Carcinoma de células escamosas não queratinizante da cavidade nasal e seios paranasais: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
4 de dezembro de 2024

O carcinoma espinocelular não queratinizante (NKSCC) é um tipo de câncer que começa a partir células escamosas, células especializadas encontradas na superfície interna da cavidade nasal e seios paranasais. A cavidade nasal é o espaço oco dentro do nariz que ajuda a aquecer, umedecer e filtrar o ar que respiramos. Os seios paranasais, que incluem os seios maxilar, frontal, esfenoidal e etmoidal, são espaços cheios de ar nos ossos ao redor do nariz que aliviam o peso do crânio e produzem muco para manter as passagens nasais úmidas.

O carcinoma espinocelular não queratinizante pode se desenvolver por vários motivos, incluindo infecção por células de alto risco papilomavírus humano (HPV), mas nem todos os casos estão relacionados ao vírus.

Quais são os sintomas do carcinoma espinocelular não queratinizante?

Os sintomas do carcinoma espinocelular não queratinizante podem depender do tamanho e da localização do tumor, mas podem incluir:

• Congestão ou obstrução nasal.
• Sangramentos nasais.
• Dor ou pressão no rosto ou ao redor dos seios nasais.
• Dificuldade em respirar pelo nariz.
• Um caroço ou inchaço na área nasal.
• Diminuição do olfato.

Às vezes, o tumor pode não causar sintomas perceptíveis até crescer ou se espalhar para estruturas próximas.

O que causa o carcinoma espinocelular não queratinizante?

O carcinoma espinocelular não queratinizante pode se desenvolver devido a várias causas:

1. Vírus do papiloma humano (HPV): Alto risco HPV está implicado em um número significativo de casos, especialmente na América do Norte e Europa, onde 36–58% dos carcinomas de células escamosas não queratinizantes são associados ao HPV. O HPV16, um tipo comum de alto risco, é responsável por 41–82% desses casos.
2. Vírus de Epstein-Barr (EBV):Embora raros, alguns tumores têm sido associados a EBV, um vírus que pode causar certos tipos de câncer, principalmente na cavidade nasal e nos seios nasais.
3. Alterações genéticas: Alterações genéticas podem levar ao desenvolvimento de câncer em tumores não associados ao HPV ou EBV. Quase metade dos casos negativos para HPV apresentam fusão entre dois genes, DEK e AFF2, que se acredita promover o crescimento do tumor.

Como é feito esse diagnóstico?

O diagnóstico de carcinoma espinocelular não queratinizante é normalmente feito após uma biopsia, onde uma pequena amostra de tecido é retirada do tumor. Uma patologista examina o tecido sob um microscópio para identificar características do câncer. Testes adicionais podem ser realizados para determinar se o tumor está associado ao HPV ou outras causas subjacentes.

Características microscópicas do carcinoma espinocelular não queratinizante

Sob o microscópio, o carcinoma espinocelular não queratinizante é composto de ninhos, lóbulos ou fitas de células tumorais. Ao contrário carcinomas de células escamosas em outras partes do corpo, o carcinoma espinocelular não queratinizante nem sempre invade o tecido circundante no sentido tradicional, mas ainda pode formar uma massa visível. Esses grupos de células geralmente crescem de uma forma que parece “empurrar” para dentro do tecido circundante, criando uma borda lisa com o mínimo desmoplástico resposta, mesmo quando o tumor invade profunda e destrutivamente. Alguns tumores mostram uma papilar arquitetura, formando projeções semelhantes a dedos que podem se estender ao longo da superfície e sobre o tecido normal próximo.

As células tumorais geralmente apresentam uma alta proporção núcleo-citoplasma, o que significa que núcleos são grandes em comparação com o resto da célula. A camada externa dos ninhos tumorais geralmente contém células colunares dispostas em um padrão de paliçada, com as células se tornando mais planas no centro. Esses tumores não têm queratinização comumente visto em outros carcinomas de células escamosas.

