Adenocarcinoma do estômago: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
31 de julho de 2026

O adenocarcinoma é o tipo mais comum de câncer de estômago, representando cerca de 90% a 95% de todos os casos. Ele começa nas células glandulares que revestem a parte interna do estômago, as células que normalmente produzem muco e sucos digestivos. No adenocarcinoma, essas células crescem de forma descontrolada e formam um tumor que pode se estender para as camadas mais profundas da parede do estômago e se espalhar para outras partes do corpo.

Seu laudo pode mencionar um tipo específico, como adenocarcinoma tubular ou carcinoma pouco coesivo, e também pode usar termos de um sistema mais antigo, como tipo intestinal ou tipo difuso. Todos esses são tipos de adenocarcinoma do estômago, e a seção sobre tipo histológico abaixo explica como eles se relacionam entre si.

Este artigo ajudará você a entender os resultados do seu laudo anatomopatológico, o significado de cada termo e por que ele é importante para o seu tratamento.

O que causa adenocarcinoma do estômago?

O adenocarcinoma do estômago geralmente se desenvolve ao longo de muitos anos por meio de uma sequência de alterações no revestimento do estômago, impulsionadas por uma combinação de infecção, fatores ambientais e hereditários.

Crônica Helicobacter pylori infecção — Essa bactéria danifica o revestimento do estômago e causa problemas crônicos. inflamaçãoAo longo de décadas, isso pode progredir através do afinamento das glândulas normais, chamadas de atrofia, Em seguida metaplasia intestinal, em que o revestimento do estômago é substituído por células semelhantes às do intestino, então displasiaE, por fim, o câncer. Esta é a causa mais importante e evitável de câncer de estômago em todo o mundo, e o tratamento da infecção reduz o risco.
Vírus de Epstein-Barr (EBV) - Encontrado em aproximadamente 10% dos adenocarcinomas gástricos. Esses tumores possuem uma biologia distinta, descrita com mais detalhes na seção de biomarcadores.
Dieta e estilo de vida — Dietas ricas em alimentos conservados em sal, em conserva ou defumados e pobres em frutas e vegetais frescos aumentam o risco, assim como o uso de tabaco.
Histórico de cirurgia estomacal, anemia perniciosa e gastrite autoimune — Todas estão associadas a alterações de longo prazo no revestimento do estômago que aumentam o risco.
Condições herdadas — Um número pequeno, mas significativo, de casos de câncer de estômago é causado por uma alteração genética hereditária. Alterações no CDH1 O gene causa câncer gástrico difuso hereditário, no qual os membros afetados da família têm um alto risco ao longo da vida de desenvolver câncer de estômago com células pouco coesas (células em anel de sinete). Síndrome de LynchA polipose adenomatosa familiar, a polipose juvenil e a síndrome de Peutz-Jeghers também aumentam o risco em graus variados.

O aconselhamento genético geralmente é oferecido quando um relatório mostra carcinoma de células pouco coesivas ou de células em anel de sinete em uma pessoa mais jovem, quando é encontrada deficiência no reparo de erros de pareamento ou quando há histórico familiar de câncer de estômago ou cânceres relacionados, porque as implicações se estendem aos parentes consanguíneos.

Quais são os sintomas do adenocarcinoma do estômago?

Muitas pessoas com adenocarcinoma gástrico em estágio inicial não apresentam sintomas, o que explica, em parte, por que o câncer é frequentemente diagnosticado em estágio avançado em países sem programas de rastreamento. Quando os sintomas aparecem, costumam ser vagos e facilmente atribuídos à indigestão.

Os sintomas comuns incluem dor ou desconforto abdominal persistente, sensação de saciedade após ingerir uma pequena quantidade de comida, inchaço, náuseas, vômitos, perda de apetite e perda de peso inexplicável. A dificuldade para engolir pode ocorrer quando o tumor está localizado próximo à parte superior do estômago. O sangramento da superfície do tumor pode causar fezes escuras e alcatroadas ou sangue no vômito, e a perda lenta de sangue ao longo do tempo causa anemia , uma baixa contagem de glóbulos vermelhos que leva à fadiga, fraqueza e falta de ar.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico de adenocarcinoma gástrico só é feito após o exame microscópico do tecido do estômago por um patologista . O tecido é geralmente obtido durante uma endoscopia digestiva alta, procedimento no qual um tubo fino e flexível com uma câmera é inserido pela boca até o estômago para que o revestimento possa ser inspecionado e pequenas amostras de tecido, chamadas biópsias, sejam coletadas de qualquer área anormal.

