Seu relatório de patologia para carcinoma de células claras hialinizante

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
5 de novembro de 2024

O carcinoma de células claras hialinizante (HCCC) é um tipo de câncer de cabeça e pescoço de crescimento lento. Uma alteração genética envolvendo o gene EWSR1 é encontrada na maioria dos tumores. Esse tipo de câncer é tipicamente encontrado em glândulas salivares menores no lábio, língua, mucosa bucal (parte interna das bochechas), gengiva (gengivas), palato duro e mole (céu da boca), assoalho da boca ou orofaringe (amígdalas e base da língua). Locais menos comuns incluem a cavidade nasal, seios paranasais, glândula parótida e laringe.

Quais são os sintomas do carcinoma hialinizante de células claras?

Os sintomas do carcinoma de células claras hialinizante geralmente incluem um caroço indolor ou inchaço na boca, gengivas ou garganta, dependendo de onde o tumor está localizado. As pessoas podem sentir desconforto, dormência ou dor leve se o tumor pressionar tecidos ou nervos próximos. Um médico deve avaliar qualquer caroço persistente ou alterações incomuns na boca ou garganta.

O que causa o carcinoma hialinizante de células claras?

A causa exata do carcinoma de células claras hialinizante não é totalmente compreendida, mas a maioria desses tumores tem uma alteração genética específica. Quase todos os carcinomas de células claras hialinizantes contêm um translocação, um tipo de genética rearranjo envolvendo dois genes chamados EWSR1 e ATF1. Essa translocação normalmente resulta em uma fusão entre partes desses genes — especificamente, EWSR1 exon 11 e ATF1 exon 3 — criando uma nova fusão genética que pode levar ao crescimento do tumor. Outras fusões menos comuns envolvendo EWSR1 (como fusões com ATF1 exon 5 ou com um gene diferente, CREM) também foram identificados no carcinoma de células claras hialinizante. Embora essa alteração genética seja comum nesse tipo de câncer, ainda não está claro por que ela ocorre ou o que a desencadeia em primeiro lugar.

Como é feito esse diagnóstico?

Para diagnosticar o carcinoma de células claras hialinizante, seu médico normalmente começará com um teste de imagem, como ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para avaliar o tamanho e a localização do tumor. Se uma área suspeita for encontrada, um biopsia será realizada para coletar uma pequena amostra de tecido. A patologista examinará então esta amostra sob um microscópio para confirmar o diagnóstico. Às vezes, testes adicionais são feitos para ajudar a confirmar que o tumor é carcinoma de células claras hialinizante e para descartar outros tipos de câncer de glândula salivar.

Características microscópicas deste tumor

Sob o microscópio, o carcinoma de células claras hialinizante compreende células claras ou eosinofílicas (rosadas). Embora seja chamado de "carcinoma de células claras", tumores de células completamente claras são raros, e alguns tumores não têm células claras. As células tumorais são frequentemente organizadas em ninhos, cordões (longos fios) e trabéculas (estruturas semelhantes a feixes), com pequenos ductos e cistos também presentes. Células escamosas (células planas) e mucócitos (células que produzem muco) são comumente vistas como parte da estrutura do tumor.

Uma característica única do carcinoma de células claras hialinizante é que ele frequentemente se infiltra ou se espalha para tecidos próximos, incluindo músculos. Em casos em que o tumor começa na boca, ele pode se conectar com o revestimento da superfície (epitélio) e se espalhar em um padrão pagetoide, o que significa que as células tumorais se espalham ao longo da camada superficial. O tecido circundante (chamado estroma) tem uma mistura de áreas densas e hialinizadas e áreas mais soltas e fibrosas. Essa combinação de tipos de tecido é uma característica desse tipo de câncer.

Que outros exames podem ser realizados para confirmar o diagnóstico?

A maioria dos HCCCs abriga uma alteração genética envolvendo o gene EWSR1. Seu patologista pode solicitar testes como hibridização in situ de fluorescência (FISH) or sequenciamento de próxima geração (NGS) para procurar essa mudança genética. Um teste chamado imuno-histoquímica também pode ser realizado. Por imuno-histoquímica, as células tumorais geralmente são positivas (ou reativas) para os marcadores CK5, p40, p63, e CK7. Eles são geralmente negativos (ou não reativos) para os marcadores S100 e SOX-10. Outros marcadores imuno-histoquímicos também podem ser solicitados, embora não sejam necessários para fazer o diagnóstico.

