por Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Trevor Flood MD
10 de outubro de 2022
O que é carcinoma de células renais com rearranjo de TFE3?
O carcinoma de células renais (RCC) rearranjado por TFE3 é um tipo de câncer de rim. É chamado de 'TFE3-rearranjado' porque as células tumorais contêm uma alteração genética envolvendo o gene TFE3. Outro nome para este tipo de câncer é Carcinoma de células renais de translocação Xp11.
O que causa o carcinoma de células renais rearranjado por TFE3?
Este tipo de câncer está associado a uma alteração no gene TFE3. Essa alteração resulta na ativação de outros genes que levam ao crescimento e divisão celular. O que causa a alteração inicial no gene TFE3 ainda não é conhecido.
Quais são os sintomas do carcinoma de células renais rearranjado por TFE3?
Pacientes com tumores pequenos podem não notar nenhum sintoma. À medida que o tumor cresce, os sintomas podem incluir dor nas costas ou na lateral do corpo e sangue na urina.
Como é feito o diagnóstico de carcinoma de células renais rearranjado por TFE3?
Para a maioria dos pacientes, o diagnóstico de CCR rearranjado por TFE3 é feito após a remoção cirúrgica de todo o tumor e o tecido é enviado a um patologista para exame ao microscópio. Após examinar o tecido, seu patologista realizará exames adicionais para confirmar a presença de uma alteração envolvendo o gene TFE3. Os testes atualmente usados para identificar esta alteração incluem imuno-histoquímica, hibridização in situ de fluorescência (FISH), e sequenciamento de próxima geração (NGS).
Imunohistoquímica
A imunohistoquímica é um teste que permite que os patologistas vejam substâncias químicas como proteínas dentro das células. Quando a imuno-histoquímica é realizada, as células tumorais no RCC rearranjado com TFE3 mostrarão forte expressão da proteína TFE3 em uma parte da célula chamada de núcleo. Os patologistas descrevem esse padrão como 'reatividade nuclear' ou 'expressão nuclear'.
Hibridização in situ fluorescente
O RCC rearranjado por TFE3 resulta de uma alteração genética chamada fusão entre o gene TFE3 e um gene parceiro. Para RCC rearranjado com TFE3, os possíveis genes parceiros incluem ASPSCR1 (ASPL), PRCC, NONO (P54NRB), SFPQ (PSF), RBM10, MED15, CLTC, DVL2, PARP14, KAT6A, NEAT1, MATR3, FUBP1 e EWSR1. A hibridização in situ de fluorescência (FISH) é um teste molecular que permite que os patologistas vejam alterações genéticas, como fusões. A identificação de uma fusão envolvendo o gene TFE3 confirma o diagnóstico de RCC rearranjado por TFE3.
Qual é a nota da OMS/ISUP e por que é importante?
Os patologistas dividem o CCR reorganizado com TFE3 em quatro graus usando um sistema desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP). Antes de 2016, esses tipos de tumor foram classificados usando Sistema de classificação nuclear Fuhrman. O sistema de classificação da OMS/ISUP e o sistema de classificação nuclear de Fuhrman são semelhantes e ambos empregam um sistema de pontuação de 1 a 4. A classificação da OMS/ISUP é baseada em características microscópicas das células tumorais, em particular, o tamanho e a forma do tumor célula núcleos e a presença de nucléolo.
O grau WHO/ISUP é importante porque pode prever o comportamento futuro do tumor. Em geral, os tumores de alto grau (graus 3 e 4 da OMS/ISUP) estão associados a uma pior prognóstico do que os tumores de baixo grau (graus 1 e 2 da OMS/ISUP) e são mais propensos a se espalhar para outras partes do corpo.
O sistema de classificação da OMS/ISUP:
- Grade 1 – Os núcleos das células tumorais são pequenos e redondos. Os nucléolos são difíceis de ver mesmo quando as células são examinadas com uma lente de alta ampliação.
- Grade 2 – Os núcleos das células tumorais são ligeiramente maiores e de forma irregular. Os nucléolos são mais fáceis de ver, mas somente depois que as células são examinadas com uma lente de alta ampliação.