Ao microscópio, o câncer é identificado quando as glândulas normais do revestimento do estômago são substituídas por células malignas que crescem de forma desorganizada e invadem o tecido subjacente. O patologista registra o tipo histológico, o grau, a profundidade da invasão e se há características como invasão linfovascular ou perineural.

Alguns tumores são mais difíceis de detectar por biópsia do que outros. Cânceres de células pouco coesas e de células em anel de sinete se espalham como células isoladas através da parede gástrica, em vez de formar uma massa, de modo que o revestimento sobrejacente pode parecer quase normal na endoscopia e as biópsias podem ser repetidamente negativas. Quando a parede do estômago parece espessada ou rígida em exames de imagem ou endoscopia, biópsias adicionais ou mais profundas são frequentemente realizadas por esse motivo. A imuno-histoquímica , um exame que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas, pode ser usada para identificar células tumorais dispersas ou para confirmar que um tumor pouco diferenciado é um adenocarcinoma e não outro tipo de câncer.

Uma vez confirmado o câncer, exames de imagem determinam a extensão da sua disseminação. Isso geralmente inclui tomografias computadorizadas do tórax, abdômen e pelve. A ultrassonografia endoscópica pode ser usada para avaliar a profundidade do crescimento na parede do estômago, e um exame PET-CT às vezes é realizado. Uma laparoscopia, uma pequena cirurgia para visualizar o interior do abdômen diretamente, costuma ser feita antes do planejamento da cirurgia, pois os depósitos na superfície do revestimento abdominal são frequentemente muito pequenos para serem vistos em uma tomografia.

Tipo histológico

O tipo histológico descreve como as células cancerígenas de um adenocarcinoma gástrico estão dispostas quando observadas ao microscópio. Dois sistemas de classificação diferentes são utilizados, e seu laudo pode indicar um tipo de um ou de ambos, o que pode causar confusão se os termos forem interpretados como alternativas.

O sistema atual da Organização Mundial da Saúde classifica o tipo com base no padrão que o tumor forma:

Adenocarcinoma tubular — O tipo mais comum. As células cancerígenas formam estruturas irregulares em forma de tubo. glândulasEsses tumores geralmente formam uma massa visível e são mais frequentemente encontrados em pessoas com histórico de H. pylori infecção e metaplasia intestinal.
Adenocarcinoma papilar — As células cancerígenas crescem ao longo de projeções digitiformes do tecido de suporte chamadas papilasEste tipo é incomum, tende a ocorrer em pessoas mais velhas e na parte superior do estômago, e geralmente apresenta-se bem diferenciado. Apesar disso, pode se disseminar para o fígado e para os gânglios linfáticos com mais facilidade do que sua aparência sugere.
Carcinoma pouco coesivo — As células cancerígenas perdem a ligação entre si e se espalham individualmente ou em pequenos grupos pela parede do estômago, sem formar glândulas. Como as células se dispersam em vez de formar uma massa, esse tipo de câncer pode ser difícil de visualizar na endoscopia, pode passar despercebido na biópsia e pode causar espessamento e enrijecimento de uma grande área da parede do estômago, uma aparência historicamente chamada de linitis plástica. Tende a ocorrer em pessoas mais jovens e com mais frequência em mulheres do que os outros tipos.
Carcinoma pouco coesivo, tipo de célula em anel de sinete — Uma forma de carcinoma pouco coesivo em que a maioria das células tumorais contém uma grande gota de muco que empurra o tumor. núcleo até uma das extremidades, produzindo a aparência de um anel de sineteA classificação atual reserva essa designação para tumores nos quais as células em anel de sinete representam mais da metade do tumor. Quando esse tipo é encontrado em uma pessoa mais jovem ou quando há histórico familiar, trata-se de câncer gástrico difuso hereditário causado por... CDH1 Considera-se a alteração genética.
Adenocarcinoma mucinoso — Mais da metade do tumor consiste em aglomerados de muco com células cancerígenas flutuando em seu interior. Esses tumores são frequentemente encontrados em um estágio mais avançado do que os tumores tubulares.
Carcinoma misto — O tumor contém uma quantidade substancial de mais de um padrão, geralmente um componente formador de glândulas juntamente com um componente pouco coesivo. Tumores mistos tendem a se comportar mais como o componente pouco coesivo.

