 a 30% de todos os meningiomas. São mais comuns em adultos e ligeiramente mais frequentes em homens do que em mulheres, o que os distingue dos meningiomas de grau 1, que ocorrem predominantemente em mulheres. Tal como os meningiomas de grau 1, tornam-se mais comuns com a idade.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de meningioma atípico geralmente começa quando exames de imagem do cérebro — mais frequentemente ressonância magnética (RM) — revelam uma massa com base na dura-máter. Os meningiomas atípicos tipicamente aparecem como massas bem definidas, com realce pelo contraste, aderidas à dura-máter. Comparados aos meningiomas de grau 1, eles são mais propensos a apresentar bordas irregulares ou lobuladas, evidências de invasão cerebral (onde o tumor parece se estender para o tecido cerebral subjacente), aumento do inchaço (edema) no tecido cerebral circundante e necrose espontânea (áreas escuras na imagem onde as células tumorais morreram). A tomografia computadorizada (TC) frequentemente revela calcificações dentro do tumor. Embora essas características de imagem possam sugerir um tumor de grau mais elevado, o grau só pode ser determinado pelo exame do tecido ao microscópio.

O diagnóstico é confirmado após a análise de uma amostra de tecido por um(a) especialista. patologistaNa maioria dos casos, o tecido é obtido durante a cirurgia para remover o tumor. Um neurocirurgião abre o crânio por meio de uma craniotomia e remove o máximo possível do tumor que possa ser retirado com segurança. Quando o tumor não pode ser removido com segurança, realiza-se uma cirurgia estereotáxica menor. biopsia é realizada em vez disso.

Ao microscópio, o meningioma atípico é um tumor de células meningoteliais que apresenta uma ou mais das seguintes características que o distinguem de um meningioma de grau 1. A primeira é o aumento da atividade mitótica — mais células tumorais são flagradas em processo de divisão do que o esperado. A classificação da OMS de 2021 padronizou a medição da atividade mitótica em figuras mitóticas por milímetro quadrado; uma contagem de 2.5 ou mais figuras mitóticas por milímetro quadrado é um dos critérios para o grau 2. A segunda característica definidora é a invasão cerebral, o que significa que as células tumorais se estendem diretamente para o tecido cerebral subjacente, em vez de simplesmente pressioná-lo. A invasão cerebral é um forte preditor de recorrência e classifica automaticamente um meningioma como grau 2, independentemente de todas as outras características. A terceira via para um diagnóstico de grau 2 é a presença de pelo menos três das cinco características microscópicas específicas: celularidade excepcionalmente alta (aglomeração densa de células tumorais), células pequenas com alta proporção entre o tamanho do núcleo e o citoplasma, nucléolos proeminentes (pequenas estruturas densas visíveis dentro dos núcleos das células tumorais), crescimento em lâminas sem a organização arquitetônica normal observada em tumores de grau 1 e necrose espontânea (áreas de tumor morto não explicadas por lesão cirúrgica). Dois subtipos histológicos — meningioma cordoide e meningioma de células claras — são automaticamente classificados como grau 2, independentemente da presença de qualquer uma dessas características, devido ao seu risco inerentemente maior de recorrência.

Para confirmar o diagnóstico, o patologista utiliza imuno-histoquímica (um teste laboratorial que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas nas células tumorais) e, cada vez mais, testes moleculares. SSTR2A e EMA confirmam a origem meningotelial do tumor. O Ki-67, um marcador da velocidade de divisão das células tumorais, frequentemente apresenta-se elevado em meningiomas atípicos e corrobora o grau histológico mais alto. Os resultados dos testes moleculares, particularmente para TERT mutação do promotor e CDKN2A/B A deleção homozigótica, por vezes, é essencial para definir a classificação final, pois a presença de qualquer uma das alterações eleva o tumor para o grau 3 da OMS, mesmo quando as características microscópicas, de outra forma, indicariam o grau 2.

Grau OMS

O meningioma de grau 2 (atípico) da OMS é um grau intermediário — mais agressivo que o meningioma de grau 1 (benigno), mas menos agressivo que o meningioma de grau 3. O grau informa aos pacientes e à equipe médica a probabilidade de o tumor retornar após a cirurgia e se será necessário tratamento adicional, como radioterapia.

