Seu relatório de patologia para carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
24 de fevereiro de 2025

O carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV é um tipo raro de câncer que se desenvolve na cavidade nasal ou nos seios nasais. Está relacionado à infecção com papilomavírus humano (HPV), um vírus que pode causar alterações nas células e levar ao crescimento de tumores. Esse tipo de câncer é chamado de “multifenotípico” porque contém diferentes tipos de células, algumas semelhantes às encontradas em tumores de glândulas salivares.

Quais são os sintomas do carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV?

Os sintomas do carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV dependem do seu tamanho e localização.

Os sintomas comuns incluem:

• Congestão ou obstrução nasal.
• Sangramentos nasais.
• Dor ou pressão facial.
• Diminuição do olfato.
• Inchaço no rosto ou ao redor do nariz.
• Infecções frequentes dos seios nasais que não melhoram com tratamento.

O que causa o carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV?

O carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV é causado por infecção por vírus de alto risco HPV. O vírus pode entrar nas células e alterar seu crescimento, levando à divisão celular descontrolada e à formação de tumores. Outros fatores de risco podem incluir exposição a irritantes ambientais, mas o HPV é a principal causa conhecida.

Como é feito esse diagnóstico?

O diagnóstico é feito através do exame de uma amostra de tecido ao microscópio. Esta amostra é geralmente obtida através de um biopsia, onde um pequeno pedaço do tumor é removido para teste. Patologistas procure características específicas que indiquem esse tipo de câncer e pode usar testes adicionais para confirmar o diagnóstico.

Como é o carcinoma nasossinusal multifenotípico relacionado ao HPV visto no microscópio?

Sob o microscópio, esse tipo de câncer geralmente aparece como grupos de células pequenas, redondas ou ovais. Essas células podem ser organizadas em vários padrões, incluindo folhas sólidas ou aglomerados circulares. Algumas células tumorais se parecem com aquelas encontradas nas glândulas salivares, com uma mistura de dois tipos principais de células: células ductais que formam ductos ou túbulos e células mioepiteliais que fornecem suporte estrutural. O tumor também pode mostrar áreas onde as células mudam de forma, tornando-se mais alongadas ou claras. Em alguns casos, as células tumorais podem se parecer com aquelas encontradas em carcinoma de células escamosas, um tipo diferente de câncer que produz queratina, uma proteína resistente encontrada na pele e nas unhas. O tumor geralmente tem muitas figuras mitóticas (células em divisão ativa) e áreas de necrose (células mortas) podem estar presentes. É comum que o tumor cresça no osso próximo, mas geralmente não invadir nervos ou vasos sanguíneos.

Que outros exames podem ser solicitados para confirmar o diagnóstico?

Para confirmar o diagnóstico de carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV, os patologistas podem realizar testes adicionais, como imuno-histoquímica e hibridização in situ.

• Imunohistoquímica (IHQ): Este teste usa colorações especiais para detectar proteínas produzidas pelas células tumorais. No carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV, o IHC pode mostrar diferenciação ductal e mioepitelial. Os marcadores mioepiteliais incluem p40, p63, SMA, e calponina, enquanto os marcadores ductais incluem KIT (CD117). S100 e SOX10 são marcadores que podem ser vistos em ambos os tipos de células. As células tumorais expressam uniformemente e fortemente p16, um marcador substituto para o HPV.
• Hibridização in situ (ISH): Outro teste importante é a hibridização in situ de RNA do HPV, que detecta HPV de alto risco. Enquanto o carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV é positivo para p16 e HPV de alto risco, a imuno-histoquímica de p16 sozinha não é um indicador confiável de infecção por HPV neste tipo de tumor.

Invasão linfovascular​

A invasão linfovascular ocorre quando as células cancerígenas invadem um vaso sanguíneo ou linfático. Os vasos sanguíneos são tubos finos que transportam sangue por todo o corpo, ao contrário dos vasos linfáticos, que transportam um fluido chamado linfa em vez de sangue. Esses vasos linfáticos se conectam a pequenos órgãos imunológicos conhecidos como gânglios linfáticos espalhados por todo o corpo. A invasão linfovascular é importante porque espalha as células cancerígenas para outras partes do corpo, incluindo os gânglios linfáticos ou o fígado, através do sangue ou dos vasos linfáticos.

