Carcinoma desdiferenciado do endométrio: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
4 de março de 2026

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Carcinoma desdiferenciado O carcinoma do endométrio é um tipo agressivo de câncer que se inicia no endométrio, o revestimento interno do útero. É chamado de “desdiferenciado” porque o tumor é composto por dois componentes: um componente de carcinoma indiferenciado e um segundo componente diferenciado. O componente diferenciado é, na maioria das vezes, uma forma de baixo grau de carcinoma. carcinoma endometrial endometrioide (Grau FIGO 1 ou 2).

O componente indiferenciado é importante porque está associado a um curso clínico mais agressivo. Mesmo que o componente indiferenciado represente apenas uma pequena parte do tumor, ele ainda pode afetar o prognóstico e as decisões de tratamento. Por esse motivo, é importante distinguir o carcinoma desdiferenciado de outros cânceres endometriais de alto grau.

Quais são os sintomas do carcinoma desdiferenciado do endométrio?

O sintoma mais comum do carcinoma desdiferenciado do endométrio é o sangramento vaginal anormal, especialmente após a menopausa. Algumas pessoas também notam corrimento vaginal incomum.

Uma minoria das pacientes relata dor abdominal ou pélvica, especialmente se o tumor for grande. Como o sangramento após a menopausa não é normal, deve sempre ser avaliado.

Quais são as causas do carcinoma desdiferenciado do endométrio?

A causa exata não é totalmente compreendida. No carcinoma desdiferenciado do endométrio, o componente indiferenciado do carcinoma é clonalmente relacionado ao componente diferenciado do carcinoma concomitante. Isso significa que ambos os componentes provêm do mesmo tumor original, e o componente indiferenciado se desenvolve por meio de um processo chamado desdiferenciação, no qual um câncer endometrial mais típico se modifica ao longo do tempo e perde suas características reconhecíveis.

Desdiferenciação Aparentemente, ocorre com mais frequência em tumores com deficiência no sistema de reparo de erros de pareamento (também chamados de microssatélites instáveis). De fato, cerca de metade a dois terços dos carcinomas desdiferenciados apresentam deficiência no reparo de erros de pareamento. Uma associação com a síndrome de Lynch foi sugerida em alguns pacientes, particularmente quando há deficiência no reparo de erros de pareamento.

Outras alterações genéticas também podem contribuir. Muitos tumores apresentam alterações na via PI3K (por exemplo, PTEN, PIK3CA e PIK3R1), e alguns apresentam anormalidades em proteínas do complexo SWI/SNF. A perda de proteínas SWI/SNF está fortemente associada à desdiferenciação e será discutida mais detalhadamente na seção de biomarcadores.

Como é feito esse diagnóstico?

O diagnóstico de carcinoma desdiferenciado do endométrio geralmente começa com um exame endometrial. biopsia, em que uma pequena amostra de tecido é removida do revestimento do útero e examinada ao microscópio por um patologista.

Caso seja identificado um câncer, geralmente é realizada uma cirurgia para remover o útero e, frequentemente, os ovários, as trompas de Falópio e os linfonodos. O tecido removido é cuidadosamente examinado para determinar a disseminação do tumor, a profundidade da invasão, o comprometimento dos linfonodos e outras características importantes.

Características microscópicas

O carcinoma desdiferenciado é diagnosticado quando dois componentes são identificados.

O componente diferenciado é, na maioria das vezes, um componente FIGO de grau 1 ou 2. carcinoma endometrioideEste componente forma glândulas e assemelha-se ao carcinoma endometrioide típico de baixo grau.

O componente indiferenciado consiste em lâminas de células tumorais que não formam glândulas. As células tumorais frequentemente apresentam-se discoesivas, ou seja, não aderem bem umas às outras e podem aparecer como células isoladas ou em grupos dispersos. As células geralmente são de tamanho pequeno a intermediário e podem ser relativamente uniformes, embora sejam claramente malignas.

Figuras mitóticas (células em divisão) são tipicamente muito frequentes, refletindo um tumor de crescimento rápido. Áreas de necrose (morte de células tumorais) são comuns. Linfócitos infiltrantes de tumor, que são células imunes dentro do tumor, são frequentemente numerosos. Alguns tumores apresentam características rabdoides e outros apresentam um fundo mixoide.

A fronteira entre os componentes diferenciados e indiferenciados pode ser abrupta, criando uma aparência bifásica marcante. Em outros casos, os dois componentes podem estar misturados, sendo necessárias múltiplas secções de tecido para identificar ambos.