Vários tipos incomuns também são reconhecidos. O adenocarcinoma com estroma linfoide , às vezes chamado de carcinoma medular, consiste em lâminas de células cancerosas circundadas por densas células imunes; a maioria desses tumores é EBV-positiva ou deficiente no reparo de erros de pareamento do DNA, e geralmente apresenta um prognóstico melhor do que outros cânceres de estômago. O adenocarcinoma hepatóide contém células semelhantes às células do fígado e frequentemente produz uma proteína chamada alfa-fetoproteína, que pode ser dosada no sangue. O carcinoma micropapilar cresce como pequenos aglomerados de células em espaços vazios e está associado a uma maior taxa de comprometimento dos linfonodos.

Um sistema mais antigo, a classificação de Laurén, divide o adenocarcinoma gástrico em dois grupos principais e continua sendo amplamente utilizado por ser uma abreviação útil. Os tumores do tipo intestinal formam glândulas, correspondem principalmente aos tipos tubular e papilar descritos acima e tipicamente surgem da sequência de infecção por H. pylori e metaplasia intestinal. Os tumores do tipo difuso não formam glândulas e correspondem ao carcinoma de células em anel de sinete e ao carcinoma de células pouco coesas. Tumores com características de ambos os tipos, ou de nenhum deles, são chamados de mistos ou indeterminados. Se o seu laudo indicar um tipo de Laurén e um tipo da Organização Mundial da Saúde, trata-se de duas descrições do mesmo tumor, e não de dois achados distintos.

Grau de tumor

O grau descreve o quão semelhantes as células cancerosas de um adenocarcinoma gástrico são às células normais do estômago. O patologista atribui o grau com base na quantidade de tecido tumoral que ainda forma glândulas reconhecíveis.

1º ano (bem diferenciado) — Mais de 95% do tumor forma glândulas e se assemelha muito ao tecido normal do estômago.
2º ano (moderadamente diferenciado) — Entre 50% e 95% dos tumores formam glândulas.
3º ano (pouco diferenciado) — Menos de 50% dos tumores formam glândulas.
GX — A classificação não pôde ser avaliada, geralmente porque a amostra era muito pequena ou muito alterada por tratamento prévio.

Os carcinomas de células pouco coesas e de células em anel de sinete são classificados como pouco diferenciados por definição, uma vez que suas células não formam glândulas. Para esses tumores, o grau acrescenta pouca informação além do próprio tipo, sendo o tipo o achado mais significativo. Tumores de grau mais elevado tendem a crescer mais rapidamente e estão mais frequentemente associados à disseminação para os linfonodos no momento do diagnóstico.

Profundidade de invasão

A profundidade de invasão descreve o quanto um adenocarcinoma gástrico se infiltrou na parede do estômago e está entre os achados mais importantes do laudo. A parede do estômago é formada por camadas:

Mucosa - O revestimento mais interno, onde o adenocarcinoma começa. Inclui as células superficiais e glandulares, uma camada de suporte chamada... lâmina própriae uma fina faixa muscular chamada muscular da mucosa.
Submucosa — Uma camada de suporte abaixo da mucosa que contém os vasos sanguíneos maiores e os canais linfáticos. Quando um tumor atinge essa camada, o risco de disseminação para os linfonodos aumenta substancialmente.
Muscularis propria — A espessa camada muscular que se contrai para misturar os alimentos e movê-los adiante.
Subserosa — Uma fina camada de tecido conjuntivo logo abaixo da superfície externa.
Serosa — A membrana externa lisa do estômago, voltada para a cavidade abdominal. Quando um tumor rompe essa superfície, as células cancerígenas podem se desprender diretamente no abdômen.

Tumores confinados à mucosa ou submucosa são descritos como câncer gástrico precoce, independentemente do envolvimento de linfonodos, e esse grupo apresenta um prognóstico substancialmente melhor e pode ser elegível para tratamento endoscópico em vez de cirúrgico. Em casos avançados, o tumor pode crescer diretamente para estruturas vizinhas, como baço, pâncreas, cólon, fígado ou parede abdominal. A camada mais profunda atingida determina o estágio patológico do tumor (pT).

Invasão linfovascular

A invasão linfovascular significa que células cancerígenas do adenocarcinoma gástrico foram observadas dentro de um pequeno vaso sanguíneo ou canal linfático na parede do estômago ou ao seu redor. É relatada como presente ou ausente.

Esses canais transportam fluidos e células para fora do estômago, portanto, as células tumorais em seu interior podem migrar para os linfonodos próximos ou, através da corrente sanguínea, para órgãos distantes, como o fígado. A invasão linfovascular é um dos preditores mais fortes de comprometimento linfonodal, e sua presença pode influenciar a decisão de realizar ou não um tratamento adicional. Em um tumor em estágio inicial que esteja sendo considerado para remoção endoscópica, a detecção de invasão linfovascular geralmente direciona a discussão para a cirurgia.

