Carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide: entendendo seu laudo anatomopatológico

Editor da seção: Jason Wasserman MD PhD FRCPC
31 de maio de 2026

O carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide (CDAG) é um tipo de câncer de tireoide que surge das células foliculares, as células da glândula tireoide que normalmente produzem o hormônio tireoidiano. O CDAG tem um comportamento mais agressivo do que os cânceres de tireoide bem diferenciados (carcinoma papilar de tireóide, carcinoma folicular da tireoide e carcinoma oncocítico da glândula tireoidemas menos agressivamente do que Carcinoma anaplásico de tireoideAo microscópio, o tumor ainda se assemelha a um câncer de tireoide bem diferenciado, mas apresenta características adicionais que indicam um comportamento mais agressivo.

O DHGTC foi introduzido como uma entidade distinta na classificação de tumores da tireoide da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2022. Ele é agrupado com os tumores intimamente relacionados. Carcinoma pouco diferenciado de tireoide (PDTC) sob a categoria mais ampla de carcinomas tireoidianos não anaplásicos derivados de células foliculares de alto grau. Os dois compartilham muitas características e são tratados de forma semelhante, mas apresentam diferenças ao microscópio: o PDTC perdeu as características típicas do câncer de tireoide bem diferenciado, enquanto o DHGTC as mantém.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico, o significado de cada termo e por que esses resultados são importantes para o seu tratamento.

Onde começa o carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide?

O carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide (CDAG) tem início na glândula tireoide, a glândula em forma de borboleta localizada na parte frontal inferior do pescoço, responsável pela produção de hormônios que controlam o metabolismo e o crescimento. O tumor se origina das células foliculares, as mesmas células que dão origem aos cânceres de tireoide bem diferenciados. Em alguns pacientes, o CDAG se desenvolve como uma transformação mais agressiva de um câncer de tireoide bem diferenciado previamente diagnosticado. Em outros, o tumor parece se desenvolver diretamente com características de alto grau desde o início.

Quais são as causas do carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide?

A causa exata não é totalmente compreendida. A DHGTC se desenvolve esporadicamente na maioria dos pacientes, ou seja, surge sem um gatilho conhecido e não é causada por nada que a pessoa tenha feito ou a que tenha sido exposta. Um histórico de exposição à radiação ionizante, particularmente durante a infância, pode aumentar o risco, mas a maioria dos pacientes não tem esse histórico. A DHGTC é mais comum em adultos mais velhos, com a maioria dos pacientes diagnosticados entre os 50, 60 ou 70 anos.

Em nível genético, o DHGTC geralmente apresenta mutações no IRMÃO, RAS família (HRAS, KRAS, NRAS), E TERT genes promotores. Mutações adicionais em TP53, CTNNB1, AKT1 e EIF1AX Também são observadas, particularmente em tumores que evoluíram a partir de um câncer de tireoide menos agressivo. Essas alterações são discutidas mais detalhadamente na seção de biomarcadores abaixo.

A maioria dos DHGTCs não é hereditária. Um pequeno número ocorre em pacientes com condições hereditárias que aumentam o risco de câncer de tireoide, como a síndrome de Cowden (síndrome do tumor hamartomatoso PTEN) ou a síndrome DICER1. O aconselhamento genético pode ser considerado quando o paciente é jovem, quando há múltiplos tumores de tireoide ou quando existe histórico familiar de cânceres relacionados.

Quais são os sintomas?

Os sintomas do carcinoma diferenciado da tireoide (CDGT) são semelhantes aos de outros cânceres de tireoide, mas o tumor tende a crescer mais rapidamente do que os cânceres de tireoide bem diferenciados. Os pacientes geralmente notam um nódulo crescente na parte frontal do pescoço. À medida que o tumor cresce, ele pode pressionar ou invadir as estruturas circundantes e causar:

Um nódulo visível ou palpável na parte frontal ou lateral do pescoço.
Dificuldade em engolir.
Rouquidão ou alteração na voz (quando o tumor pressiona ou invade o nervo da laringe).
Dificuldade ao respirar.
Desconforto persistente no pescoço ou na garganta.
Um nódulo separado na lateral do pescoço pode surgir se as células cancerígenas se espalharem para as proximidades. gânglios linfáticos.