Imunohistoquímica

Imunohistoquímica É um exame laboratorial que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas dentro das células tumorais. Esses exames são importantes no carcinoma desdiferenciado porque o componente indiferenciado pode se assemelhar a outros tipos de câncer, como carcinoma endometrioide de alto grau, carcinoma seroso, carcinoma neuroendócrino, linfoma ou sarcoma.

O componente indiferenciado geralmente apresenta apenas evidências limitadas de epitelial (carcinoma) diferenciação. As células tumorais frequentemente apresentam coloração focal, porém intensa, para marcadores epiteliais como o antígeno da membrana epitelial (EMA) e citoqueratinas. A coloração pode ser pontilhada e concentrada ao redor do núcleo. A coloração forte e difusa para pancitoqueratina não é típica, e a pancitoqueratina pode ser completamente negativa. Por esse motivo, os patologistas costumam usar mais de um marcador epitelial, sendo marcadores como CK8/18 e EMA frequentemente os mais úteis.

As células tumorais no componente indiferenciado tipicamente expressam vimentina e geralmente são negativas para receptor de estrogênio (RE) e receptor de progesterona (RP). A E-caderina geralmente está ausente. O PAX8 geralmente é negativo, mas pode apresentar coloração focal em células dispersas ou pequenos agrupamentos.

Marcadores neuroendócrinos, como a sinaptofisina ou a cromogranina, podem ser positivos em uma pequena minoria de células tumorais, geralmente menos de 10%. Essa coloração limitada ajuda a distinguir o carcinoma desdiferenciado do verdadeiro carcinoma neuroendócrino, que tipicamente apresenta uma coloração mais difusa.

A perda de proteínas do complexo SWI/SNF também pode ser avaliada por imuno-histoquímica. A perda de SMARCA4 (BRG1), SMARCB1 (INI1) ou a perda combinada de ARID1A e ARID1B no componente indiferenciado corrobora o diagnóstico e é discutida mais detalhadamente na seção de biomarcadores.

Grau FIGO

O sistema de classificação FIGO utilizado para o carcinoma endometrioide do endométrio baseia-se principalmente na quantidade de crescimento sólido. O carcinoma desdiferenciado inclui um componente de carcinoma indiferenciado; por essa razão, é considerado de alto grau por definição e não é tratado como o carcinoma endometrioide de baixo grau.

Seu laudo anatomopatológico pode incluir uma classificação FIGO para o componente endometrioide diferenciado (por exemplo, grau FIGO 1 ou 2). No entanto, a presença do componente indiferenciado é a característica prognóstica e de planejamento terapêutico mais importante, independentemente da porcentagem de carcinoma indiferenciado presente.

Biomarcadores

Os biomarcadores são testes realizados em tecido tumoral para melhor compreender o comportamento do câncer e quais tratamentos podem ser mais eficazes. Esses testes podem incluir imuno-histoquímica (para detectar proteínas específicas em células tumorais) e testes moleculares (para detectar alterações no DNA). Nem todos os biomarcadores são testados em todos os casos.

Proteínas de reparo de incompatibilidade (MMR)

As proteínas de reparo de erros de pareamento ajudam as células normais a corrigir pequenos erros que ocorrem durante a replicação do DNA. As quatro proteínas mais comumente testadas são MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6, que atuam em pares.

Os patologistas geralmente testam as proteínas MMR usando imuno-histoquímica. Os resultados são relatados como expressão preservada (normal) ou perda de expressão (anormal).

A perda de proteínas de reparo de erros de pareamento é comum no carcinoma desdiferenciado. Se uma ou mais proteínas de reparo de erros de pareamento forem perdidas, o tumor é descrito como deficiente em reparo de erros de pareamento. Isso é importante porque tumores deficientes em reparo de erros de pareamento podem responder bem à imunoterapia em casos avançados ou recorrentes. A deficiência em reparo de erros de pareamento também pode aumentar a possibilidade de síndrome de Lynch, e testes adicionais podem ser recomendados no contexto clínico apropriado.

POLE

Mutações no gene POLE ocorrem em uma pequena parcela dos cânceres de endométrio. Tumores com mutações no gene POLE geralmente apresentam muitas mutações no DNA, mas podem ter um comportamento menos agressivo.

Mutações no gene POLE são incomuns em carcinomas desdiferenciados, mas, quando presentes, estão associadas a um prognóstico favorável. Os resultados são relatados como mutados ou do tipo selvagem (normal).

p53

A p53 é uma proteína supressora de tumores que ajuda a controlar o crescimento celular e a reparar o DNA danificado.