É importante entender como o grau 2 é atribuído, pois o laudo anatomopatológico de um paciente pode descrever características alarmantes mesmo para um tumor que, em última análise, recebe a mesma classificação de grau 2. Todos os itens a seguir resultam em um diagnóstico de grau 2:

• Aumento da atividade mitótica por si só — ≥2.5 figuras mitóticas por milímetro quadrado.
• Invasão cerebral por si só — independentemente de outras características microscópicas.
• Três ou mais das cinco características microscópicas específicas — Alta celularidade, células pequenas e aglomeradas, nucléolos proeminentes, crescimento em forma de lençol ou necrose espontânea.
• Subtipo histológico cordoide ou de células claras — Atribui automaticamente nota 2, independentemente de outras características.

Duas descobertas moleculares — uma TERT mutação do promotor ou deleção homozigótica de CDKN2A/B — elevar automaticamente a classificação de um tumor para o grau 3 da OMS. Isso significa que um tumor que aparenta ser grau 2 apenas por suas características microscópicas pode ser reclassificado como grau 3 assim que os resultados moleculares estiverem disponíveis. O laudo anatomopatológico deve documentar quais dos critérios acima foram atendidos e se o teste molecular foi realizado.

Extensão da ressecção (grau de Simpson)

Para meningiomas atípicos, a extensão da ressecção tumoral durante a cirurgia é um dos fatores preditivos mais fortes para a recorrência do tumor e influencia diretamente a recomendação de radioterapia posterior. Os laudos anatomopatológicos e cirúrgicos frequentemente descrevem a extensão da ressecção utilizando a escala de Simpson, uma escala de cinco pontos em que números menores indicam uma remoção mais completa.

• Simpson, 1º ano — Remoção completa do tumor juntamente com a dura-máter a ele associada e qualquer osso envolvido.
• Simpson, 2º ano — Remoção completa do tumor, com coagulação (cauterização) da dura-máter aderida.
• Simpson, 3º ano — A remoção completa do tumor ocorre, mas a dura-máter aderida a ele é deixada no local sem tratamento.
• Simpson, 4º ano — remoção parcial do tumor.
• Simpson, 5º ano — Apenas biópsia ou descompressão.

Para meningiomas atípicos, mesmo uma ressecção de grau 1 ou 2 de Simpson (a remoção mais completa) está associada a uma taxa de recorrência de 30 a 40% em cinco anos, que é substancialmente maior do que para tumores de grau 1 completamente removidos. É por isso que a radioterapia é frequentemente recomendada após a cirurgia para meningiomas atípicos, independentemente da completude da remoção. Com ressecções de grau 3 ou 4 de Simpson, o risco de recorrência é consideravelmente maior e a indicação de radioterapia adjuvante torna-se ainda mais forte.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os testes moleculares são cada vez mais realizados para meningiomas atípicos, particularmente quando o diagnóstico é limítrofe entre os graus 2 e 3, quando o tumor recidiva ou quando um perfil molecular de alto risco alteraria as decisões de tratamento. Os resultados podem refinar a classificação, prever o risco de recidiva com mais precisão do que apenas as características microscópicas e identificar tumores que podem ser elegíveis para ensaios clínicos.

mutação do promotor TERT

Mutações no TERT As regiões promotoras são encontradas em cerca de 5 a 6% dos meningiomas de grau 2 e estão associadas a um tempo dramaticamente menor para recorrência e pior sobrevida. Quando uma TERT Se identificada uma mutação no promotor, o tumor é automaticamente reclassificado como grau 3 da OMS, independentemente de sua aparência microscópica. Este é um dos resultados moleculares mais importantes na patologia do meningioma e uma das razões pelas quais os testes moleculares se tornaram rotina para tumores atípicos.

CDKN2A e CDKN2B

CDKN2A e CDKN2B São genes supressores de tumor que retardam a divisão celular. Quando ambas as cópias desses genes são perdidas (uma alteração chamada deleção homozigótica), as células tumorais crescem mais livremente e o tumor se comporta de forma agressiva. Como um TERT mutação do promotor, deleção homozigótica de CDKN2A e / ou CDKN2B O teste classifica automaticamente o tumor como grau 3 da OMS. O teste é realizado utilizando sequenciamento de nova geração com análise do número de cópias ou hibridização fluorescente in situ (FISH).

Perda de H3K27me3

A H3K27me3 é uma modificação química em uma proteína histona que ajuda a controlar quais genes são ativados ou desativados. A perda da expressão da proteína H3K27me3 na imuno-histoquímica não é um critério formal de classificação da OMS, mas é um importante marcador prognóstico em meningiomas atípicos: tumores que perderam a H3K27me3 apresentam um risco significativamente maior de recorrência do que aqueles que a mantêm. Seu laudo anatomopatológico pode descrever a H3K27me3 como mantida ou perdida.