Os níveis de hormônio tireoidiano geralmente são normais porque as células anormais na DHGTC geralmente não produzem hormônio suficiente para causar sintomas.

Como é feito o diagnóstico?

A investigação geralmente começa quando um nódulo tireoidiano é encontrado no exame físico ou em exames de imagem. Em seguida, realiza-se uma ultrassonografia cervical para avaliar o tamanho, a forma e as características internas do nódulo. As características dos exames de imagem, por si só, não permitem o diagnóstico de DHGTC, mas podem identificar nódulos suficientemente suspeitos para justificar uma avaliação mais aprofundada. Os exames de sangue medem os níveis de hormônios tireoidianos e do hormônio estimulante da tireoide (TSH).

A biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) Pode ser realizada uma punção aspirativa com agulha fina (PAAF), na qual uma agulha fina é usada para remover células do nódulo. A PAAF pode, por vezes, sugerir um câncer de tireoide de alto grau, mas não consegue distinguir com segurança o carcinoma de células escamosas de alto grau (CDEA) de outros tipos de câncer de tireoide, pois os critérios diagnósticos dependem de características difíceis de avaliar em amostras pequenas. O diagnóstico geralmente é feito após a remoção cirúrgica do tumor e seu exame microscópico por um especialista. patologistaA cirurgia geralmente consiste em uma tireoidectomia total (remoção de toda a glândula tireoide), às vezes com remoção dos linfonodos próximos.

Ao microscópio, o DHGTC é diagnosticado quando o tumor mantém a arquitetura e a aparência celular de um câncer de tireoide bem diferenciado (papilar, folicular ou oncocítico), mas também exibe características de alto grau, indicando um comportamento mais agressivo. Para atender à definição de DHGTC da OMS de 2022, o tumor deve apresentar pelo menos uma das seguintes características:

Aumento da atividade mitótica, definida como 5 ou mais células em divisão (figuras mitóticas) por 2 milímetros quadrados de tumor.
Necrose tumoral, que significa áreas de células tumorais mortas dentro de um tumor que, de outra forma, seria viável.

Se o tumor perdeu as características típicas de um câncer de tireoide bem diferenciado e, em vez disso, apresenta um padrão de crescimento sólido, trabecular ou insular, o diagnóstico é Carcinoma pouco diferenciado de tireoide em vez de DHGTC. Se o tumor apresentar células altamente desorganizadas e um padrão de crescimento de carcinoma anaplásico da tireoide, esse diagnóstico mais agressivo tem prioridade.

Imunohistoquímica, que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas no tecido, pode ser usado para confirmar a origem tireoidiana do tumor (tireoglobulina, TTF-1, PAX8) e para descartar outros tipos de tumores, como carcinoma medular da tireóide ou tumores que se espalharam para a tireoide a partir de outras partes do corpo.

Subtipos

A classificação da OMS de 2022 divide o DHGTC em três subtipos com base na diferenciação tumoral subjacente. O subtipo é registrado no laudo anatomopatológico e pode influenciar a investigação molecular e o tratamento.

Subtipo papilar — O tumor mantém as características nucleares do carcinoma papilífero da tireoide, incluindo núcleos claros, sulcos nucleares e pseudoinclusões. Este é o subtipo mais comum. IRMÃO As mutações V600E são comuns neste grupo.
Subtipo folicular — O tumor mantém um padrão de crescimento folicular (pequenas estruturas arredondadas chamadas folículos) semelhante ao carcinoma folicular da tireoide. RAS Mutações familiares são mais comuns neste grupo.
Subtipo oncocítico — O tumor é composto predominantemente por células oncocíticas (células com citoplasma abundante e rosa-brilhante, repleto de mitocôndrias), mantendo a aparência de um carcinoma oncocítico da glândula tireoide. As características moleculares desse subtipo se sobrepõem às do carcinoma oncocítico convencional e podem incluir perda de material genético em todo o genoma e alterações no DNA mitocondrial.