Um resultado anormal para p53 indica que o gene TP53 está alterado. Isso geralmente é relatado como expressão aberrante, mutante ou anormal de p53. Alguns carcinomas desdiferenciados apresentam p53 anormal, enquanto outros não. Os resultados de p53 são interpretados em conjunto com as características microscópicas e os resultados de outros biomarcadores.

Proteínas do complexo SWI/SNF (SMARCA4, SMARCB1, ARID1A, ARID1B)

O complexo SWI/SNF é um grupo de proteínas que ajuda a controlar como o DNA é compactado dentro das células e como os genes são ativados e desativados. Mutações inativadoras que afetam as proteínas SWI/SNF estão fortemente associadas à desdiferenciação em muitos tumores.

Os patologistas podem avaliar essas proteínas por imuno-histoquímica. Os resultados são relatados como expressão preservada (normal) ou perda de expressão (anormal). A perda de SMARCA4 (BRG1), a perda de SMARCB1 (INI1) ou a perda combinada de ARID1A e ARID1B no componente indiferenciado corroboram o diagnóstico de carcinoma desdiferenciado e podem estar associadas a um comportamento mais agressivo.

PTEN, PIK3CA e PIK3R1

Esses genes estão envolvidos na via PI3K, que regula o crescimento e a sobrevivência celular. Alterações nessa via são comuns no carcinoma desdiferenciado e frequentemente estão presentes tanto nos componentes diferenciados quanto nos indiferenciados, corroborando a noção de que os dois componentes estão relacionados.

Os resultados são geralmente relatados como mutados ou do tipo selvagem (normal). Essas descobertas são mais relevantes quando o perfil molecular é realizado em doenças avançadas ou recorrentes.

Subtipos moleculares do TCGA

Muitos cânceres de endométrio podem ser agrupados em quatro subtipos moleculares, com base em grandes estudos genômicos, como os do Atlas do Genoma do Câncer (TCGA). Os biomarcadores descritos acima ajudam a classificar um tumor em uma dessas categorias, o que pode fornecer informações prognósticas importantes.

Os carcinomas desdiferenciados são mais comumente encontrados no grupo com deficiência no sistema de reparo de erros de pareamento (MMR). No entanto, eles também podem surgir em outros contextos moleculares. Alguns tumores se enquadram na categoria de perfil molecular não específico (NSMP), alguns apresentam anormalidades no gene p53 e uma pequena parcela apresenta mutações no gene POLE.

Essa informação é importante porque o subtipo molecular pode afetar o prognóstico e influenciar as decisões de tratamento. Por exemplo, tumores com mutação no gene POLE tendem a ter um prognóstico favorável, enquanto tumores com anormalidades no gene p53 tendem a se comportar de forma mais agressiva. Tumores com deficiência no sistema de reparo de erros de pareamento podem ser elegíveis para imunoterapia em estágios avançados da doença.

Outras características a serem observadas no seu laudo anatomopatológico

Invasão miometrial

A invasão miometrial descreve a profundidade com que o tumor cresceu na parede muscular do útero.

O útero é composto por um revestimento interno (o endométrio) e uma espessa camada muscular externa chamada miométrio. Quando o tumor se espalha do revestimento para esse músculo, isso é chamado de invasão miometrial.

Os patologistas medem a profundidade da invasão em milímetros e geralmente a relatam como uma porcentagem da espessura total do miométrio. A invasão de menos de 50% da espessura do miométrio está associada a um risco menor. A invasão de 50% ou mais está associada a um risco maior de disseminação para os linfonodos.

Essa medição é crucial porque afeta diretamente o estágio do tumor.

Invasão do estroma cervical

A invasão do estroma cervical significa que o tumor cresceu do corpo do útero para o tecido de suporte do colo do útero.

O colo do útero é a parte inferior do útero que se conecta à vagina. Se o tumor afetar apenas o revestimento superficial do colo do útero, isso não altera o estágio. No entanto, se invadir o estroma cervical mais profundo, o estágio aumenta.

Essa descoberta pode influenciar a necessidade de tratamento adicional, como a radioterapia.

Invasão de órgãos ou tecidos circundantes

O útero está intimamente ligado a vários outros órgãos e tecidos, como os ovários, as trompas de Falópio, a vagina, a bexiga e o reto. O termo "anexos" refere-se às trompas de Falópio, aos ovários e aos ligamentos diretamente ligados ao útero.

À medida que um tumor cresce, ele pode se espalhar para qualquer um desses órgãos ou tecidos. Nesses casos, algumas partes desses órgãos ou tecidos podem precisar ser removidas juntamente com o útero. Um patologista examinará minuciosamente esses órgãos ou tecidos em busca de células tumorais, e os resultados serão detalhados em seu laudo anatomopatológico.