Invasão perineural​

Os patologistas usam o termo “invasão perineural” para descrever uma situação em que as células cancerígenas se fixam ou invadem um nervo. “Invasão intraneural” é um termo relacionado que se refere especificamente às células cancerígenas dentro de um nervo. Os nervos, semelhantes a fios longos, consistem em grupos de células conhecidas como neurônios. Esses nervos, presentes em todo o corpo, transmitem informações como temperatura, pressão e dor entre o corpo e o cérebro. A invasão perineural é importante porque permite que as células cancerosas viajem ao longo do nervo até órgãos e tecidos próximos, aumentando o risco de recorrência do tumor após a cirurgia.

margens

Na patologia, uma margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia do tumor. O status da margem em um relatório patológico é importante porque indica se todo o tumor foi removido ou se parte foi deixada para trás. Esta informação ajuda a determinar a necessidade de tratamento adicional.

Os patologistas normalmente avaliam as margens após um procedimento cirúrgico, como um excisão or ressecção, que remove todo o tumor. As margens geralmente não são avaliadas após um biopsia, que remove apenas parte do tumor. O número de margens relatadas e seu tamanho (quanto tecido normal existe entre o tumor e a borda cortada) variam de acordo com o tipo de tecido e a localização do tumor.

Os patologistas examinam as margens para verificar se as células tumorais estão na borda cortada do tecido. Uma margem positiva, onde são encontradas células tumorais, sugere que algum tipo de câncer pode permanecer no corpo. Em contraste, uma margem negativa, sem células tumorais na borda, sugere que o tumor foi totalmente removido. Alguns relatórios também medem a distância entre as células tumorais mais próximas e a margem, mesmo que todas as margens sejam negativas.

Linfonodos

Gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos localizados por todo o corpo. As células cancerígenas podem viajar de um tumor para esses linfonodos por meio de pequenos vasos linfáticos. Por esse motivo, os médicos geralmente removem e examinam microscopicamente os linfonodos para procurar células cancerígenas. Esse processo, em que as células cancerígenas se movem do tumor original para outra parte do corpo, como um linfonodo, é denominado metástase.

As células cancerosas geralmente migram primeiro para os gânglios linfáticos próximos ao tumor, embora os gânglios linfáticos distantes também possam ser afetados. Conseqüentemente, os cirurgiões normalmente removem primeiro os gânglios linfáticos mais próximos do tumor. Eles podem remover os gânglios linfáticos mais distantes do tumor se estiverem aumentados e houver uma forte suspeita de que contenham células cancerígenas.

Os patologistas examinarão todos os gânglios linfáticos removidos ao microscópio e os resultados serão detalhados em seu relatório. Um resultado “positivo” indica a presença de células cancerosas no linfonodo, enquanto um resultado “negativo” significa que nenhuma célula cancerosa foi encontrada. Se o relatório encontrar células cancerígenas num gânglio linfático, também poderá especificar o tamanho do maior aglomerado destas células, muitas vezes referido como “foco” ou “depósito”. Extensão extranodal ocorre quando as células tumorais penetram na cápsula externa do linfonodo e se espalham para o tecido adjacente.

O exame dos gânglios linfáticos é importante por dois motivos. Primeiro, ajuda a determinar o estágio nodal patológico (pN). Em segundo lugar, a descoberta de células cancerígenas num gânglio linfático sugere um risco aumentado de encontrar posteriormente células cancerígenas noutras partes do corpo. Estas informações orientam seu médico na decisão se você precisa de tratamentos adicionais, como quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.

Estágio patológico

O estadiamento descreve a quantidade e a localização do câncer no corpo. Para o carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV, o sistema de estadiamento ajuda a determinar o tamanho e a extensão do tumor (estágio T) e se o câncer se espalhou para gânglios linfáticos (Estágio N). Essas informações orientam o tratamento e ajudam a prever os resultados.

O estágio do tumor (estágio T) depende de onde o tumor começou — seja no seio maxilar, cavidade nasal ou seio etmoidal — pois diferentes estruturas e padrões de disseminação estão associados a cada local. Cada local tem seus próprios critérios de estadiamento, refletindo a anatomia única dessas regiões.

