Sarcoma de Ewing: Entendendo seu laudo anatomopatológico

Editora da Seção: Bibianna Purgina, MD FRCPC
11 de Setembro de 2026

O sarcoma de Ewing é um câncer incomum e de crescimento rápido que geralmente começa nos ossos e, menos frequentemente, nos tecidos moles. Pertence a um grupo de cânceres chamados sarcomas , que se originam em tecidos conjuntivos como ossos, músculos e tecido adiposo. É composto por células pequenas e com aparência muito imatura, e é impulsionado por uma única alteração genética.

Essa alteração genética é o que define o diagnóstico. Vários outros tumores parecem quase idênticos ao microscópio, mas apresentam alterações diferentes, e os médicos agora os reconhecem como doenças distintas que se comportam de maneira diferente. Este artigo explica o que consta em um laudo anatomopatológico de sarcoma de Ewing, por que o resultado molecular é tão importante e como a resposta ao tratamento é avaliada.

Onde se desenvolve o sarcoma de Ewing e quem o contrai?

O sarcoma de Ewing se desenvolve com maior frequência nos ossos longos da perna e do braço, particularmente no fêmur, na tíbia e no úmero. Também acomete frequentemente a pelve e as costelas. Em um osso longo, geralmente surge na diáfise, e não na extremidade, o que é o oposto de onde o osteossarcoma tipicamente se inicia.

Em aproximadamente 10 a 15% dos casos, o tumor surge fora do osso, nos tecidos moles. Isso é chamado de sarcoma de Ewing extraósseo e pode ocorrer em praticamente qualquer lugar.

É o segundo tumor ósseo maligno mais comum em crianças e adultos jovens, depois do osteossarcoma. Cerca de 8 em cada 10 pacientes têm menos de 20 anos no momento do diagnóstico, com pico na adolescência, e é ligeiramente mais comum em homens. A incidência é substancialmente menor em pessoas de ascendência africana e do leste asiático do que em pessoas de ascendência europeia. Isso parece estar relacionado a diferenças hereditárias em uma região do DNA à qual a proteína anormal descrita abaixo se liga.

Quais são os sintomas do sarcoma de Ewing?

Dor no local do tumor. Frequentemente, a condição piora ao longo de semanas ou meses e, em adolescentes ativos, é frequentemente confundida com uma lesão esportiva.
Inchaço ou caroço. Às vezes, a pele fica quente e sensível ao toque, o que também pode indicar uma infecção.
Uma fratura. O osso quebra porque o tumor o enfraqueceu.
Febre e fadiga. Mais comum do que na maioria dos tumores ósseos, e parte da razão pela qual o sarcoma de Ewing às vezes é tratado inicialmente como uma infecção.

Aproximadamente um quarto dos pacientes já apresenta doença metastática no momento do diagnóstico, na maioria das vezes nos pulmões, e os sintomas também podem estar relacionados a esses locais.

O que causa o sarcoma de Ewing?

O sarcoma de Ewing é causado por um rearranjo genético dentro das células tumorais, no qual fragmentos de DNA se quebram e se recombinam em locais incorretos. Isso cria um gene de fusão , um único gene formado por partes de outros dois.

A fusão produz uma proteína anormal que age como um interruptor travado na posição "ligado", ativando e desativando genes relacionados ao crescimento em momentos inadequados. Em aproximadamente 85% dos casos, a fusão une EWSR1 a FLI1 e, em cerca de outros 10%, une EWSR1 a ERG. Outras combinações ocorrem, mas todas elas unem um gene de uma família, geralmente EWSR1, a um gene de uma segunda família chamada família ETS.

Quase todos os casos ocorrem por acaso. O sarcoma de Ewing não é hereditário e, ao contrário do osteossarcoma, não está associado a nenhuma síndrome de câncer hereditário comum. Portanto, o teste genético em amostra de sangue não é recomendado rotineiramente após esse diagnóstico.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico do sarcoma de Ewing requer exames de imagem, exame microscópico e testes moleculares em conjunto. Nenhum dos três é suficiente isoladamente.

As radiografias geralmente mostram uma área mal definida de destruição óssea com camadas de formação óssea nova ao redor, às vezes descrita como uma aparência de "casca de cebola". Uma grande massa de tecido mole ao lado do osso é comum. Ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) determinam então o tamanho do tumor e se ele se espalhou.

Ao microscópio, o sarcoma de Ewing é constituído por lâminas de pequenas células redondas muito semelhantes entre si. Os núcleos são redondos, com cromatina de textura fina , o citoplasma é escasso e frequentemente claro, e os limites entre as células são difíceis de distinguir. Após a quimioterapia, grande parte do tumor pode estar necrosada e substituída por tecido cicatricial.

Assim como no osteossarcoma, o local da biópsia é importante. O trajeto da agulha precisa ser removido junto com o tumor na cirurgia definitiva, portanto, a biópsia deve ser realizada no mesmo centro onde a cirurgia será feita.