Tumores mistos e progressivos

O carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide às vezes ocorre concomitantemente com um carcinoma bem diferenciado da tireoide na mesma amostra. O laudo anatomopatológico pode descrever áreas de carcinoma papilífero, folicular ou oncocítico convencional, bem como um componente de alto grau. Em alguns casos, partes do tumor podem apresentar progressão para carcinoma pouco diferenciado da tireoide ou para carcinoma anaplásico da tireoide. Identificar essas características mistas ou progressivas é importante, pois o comportamento do tumor geralmente é determinado pelo componente mais agressivo presente.

Tamanho do tumor e extensão extratireoidiana

Após a remoção do tumor, o patologista o mede em três dimensões e registra a maior dimensão no laudo. O tamanho do tumor é um dos fatores mais importantes no estadiamento do câncer.

O patologista também procura por extensão extratireoidiana, o que significa que o tumor cresceu além da glândula tireoide, invadindo os tecidos circundantes. Dois padrões são descritos:

Extensão extratireoidiana microscópica — As células tumorais infiltraram-se um pouco no tecido mole ao redor da tireoide, mas só são visíveis ao microscópio. Essa descoberta tem pouco impacto no prognóstico e não é utilizada isoladamente para aumentar o estágio do tumor.
Extensão extratireoidiana macroscópica (gráfica) — Durante a cirurgia ou em exames de imagem, o tumor invade visivelmente estruturas ao redor da tireoide (como os músculos do pescoço, as vias aéreas, o esôfago ou grandes vasos sanguíneos). Esse achado eleva o estágio patológico do tumor e está associado a um maior risco de recorrência.

Invasão vascular

Invasão vascularA invasão vascular, também chamada de angioinvasão, refere-se à presença de células tumorais dentro de um vaso sanguíneo. No carcinoma diferenciado da tireoide gestacional (CDTG), a invasão vascular é um achado importante, pois o tumor pode se disseminar pela corrente sanguínea para locais distantes, como pulmões e ossos. O laudo anatomopatológico geralmente descreve a extensão da invasão vascular.

Invasão vascular focal — As células tumorais são encontradas em menos de quatro vasos sanguíneos.
Invasão vascular extensa — As células tumorais são encontradas em quatro ou mais vasos sanguíneos.

A invasão vascular extensa está associada a um risco maior de disseminação à distância e pode levar a um tratamento mais intensivo e a um acompanhamento mais rigoroso.

Invasão linfática

A invasão linfática significa que células tumorais são observadas dentro de um canal linfático, um pequeno vaso de parede fina que transporta a linfa dos tecidos em direção aos linfonodos. A classificação da OMS de 2022 orienta os patologistas a relatarem a invasão linfática separadamente da invasão vascular. A invasão linfática é mais frequentemente observada no subtipo papilífero, onde pode servir como uma via de acesso para as células tumorais alcançarem os linfonodos próximos.

Margens cirúrgicas

A margem A margem de corte é a borda do tecido removido durante a cirurgia. O patologista examina as margens para determinar se o tumor foi completamente removido.

Margem negativa — Não se observam células tumorais na borda do corte. Este é o resultado mais favorável e o indicador isolado mais forte de cura a longo prazo.
Margem positiva — As células tumorais atingem a borda do corte. Uma margem positiva indica que algum tumor pode ter permanecido. Tratamentos adicionais, como nova cirurgia, iodo radioativo ou radioterapia externa, podem ser considerados.
Margem apertada — As células tumorais chegam a poucos milímetros da borda do corte, sem alcançá-la. O laudo anatomopatológico pode indicar a distância em milímetros.