A presença de células tumorais em outros órgãos ou tecidos eleva o estágio patológico do tumor e está associada a um pior prognóstico.

Invasão linfática e vascular

A invasão linfática e vascular significa que as células tumorais são observadas dentro de pequenos canais linfáticos ou vasos sanguíneos.

Os vasos linfáticos fazem parte do sistema imunológico e permitem a drenagem de fluidos dos tecidos. Os vasos sanguíneos transportam o sangue por todo o corpo. Quando as células tumorais entram nesses canais, elas têm um caminho para se espalhar para os linfonodos ou órgãos distantes.

Os patologistas procuram células tumorais dentro desses canais ao microscópio. Essa descoberta não significa que o tumor já se espalhou, mas aumenta o risco de disseminação. Por isso, a invasão linfática e vascular é considerada um fator de alto risco e pode levar o seu médico a recomendar tratamento adicional após a cirurgia.

margens

Uma margem refere-se à borda do tecido removido durante uma cirurgia, como uma histerectomia. Após a cirurgia, os patologistas examinam as margens do tecido ao microscópio para verificar a presença de células cancerígenas remanescentes. No caso de carcinoma desdiferenciado do endométrio, diversas margens específicas são cuidadosamente avaliadas:

1. Margem cervical: Esta é a borda onde o útero encontra o colo do útero. Os patologistas examinam essa margem para verificar se o câncer se espalhou para dentro ou além do colo do útero.

2. Margem da cúpula vaginal: Se a parte superior da vagina for removida juntamente com o útero, o patologista verificará a margem da cúpula vaginal para garantir que não haja células cancerígenas na borda cirúrgica.

3. Margem parametrial: Esta margem inclui o tecido ao redor do útero, incluindo ligamentos e tecido conjuntivo. Ela é examinada para verificar se o câncer se espalhou para essas áreas.

4. Margem peritoneal: Se o peritônio (revestimento da cavidade abdominal) for removido, ele será examinado para verificar a presença de células cancerígenas nessa área.

Se alguma dessas margens contiver células cancerígenas, é considerada uma margem positiva, o que pode significar que algumas células tumorais permaneceram após a cirurgia. Uma margem negativa significa que nenhuma célula cancerígena foi encontrada nas bordas, sugerindo que o tumor foi completamente removido. Margens livres são importantes para reduzir o risco de recorrência do câncer, e margens positivas podem levar à recomendação de tratamentos adicionais, como radioterapia.

Gânglios linfáticos

Os gânglios linfáticos são pequenas estruturas em forma de feijão no sistema linfático que ajudam a combater infecções e a remover resíduos do corpo. Os gânglios linfáticos contêm células imunológicas que filtram o fluido linfático à medida que este percorre os vasos linfáticos e ajudam a reter substâncias nocivas, como bactérias ou células cancerígenas.

No carcinoma desdiferenciado do endométrio, os linfonodos são examinados porque esse tipo de câncer geralmente é agressivo e pode se espalhar para além do útero. Durante a cirurgia, os linfonodos da pelve e, às vezes, do abdômen podem ser removidos e enviados para análise patológica. Cada linfonodo é examinado ao microscópio para verificar a presença de metástases, ou seja, células cancerígenas que se disseminaram a partir do útero.

O exame dos gânglios linfáticos é importante para determinar o estágio do câncer, orientar as decisões de tratamento e estimar o prognóstico. Se forem encontradas células cancerígenas nos gânglios linfáticos, seu médico poderá recomendar tratamentos adicionais, como quimioterapia, radioterapia e, em alguns casos, imunoterapia, dependendo dos resultados dos biomarcadores.

Células tumorais isoladas (ITCs)

Os patologistas usam o termo “células tumorais isoladas” para descrever um grupo de células tumorais com 0.2 mm ou menos, encontradas em um linfonodo. Se apenas células tumorais isoladas forem encontradas em todos os linfonodos examinados, o estágio nodal patológico é pN1mi.

Micrometástase

Micrometástases são grupos de células tumorais com tamanho entre 0.2 e 2 mm encontrados em um linfonodo. Se apenas micrometástases forem encontradas em todos os linfonodos examinados, o estadiamento nodal patológico é pN1mi.