Invasão perineural

A invasão perineural significa que células cancerígenas foram observadas circundando ou crescendo dentro de um nervo. Os nervos percorrem a parede do estômago e o tecido circundante, e as células cancerígenas que os alcançam podem usá-los como via de disseminação para além do tumor principal. Seu laudo indicará se a invasão perineural está presente ou ausente.

A invasão perineural está associada a um risco maior de recorrência do câncer próximo ao local original e a piores resultados gerais. É mais frequente em tumores profundamente invasivos e com baixa coesão, e é um dos vários achados que a equipe médica considera ao decidir se deve discutir tratamentos além da cirurgia.

Efeito do tratamento

Muitas pessoas com adenocarcinoma gástrico recebem quimioterapia antes da cirurgia, chamada quimioterapia neoadjuvante, para reduzir o tumor, tratar células cancerígenas que possam já ter se espalhado e aumentar a chance de a cirurgia remover tudo. Quando o estômago é removido, o patologista avalia a quantidade de câncer residual e atribui uma pontuação de resposta ao tratamento, geralmente usando o esquema de Ryan modificado:

Pontuação 0 (resposta completa) — Não restam células cancerígenas viáveis em nenhuma parte da amostra. Este é o resultado mais favorável e está associado aos melhores resultados a longo prazo.
Pontuação 1 (resposta quase completa) — Restam apenas células cancerígenas isoladas ou raros pequenos aglomerados.
Pontuação 2 (resposta parcial) — Ainda há resíduos do câncer, mas existem evidências claras de que o tratamento reduziu o tumor, como cicatrizes ou acúmulos de muco onde o tumor estava localizado anteriormente.
Pontuação 3 (resposta fraca ou nenhuma resposta) — O câncer persiste em grande extensão, com pouca ou nenhuma evidência de resposta.

Como o tratamento pode deixar células sobreviventes dispersas, o patologista examina toda a área onde o tumor estava localizado, chamada de leito tumoral, e frequentemente coleta seções adicionais de tecido antes de concluir que não há mais células remanescentes. Acúmulos de muco ou tecido cicatricial sem células cancerígenas viáveis não são considerados tumor residual. Quando a amostra é removida após a terapia neoadjuvante, o estágio no laudo é indicado com um “y” antes, como ypT e ypN.

Margens cirúrgicas

A margem é a borda do tecido removido durante a cirurgia para adenocarcinoma do estômago. O patologista marca essas bordas com tinta e as examina ao microscópio para determinar se as células cancerígenas atingiram a superfície de corte. Várias margens são examinadas e relatadas separadamente.

Proximais margem — A extremidade superior cortada da amostra, em direção ao esôfago.
Distal margem — A extremidade inferior cortada, em direção ao intestino delgado.
Margem radial (circunferencial) — A superfície externa do tecido mole é particularmente relevante quando o tumor se localiza na parede posterior do estômago, próximo a estruturas adjacentes.
Margem omental — A borda do omento, a membrana de tecido adiposo aderida ao estômago que é removida juntamente com a peça cirúrgica.

Os resultados são apresentados da seguinte forma:

Margem negativa — Nenhuma célula cancerígena atinge a borda marcada com tinta. O laudo geralmente também indica a distância em milímetros entre o tumor e a margem mais próxima.
Margem positiva — A presença de células cancerígenas na borda marcada com tinta indica que o câncer pode permanecer no corpo. Essa descoberta é um dos fatores que a equipe médica considera ao avaliar a necessidade de cirurgia adicional ou tratamento complementar.

Existem duas convenções internacionais para classificar a margem radial como positiva. Alguns laboratórios exigem que o tumor toque a superfície marcada com tinta, enquanto outros consideram positiva quando o tumor está a menos de 1 mm de distância. Seu laudo indicará qual convenção foi utilizada, e a distância em milímetros será fornecida para que o resultado possa ser interpretado de ambas as maneiras. As margens são particularmente importantes em tumores pouco coesivos, cujas células dispersas podem se estender muito além da borda visível do tumor, razão pela qual as extremidades cortadas são, às vezes, verificadas durante a própria cirurgia.

Gânglios linfáticos

Os gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos encontrados por todo o corpo, inclusive ao redor do estômago e ao longo dos vasos sanguíneos que o irrigam. Células cancerígenas que entram nos canais linfáticos podem ficar retidas neles, e o câncer encontrado em um gânglio linfático é uma forma de metástase . Durante a cirurgia, os gânglios linfáticos próximos são removidos para que o patologista possa examiná-los.