Tamanho do tumor

Após o tumor ter sido completamente removido, ele será medido, e seu tamanho será descrito em seu relatório. O tamanho do tumor é importante porque determina o estágio patológico do tumor (pT).

Extensão extraparenquimatosa

No contexto de um tumor de glândula salivar, como o carcinoma de células claras hialinizante, a extensão extraparenquimatosa (EPE) é a disseminação do tumor além da glândula salivar para os tecidos circundantes. Essa condição é frequentemente associada a uma forma mais agressiva de câncer, indicando que o tumor pode invadir além de seu local original. A presença de extensão extraparenquimatosa está associada a tumores mais agressivos e a uma pior prognóstico.

A extensão extraparênquima afeta o estágio patológico, mas apenas para tumores decorrentes de uma das glândulas salivares principais (parótida, submandibular e sublingual). Os tumores com extensão extraparenquimatosa são geralmente classificados num estágio superior, refletindo a sua natureza avançada e os desafios associados no tratamento e gestão.

Invasão linfovascular​

A invasão linfovascular ocorre quando as células cancerígenas invadem um vaso sanguíneo ou linfático. Os vasos sanguíneos são tubos finos que transportam sangue por todo o corpo, ao contrário dos vasos linfáticos, que transportam um fluido chamado linfa em vez de sangue. Esses vasos linfáticos se conectam a pequenos órgãos imunológicos conhecidos como gânglios linfáticos espalhados por todo o corpo. A invasão linfovascular é importante porque espalha as células cancerígenas para outras partes do corpo, incluindo os gânglios linfáticos ou o fígado, através do sangue ou dos vasos linfáticos.

Invasão perineural​

Os patologistas usam o termo “invasão perineural” para descrever uma situação em que as células cancerígenas se fixam ou invadem um nervo. “Invasão intraneural” é um termo relacionado que se refere especificamente às células cancerígenas dentro de um nervo. Os nervos, semelhantes a fios longos, consistem em grupos de células conhecidas como neurônios. Esses nervos, presentes em todo o corpo, transmitem informações como temperatura, pressão e dor entre o corpo e o cérebro. A invasão perineural é importante porque permite que as células cancerosas viajem ao longo do nervo até órgãos e tecidos próximos, aumentando o risco de recorrência do tumor após a cirurgia.

margens

Na patologia, uma margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia do tumor. O status da margem em um relatório patológico é importante porque indica se todo o tumor foi removido ou se parte foi deixada para trás. Esta informação ajuda a determinar a necessidade de tratamento adicional.

Os patologistas normalmente avaliam as margens após um procedimento cirúrgico, como um excisão or ressecção, que remove todo o tumor. As margens geralmente não são avaliadas após um biopsia, que remove apenas parte do tumor. O número de margens relatadas e seu tamanho (quanto tecido normal existe entre o tumor e a borda cortada) variam de acordo com o tipo de tecido e a localização do tumor.

Os patologistas examinam as margens para verificar se as células tumorais estão na borda cortada do tecido. Uma margem positiva, onde são encontradas células tumorais, sugere que algum tipo de câncer pode permanecer no corpo. Em contraste, uma margem negativa, sem células tumorais na borda, sugere que o tumor foi totalmente removido. Alguns relatórios também medem a distância entre as células tumorais mais próximas e a margem, mesmo que todas as margens sejam negativas.

Linfonodos

Gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos localizados por todo o corpo. As células cancerígenas podem viajar de um tumor para esses linfonodos por meio de pequenos vasos linfáticos. Por esse motivo, os médicos geralmente removem e examinam microscopicamente os linfonodos para procurar células cancerígenas. Esse processo, em que as células cancerígenas se movem do tumor original para outra parte do corpo, como um linfonodo, é denominado metástase.

As células cancerosas geralmente migram primeiro para os gânglios linfáticos próximos ao tumor, embora os gânglios linfáticos distantes também possam ser afetados. Conseqüentemente, os cirurgiões normalmente removem primeiro os gânglios linfáticos mais próximos do tumor. Eles podem remover os gânglios linfáticos mais distantes do tumor se estiverem aumentados e houver uma forte suspeita de que contenham células cancerígenas.