Imunohistoquímica

A imuno-histoquímica utiliza anticorpos para detectar proteínas nas células tumorais. No sarcoma de Ewing, ela auxilia no diagnóstico, mas não o confirma.

Quase todos os sarcomas de Ewing apresentam forte e uniforme marcação para CD99 ao redor da parte externa das células. Este é um achado sensível, ou seja, está quase sempre presente, mas não é específico, pois vários outros tumores de pequenas células redondas também são positivos para CD99. Uma segunda proteína, NKX2-2, geralmente é positiva e mais específica. Alguns tumores também expressam queratinas ou proteínas relacionadas a nervos, o que pode confundir o diagnóstico.

Como nenhuma coloração é conclusiva, o teste molecular é o que estabelece o diagnóstico.

Testes moleculares e o gene de fusão

O teste molecular identifica o gene de fusão e geralmente é necessário para confirmar o diagnóstico de sarcoma de Ewing. Duas abordagens são utilizadas, e a diferença entre elas é importante.

A hibridização fluorescente in situ (FISH) utiliza sondas fluorescentes para mostrar se o gene EWSR1 foi quebrado. É um método rápido e amplamente disponível, mas apresenta uma limitação importante: demonstra que o EWSR1 está rearranjado, sem mostrar a qual tumor ele se ligou. O EWSR1 está rearranjado em diversos tumores não relacionados, portanto, um resultado que indique apenas "rearranjo do EWSR1 detectado" não confirma, por si só, o diagnóstico de sarcoma de Ewing.

O sequenciamento de RNA, frequentemente parte de um painel de sequenciamento de nova geração , identifica ambos os parceiros e nomeia a fusão, por exemplo, EWSR1::FLI1. É por isso que o sequenciamento tem substituído cada vez mais a hibridização fluorescente in situ (FISH) isoladamente. Se o seu relatório apresentar um resultado EWSR1 sem nomear um gene parceiro, é razoável perguntar se ele identificou o parceiro.

Tumores que se parecem com o sarcoma de Ewing, mas não são.

Essa é a mudança mais importante na forma como esses tumores são compreendidos, e afeta o significado do seu diagnóstico.

Tumores que antes eram agrupados como a família do sarcoma de Ewing, ou como sarcomas semelhantes ao de Ewing, foram posteriormente separados. A classificação da Organização Mundial da Saúde para tumores de tecidos moles e ósseos, 5ª edição, publicada em 2020, estabeleceu essa mudança. Essa classificação reconhece quatro doenças distintas, todas compostas por pequenas células redondas e com aparência semelhante ao microscópio.

Sarcoma de Ewing. Definida por uma fusão que une o gene EWSR1 ou um gene relacionado a um gene da família ETS, mais frequentemente o FLI1. Este artigo descreve essa doença.
sarcoma com rearranjo de CIC. Geralmente surge em tecidos moles em vez de ossos, cresce rapidamente e responde menos bem à quimioterapia usada para o sarcoma de Ewing.
Sarcoma com alterações genéticas no gene BCOR. Observada com maior frequência em meninos adolescentes, geralmente nos ossos longos ou na pelve.
Sarcoma de células redondas com fusão EWSR1 a um parceiro não-ETS. Definido pelo gene parceiro estar fora da família ETS.

Essas doenças são tratadas separadamente porque respondem de forma diferente ao tratamento e apresentam prognósticos distintos. Se o seu tumor foi diagnosticado como sarcoma de Ewing ou sarcoma semelhante ao de Ewing há alguns anos, vale a pena perguntar se foi realizado um teste molecular. Também é importante perguntar qual dessas quatro categorias se aplica ao seu caso.

Por que o sarcoma de Ewing não é classificado em graus?

A maioria dos cânceres é classificada com base no grau de anormalidade das células. O sarcoma de Ewing não é classificado, pois, por definição, todo sarcoma de Ewing é de alto grau. As células são uniformemente imaturas e pequenas diferenças entre um tumor e outro não predizem seu comportamento.

O prognóstico e o tratamento, portanto, dependem de outros fatores: se o tumor se espalhou no momento do diagnóstico, seu tamanho e localização, e como ele responde à quimioterapia.

Resposta ao tratamento

Em quase todos os casos, a quimioterapia é administrada antes da cirurgia. Quando o tumor é removido, o patologista o examina para determinar a quantidade de tecido necrótico , ou seja, tecido morto substituído por tecido cicatricial.

O limiar para o sarcoma de Ewing é mais rigoroso do que para a maioria dos cânceres. Uma boa resposta significa necrose de 100% , sem nenhuma célula tumoral viva remanescente em qualquer parte da amostra. Qualquer célula tumoral viva é considerada uma resposta ruim, mesmo quando a maior parte do tumor está morta. Em comparação, o osteossarcoma utiliza 90% como limiar, portanto, os dois não são diretamente comparáveis se você estiver pesquisando sobre ambos.