Seu relatório indicará quantos linfonodos foram examinados e quantos continham câncer. Examinar um número adequado de linfonodos é importante para um estadiamento preciso, e as diretrizes atuais recomendam que pelo menos 16 linfonodos sejam avaliados, sendo preferível a avaliação de mais de 30 em alguns centros. Frequentemente, menos linfonodos são recuperados após a quimioterapia, pois o tratamento os reduz de tamanho.

Se houver câncer, o laudo também pode descrever extensão extranodal , o que significa que as células cancerígenas romperam a cápsula externa de um linfonodo e invadiram o tecido adiposo circundante, e depósitos tumorais , que são coleções separadas de células cancerígenas no tecido circundante sem um linfonodo identificável. Ambos estão associados a piores prognósticos. O número de linfonodos positivos determina o estadiamento nodal (pN) e está entre os preditores mais fortes de prognóstico.

Testes de biomarcadores e moleculares

Os biomarcadores são proteínas ou alterações genéticas medidas no tecido tumoral que predizem a probabilidade de um adenocarcinoma gástrico responder a um determinado medicamento. Os testes de biomarcadores determinam diretamente quais medicamentos podem ser oferecidos em casos de doença avançada, e a prática atual consiste em testar todos os adenocarcinomas gástricos localmente avançados ou metastáticos para pelo menos quatro marcadores: status de reparo de erros de pareamento (MMR), HER2, PD-L1 e claudina 18.2. Para um tumor pequeno em estágio inicial, removido cirurgicamente e curado, alguns ou todos esses testes podem não ser realizados.

Os testes são realizados por imuno-histoquímica , que detecta proteínas no tecido, por hibridização in situ, que detecta genes ou material viral, ou por sequenciamento de nova geração , que lê muitos genes de uma só vez.

HER2

HER2 é uma proteína na superfície celular que sinaliza às células para crescerem e se dividirem. Em alguns cânceres de estômago, o gene ERBB2 está amplificado, o que significa que existem cópias extras, fazendo com que o tumor produza proteína HER2 em excesso. Aproximadamente 10% a 20% dos adenocarcinomas de estômago são HER2-positivos, sendo isso mais comum em tumores do tipo intestinal e naqueles localizados na parte superior do estômago. O diagnóstico começa com a imuno-histoquímica.

HER2 0 ou 1+ (negativo) — A proteína HER2 está presente em quantidades mínimas ou inexistentes, e não se espera que medicamentos direcionados ao HER2 sejam eficazes.
HER2 2+ (equívoco) — Está presente uma quantidade intermediária de proteína. Hibridização in situ, geralmente PEIXE, é realizada para contar cópias do ERBB2 gene e classificar o resultado como amplificado (positivo) ou não amplificado (negativo).
HER2 3+ (positivo) — Uma quantidade significativa da proteína HER2 está presente, e nenhum teste confirmatório é necessário.

Um resultado positivo indica elegibilidade para terapia anti-HER2 em doença avançada: trastuzumabe combinado com quimioterapia como tratamento de primeira linha, com adição de pembrolizumabe quando o tumor também expressa PD-L1, e trastuzumabe deruxtecano para doença que progride posteriormente. As regras de pontuação para tumores gástricos diferem daquelas usadas no câncer de mama, permitindo que a coloração seja contabilizada apenas em parte da membrana celular. A expressão de HER2 também pode variar de uma parte do tumor para outra, razão pela qual o teste às vezes é repetido em uma amostra diferente.

PD-L1

PD-L1 é uma proteína que alguns tumores exibem em sua superfície para inibir o ataque de células imunes. Medicamentos de imunoterapia chamados inibidores de checkpoint bloqueiam esse sinal. A expressão de PD-L1 é medida por imuno-histoquímica e relatada como um Escore Positivo Combinado (CPS), que contabiliza as células tumorais e as células imunes próximas que expressam PD-L1 para cada 100 células tumorais.

CPS inferior a 1 (negativo) — Pouquíssimas células expressam PD-L1. Desde 2025, as aprovações para pembrolizumabe e nivolumabe em cânceres de estômago e gastroesofágico excluem esse grupo, porque os ensaios clínicos não demonstraram benefício adicional significativo.
CPS 1 ou superior (positivo) — Um número suficiente de células expressa PD-L1 para atingir o limiar mínimo de elegibilidade para inibidores de checkpoint.
CPS 5 ou superior, ou CPS 10 ou superior — Pontuações mais altas preveem maior benefício, e algumas aprovações e vias de tratamento utilizam esses limites mais elevados, dependendo do medicamento e do contexto.

