Adenocarcinoma do estômago: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
5 de abril de 2026

Adenocarcinoma O adenocarcinoma é o tipo mais comum de câncer de estômago, representando cerca de 90 a 95% de todos os casos. Ele começa nas células glandulares que revestem a parte interna do estômago — células que normalmente produzem muco e sucos digestivos para proteger o estômago e ajudar na digestão dos alimentos. No adenocarcinoma, essas células crescem descontroladamente, formando um tumor que pode invadir camadas mais profundas da parede do estômago e se espalhar para outras partes do corpo.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico — o significado dos termos, o que os números indicam e por que cada informação é importante para o seu tratamento.

O que causa adenocarcinoma do estômago?

O adenocarcinoma gástrico se desenvolve ao longo do tempo devido a uma combinação de fatores ambientais, infecciosos e genéticos. Os fatores de risco mais comuns incluem:

• Crônica Helicobacter pylori (H. pylori) infecção — Essa bactéria danifica o revestimento do estômago e causa problemas crônicos. inflamação, que ao longo de muitos anos pode progredir para metaplasia intestinal (uma alteração pré-cancerosa no revestimento do estômago) e, eventualmente, câncer. H. pylori é o fator de risco modificável mais importante para o câncer de estômago em todo o mundo.
• Vírus de Epstein-Barr (EBV) infecção — O EBV é encontrado em aproximadamente 10% dos adenocarcinomas gástricos. Tumores EBV-positivos tendem a apresentar biologia distinta e podem responder de forma diferente a certos tratamentos, incluindo a imunoterapia.
• Dieta e estilo de vida — Dietas ricas em alimentos conservados em sal ou defumados, pobres em frutas e vegetais, e o uso intenso de tabaco aumentam o risco.
• Doenças genéticas hereditárias — Uma pequena, porém importante, parcela dos cânceres de estômago é causada por mutações genéticas hereditárias. mutações do gene CDH1 causa câncer gástrico difuso hereditário, uma síndrome na qual os indivíduos afetados têm um risco muito alto ao longo da vida de desenvolver câncer de estômago do tipo difuso (células em anel de sinete). Síndrome de LynchA síndrome de Down, causada por mutações hereditárias em genes de reparo de erros de pareamento, também aumenta o risco de câncer de estômago. Polipose adenomatosa familiar (FAP)A deficiência de reparo de erros de pareamento, causada por mutações no gene APC, está associada a pólipos nas glândulas fúndicas e a um risco ligeiramente aumentado de câncer gástrico. Se o seu laudo anatomopatológico indicar deficiência de reparo de erros de pareamento ou adenocarcinoma do tipo difuso, especialmente em pacientes mais jovens, seu médico poderá recomendar aconselhamento genético para avaliar a possibilidade de uma condição hereditária.

Quais são os sintomas?

Muitas pessoas com câncer de estômago em estágio inicial não apresentam sintomas. À medida que o tumor cresce, os sintomas podem incluir dificuldade para engolir (disfagia), sensação de estômago cheio ou inchaço após pequenas refeições, dor ou desconforto abdominal persistente, perda de peso inexplicável, náuseas ou vômitos. Algumas pessoas apresentam fezes escuras ou alcatroadas ou sangue no vômito, o que pode indicar sangramento gastrointestinal. A perda contínua de sangue pode causar anemia — uma baixa contagem de glóbulos vermelhos — resultando em fadiga e fraqueza.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é feito após uma amostra de tecido ser examinada ao microscópio por um especialista. patologistaA amostra é normalmente obtida durante uma endoscopia digestiva alta (gastroscopia), na qual o médico insere um tubo fino e flexível com uma câmera pela boca até o estômago para examinar o revestimento e coletar pequenas amostras de tecido chamadas de esôfago. biópsias de áreas suspeitas.

Ao microscópio, o câncer é identificado quando o tecido normal se transforma em tecido canceroso. células glandulares do revestimento do estômago são substituídos por maligno células que crescem em um padrão desorganizado e invadir tecido mais profundo. O patologista descreve o tipo histológico (como as células cancerosas estão dispostas), o grau (quão anormais elas parecem) e se características como invasão linfovascular ou perineural estão presentes.