- Grade 3 – Os núcleos das células tumorais são obviamente irregulares e aumentados. Os nucléolos são muito fáceis de ver, mesmo quando as células são examinadas com uma lente de baixa ampliação.
- Grade 4 – Os núcleos das células tumorais são bizarros, extremamente irregulares e muitas vezes multilobados. Os tumores com células sarcomatóides e rabdóides estão incluídos nesta categoria (consulte as seções abaixo para obter mais detalhes).
O que são células sarcomatoides e por que são importantes?
Sarcomatoide as células são células tumorais que mudaram tanto a sua forma como o seu comportamento. Células tumorais sarcomatóides podem ser encontradas em quase todos os tipos de carcinoma de células renais, incluindo RCC rearranjado por TFE3. Em vez de serem redondas, as células sarcomatóides são agora longas e finas. Os patologistas descrevem as células com esta forma como células fusiformes.tumores com células sarcomatoides são considerados altos grau (ver grau WHO/ISUP acima) e estão associados a uma pior prognóstico.
O que são células rabdóides e por que elas são importantes?
As células rabdóides são células tumorais que mudaram para se parecerem mais com células musculares. Células tumorais rabdóides podem ser encontradas em quase todos os tipos de carcinoma de células renais, incluindo RCC rearranjado por TFE3. Ttumores com células rabdóides são considerados altos grau (ver grau WHO/ISUP acima) e estão associados a uma pior prognóstico.
E se mais de um tumor for encontrado no rim?
Às vezes, mais de um tumor é encontrado no mesmo rim. Quando apenas um tumor é encontrado, os patologistas chamam isso de unifocal. Quando mais de um tumor é encontrado, os patologistas chamam isso de multifocal. Quando vários tumores são encontrados, eles geralmente são do mesmo tipo. Por exemplo, eles são todos RCCs reorganizados com TFE3. No entanto, diferentes tipos de tumores também podem ser encontrados no mesmo rim. Nesse caso, seu relatório listará e descreverá cada tipo de tumor encontrado.
O que significa necrose tumoral?
Necrose é uma forma de morte celular e ocorre comumente em tumores cancerígenos. Seu patologista examinará de perto o tumor em busca de evidências de necrose. A presença de necrose é importante porque está associada a uma pior prognóstico.
O que significa extensão do tumor e por que é importante?
O rim normal fica perto da parte de trás do corpo e é cercado por gordura. A glândula adrenal fica diretamente acima do rim e a bexiga está ligada ao rim por um tubo longo e fino chamado ureter, que se conecta ao rim em uma região chamada 'seio renal'. O CCR rearranjado por TFE3 começa dentro do rim, mas à medida que cresce, pode se estender para qualquer uma dessas estruturas e órgãos. O crescimento do tumor em órgãos adjacentes é chamado de extensão do tumor.
Seu patologista examinará cuidadosamente a amostra em busca de qualquer evidência de extensão do tumor e todas as estruturas ou órgãos envolvidos serão listados em seu relatório. A extensão do tumor para qualquer uma dessas estruturas ou órgãos é importante porque está associada a uma pior prognóstico e também é usado para determinar o estágio patológico (veja o estágio patológico abaixo).
O que é uma margem?
Na patologia, uma margem é a borda de um tecido que é cortado ao remover um tumor do corpo. As margens descritas em um relatório de patologia são muito importantes porque informam se todo o tumor foi removido ou se parte do tumor foi deixada para trás. O status da margem determinará qual tratamento adicional (se houver) você pode precisar.
A maioria dos relatórios de patologia descreve apenas as margens após um procedimento cirúrgico chamado excisão ou ressecção ter sido realizado com o objetivo de remover todo o tumor. Por esse motivo, as margens geralmente não são descritas após a realização de um procedimento chamado biópsia com o objetivo de remover apenas parte do tumor.