NF2

As NF2 O gene é o gene que sofre mutações com maior frequência em meningiomas em geral. NF2 As alterações são detectadas por sequenciamento de nova geração e análise do número de cópias. Sua presença, isoladamente, não altera o grau da OMS, mas pode ser observada como parte do perfil molecular e pode levar à consideração de testes genéticos germinativos caso características da neurofibromatose tipo 2 estejam clinicamente presentes.

SMARCE1 e BAP1

A perda da proteína nuclear SMARCE1 na imuno-histoquímica corrobora o diagnóstico de meningioma de células claras e deve motivar a realização de testes genéticos germinativos para [informação faltante]. SMARCE1 mutações, particularmente em pacientes mais jovens. A perda da proteína BAP1 está associada à morfologia rabdoide e comportamento agressivo, e deve, da mesma forma, motivar a realização de testes genéticos germinativos para a síndrome de predisposição tumoral associada ao BAP1.

Perfil de metilação de DNA

A análise do perfil de metilação do DNA compara o padrão de metilação do tumor com um extenso banco de dados de referência e pode classificar meningiomas em grupos de risco molecular que predizem a recorrência com mais precisão do que a classificação da OMS isoladamente. Esse teste é cada vez mais utilizado em centros especializados, principalmente em casos limítrofes ou recorrentes, e pode ajudar a resolver incertezas diagnósticas quando os achados microscópicos e moleculares são inconsistentes.

Para obter mais informações sobre biomarcadores e testes moleculares em todos os tipos de câncer, visite o site. Biomarcadores e testes genéticos seção.

Qual é o prognóstico?

O meningioma atípico tem um prognóstico intermediário — substancialmente melhor do que o meningioma de grau 3, mas com um risco significativamente maior de recorrência do que o de grau 1. A sobrevida relativa em dez anos é de aproximadamente 90%, mas a probabilidade de o tumor retornar depende de diversos fatores que interagem entre si.

As taxas de recorrência após a cirurgia variam consideravelmente:

• Após remoção completa (grau 1 ou 2 de Simpson) — Recorrência de aproximadamente 30 a 40% em cinco anos.
• Após remoção parcial (grau 3 ou 4 de Simpson) — Taxas de recorrência substancialmente mais elevadas, frequentemente de 50% ou mais em cinco anos.
• Com radioterapia adjuvante — As taxas de recorrência são menores do que com a cirurgia isoladamente, embora a magnitude do benefício dependa da extensão da ressecção e do perfil molecular.

Diversas características estão associadas a um maior risco de recorrência ou progressão mais rápida:

• Invasão cerebral — Um dos fatores preditivos mais fortes de recorrência em meningiomas de grau 2.
• Maior atividade mitótica — Tumores com contagens mitóticas no limite superior da faixa de grau 2 tendem a recidivar mais cedo.
• Índice Ki-67 elevado — Uma alta proporção de células em divisão ativa sugere um tumor mais agressivo.
• Perda de H3K27me3 — associado a um tempo significativamente menor até a recorrência.
• TERT mutação do promotor ou CDKN2A/B deleção homozigótica — Esses achados elevam o tumor para o grau 3 e estão associados aos piores prognósticos.
• Remoção cirúrgica incompleta — Ressecção de grau 3 ou 4 de Simpson.
• Localização da base do crânio — Esses tumores costumam ser mais difíceis de remover completamente do que os tumores da convexidade.
• Tumor recorrente — Os meningiomas que reaparecem após o tratamento inicial tendem a se comportar de forma mais agressiva a cada recidiva.

O que acontece depois do diagnóstico?

O meningioma atípico é tratado por uma equipe multidisciplinar que normalmente inclui um neurocirurgião, um neuro-oncologista, um radio-oncologista, um neuropatologista e um neurorradiologista. Outros membros da equipe podem incluir um neurologista para o controle de crises epilépticas, um neuro-oftalmologista para tumores próximos aos nervos ópticos, um endocrinologista para tumores próximos à glândula pituitária e um geneticista ou consultor genético quando houver suspeita de uma condição hereditária.

Cirurgia

A cirurgia é o primeiro e principal tratamento para a maioria dos meningiomas atípicos. O objetivo é a remoção mais completa possível que possa ser realizada com segurança — idealmente uma ressecção de grau 1 ou 2 de Simpson, incluindo a remoção da dura-máter aderida. A remoção completa reduz o risco de recorrência e aumenta a probabilidade de que a radioterapia isolada seja suficiente para controlar qualquer doença microscópica residual. Quando o tumor envolve a base do crânio ou nervos e vasos sanguíneos críticos, a remoção completa pode não ser possível sem um risco inaceitável de lesão neurológica. Nesses casos, uma ressecção subtotal planejada seguida de radioterapia é a abordagem típica.