Uma vez confirmado o câncer, exames de imagem — geralmente tomografias computadorizadas do tórax, abdômen e pelve — são utilizados para determinar a extensão da disseminação. A ultrassonografia endoscópica (USE) pode ser usada para avaliar a profundidade do crescimento tumoral na parede do estômago e, em alguns casos, realiza-se uma tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) para detectar doença ativa em todo o corpo.

Tipos histológicos

Os patologistas classificam o adenocarcinoma gástrico em vários tipos com base na forma como as células tumorais estão dispostas ao microscópio. Conhecer o tipo fornece informações sobre o comportamento do tumor e pode influenciar as decisões de tratamento.

• Adenocarcinoma tubular — O tipo mais comum. As células cancerígenas formam glândulas irregulares em forma de tubo que invadem as camadas mais profundas da parede do estômago.
• Adenocarcinoma do tipo intestinal — As células tumorais se assemelham às células encontradas no intestino. Esse tipo geralmente se desenvolve em um contexto de doença crônica. H. pylori infecção, metaplasia intestinalou inflamação crônica.
• Adenocarcinoma papilar — As células cancerígenas formam projeções semelhantes a dedos chamadas papilasEste tipo tende a ser mais bem diferenciado e a ter um crescimento mais lento do que outros tipos.
• Adenocarcinoma mucinoso — O tumor produz grandes quantidades de muco que se acumulam em depósitos ao redor das células cancerígenas. Quando mais de 50% do tumor é composto de muco, ele é classificado como mucinoso. Esse tipo pode ser mais agressivo e se espalhar com mais facilidade.
• Adenocarcinoma do tipo difuso (pouco coesivo) — As células cancerígenas não se agrupam e se espalham individualmente pela parede do estômago sem formar glândulas. Esse tipo de câncer pode ser difícil de detectar precocemente, tem maior probabilidade de infiltrar-se amplamente e tende a apresentar um prognóstico pior do que os tumores do tipo intestinal.
• carcinoma de células em anel de sinete — Uma forma específica de adenocarcinoma difuso em que cada célula tumoral contém uma grande gota de muco que empurra o núcleo até a borda da célula, dando-lhe um anel de sinete forma. Este subtipo tende a ter um comportamento agressivo. Quando presente em um paciente mais jovem, deve-se considerar a possibilidade de câncer gástrico difuso hereditário (mutação CDH1).

Grau de tumor

O grau descreve o quão semelhantes as células cancerígenas são às células normais do estômago quando observadas ao microscópio. Tumores que se parecem mais com células normais tendem a crescer mais lentamente; tumores que parecem muito anormais tendem a crescer mais rápido e a se espalhar mais cedo.

• 1º ano (bem diferenciado) — Mais de 95% do tumor forma glândulas. Assemelha-se muito ao tecido estomacal normal.
• 2º ano (moderadamente diferenciado) — Entre 50% e 95% dos tumores formam glândulas.
• 3º ano (pouco diferenciado) — Menos de 50% do tumor forma glândulas. Tem uma aparência bastante anormal.
• Indiferenciado — Não se observa qualquer formação glandular.

Os adenocarcinomas do tipo difuso e os carcinomas de células em anel de sinete são, por definição, pouco diferenciados ou indiferenciados, uma vez que suas células não formam glândulas. Seu laudo anatomopatológico incluirá o grau, pois ele ajuda a prever o comportamento provável do tumor e se será necessário tratamento adicional.

Nível de invasão

Invasão Refere-se à profundidade com que o tumor penetrou nas camadas da parede do estômago. A parede do estômago é composta por diversas camadas distintas:

• Mucosa — A camada mais interna, onde o adenocarcinoma começa. Isso inclui as células epiteliais onde o câncer se inicia, uma fina camada de tecido conjuntivo chamada lâmina própria e uma fina camada muscular interna chamada muscular da mucosa.
• Submucosa — Uma camada de tecido conjuntivo de sustentação abaixo da mucosa, contendo vasos sanguíneos e canais linfáticos.
• Muscularis propria — A espessa camada muscular externa que se contrai para misturar e movimentar os alimentos.
• Subserosa — uma fina camada de tecido conjuntivo logo abaixo da superfície externa.
• Serosa — A membrana externa lisa do estômago que fica voltada para a cavidade abdominal.