O grau de atipia, ou quão anormais as células parecem, pode variar amplamente. Em alguns casos, as células parecem apenas ligeiramente anormais, enquanto as mudanças são mais pronunciadas em outros. O número de figuras mitóticas (células em divisão) e áreas de necrose (tecido tumoral morto) também podem variar.

Subtipos específicos de carcinoma espinocelular não queratinizante

1. Carcinoma de células escamosas associado ao HPV: Este subtipo está associado a alto risco HPV e frequentemente mostra as características clássicas do carcinoma espinocelular não queratinizante. A maioria dos tumores associados ao HPV compartilham essas características, mas alguns podem ter aparências únicas, como os tipos queratinizante (que produz queratina), basaloide (células pequenas e escuras) ou adenoescamoso (uma mistura de células escamosas e semelhantes a glândulas).
2. DEK::AFF2 carcinoma de células escamosas: Este subtipo recentemente identificado é causado por uma alteração genética específica envolvendo os genes DEK e AFF2. ​​Esses tumores geralmente têm um padrão de crescimento distinto, formando exofítico (para fora) e endofítico crescimento (interno) estruturas. Eles podem apresentar papilar frondes (projeções semelhantes a dedos) e lóbulos interconectados revestidos por epitélio de transição, uma camada de células com coloração rosada ou roxa clara (anfófila a eosinofílica) citoplasma. As células tumorais são redondas ou ovais núcleos que parecem uniformes e podem mostrar áreas de discoesão, onde as células estão menos firmemente conectadas. Células imunes como neutrófilos or linfócitos são frequentemente encontrados dentro do tumor. Este subtipo compartilha semelhanças com um tumor anteriormente conhecido como carcinoma sinonasal papilar de baixo grau, e pesquisas mostram que muitos desses tumores também têm a fusão genética DEK::AFF2.

Que outros exames podem ser realizados para confirmar o diagnóstico?

Além de examinar o tumor ao microscópio, vários testes podem ser usados ​​para confirmar o diagnóstico de carcinoma espinocelular não queratinizante e identificar seu subtipo específico:

1. Imunohistoquímica: Este teste usa colorações especiais para detectar proteínas nas células tumorais. Para tumores suspeitos de estarem associados ao HPV, a proteína p16 é frequentemente testado. Altos níveis de p16 sugerem que o HPV pode estar envolvido no desenvolvimento do tumor.
2. Hibridização in situ: Este teste procura o DNA ou RNA do HPV de alto risco dentro das células tumorais. Ele é altamente específico e ajuda a confirmar que o HPV está presente e ativo no tumor.
3. Sequenciamento de próxima geração (NGS): Este teste avançado analisa o material genético das células tumorais para detectar mutações ou genes específicos fusões. Para carcinoma de células escamosas não queratinizante, a NGS pode identificar a presença de fusões gênicas DEK::AFF2, características de um subtipo específico desse tumor.
4. Hibridização in situ fluorescente (FISH): Este teste usa sondas fluorescentes para detectar alterações genéticas específicas nas células tumorais. O FISH direcionado ao gene DEK pode confirmar a presença do gene DEK::AFF2 fusões.

Esses testes adicionais ajudam a identificar as características moleculares e genéticas do tumor, o que pode fornecer informações mais precisas sobre sua causa e orientar decisões de tratamento.

Invasão linfovascular​

A invasão linfovascular ocorre quando as células cancerígenas invadem um vaso sanguíneo ou linfático. Os vasos sanguíneos são tubos finos que transportam sangue por todo o corpo, ao contrário dos vasos linfáticos, que transportam um fluido chamado linfa em vez de sangue. Esses vasos linfáticos se conectam a pequenos órgãos imunológicos conhecidos como gânglios linfáticos espalhados por todo o corpo. A invasão linfovascular é importante porque espalha as células cancerígenas para outras partes do corpo, incluindo os gânglios linfáticos ou o fígado, através do sangue ou dos vasos linfáticos.