Reparo de incompatibilidade (MMR) e instabilidade de microssatélites (MSI)

O reparo de erros de pareamento é o sistema que uma célula usa para corrigir erros de cópia em seu DNA. Quatro proteínas realizam a maior parte desse trabalho: MLH1 , PMS2 , MSH2 e MSH6. A imuno-histoquímica verifica se cada uma delas está presente.

Proficiente em MMR (pMMR) — Todas as quatro proteínas estão presentes. Seu relatório pode descrevê-las como retidas, intactas ou sem perda de expressão nuclear. O resultado molecular equivalente é microssatélite estável (MSS). Este é o resultado normal e mais comum.
Deficiência de MMR (dMMR) — Uma ou mais das quatro proteínas estão ausentes, o que é descrito como perda de expressão. O resultado molecular equivalente é a alta instabilidade de microssatélites (MSI-alta). Isso ocorre em aproximadamente 8% a 10% dos cânceres de estômago.

Um resultado deficiente acarreta três implicações. Prediz um forte benefício da imunoterapia, e o pembrolizumabe é aprovado para cânceres com deficiência no reparo de erros de pareamento (dMMR) ou instabilidade de microssatélites (MSI-high), independentemente de onde o câncer tenha se originado. Está associado a um melhor prognóstico, estágio por estágio. E levanta a possibilidade de síndrome de Lynch , uma condição hereditária que afeta parentes de sangue. Quando as proteínas MLH1 e PMS2 são perdidas, o teste de metilação do promotor de MLH1 geralmente é realizado primeiro, porque essa alteração não hereditária explica a maioria dos casos. Se uma causa hereditária ainda for possível, o encaminhamento para aconselhamento genético é oferecido.

Claudia 18.2

A claudina 18.2 é uma proteína que ajuda a selar as junções entre as células que revestem o estômago. Muitos cânceres de estômago continuam a produzi-la. Sua expressão é medida por imuno-histoquímica, e o resultado depende da quantidade de células tumorais coradas e da intensidade da coloração.

Claudina 18.2 positiva — Pelo menos 75% das células tumorais apresentam coloração moderada a forte em sua borda externa. Isso indica elegibilidade para o tratamento com zolbetuximabe, um anticorpo administrado em combinação com quimioterapia para adenocarcinoma gástrico e da junção gastroesofágica avançado, HER2-negativo.
Claudina 18.2 negativa — Menos de 75% das células tumorais apresentam coloração com essa intensidade. Não se espera que o zolbetuximab seja eficaz, e outras vias de tratamento estão sendo consideradas.

Aproximadamente um terço dos adenocarcinomas gástricos avançados são positivos para claudina 18.2. Quando um tumor é positivo tanto para claudina 18.2 quanto para PD-L1, a equipe de tratamento avalia qual via terapêutica seguir primeiro.

Vírus de Epstein-Barr (EBV)

O vírus Epstein-Barr está presente nas células tumorais de aproximadamente 10% dos adenocarcinomas gástricos. Ele é detectado por um teste chamado hibridização in situ EBER , que encontra material genético viral dentro das células cancerígenas.

EBV positivo — O vírus está presente nas células tumorais. Esses tumores são frequentemente circundados por densas células imunes, geralmente apresentam alta expressão de PD-L1, têm menor probabilidade de envolver os linfonodos e, em geral, apresentam um prognóstico melhor do que os tumores negativos para EBV.
EBV negativo — O vírus não está presente. Este é o resultado usual.

Um resultado positivo não significa que o câncer seja contagioso ou que uma infecção recente o tenha causado. A maioria dos adultos carrega esse vírus de forma inofensiva por toda a vida; em um pequeno número de pessoas, ele se incorpora às células que posteriormente se tornam cancerosas.

Outras descobertas sobre testes moleculares

Testes moleculares abrangentes podem identificar alterações genéticas adicionais. A maioria delas não altera o tratamento atualmente, mas algumas abrem caminho para medicamentos ou ensaios clínicos que atuam independentemente do tipo de tumor.

Carga mutacional tumoral (CMT) — Uma contagem de quantas mutações o tumor apresenta. Um resultado alto, geralmente 10 ou mais mutações por megabase de DNA, indica elegibilidade para pembrolizumabe em diversos tipos de câncer.
NTRK fusões genéticas — Muito raro, mas um resultado positivo indica elegibilidade para larotrectinibe ou entrectinibe, independentemente de onde o câncer começou.
Amplificações de FGFR2, MET e outras — Encontrada em uma minoria de casos de câncer de estômago e atualmente de interesse principalmente para ensaios clínicos.