À medida que o tumor cresce em profundidade, aumenta a probabilidade de se disseminar para os gânglios linfáticos ou órgãos distantes. Em casos avançados, o tumor pode crescer diretamente em estruturas vizinhas, como o baço, o pâncreas, o cólon, o fígado ou a parede abdominal. A camada mais profunda atingida pelo tumor é utilizada para determinar o estágio patológico do tumor (pT).

Invasão perineural

Invasão perineural Significa que as células cancerígenas estão crescendo ao longo ou ao redor de um nervo. Os nervos percorrem a parede do estômago e o tecido circundante, e as células tumorais que os alcançam podem usá-los como via de acesso para estruturas adjacentes. A invasão perineural é uma característica agressiva associada a um maior risco de recorrência local e disseminação. Seu laudo anatomopatológico indicará se a invasão perineural está presente ou ausente.

Invasão linfovascular

Invasão linfovascular Significa que as células cancerígenas entraram em pequenos vasos sanguíneos ou canais linfáticos dentro ou ao redor da parede do estômago. Uma vez dentro desses vasos, as células cancerígenas podem se deslocar para as proximidades. gânglios linfáticos ou, através da corrente sanguínea, atingir órgãos distantes como o fígado ou os pulmões. Sua presença aumenta o risco de disseminação e pode influenciar decisões sobre tratamentos adicionais. Seu laudo indicará se há ou não invasão linfovascular.

Margens cirúrgicas

A margem A margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia. O patologista examina as superfícies da margem para determinar se há células cancerígenas na borda do corte.

• Margem negativa — Não foram encontradas células cancerígenas na borda do corte. Isso sugere que o tumor foi completamente removido nessa área.
• Margem positiva — A presença de células cancerígenas na borda do corte levanta a preocupação de que algum câncer possa ter permanecido no corpo. Geralmente, recomenda-se tratamento adicional.

Na cirurgia de câncer de estômago, vários tipos de margens são avaliados e relatados separadamente:

• Margem proximal — a extremidade superior cortada da amostra do estômago, em direção ao esôfago.
• Margem distal — a extremidade inferior cortada, em direção ao intestino delgado (duodeno).
• Margem radial (circunferencial) — A superfície externa do tecido mole é particularmente importante quando o tumor está localizado na parede posterior do estômago, próximo a estruturas adjacentes. Essa margem é considerada positiva se houver células tumorais a menos de 1 mm da borda.
• Margem omental — A borda do tecido adiposo (omento) aderido ao estômago é removida juntamente com a amostra.

Efeito do tratamento

Muitos pacientes com câncer de estômago recebem quimioterapia antes da cirurgia (chamada quimioterapia neoadjuvante) para reduzir o tumor e aumentar as chances de sua remoção completa. Após a operação, o patologista avalia a quantidade de tumor viável remanescente e atribui uma pontuação de resposta usando o sistema de classificação de resposta. esquema Ryan modificado:

• Pontuação 0 — Não restam células cancerígenas viáveis ​​(resposta completa) — o resultado mais favorável, associado aos melhores desfechos.
• Pontuação 1 — Apenas células cancerígenas isoladas ou pequenos grupos raros permanecem (resposta quase completa). Pouquíssimas células tumorais sobreviveram ao tratamento.
• Pontuação 2 — Há presença de câncer residual, com evidências de que o tumor diminuiu ou foi afetado pelo tratamento (resposta parcial). O tratamento ajudou, mas não destruiu o tumor completamente.
• Pontuação 3 — Câncer residual extenso sem evidência de regressão (resposta fraca ou ausente). O tumor parece praticamente inalterado.