Invasão perineural​

Os patologistas usam o termo “invasão perineural” para descrever uma situação em que as células cancerígenas se fixam ou invadem um nervo. “Invasão intraneural” é um termo relacionado que se refere especificamente às células cancerígenas dentro de um nervo. Os nervos, semelhantes a fios longos, consistem em grupos de células conhecidas como neurônios. Esses nervos, presentes em todo o corpo, transmitem informações como temperatura, pressão e dor entre o corpo e o cérebro. A invasão perineural é importante porque permite que as células cancerosas viajem ao longo do nervo até órgãos e tecidos próximos, aumentando o risco de recorrência do tumor após a cirurgia.

margens

Na patologia, uma margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia do tumor. O status da margem em um relatório patológico é importante porque indica se todo o tumor foi removido ou se parte foi deixada para trás. Esta informação ajuda a determinar a necessidade de tratamento adicional.

Os patologistas normalmente avaliam as margens após um procedimento cirúrgico, como um excisão or ressecção, que remove todo o tumor. As margens geralmente não são avaliadas após um biopsia, que remove apenas parte do tumor. O número de margens relatadas e seu tamanho (quanto tecido normal existe entre o tumor e a borda cortada) variam de acordo com o tipo de tecido e a localização do tumor.

Os patologistas examinam as margens para verificar se há células tumorais na borda cortada do tecido. Uma margem positiva, onde células tumorais são encontradas, sugere que algum câncer pode permanecer no corpo. Em contraste, uma margem negativa, sem células tumorais na borda, sugere que o tumor foi completamente removido. Alguns relatórios também medem a distância entre as células tumorais mais próximas e a margem, mesmo se todas as margens forem negativas.

Linfonodos

Pequenos órgãos imunológicos, conhecidos como gânglios linfáticos, estão localizados em todo o corpo. As células cancerígenas podem viajar de um tumor para esses gânglios linfáticos através de pequenos vasos linfáticos. Por esse motivo, os médicos geralmente removem e examinam microscopicamente os gânglios linfáticos em busca de células cancerígenas. Este processo, onde as células cancerígenas se movem do tumor original para outra parte do corpo, como um gânglio linfático, é denominado metástase.

As células cancerosas geralmente migram primeiro para os gânglios linfáticos próximos ao tumor, embora os gânglios linfáticos distantes também possam ser afetados. Conseqüentemente, os cirurgiões normalmente removem primeiro os gânglios linfáticos mais próximos do tumor. Eles podem remover os gânglios linfáticos mais distantes do tumor se estiverem aumentados e houver uma forte suspeita de que contenham células cancerígenas.

Os patologistas examinarão todos os gânglios linfáticos removidos ao microscópio e os resultados serão detalhados em seu relatório. Um resultado “positivo” indica a presença de células cancerosas no linfonodo, enquanto um resultado “negativo” significa que nenhuma célula cancerosa foi encontrada. Se o relatório encontrar células cancerígenas num gânglio linfático, também poderá especificar o tamanho do maior aglomerado destas células, muitas vezes referido como “foco” ou “depósito”. Extensão extranodal ocorre quando as células tumorais penetram na cápsula externa do linfonodo e se espalham para o tecido adjacente.

O exame dos gânglios linfáticos é importante por dois motivos. Primeiro, ajuda a determinar o estágio nodal patológico (pN). Em segundo lugar, a descoberta de células cancerígenas num gânglio linfático sugere um risco aumentado de encontrar posteriormente células cancerígenas noutras partes do corpo. Estas informações orientam seu médico na decisão se você precisa de tratamentos adicionais, como quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.

Estadiamento patológico do carcinoma espinocelular não queratinizante

O estadiamento descreve a quantidade e a localização do câncer no corpo. Para o carcinoma espinocelular não queratinizante da cavidade nasal e seios paranasais, o sistema de estadiamento ajuda a determinar o tamanho e a extensão do tumor (estágio T) e se o câncer se espalhou para gânglios linfáticos (Estágio N). Essas informações orientam o tratamento e ajudam a prever os resultados.