Gânglios linfáticos

Os gânglios linfáticos são pequenas estruturas em forma de feijão espalhadas por todo o corpo, incluindo o pescoço, que filtram fluidos e abrigam células imunológicas. As células cancerígenas podem migrar da tireoide para os gânglios linfáticos através dos vasos linfáticos. Os gânglios linfáticos próximos à tireoide são agrupados em regiões anatômicas chamadas tireoides. níveis (numerados de 1 a 7); a região central do pescoço (nível 6) drena a tireoide mais diretamente.

A dissecção cervical é realizada, por vezes, quando exames de imagem ou palpação sugerem envolvimento dos linfonodos. O laudo anatomopatológico indicará quantos linfonodos foram examinados, quantos continham células tumorais, o tamanho do maior depósito tumoral em qualquer linfonodo e se há envolvimento dos linfonodos. extensão extranodal está presente (o que significa que as células tumorais romperam a cápsula externa de um linfonodo e invadiram o tecido circundante). O envolvimento dos linfonodos é mais comum no subtipo papilífero do que nos subtipos folicular ou oncocítico.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os testes de biomarcadores são cada vez mais importantes no DHGTC porque os resultados podem identificar opções de tratamento para pacientes com doença avançada e fornecer informações sobre o prognóstico.

mutações BRAF e RAS

O IRMÃO A mutação V600E é a mutação condutora mais comum no DHGTC, particularmente no subtipo papilífero. RAS mutações familiares (HRAS, KRAS e NRAS) são comuns no subtipo folicular. Ambas as mutações são alterações precoces que impulsionam o desenvolvimento da doença, compartilhadas com os cânceres de tireoide bem diferenciados, e existem terapias-alvo específicas disponíveis para doença avançada.

Mutações do promotor TERT

Mutações no TERT promotores (uma região regulatória do gene que produz a telomerase) são comuns em DHGTC. Eles são particularmente importantes porque, quando presentes juntamente com IRMÃO or RAS mutações estão associadas a uma doença mais agressiva, maior risco de recorrência e disseminação à distância, e um pior prognóstico geral.

TP53 e outras mutações tardias

Mutações em TP53 (o gene que codifica o p53 proteína) e em outros genes, como CTNNB1, AKT1 e EIF1AX, são observados Em alguns DHGTCs. Acredita-se que essas alterações ocorram mais tarde no desenvolvimento do câncer e façam parte da evolução molecular de um câncer de tireoide bem diferenciado para uma doença mais agressiva.

fusões genéticas direcionáveis

Menos frequentemente, o DHGTC pode apresentar fusões genéticas envolvendo NTRK, RET, ou ALKEssas descobertas são importantes porque existem medicamentos direcionados disponíveis para tumores com essas alterações, que podem ser considerados para cânceres que recidivaram ou se disseminaram apesar do tratamento padrão.

Captação de iodo radioativo

Uma característica prática importante do carcinoma diferenciado da tireoide (CDTH) é que as células tumorais frequentemente absorvem menos iodo do que as de outros tipos de câncer diferenciado da tireoide. Isso torna a terapia com iodo radioativo menos eficaz em alguns pacientes com CDTH do que naqueles com carcinoma papilífero ou folicular clássico da tireoide. A equipe de tratamento utiliza uma combinação de características patológicas, exames de imagem pós-cirúrgicos e exames de sangue para determinar se o iodo radioativo provavelmente será benéfico.

Para obter mais informações sobre testes de biomarcadores no câncer, visite nosso site. Biomarcadores seção.

Estágio patológico (pTNM)

Os cânceres de tireoide são estadiados utilizando o Manual de Estadiamento do Câncer do Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC), 8ª edição. O sistema possui três partes: tumor (pT), nodal (pN) e metástase (pM). Para a maioria dos cânceres de tireoide de grau médio e alto, incluindo o DHGTC, o estadiamento também depende da idade do paciente no momento do diagnóstico (menor de 55 anos versus 55 anos ou mais), refletindo o prognóstico substancialmente melhor observado em pacientes mais jovens.