Uma resposta completa ou quase completa (pontuações de 0 a 1) está associada a um prognóstico significativamente melhor. Essa pontuação é sempre interpretada em conjunto com o estágio patológico e outros achados.

Gânglios linfáticos

Gânglios linfáticos Os linfonodos são pequenos órgãos imunológicos que podem capturar células cancerígenas à medida que se espalham pelo sistema linfático. Durante a cirurgia, os linfonodos próximos ao estômago são removidos e examinados pelo patologista. Seu laudo indicará o número total de linfonodos examinados e quantos, se houver, contêm células cancerígenas.

Os gânglios linfáticos são descritos como positivo se eles contêm câncer e negativo se não o fizerem. Se for encontrado câncer em um linfonodo, o relatório também pode indicar se ele rompeu a parede externa do linfonodo — uma descoberta chamada extensão extranodal, que está associado a um pior prognóstico. O número de linfonodos comprometidos é um dos fatores mais importantes no estadiamento e nas decisões sobre tratamentos adicionais.

Testes de biomarcadores e moleculares

A análise de biomarcadores é essencial no manejo do adenocarcinoma gástrico. Os resultados influenciam diretamente as recomendações de tratamento e podem identificar pacientes que podem se beneficiar de terapia direcionada ou imunoterapia.

HER2

HER2 O receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) é uma proteína que promove o crescimento celular. Em alguns tipos de câncer de estômago, o gene HER2 está amplificado — cópias extras estão presentes — fazendo com que as células tumorais produzam proteína HER2 em excesso. Esses tumores são chamados de HER2. HER2-positivoTerapias direcionadas ao HER2, como o trastuzumab (Herceptin), frequentemente combinadas com quimioterapia ou imunoterapia, demonstraram benefício significativo no câncer gástrico avançado HER2-positivo.

HER2 é testado por imuno-histoquímica (IHC) Para medir os níveis de proteína, os resultados são classificados como 0, 1+, 2+ ou 3+. Os resultados 0 ou 1+ são negativos; 3+ é positivo; 2+ é inconclusivo e requer testes confirmatórios. hibridização in situ de fluorescência (FISH) ou outro ensaio de amplificação genética para determinar se o gene HER2 está realmente amplificado. O teste HER2 é realizado no momento do diagnóstico para todos os pacientes com adenocarcinoma gástrico localmente avançado ou metastático.

PD-L1

PD-L1 PD-L1 é uma proteína que algumas células cancerígenas produzem para se protegerem do ataque do sistema imunológico. Os medicamentos de imunoterapia chamados inibidores de checkpoint (como pembrolizumabe e nivolumabe) atuam bloqueando esse mecanismo, permitindo que o sistema imunológico reconheça e ataque o câncer. O teste PD-L1 utiliza a Pontuação Positiva Combinada (CPS), que mede a expressão de PD-L1 tanto nas células tumorais quanto nas células imunes circundantes.

No câncer de estômago, o escore CPS de PD-L1 agora é testado rotineiramente, pois orienta as decisões de tratamento de primeira linha em casos avançados da doença. Um escore CPS de 1 ou superior indica que a imunoterapia combinada com quimioterapia pode ser benéfica. Valores de CPS mais altos (≥5 ou ≥10) estão associados a maior benefício dos inibidores de checkpoint em alguns contextos clínicos. Seu laudo indicará o escore CPS e seu oncologista explicará como ele se aplica às suas opções de tratamento.

Teste de proteína de reparo de incompatibilidade (MMR)

Proteínas de reparo incompatíveis - MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 — fazem parte do sistema da célula para corrigir pequenos erros no DNA. Quando um ou mais desses genes estão ausentes nas células tumorais, o resultado é chamado de tumor. deficiente em reparo de erros de pareamento (deficiente em MMR ou dMMR), também conhecido como instabilidade de microssatélites-alta (MSI-alta)Quando todas as proteínas estão presentes, o resultado é Proficiente em MMR (pMMR).