Se apenas parte do rim foi removido (um procedimento conhecido como 'nefrectomia parcial'), as margens incluirão a gordura que circunda essa porção do rim e a área onde o rim foi dividido. Se todo o rim foi removido (um procedimento conhecido como 'total' ou 'nefrectomia radical'), as margens incluirão a gordura ao redor do rim, o ureter (o tubo que conecta o rim à bexiga) e alguns grandes vasos sanguíneos (geralmente artérias e veias). Alguns maiores espécimes pode incluir margens adicionais.
Os patologistas examinam cuidadosamente as margens para procurar células tumorais na borda cortada do tecido. Se as células tumorais forem vistas na borda cortada do tecido, a margem será descrita como positiva. Se nenhuma célula tumoral for observada na borda cortada do tecido, uma margem será descrita como negativa. Mesmo que todas as margens sejam negativas, alguns relatórios de patologia também fornecerão uma medição das células tumorais mais próximas da borda cortada do tecido.
Uma margem positiva (ou muito próxima) é importante porque significa que as células tumorais podem ter sido deixadas para trás em seu corpo quando o tumor foi removido cirurgicamente. Por esta razão, os pacientes que têm uma margem positiva podem ser oferecidos outra cirurgia para remover o resto do tumor ou radioterapia para a área do corpo com margem positiva. A decisão de oferecer tratamento adicional e o tipo de opções de tratamento oferecidas dependerão de uma variedade de fatores, incluindo o tipo de tumor removido e a área do corpo envolvida. Por exemplo, o tratamento adicional pode não ser necessário para um tipo de tumor benigno (não canceroso), mas pode ser fortemente recomendado para um tipo de tumor maligno (canceroso).
Uma margem negativa significa que nenhuma célula cancerosa foi vista na borda de corte do tecido. Em contraste, uma margem positiva significa que as células cancerosas são vistas na borda cortada do tecido. Seu patologista relatará quaisquer margens positivas e a localização dessa margem. Uma margem positiva está associada a um risco aumentado de o tumor voltar na mesma área do corpo.
O que significa invasão linfovascular e por que é importante?
A invasão linfovascular significa que as células cancerosas foram vistas dentro de um vaso sanguíneo ou linfático. Os vasos sanguíneos são tubos longos e finos que transportam sangue pelo corpo. Os vasos linfáticos são semelhantes aos pequenos vasos sanguíneos, exceto que transportam um fluido chamado linfa em vez de sangue. Os vasos linfáticos se conectam com pequenos órgãos imunológicos chamados linfonodos que são encontrados em todo o corpo. A invasão linfovascular é importante porque as células cancerosas podem usar vasos sanguíneos ou linfáticos para se espalhar para outras partes do corpo, como gânglios linfáticos ou os pulmões.
Os linfonodos foram examinados e algum deles continha células cancerígenas?
Gânglios linfáticos são pequenos órgãos imunológicos encontrados em todo o corpo. As células cancerosas podem se espalhar de um tumor para os linfonodos através de pequenos vasos chamados linfáticos. Por esse motivo, os gânglios linfáticos são comumente removidos e examinados ao microscópio para procurar células cancerígenas. O movimento das células cancerosas do tumor para outra parte do corpo, como um linfonodo, é chamado de metástase.
As células cancerosas geralmente se espalham primeiro para os linfonodos próximos ao tumor, embora os linfonodos distantes do tumor também possam estar envolvidos. Por esse motivo, os primeiros linfonodos removidos geralmente estão próximos ao tumor. Os linfonodos mais distantes do tumor geralmente são removidos apenas se estiverem aumentados e houver uma alta suspeita clínica de que pode haver células cancerígenas no linfonodo.
Se algum linfonodo for removido do seu corpo, ele será examinado ao microscópio por um patologista e os resultados desse exame serão descritos em seu relatório. A maioria dos relatórios incluirá o número total de linfonodos examinados, onde no corpo os linfonodos foram encontrados e o número (se houver) que contém células cancerígenas. Se as células cancerosas foram vistas em um linfonodo, o tamanho do maior grupo de células cancerosas (muitas vezes descrito como “foco” ou “depósito”) também será incluído.