Estadiamento tumoral (pT)

pT1 — Tumor de 2 centímetros ou menor, confinado à tireoide. pT1a é de 1 centímetro ou menor; pT1b é maior que 1 centímetro e até 2 centímetros.
pT2 — Tumor com mais de 2 centímetros e até 4 centímetros, confinado à tireoide.
pT3 — Tumor maior que 4 centímetros confinado à tireoide (pT3a), ou tumor de qualquer tamanho com extensão extratireoidiana macroscópica apenas para os músculos da região anterior do pescoço (pT3b).
pT4 — Tumor com extensa extensão extratireoidiana macroscópica. pT4a invade as vias aéreas superiores, laringe, esôfago ou nervo laríngeo recorrente; pT4b invade a coluna vertebral, a fáscia pré-vertebral ou os principais vasos sanguíneos do pescoço.

Estágio nodal (pN)

pN0 — Não foram encontradas células tumorais em nenhum dos linfonodos regionais examinados.
pN1a — Células tumorais em gânglios linfáticos da região central do pescoço (nível 6) ou do mediastino superior (nível 7).
pN1b — Células tumorais em gânglios linfáticos na lateral do pescoço (níveis 1 a 5), atrás da garganta ou no lado oposto do pescoço.

Agrupamento de estágios

Para pacientes com menos de 55 anos no momento do diagnóstico, qualquer tumor que não tenha se disseminado para órgãos distantes é classificado como Estágio I, e qualquer tumor que tenha se disseminado para órgãos distantes é classificado como Estágio II. Para pacientes com 55 anos ou mais, a classificação por estágios segue o padrão mais típico, baseado nas categorias pT e pN. Sua equipe de tratamento poderá explicar o estágio específico e o que ele significa no seu caso.

Qual é o prognóstico?

O prognóstico para o carcinoma diferenciado de alto grau da tireoide situa-se entre o dos carcinomas bem diferenciados e o dos carcinomas pouco diferenciados. As taxas de sobrevida global em 5 anos relatadas variam entre os estudos, mas geralmente situam-se entre 70% e 80%, e a sobrevida global em 10 anos é de aproximadamente 50% a 65%. Os resultados individuais variam amplamente dependendo do estágio no momento do diagnóstico, da completude da ressecção cirúrgica, do subtipo e das características moleculares do tumor. O carcinoma pouco diferenciado da tireoide apresenta um prognóstico semelhante, porém um pouco pior.

As características patológicas e clínicas associadas a um maior risco de recorrência ou pior prognóstico incluem:

Extensão extratireoidiana macroscópica — Invasão visível em estruturas fora da tireoide.
Invasão vascular extensa — Células tumorais em quatro ou mais vasos sanguíneos.
Envolvimento dos gânglios linfáticos — Especialmente quando muitos nódulos estão envolvidos ou quando há extensão extranodal.
Metástase à distância no momento do diagnóstico — O fator preditivo isolado mais forte de mau prognóstico. O DHGTC se dissemina com maior frequência para os pulmões e ossos.
Margem cirúrgica positiva — Associado a um maior risco de recorrência local.
Mutação do promotor TERT — Especialmente quando combinado com IRMÃO or RAS, está associada a uma doença mais agressiva.
Tamanho maior do tumor — Tumores maiores que 4 centímetros apresentam maior risco de recorrência.
Idade mais avançada ao diagnóstico — Pacientes com 55 anos ou mais apresentam resultados um pouco piores do que pacientes mais jovens.
Progressão para carcinoma da tireoide pouco diferenciado ou anaplásico — A presença de áreas com essas características mais agressivas piora substancialmente o prognóstico.
Baixa absorção de iodo radioativo — Limita a eficácia de um dos tratamentos adjuvantes padrão para o câncer de tireoide.

O que acontece após este diagnóstico?