O teste de MMR é importante no câncer de estômago por dois motivos. Primeiro, tumores com deficiência de MMR podem responder particularmente bem à imunoterapia com inibidores de checkpoint. Segundo, a deficiência de MMR pode indicar Síndrome de LynchA deficiência de MMR é uma condição hereditária causada por uma mutação germinativa em um dos genes MMR, que aumenta significativamente o risco ao longo da vida de câncer de estômago, colorretal, endometrial e outros. Aconselhamento e testes genéticos são geralmente recomendados quando a deficiência de MMR é identificada, particularmente em pacientes mais jovens ou naqueles com histórico familiar de câncer, visto que as implicações se estendem aos familiares.

Claudia 18.2

Claudina 18.2 (CLDN18.2) A claudina 18.2 é uma proteína normalmente encontrada nas junções estreitas entre as células do revestimento gástrico. Alguns cânceres de estômago continuam a expressar essa proteína em altos níveis, tornando-os candidatos a terapias direcionadas que atacam especificamente as células com claudina 18.2. O medicamento zolbetuximabe, um anticorpo que tem como alvo a claudina 18.2, já foi aprovado pelo FDA para uso em combinação com quimioterapia no adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica avançado, positivo para claudina 18.2 e negativo para HER2.

Os testes são realizados por imuno-histoquímicaUm tumor é considerado positivo Se 75% ou mais das células cancerosas apresentarem coloração membranosa moderada a forte (2+ ou 3+), seu laudo descreverá a intensidade da coloração e a porcentagem de células positivas. Se o seu tumor for positivo para Claudina 18.2, seu médico discutirá se isso altera seu plano de tratamento.

Para explicações detalhadas sobre esses e outros testes de biomarcadores usados ​​no câncer de estômago, visite nosso site. Biomarcadores e Testes Moleculares seção.

Estágio patológico (pTNM)

O estágio patológico é determinado após a cirurgia e descreve o quanto o câncer se disseminou. Ele utiliza o sistema internacionalmente reconhecido de avaliação. Sistema de preparação TNM, que considera o tumor primário (T), o envolvimento dos linfonodos (N) e a distância metástase (M). O patologista da peça cirúrgica determina os estágios pT e pN; o estágio M é normalmente determinado por imagem.

Estadiamento tumoral (pT)

• pT1a — O tumor está limitado à mucosa.
• pT1b — O tumor cresceu e invadiu a submucosa.
• pT2 — O tumor cresceu e invadiu a muscular própria (camada muscular principal).
• pT3 — O tumor cresceu através da muscular própria, atingindo a subserosa ou o tecido conjuntivo pericolorretal (sem penetrar a serosa).
• pT4a — O tumor penetrou através da serosa (superfície externa) e atingiu a cavidade abdominal.
• pT4b — O tumor cresceu diretamente em um órgão ou estrutura adjacente, como o baço, o pâncreas, o cólon, o fígado ou a parede abdominal.

Estágio nodal (pN)

• pN0 — Não foi encontrado nenhum câncer em nenhum dos linfonodos examinados.
• pN1 — Câncer encontrado em 1 a 2 linfonodos.
• pN2 — Câncer encontrado em 3 a 6 linfonodos.
• pN3a — Câncer encontrado em 7 a 15 linfonodos.
• pN3b — Câncer encontrado em 16 ou mais linfonodos.
• pNX — Os gânglios linfáticos não foram avaliados.

Qual é o prognóstico para o adenocarcinoma do estômago?

O prognóstico do adenocarcinoma gástrico depende de diversos fatores que atuam em conjunto. Os mais importantes são o estágio patológico — particularmente a profundidade em que o tumor se invadiu na parede do estômago e o número de linfonodos envolvidos — e se o tumor foi completamente removido com margens negativas.

Tumores em estágio inicial, confinados à mucosa ou submucosa (pT1), sem envolvimento de linfonodos, apresentam o melhor prognóstico e geralmente são curáveis ​​apenas com cirurgia. À medida que o tumor cresce em profundidade ou se dissemina para mais linfonodos, o risco de recorrência aumenta substancialmente. Doença local avançada (pT3-T4) ou envolvimento significativo de linfonodos (pN2-N3) normalmente requerem tratamento multimodal, incluindo quimioterapia antes ou depois da cirurgia.