Macrometástase

Macrometástase é um grupo de células tumorais com mais de 2 mm em um linfonodo. Macrometástases estão associadas a um pior prognóstico e frequentemente levam à recomendação de tratamento adicional.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico do carcinoma desdiferenciado do endométrio baseia-se no sistema TNM, um sistema internacionalmente reconhecido criado pelo Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (American Joint Committee on Cancer). Este sistema utiliza informações sobre o tumor primário (T), os linfonodos (N) e a doença metastática à distância (M) para determinar o estadiamento patológico completo (pTNM). Seu patologista examinará o tecido enviado e atribuirá um número a cada parte.

Em geral, um número mais alto significa uma doença mais avançada e um prognóstico pior.

Estágio tumoral (pT) para carcinoma desdiferenciado do endométrio

O carcinoma desdiferenciado do endométrio recebe uma classificação tumoral entre T1 e T4, com base na profundidade da invasão miometrial e no crescimento do tumor fora do útero.

• T1 – O tumor afeta apenas o útero.

• T2 – O tumor cresceu e invadiu o estroma cervical.

• T3 – O tumor cresceu através da parede do útero e agora está na superfície externa do útero, OU cresceu a ponto de envolver as trompas de Falópio ou os ovários.

• T4 – O tumor cresceu diretamente na bexiga ou no cólon.

Estadiamento nodal (pN) para carcinoma desdiferenciado do endométrio

Com base no exame dos gânglios linfáticos da pelve e do abdômen, o carcinoma desdiferenciado do endométrio é classificado de N0 a N2.

• N0 – Não foram encontradas células tumorais em nenhum dos gânglios linfáticos examinados.

• N1mi – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo da pelve, mas a área com células cancerígenas não era maior que 2 milímetros (apenas células cancerígenas isoladas ou micrometástases).

• N1a – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo da pelve, e a área com células cancerígenas era maior que 2 milímetros (macrometástase).

• N2mi – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo fora da pelve, mas a área com células cancerígenas não era maior que 2 milímetros (apenas células cancerígenas isoladas ou micrometástases).

• N2a – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo fora da pelve, e a área com células cancerígenas era maior que 2 milímetros (macrometástase).

• NX – Nenhum linfonodo foi enviado para exame.

Estágio FIGO

O sistema de estadiamento FIGO, desenvolvido pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, é um método padronizado para classificar os cânceres de endométrio com base na extensão da sua disseminação. Esse sistema é importante porque ajuda os médicos a determinar a extensão do câncer, planejar o tratamento adequado e estimar o prognóstico.

Estágio I: O câncer está confinado ao útero.

IA: O câncer está limitado ao endométrio ou invadiu menos da metade do miométrio.
Prognóstico: O carcinoma desdiferenciado em estágio IA tem um prognóstico melhor do que os estágios mais avançados, mas a presença de um componente de carcinoma indiferenciado está associada a um comportamento agressivo, e terapia adicional é frequentemente recomendada mesmo quando o tumor parece estar confinado ao útero.

IB: O câncer invadiu mais da metade do miométrio.
Prognóstico: A doença em estágio IB apresenta um risco maior de disseminação e recorrência do que a doença em estágio IA e geralmente requer terapia adicional.

Estágio II: O câncer se espalhou do útero para o colo do útero, mas não ultrapassou os limites do útero.

Prognóstico: Cânceres em estágio II têm maior probabilidade de exigir tratamentos adicionais, como radioterapia e quimioterapia.

Estágio III: O câncer se espalhou para além do útero, mas ainda está presente na pelve.

IIIA: O câncer se espalhou para a superfície externa do útero ou para tecidos próximos.
IIIB: O câncer se espalhou para a vagina ou para a parede pélvica.
IIIC: O câncer se espalhou para os gânglios linfáticos.
Prognóstico: Os cânceres em estágio III são mais avançados e geralmente exigem uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O prognóstico é mais reservado, mas o tratamento ainda pode ser eficaz em alguns casos.

Estágio IV: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como bexiga, intestino ou pulmões.

IVA: O câncer se espalhou para órgãos próximos, como a bexiga ou o reto.
IVB: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões ou o fígado.
Prognóstico: Os cânceres em estágio IV são os mais avançados e apresentam um prognóstico mais grave. O tratamento nesse estágio geralmente se concentra no controle dos sintomas e na desaceleração da progressão da doença.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Qual é o meu palco?

• O tumor estava confinado ao útero ou havia se espalhado para além dele?

• Qual foi a profundidade da invasão tumoral no miométrio?

• Os gânglios linfáticos foram envolvidos?

• Havia invasão linfática e vascular?

• Foram realizados testes de biomarcadores? Os resultados influenciam as opções de tratamento?

• O que meu estágio e subtipo molecular TCGA significam para o meu prognóstico?