O exame dos gânglios linfáticos é importante por duas razões. Primeiro, essa informação é usada para determinar o estágio nodal patológico (pN). Em segundo lugar, encontrar células cancerosas em um linfonodo aumenta o risco de que as células cancerosas sejam encontradas em outras partes do corpo no futuro. Como resultado, seu médico usará essas informações ao decidir se é necessário tratamento adicional, como quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia.
O que significa se um linfonodo é descrito como positivo?
Os patologistas costumam usar o termo “positivo” para descrever um linfonodo que contém células cancerígenas. Por exemplo, um linfonodo que contém células cancerosas pode ser chamado de “positivo para malignidade” ou “positivo para carcinoma metastático”.
O que significa se um linfonodo é descrito como negativo?
Os patologistas costumam usar o termo “negativo” para descrever um linfonodo que não contém células cancerígenas. Por exemplo, um linfonodo que não contém células cancerosas pode ser chamado de “negativo para malignidade” ou “negativo para carcinoma metastático”.
O que significa extensão extranodal?
Todos os linfonodos são cercados por uma fina camada de tecido chamada cápsula. A extensão extranodal significa que as células cancerosas dentro do linfonodo romperam a cápsula e se espalharam para o tecido fora do linfonodo. A extensão extranodal é importante porque aumenta o risco de o tumor voltar a crescer no mesmo local após a cirurgia. Para alguns tipos de câncer, a extensão extranodal também é uma razão para considerar o tratamento adicional, como quimioterapia ou radioterapia.
Qual é o estágio patológico (pTNM) do carcinoma de células renais rearranjado por TFE3?
O estágio patológico para o CCR rearranjado por TFE3 é baseado no sistema de estadiamento TNM, um sistema internacionalmente reconhecido originalmente criado pelo Comitê Conjunto Americano de Câncer. Este sistema utiliza informações sobre o tumor primário (T), gânglios linfáticos (N) e distante metastático doença (M) para determinar o estágio patológico completo (pTNM). Seu patologista examinará o tecido submetido e dará a cada parte um número. Em geral, um número maior significa doença mais avançada e pior prognóstico.
Estágio do tumor (pT) para carcinoma de células renais rearranjado com TFE3
O CCR rearranjado com TFE3 recebe um estágio tumoral entre 1 e 4 com base no tamanho do tumor e o crescimento do tumor em órgãos ligados ao rim.
- T1 – O tumor é menor ou igual a 7 centímetros e ainda está inteiramente dentro do rim.
- T2 – O tumor tem mais de 7 centímetros, mas ainda está totalmente dentro do rim.
- T3 – O tumor cresce na gordura ao redor do rim ou em uma grande veia ligada ao rim.
- T4 – O tumor cresceu bem fora do rim e através de uma barreira conhecida como 'fáscia de Gerota' OU na glândula supra-renal acima do rim.
Estágio nodal (pN) para carcinoma de células renais rearranjado com TFE3
O RCC rearranjado com TFE3 recebe um estágio nodal de 0 ou 1 com base na presença de células tumorais em um linfonodo. Se não houver linfonodos envolvidos, o estágio nodal é N0. Se alguma célula tumoral for observada em um linfonodo, o estágio nodal é N1. Se nenhum linfonodo for submetido a exame patológico, o estágio nodal não pode ser determinado e o estágio nodal é listado como NX.
Estágio metastático (pM) para carcinoma de células renais rearranjado com TFE3
O CCR rearranjado com TFE3 recebe um estágio metastático de 0 ou 1 com base na presença de células tumorais em um local distante no corpo (por exemplo, os pulmões). O estágio metastático só pode ser determinado se o tecido de um local distante for submetido ao exame anatomopatológico. Como esse tecido raramente está presente, o estágio metastático não pode ser determinado e é listado como MX.
Achados patológicos no rim não neoplásico
O rim não neoplásico é o tecido fora do tumor. Seu patologista examinará cuidadosamente o tecido não neoplásico em busca de evidências de outras doenças que podem afetar o rim, como arterionefrosclerose (pressão alta) e nefropatia diabética (diabetes).
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