Outros fatores que afetam o prognóstico incluem o grau do tumor, o tipo histológico (tumores do tipo difuso e carcinomas de células em anel de sinete tendem a ter um prognóstico pior do que tumores do tipo intestinal), a presença de invasão linfovascular ou perineural e, quando a quimioterapia neoadjuvante foi administrada, o grau de resposta ao tratamento. Uma resposta patológica completa ou quase completa (escore de Ryan 0 ou 1) está associada a um resultado a longo prazo significativamente melhor.

Os resultados dos biomarcadores também são importantes: tumores HER2-positivos podem responder bem à terapia direcionada a HER2; tumores com deficiência de MMR e alta expressão de PD-L1 podem se beneficiar substancialmente da imunoterapia; e tumores com expressão positiva de Claudina 18.2 agora contam com uma opção terapêutica direcionada aprovada. Esses tratamentos melhoraram os resultados para pacientes com câncer de estômago avançado, e ensaios clínicos continuam avaliando novas combinações. Sua equipe de tratamento considerará todos esses fatores em conjunto ao discutir seu prognóstico individual e plano de tratamento.

O que acontece após o diagnóstico?

Após o diagnóstico, sua equipe médica utiliza o laudo anatomopatológico, os resultados dos exames de imagem e seu estado geral de saúde para planejar o tratamento. A equipe geralmente inclui um cirurgião, um oncologista clínico, um radiooncologista e um patologista. O tratamento depende do estágio da doença, dos resultados dos biomarcadores e do seu estado geral de saúde.

Para doença ressecável, a maioria dos pacientes recebe quimioterapia antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante) para reduzir o tamanho do tumor, seguida de cirurgia para remoção do estômago (gastrectomia parcial ou total) juntamente com os linfonodos regionais, e posteriormente quimioterapia adicional após a cirurgia. Se o seu tumor for HER2-positivo, Claudina 18.2-positivo ou deficiente em MMR, seu oncologista incorporará terapia-alvo ou imunoterapia ao seu plano de tratamento. Para doença avançada ou metastática, o tratamento sistêmico — guiado pelos resultados de biomarcadores — é a principal abordagem.

Após o tratamento, você terá acompanhamento regular, incluindo consultas na clínica, exames de sangue e exames de imagem periódicos. Se uma parte significativa do estômago foi removida, sua equipe médica monitorará sua nutrição, peso e níveis de vitaminas (principalmente vitamina B12, ferro e cálcio). Poderá ser recomendado o ajuste da dieta ou a suplementação para prevenir deficiências.

Perguntas para fazer ao seu médico

Seu laudo anatomopatológico contém informações importantes que orientarão seu tratamento. As perguntas a seguir podem ajudá-lo(a) a se preparar para sua próxima consulta.

• Qual o tipo histológico e o grau indicados no meu laudo anatomopatológico?
• Qual é o estágio patológico do meu câncer (pT e pN) e o que isso significa para o meu prognóstico?
• Qual a profundidade da invasão do tumor na parede do estômago e ele se espalhou para os gânglios linfáticos?
• As margens cirúrgicas estavam livres? O tumor foi completamente removido?
• Havia invasão linfovascular ou perineural?
• Se eu recebi quimioterapia antes da cirurgia, qual foi o índice de regressão tumoral?
• Quais foram os resultados do teste HER2 e meu tumor é elegível para terapia direcionada ao HER2?
• Qual foi a pontuação CPS de PD-L1 e a imunoterapia desempenha algum papel no meu tratamento?
• Foi realizado o teste de Claudina 18.2? Meu tumor é positivo?
• O câncer foi testado para deficiência no reparo de erros de pareamento? Devo ser encaminhado para aconselhamento genético para avaliação da síndrome de Lynch ou câncer gástrico difuso hereditário?
• Que tratamento adicional é recomendado e em que ordem será administrado?
• Existem ensaios clínicos disponíveis para o meu estágio e perfil tumoral?
• Que exames e monitoramentos de acompanhamento serão necessários e com que frequência?