O estágio do tumor (estágio T) depende de onde o tumor começou — seja no seio maxilar, cavidade nasal ou seio etmoidal — pois diferentes estruturas e padrões de disseminação estão associados a cada local. Cada local tem seus próprios critérios de estadiamento, refletindo a anatomia única dessas regiões.

Estágios T (estágios tumorais)

Seio maxilar

• Tis: O câncer está “in situ”, o que significa que está confinado à camada superficial e não invadiu tecidos mais profundos.
• T1:O tumor está limitado ao revestimento (mucosa) do seio maxilar e não causou danos ósseos.
• T2: O tumor causou danos ósseos ou se estende para áreas próximas, como o palato duro ou a passagem nasal média, mas não para a parede posterior do seio maxilar ou para as placas pterigóides.
• T3: O tumor invade áreas mais profundas, como a parede posterior do seio maxilar, tecidos moles, assoalho ou parede medial da órbita, fossa pterigóide ou seios etmoidais.
• T4: Doença avançada, dividida em:
  • T4a: Moderadamente avançado, envolvendo áreas como a parte frontal da órbita ocular, pele da bochecha ou outros ossos próximos (lâmina cribriforme, seios frontal ou esfenoidal).
  • T4b:Muito avançado, envolvendo áreas críticas como o cérebro, nervos cranianos ou base do crânio.

Cavidade nasal e seio etmoidal

• Tis: O câncer está “in situ”, confinado à camada superficial.
• T1:O tumor está limitado a uma área da cavidade nasal ou seio etmoidal, com ou sem envolvimento ósseo.
• T2:O tumor afeta duas regiões dentro da cavidade nasal ou seio etmoidal ou se estende para áreas adjacentes, com ou sem envolvimento ósseo.
• T3: O tumor invade estruturas críticas como o assoalho ou a parede medial da órbita, seio maxilar, palato ou lâmina cribriforme.
• T4: Doença avançada, dividida em:
  • T4a: Moderadamente avançado, envolvendo a parte frontal da órbita ocular, pele da bochecha, extensão mínima até a base do crânio ou ossos próximos.
  • T4b:Muito avançado, envolvendo o cérebro, nervos cranianos ou áreas profundas do crânio.

Estágios N (estágios dos linfonodos)

• N0: Nenhum câncer é encontrado nos gânglios linfáticos próximos.
• N1: O câncer está presente em um linfonodo no mesmo lado do pescoço, e o linfonodo tem 3 cm ou menos de tamanho, sem sinais de disseminação para fora do linfonodo (ENE-negativo).
• N2: O câncer se espalhou para um ou mais linfonodos, mas nenhum maior que 6 cm. Ele é dividido em:
  • N2a: Um único linfonodo, medindo 3 cm ou menos, com sinais de disseminação para fora do linfonodo (ENE-positivo), ou maior que 3 cm, mas não maior que 6 cm, sem disseminação para fora do linfonodo.
  • N2b: Câncer em múltiplos linfonodos no mesmo lado do pescoço, nenhum maior que 6 cm e ENE negativo.
  • N2c: Câncer nos gânglios linfáticos de ambos os lados do pescoço ou opostos ao tumor, nenhum maior que 6 cm e ENE negativo.
• N3: Envolvimento mais avançado dos linfonodos, incluindo:
  • N3a: Um linfonodo maior que 6 cm sem disseminação para fora do linfonodo.
  • N3b: Qualquer linfonodo com disseminação para fora do linfonodo (ENE-positivo) ou múltiplos linfonodos afetados com ENE.

Prognóstico

As prognóstico para carcinoma espinocelular não queratinizante depende de vários fatores, incluindo o tamanho do tumor, sua localização, se ele se espalhou para tecidos próximos ou órgãos distantes e a saúde geral da pessoa. A taxa de sobrevivência de cinco anos para carcinoma espinocelular nasossinusal é de aproximadamente 60%. Alguns estudos sugerem que tumores associados a HPV podem ter um prognóstico melhor em comparação com aqueles não ligados ao HPV, mas esse benefício não é consistentemente observado na prática clínica. Tumores com características como invasão profunda ou necrose podem estar associados a piores resultados.