Terapia de radiação

A radioterapia é uma parte importante do tratamento da maioria dos meningiomas atípicos. A decisão de administrar radioterapia imediatamente após a cirurgia ou reservá-la para casos de recorrência depende da completude da ressecção, do perfil molecular do tumor e das práticas do centro de tratamento.

• Radioterapia adjuvante após ressecção completa — As evidências científicas ainda estão em desenvolvimento, mas muitos centros recomendam a radioterapia mesmo após a remoção completa de meningiomas atípicos devido ao alto risco de recorrência. O estudo clínico ROAM/EORTC-1308 investigou especificamente essa questão e constatou que a radioterapia adjuvante melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão após a ressecção total macroscópica de meningiomas de grau 2 da OMS.
• Radioterapia adjuvante após ressecção incompleta — É altamente recomendável quando o tumor não foi completamente removido, dada a alta taxa de recorrência associada à ressecção incompleta isoladamente.
• Radiocirurgia estereotáxica — Uma única dose elevada de radiação focalizada, administrada em uma única sessão. Utilizada para tumores menores ou doença residual após cirurgia.
• Radiação fracionada — Múltiplas doses menores administradas ao longo de várias semanas. Utilizado para tumores maiores, tumores que envolvem a base do crânio ou quando altas doses próximas a estruturas críticas exigem distribuição da dose ao longo das sessões.

A terapia sistêmica

Não existe terapia sistêmica (quimioterapia, terapia hormonal ou terapias-alvo) estabelecida como tratamento padrão para meningioma atípico. Para tumores que recidivam após cirurgia e radioterapia e que não podem ser operados novamente com segurança, as opções incluem, por vezes, bevacizumabe (um medicamento que reduz o crescimento de vasos sanguíneos), análogos da somatostatina e terapias-alvo baseadas em achados moleculares específicos identificados no tumor. Ensaios clínicos são uma opção importante para pacientes com meningioma atípico recorrente ou progressivo.

Follow-up

O acompanhamento a longo prazo com ressonâncias magnéticas regulares é essencial, pois os meningiomas atípicos podem recidivar meses ou anos após o tratamento inicial — às vezes após um período de aparente estabilidade. O intervalo e a duração do acompanhamento por imagem dependem do grau da OMS, da extensão da ressecção, da administração de radioterapia e da identificação de características moleculares de alto risco. O acompanhamento típico envolve ressonância magnética a cada 6 meses durante os primeiros anos, com intervalos maiores caso o tumor permaneça estável. Os efeitos a longo prazo do tumor e do seu tratamento — incluindo convulsões, alterações cognitivas, efeitos hormonais e efeitos tardios da radioterapia — são gerenciados pela equipe multidisciplinar conforme necessário.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Qual é o subtipo histológico do meu tumor — cordoide, de células claras ou atípico pelas características microscópicas — e como foi feito o diagnóstico de grau 2?
• O tumor invadiu o cérebro? E como isso afeta meu risco de recorrência?
• Qual foi a classificação de Simpson da minha cirurgia? O tumor foi completamente removido e a dura-máter também?
• Foram realizados testes moleculares? Os resultados indicaram alguma alteração? TERT mutação do promotor ou CDKN2A/B eliminação?
• Foi realizada a coloração de H3K27me3? O marcador foi mantido ou perdido?
• Você recomenda radioterapia e, em caso afirmativo, qual tipo: radiocirurgia estereotáxica ou radioterapia fracionada?
• Se a radioterapia não é recomendada agora, em que circunstâncias ela seria considerada no futuro?
• Devo ser encaminhado para aconselhamento genético ou teste genético germinativo?
• Com que frequência precisarei fazer exames de ressonância magnética e por quanto tempo?
• Quais sintomas devo observar que possam indicar o retorno do tumor?
• Como serão tratadas as convulsões e poderei dirigir?
• Existem ensaios clínicos disponíveis para o meu tipo de meningioma?
• Quais são os efeitos esperados a longo prazo do tumor e do seu tratamento na função cognitiva, visão, hormônios e qualidade de vida?
• Que serviços de apoio estão disponíveis — neuropsicologia, reabilitação, endocrinologia e apoio à saúde mental?

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