Nem todos os casos exigem todos os exames. Um relatório que liste apenas alguns deles não está incompleto; os exames solicitados dependem da fase do tratamento e das decisões a serem tomadas. Você pode ler mais em nossa seção de Biomarcadores e Testes Genéticos.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico descreve o quanto um adenocarcinoma gástrico se desenvolveu e se houve disseminação. Utiliza o sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8ª edição, que permanece a edição atual para cânceres de estômago. T descreve a profundidade da invasão tumoral na parede gástrica, N descreve quantos linfonodos próximos contêm câncer e M descreve a disseminação para órgãos distantes. A letra p significa que o estadiamento foi determinado por exame microscópico do tecido, e M geralmente é determinado por exames de imagem. Se a quimioterapia foi administrada antes da cirurgia, o estadiamento é escrito com um “y” antes, como ypT e ypN.

Estadiamento tumoral (pT)

pTis — Displasia de alto grau, também chamada de carcinoma in situ. As células anormais estão confinadas dentro das glândulas e ainda não começaram a invadir.
pT1a — O tumor cresceu na lâmina própria ou na muscular da mucosa, permanecendo dentro da mucosa.
pT1b — O tumor cresceu e invadiu a submucosa.
pT2 — O tumor cresceu e invadiu a muscular própria, a principal camada muscular.
pT3 — O tumor cresceu através da camada muscular até o tecido conjuntivo subseroso, sem romper a superfície externa.
pT4a — O tumor rompeu a serosa, a camada externa do estômago.
pT4b — O tumor cresceu diretamente para um órgão ou estrutura vizinha, como o baço, pâncreas, cólon, fígado, diafragma ou parede abdominal.

Estágio nodal (pN)

pN0 — Não foi encontrado nenhum sinal de câncer em nenhum dos linfonodos examinados.
pN1 — Foi detectado câncer em um ou dois linfonodos.
pN2 — Foram encontrados casos de câncer em três a seis linfonodos.
pN3a — Foram encontrados casos de câncer em sete a quinze linfonodos.
pN3b — Foi detectado câncer em dezesseis ou mais linfonodos.
pNX — Os gânglios linfáticos não foram submetidos à coleta de amostras ou não puderam ser avaliados.

Os resultados de pT e pN são combinados em um grupo de estadiamento geral de I a IV. As amostras removidas após a quimioterapia utilizam um conjunto separado de agrupamentos de estadiamento, o que é um dos motivos pelos quais um estadiamento atribuído antes do tratamento pode diferir daquele presente no laudo final.

Qual é o prognóstico para o adenocarcinoma do estômago?

O prognóstico para o adenocarcinoma gástrico depende principalmente do estágio patológico, em particular da profundidade de invasão do tumor na parede do estômago e da quantidade de linfonodos afetados. Nos Estados Unidos, a sobrevida relativa em cinco anos é de aproximadamente 77% quando o câncer ainda está confinado ao estômago, 37% quando atinge estruturas próximas ou linfonodos, e 8% quando se dissemina para órgãos distantes, com todos os estágios combinados em torno de 38%. Como esses dados são referentes a pacientes diagnosticados há vários anos, ainda não refletem os novos regimes de quimioterapia e imunoterapia atualmente em uso. Os resultados são consideravelmente melhores em países como o Japão e a Coreia do Sul, onde os programas de rastreamento detectam muitos cânceres em estágio inicial.

O câncer gástrico em estágio inicial, ou seja, um tumor confinado à mucosa ou submucosa, tem um prognóstico muito melhor do que esses números gerais sugerem e geralmente é curável, com uma sobrevida de cinco anos superior a 90% quando os linfonodos não estão envolvidos.

Os seguintes achados em seu laudo anatomopatológico estão associados a piores resultados:

Invasão mais profunda na parede do estômago — Os resultados pioram a cada etapa, de pT1 a pT4, sendo a ruptura da serosa um limiar particularmente importante.
Um número maior de gânglios linfáticos positivos — O fator preditivo mais forte do resultado após a profundidade da invasão.
Margem cirúrgica positiva — Associado ao reaparecimento do câncer no local da cirurgia.
Células do tipo anel de sinete ou com baixa coesão — Esses tumores tendem a ser detectados em um estágio mais avançado, se espalham mais facilmente pela parede abdominal e para o revestimento interno, e respondem menos bem à quimioterapia do que os tumores glandulares.
Invasão linfovascular ou perineural — Ambos aumentam o risco de recorrência.
Resposta inadequada à quimioterapia neoadjuvante — Uma pontuação de resposta ao tratamento de 2 ou 3 apresenta um prognóstico menos favorável do que uma pontuação de 0 ou 1.
Extensão extranodal ou depósitos tumorais — Ambos indicam uma disseminação local mais ampla.