Uma resposta completa está associada a um menor risco de recorrência do câncer. Uma resposta insatisfatória não significa que o tratamento falhou, nem altera o diagnóstico. Trata-se apenas de uma das várias informações utilizadas para planejar os próximos passos.

Margens cirúrgicas

A margem é a borda do tecido cortado pelo cirurgião. O patologista marca essas bordas com tinta e as examina em busca de células tumorais. Uma margem negativa significa que nenhuma célula foi encontrada na borda. Uma margem positiva significa que o tumor atinge a borda e que alguma parte dele pode permanecer.

Margens negativas reduzem o risco de o tumor retornar no mesmo local, e o status das margens influencia a decisão dos médicos em adicionar radioterapia após a cirurgia. No sarcoma de Ewing, diferentemente de muitos tumores ósseos, a radioterapia é uma opção eficaz; portanto, um tumor em uma localização onde a cirurgia causaria danos graves pode ser tratado com radioterapia.

Duas características relatadas em muitos outros tipos de câncer, a invasão perineural e a invasão linfovascular, são incomuns no sarcoma de Ewing. Elas são mencionadas quando presentes, mas geralmente não fazem parte do laudo.

Etapa

O sarcoma de Ewing é estadiado pelo sistema TNM , que combina o próprio tumor, os linfonodos e a disseminação para locais distantes. Os tumores ósseos utilizam regras que diferem de acordo com o osso afetado. Para tumores nos braços e pernas, a linha divisória entre as duas primeiras categorias T é de 8 centímetros.

Na prática, uma distinção importa muito mais do que o número do estágio. O tratamento e o prognóstico dependem de a doença estar localizada ou disseminada no momento do diagnóstico. Os pulmões são o local mais comum de disseminação, seguidos pelos ossos e pela medula óssea. É por isso que exames de imagem do tórax e uma avaliação da medula óssea fazem parte da investigação inicial. Os linfonodos raramente são afetados.

Qual é o prognóstico?

Os resultados no tratamento do sarcoma de Ewing melhoraram substancialmente com a quimioterapia combinada moderna. Uma doença que antes era quase sempre fatal agora é curável na maioria das pessoas cujo tumor não se espalhou.

Doença localizada. As taxas de cura a longo prazo situam-se em torno de 65 a 70 por cento.
Resposta completa à quimioterapia. Associado a melhores resultados do que uma resposta parcial.
Doença que já se disseminou no momento do diagnóstico ou que retorna precocemente. Consideravelmente mais difícil de tratar, com uma taxa de sobrevivência a longo prazo inferior a 30%.
Localização do tumor. Tumores da pelve e de outras localizações centrais têm um prognóstico menos favorável do que tumores dos braços e das pernas.

Tumores maiores também têm um prognóstico pior do que tumores menores. Esses dados são provenientes de grupos de pacientes tratados ao longo de muitos anos e não podem prever o que acontecerá com uma pessoa específica. Sua equipe de tratamento de sarcoma pode fornecer dados que correspondam à sua situação.

O que acontece depois do diagnóstico?

Uma equipe especializada em sarcomas, em um centro que trata essa doença regularmente, acompanha o sarcoma de Ewing. Como se presume que o tumor tenha se disseminado microscopicamente, mesmo quando os exames de imagem não apresentam alterações, o tratamento sempre inclui quimioterapia em todo o corpo, e não apenas cirurgia.

O tratamento geralmente começa com vários meses de quimioterapia combinada. Isso reduz o tumor e trata qualquer disseminação microscópica. Em seguida, é realizado o tratamento local, que pode ser feito por meio de cirurgia, radioterapia ou ambos, e a escolha depende da localização do tumor e da função que seria perdida com a sua remoção. Mais quimioterapia é administrada após o tratamento local, de modo que o tratamento completo normalmente dura a maior parte de um ano.

O acompanhamento continua por muitos anos, com exames de imagem do local original e do tórax. Também abrange os efeitos a longo prazo do tratamento no coração, na fertilidade, no crescimento e no risco de um segundo câncer mais tarde na vida.

Perguntas para fazer ao seu médico

Onde está localizado meu tumor e qual o seu tamanho?
O câncer se espalhou? Meu tórax e minha medula óssea foram examinados?
Você fez algum teste molecular para confirmar o diagnóstico?
Qual gene de fusão foi identificado e qual foi o nome do gene parceiro?
Se apenas o resultado do teste EWSR1 for relatado, testes adicionais podem identificar o parceiro?
Poderia ser um dos outros sarcomas de células redondas em vez do sarcoma de Ewing?
O tratamento local será cirúrgico, radioterápico ou ambos, e como isso foi decidido?
Após a quimioterapia, ainda havia algum tumor viável na amostra?
As margens cirúrgicas foram negativas?
Quanto tempo durará todo o tratamento?
O tratamento está sendo administrado como parte de um ensaio clínico ou de um protocolo padrão?
De que tipo de acompanhamento precisarei e por quanto tempo?
Quais os efeitos a longo prazo do tratamento que devo observar?