Os patologistas examinarão todos os gânglios linfáticos removidos ao microscópio e os resultados serão detalhados em seu relatório. Um resultado “positivo” indica a presença de células cancerosas no linfonodo, enquanto um resultado “negativo” significa que nenhuma célula cancerosa foi encontrada. Se o relatório encontrar células cancerígenas num gânglio linfático, também poderá especificar o tamanho do maior aglomerado destas células, muitas vezes referido como “foco” ou “depósito”. Extensão extranodal ocorre quando as células tumorais penetram na cápsula externa do linfonodo e se espalham para o tecido adjacente.

O exame dos gânglios linfáticos é importante por dois motivos. Primeiro, ajuda a determinar o estágio nodal patológico (pN). Em segundo lugar, a descoberta de células cancerígenas num gânglio linfático sugere um risco aumentado de encontrar posteriormente células cancerígenas noutras partes do corpo. Estas informações orientam seu médico na decisão se você precisa de tratamentos adicionais, como quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.

Estágio patológico

O estadiamento patológico é um sistema que os médicos usam para descrever o tamanho e a disseminação de um tumor. Isso ajuda a determinar o quão avançado o câncer está e orienta as decisões de tratamento. O estadiamento patológico geralmente é determinado após o tumor ser removido e examinado por um patologista, que analisa o tecido sob um microscópio. Para o carcinoma de células claras hialinizante, o estadiamento é baseado no sistema “TNM”, onde “T” representa o tamanho e a extensão do tumor primário, “N” refere-se ao envolvimento dos linfonodos e “M” indica se o câncer se espalhou para outras partes do corpo.

Estágio do tumor (pT)

O estágio do tumor descreve o tamanho do tumor na glândula salivar e se ele se espalhou para os tecidos próximos.

• T0 significa que não há evidência de um tumor primário na glândula salivar.
• Tis refere-se ao carcinoma “in situ”, o que significa que as células cancerígenas estão limitadas ao local onde começaram e não invadiram tecidos mais profundos.
• T1 significa que o tumor tem 2 cm ou menos e não se espalhou além da glândula salivar.
• T2 refere-se a um tumor maior que 2 cm, mas não maior que 4 cm, ainda confinado à glândula salivar.
• T3 significa que o tumor é maior que 4 cm ou se espalhou para tecidos moles próximos.
• T4 descreve tumores mais avançados. T4a significa que o tumor se espalhou para a pele, maxilar, canal auditivo ou nervo facial. T4b indica câncer muito avançado que se espalhou para a base do crânio, ossos próximos ou vasos sanguíneos principais.

Estágio nodal (pN)

O estágio nodal indica se o câncer se espalhou para o gânglios linfáticos, que são pequenas glândulas que ajudam o corpo a combater infecções. O envolvimento dos linfonodos pode aumentar o risco de o câncer se espalhar ainda mais.

• N0 significa que não há disseminação para os gânglios linfáticos próximos.
• N1 indica que o câncer se espalhou para um único linfonodo no mesmo lado do pescoço, medindo 3 cm ou menos.
• N2 descreve envolvimento mais extenso dos linfonodos:
  • N2a: Um único linfonodo do mesmo lado do pescoço é afetado, medindo até 6 cm, ou linfonodos menores que mostram sinais de câncer fora do linfonodo.
  • N2b: Vários gânglios linfáticos no mesmo lado do pescoço são afetados, nenhum maior que 6 cm.
  • N2c: O câncer se espalhou para os gânglios linfáticos em ambos os lados do pescoço ou no lado oposto, nenhum maior que 6 cm.
• N3 indica envolvimento mais avançado do linfonodo. N3a significa que um linfonodo maior que 6 cm é afetado. N3b envolve múltiplos linfonodos ou quaisquer linfonodos onde o câncer se espalhou para fora do linfonodo para tecidos próximos.

Quais fatores patológicos estão associados ao prognóstico?

O prognóstico, ou resultado esperado, para carcinoma de células claras hialinizante depende de vários fatores. Pequenos tumores confinados a uma área geralmente têm um prognóstico melhor. Tumores maiores ou aqueles que se espalharam para tecidos ou nervos circundantes podem exigir um tratamento mais agressivo. Transformação de alto grau, o que significa que as células tumorais se tornam mais agressivas e mostram sinais como aumento da divisão celular, atipia (formas celulares mais anormais) ou áreas de necrose (células mortas), está associado a um prognóstico pior e pode exigir terapia adicional.