Os resultados da patologia orientam as próximas etapas do tratamento, em vez de ditarem um tratamento único. Após o estadiamento completo, a equipe de tratamento geralmente considera:

Tireoidectomia total com dissecção de linfonodos — O principal tratamento consiste na remoção cirúrgica completa da glândula tireoide, frequentemente acompanhada da remoção dos linfonodos centrais do pescoço e de quaisquer outros linfonodos suspeitos de conter tumor.
Terapia com iodo radioativo (RAI) — Frequentemente, considera-se o uso de iodo radioativo (RAI) após a cirurgia para destruir qualquer tecido tireoidiano remanescente ou células cancerígenas. Como o carcinoma diferenciado da tireoide de alto grau (DHGTC) apresenta menor avidez por iodo do que os carcinomas bem diferenciados da tireoide, a equipe médica pode utilizar exames pré-tratamento para avaliar a probabilidade de o RAI ser eficaz.
Radiação de feixe externo — Pode ser considerada quando o tumor invadiu estruturas fora da tireoide, quando as margens cirúrgicas são positivas em locais onde uma nova operação não é viável, ou em casos de recidiva local sintomática.
Reposição de hormônio tireoidiano — Necessário para toda a vida após tireoidectomia total. A dose é frequentemente ajustada para manter os níveis de hormônio estimulante da tireoide (TSH) baixos, o que pode reduzir a probabilidade de recorrência.
Terapia direcionada e quimioterapia para doença avançada — Para tumores que recidivaram ou se disseminaram e não são controlados por cirurgia ou iodo radioativo (RAI), as opções incluem inibidores da tirosina quinase (como lenvatinibe ou sorafenibe), medicamentos direcionados a alterações genéticas específicas (inibidores de BRAF para...). IRMÃO V600E, inibidores de NTRK para NTRK fusões, inibidores de RET para RET fusões) e quimioterapia sistêmica em casos selecionados.
Monitoramento de acompanhamento — Exames de sangue regulares medem a tireoglobulina (uma proteína produzida pelas células da tireoide, incluindo as células cancerígenas da tireoide) e os anticorpos antitireoglobulina. Um aumento nos níveis de tireoglobulina após o tratamento pode ser o primeiro sinal de recidiva. Ultrassonografia cervical, tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (FDG-PET) também são utilizados para detectar novas manifestações da doença.
Aconselhamento genético — Considerada quando o paciente é jovem, quando há múltiplos tumores da tireoide ou quando existe histórico familiar sugestivo de síndrome hereditária.
Atendimento multidisciplinar — Endocrinologia, cirurgia endócrina, medicina nuclear, oncologia clínica, radioterapia e (quando relevante) genética trabalham em conjunto para planejar o tratamento e o acompanhamento. O atendimento é frequentemente coordenado por meio de um centro especializado em câncer de tireoide, dada a raridade e a complexidade do DHGTC.

Perguntas para fazer ao seu médico

Qual subtipo eu tenho (papilar, folicular ou oncocítico)?
Quais características de alto grau estavam presentes (aumento da atividade mitótica, necrose ou ambos)?
Existia um componente bem diferenciado ao lado do tumor de alto grau?
Foram identificadas áreas de carcinoma tireoidiano pouco diferenciado ou anaplásico?
Qual era o tamanho do meu tumor e ele estava confinado à tireoide?
Havia extensão extratireoidiana presente? Era microscópica ou macroscópica?
Havia invasão vascular? E qual era a sua extensão?
As margens cirúrgicas estavam livres?
Quantos gânglios linfáticos foram examinados e algum deles estava comprometido pelo tumor?
Qual é o meu estágio patológico (pT, pN e pM) e o que isso significa considerando a minha idade?
Foram identificadas mutações nos genes BRAF, RAS, no promotor TERT ou em outros genes?
Foram identificadas fusões genéticas passíveis de serem alvo de terapia gênica (NTRK, RET ou ALK)?
É provável que o iodo radioativo seja eficaz contra o meu tumor? E como a equipe médica tomará essa decisão?
Vou precisar de radioterapia externa? E por quê?
Que opções de terapia direcionada ou tratamento sistêmico podem ser aplicadas caso o câncer retorne ou se espalhe?
Com que frequência precisarei fazer exames de sangue, ultrassom e outros exames de imagem de acompanhamento?
O encaminhamento para um centro especializado em câncer de tireoide ajudaria a orientar meu tratamento?