Algumas descobertas apontam na direção oposta. Tumores com deficiência no reparo de erros de pareamento e tumores positivos para EBV apresentam um prognóstico melhor em cada estágio e oferecem opções de tratamento específicas, enquanto tumores HER2-positivos e positivos para claudina 18.2 contam com tratamentos direcionados que melhoraram significativamente a sobrevida em estágios avançados da doença.

O que acontece após este diagnóstico?

Após a confirmação do adenocarcinoma gástrico, o laudo anatomopatológico é analisado juntamente com os exames de imagem por uma equipe multidisciplinar que geralmente inclui cirurgiões, oncologistas clínicos, radioterapeutas, radiologistas, patologistas e nutricionistas. Os achados orientam as opções de tratamento que a equipe considera.

Para um pequeno tumor inicial confinado à mucosa, que atenda aos critérios de tamanho e grau e sem invasão linfovascular, a remoção por endoscopia através de dissecção endoscópica da submucosa pode ser suficiente, evitando-se completamente uma cirurgia no estômago. O tecido ressecado é examinado para confirmar se o tumor foi completamente removido e se não se estendeu além da profundidade esperada.

Para tumores que cresceram em profundidade ou atingiram os linfonodos, mas não se disseminaram para órgãos distantes, o tratamento geralmente combina quimioterapia com cirurgia. A quimioterapia administrada antes e depois da cirurgia, na maioria das vezes o regime FLOT, é a abordagem padrão na América do Norte e na Europa. Desde o final de 2025, o medicamento imunoterápico durvalumabe também foi aprovado para uso com o regime FLOT antes e depois da cirurgia em adenocarcinoma ressecável do estômago e da junção gastroesofágica. A cirurgia remove parte ou todo o estômago, juntamente com os linfonodos regionais.

Para o câncer que se espalhou para órgãos distantes, o tratamento é direcionado pelos resultados dos biomarcadores. Tumores HER2-positivos abrem a opção de terapia baseada em trastuzumabe e, posteriormente, trastuzumabe deruxtecano; tumores PD-L1-positivos abrem a opção de pembrolizumabe ou nivolumabe adicionados à quimioterapia; tumores claudina 18.2-positivos e HER2-negativos abrem a opção de zolbetuximabe; e tumores com deficiência no reparo de erros de pareamento abrem a opção de imunoterapia isolada.

A nutrição é uma parte fundamental dos cuidados após a cirurgia de estômago e muitas vezes é subestimada. A remoção parcial ou total do estômago altera a forma como o corpo processa os alimentos, sendo geralmente necessárias refeições menores e mais frequentes. Deficiências de ferro, vitamina B12, cálcio e vitamina D podem ocorrer, e a vitamina B12 geralmente requer injeções por toda a vida após a remoção total do estômago. Um nutricionista geralmente acompanha o caso desde o início. O acompanhamento inclui consultas clínicas regulares, exames de sangue, exames de imagem periódicos e endoscopia, quando parte do estômago permanece.

Perguntas para fazer ao seu médico

Qual o tipo histológico e o grau indicados no meu laudo anatomopatológico?
Meu tumor é do tipo intestinal ou difuso? Isso altera meu tratamento?
Qual é o estágio patológico do meu câncer (pT e pN) e o que isso significa para mim?
Quão profundamente o tumor penetrou na parede do meu estômago?
Quantos gânglios linfáticos foram examinados e quantos continham câncer?
Todas as margens cirúrgicas estavam negativas? E qual era a distância do tumor até a borda mais próxima?
Havia invasão linfovascular ou perineural?
Se eu fiz quimioterapia antes da cirurgia, qual foi minha pontuação de resposta ao tratamento?
Quais foram os meus resultados para HER2, PD-L1, reparo de erros de pareamento, claudina 18.2 e EBV?
Algum dos meus resultados de biomarcadores me torna elegível para terapia direcionada ou imunoterapia?
Devo ser encaminhado para aconselhamento genético e meus familiares devem fazer o teste?
Que tratamento adicional é recomendado e em que ordem?
Existem ensaios clínicos disponíveis para alguém com o meu estágio da doença e perfil de biomarcadores?
Que mudanças devo esperar na minha alimentação e precisarei de suplementos vitamínicos ou minerais?
Quais exames e imagens de acompanhamento precisarei fazer e com que frequência?