Estágios T (estágios tumorais)

Seio maxilar

• Tis: O câncer está “in situ”, o que significa que está confinado à camada superficial e não invadiu tecidos mais profundos.
• T1:O tumor está limitado ao revestimento (mucosa) do seio maxilar e não causou danos ósseos.
• T2: O tumor causou danos ósseos ou se estende para áreas próximas, como o palato duro ou a passagem nasal média, mas não para a parede posterior do seio maxilar ou para as placas pterigóides.
• T3: O tumor invade áreas mais profundas, como a parede posterior do seio maxilar, tecidos moles, assoalho ou parede medial da órbita, fossa pterigóide ou seios etmoidais.
• T4: Doença avançada, dividida em:
  • T4a: Moderadamente avançado, envolvendo áreas como a parte frontal da órbita ocular, pele da bochecha ou outros ossos próximos (lâmina cribriforme, seios frontal ou esfenoidal).
  • T4b:Muito avançado, envolvendo áreas críticas como o cérebro, nervos cranianos ou base do crânio.

Cavidade nasal e seio etmoidal

• Tis: O câncer está “in situ”, confinado à camada superficial.
• T1:O tumor está limitado a uma área da cavidade nasal ou seio etmoidal, com ou sem envolvimento ósseo.
• T2:O tumor afeta duas regiões dentro da cavidade nasal ou seio etmoidal ou se estende para áreas adjacentes, com ou sem envolvimento ósseo.
• T3: O tumor invade estruturas críticas como o assoalho ou a parede medial da órbita, seio maxilar, palato ou lâmina cribriforme.
• T4: Doença avançada, dividida em:
  • T4a: Moderadamente avançado, envolvendo a parte frontal da órbita ocular, pele da bochecha, extensão mínima até a base do crânio ou ossos próximos.
  • T4b:Muito avançado, envolvendo o cérebro, nervos cranianos ou áreas profundas do crânio.

Estágios N (estágios dos linfonodos)

• N0: Nenhum câncer é encontrado nos gânglios linfáticos próximos.
• N1: O câncer está presente em um linfonodo no mesmo lado do pescoço, e o linfonodo tem 3 cm ou menos de tamanho, sem sinais de disseminação para fora do linfonodo (ENE-negativo).
• N2: O câncer se espalhou para um ou mais linfonodos, mas nenhum maior que 6 cm. Ele é dividido em:
  • N2a: Um único linfonodo, medindo 3 cm ou menos, com sinais de disseminação para fora do linfonodo (ENE-positivo), ou maior que 3 cm, mas não maior que 6 cm, sem disseminação para fora do linfonodo.
  • N2b: Câncer em múltiplos linfonodos no mesmo lado do pescoço, nenhum maior que 6 cm e ENE negativo.
  • N2c: Câncer nos gânglios linfáticos de ambos os lados do pescoço ou opostos ao tumor, nenhum maior que 6 cm e ENE negativo.
• N3: Envolvimento mais avançado dos linfonodos, incluindo:
  • N3a: Um linfonodo maior que 6 cm sem disseminação para fora do linfonodo.
  • N3b: Qualquer linfonodo com disseminação para fora do linfonodo (ENE-positivo) ou múltiplos linfonodos afetados com ENE.

Qual é o prognóstico para uma pessoa diagnosticada com carcinoma sinonasal multifenotípico relacionado ao HPV?

Embora esse tumor pareça agressivo sob o microscópio, ele tende a se comportar de forma menos agressiva do que outros carcinomas de alto grau. A maioria dos pacientes apresenta recorrências locais, o que significa que o tumor pode crescer novamente na mesma área após o tratamento. Isso acontece em cerca de um terço dos casos e, às vezes, a recorrência ocorre anos depois. No entanto, é muito raro que o tumor se espalhe para outras partes do corpo (distante metástases ocorrem em apenas cerca de 5% dos casos). Também é incomum que esse câncer se espalhe para gânglios linfáticos ou causar morte relacionada ao tumor. Com tratamento e monitoramento adequados, a maioria dos pacientes se sai bem.