Carcinoma indiferenciado do endométrio: entendendo seu laudo anatomopatológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
4 de março de 2026

Carcinoma indiferenciado O carcinoma endometrial é um tipo agressivo de câncer que se inicia no endométrio, o revestimento interno do útero. É chamado de “indiferenciado” porque as células tumorais não apresentam características claras que indiquem de qual tipo de célula normal elas se originaram. Em outras palavras, quando o tumor é examinado ao microscópio, as células cancerígenas têm uma aparência muito anormal e não formam estruturas reconhecíveis, como glândulas.

Um diagnóstico relacionado é o carcinoma desdiferenciado. O carcinoma desdiferenciado compreende duas partes: um componente de carcinoma indiferenciado e um segundo componente, mais típico, “diferenciado”, geralmente grau 1 ou 2 da FIGO. carcinoma endometrial endometrioideA presença de qualquer componente de carcinoma indiferenciado é importante porque está associada a um curso clínico mais agressivo.

Quais são os sintomas do carcinoma indiferenciado do endométrio?

O sintoma mais comum do carcinoma indiferenciado do endométrio é o sangramento vaginal anormal, especialmente após a menopausa. Algumas pessoas também podem notar corrimento vaginal incomum.

Uma minoria das pacientes relata dor abdominal ou pélvica, especialmente se o tumor for grande. Como o sangramento após a menopausa não é normal, deve sempre ser avaliado.

Quais são as causas do carcinoma indiferenciado do endométrio?

A causa exata do carcinoma indiferenciado do endométrio não é totalmente compreendida. Em muitos casos, o carcinoma indiferenciado se desenvolve por meio de um processo chamado desdiferenciação, em que ocorre um câncer endometrial mais típico (na maioria das vezes de baixo grau) carcinoma endometrial endometrioide) muda com o tempo e torna-se indiferenciado. É por isso que o diagnóstico de carcinoma desdiferenciado inclui tanto um componente diferenciado quanto um componente indiferenciado.

Este tipo de tumor está frequentemente associado a alterações em genes envolvidos no reparo do DNA e no controle de como o DNA é compactado dentro das células. Em particular, muitos tumores apresentam deficiência no reparo de erros de pareamento (também chamados de instabilidade de microssatélites), e uma parcela significativa exibe anormalidades em proteínas do complexo SWI/SNF. Uma associação com a síndrome de Lynch foi sugerida em alguns pacientes, especialmente quando há deficiência no reparo de erros de pareamento.

Como é feito esse diagnóstico?

O diagnóstico de carcinoma indiferenciado do endométrio geralmente começa com um exame endometrial. biopsia, em que uma pequena amostra de tecido é removida do revestimento do útero e examinada ao microscópio por um patologista.

Caso seja identificado um câncer, geralmente é realizada uma cirurgia para remover o útero e, frequentemente, os ovários, as trompas de Falópio e os linfonodos. O tecido removido é cuidadosamente examinado para determinar a disseminação do tumor, a profundidade da invasão, o comprometimento dos linfonodos e outras características importantes.

Características microscópicas

Quando examinado ao microscópio, o carcinoma indiferenciado é composto por lâminas de células tumorais anormais que não formam glândulas. As células tumorais são frequentemente descritas como discoesivas, o que significa que não se aderem bem umas às outras e podem aparecer como células isoladas ou grupos dispersos, em vez de formarem estruturas bem definidas.

No tipo monomórfico, as células tumorais são relativamente uniformes em tamanho e forma, mas ainda assim claramente malignas. Figuras mitóticas (células em divisão) são geralmente muito frequentes, o que reflete um tumor de crescimento rápido. Áreas de necrose (morte de células tumorais) são comuns. Linfócitos infiltrantes de tumor, que são células imunes dentro do tumor, são frequentemente numerosos.

Alguns tumores mostram rabdóide características, o que significa que algumas células têm uma aparência incomum com abundante citoplasma rosa. Um pequeno número de tumores apresenta um fundo mixoide, aparecendo como material gelatinoso entre as células tumorais.

No carcinoma desdiferenciado, um segundo componente de carcinoma diferenciado está presente, geralmente um carcinoma endometrioide de grau 1 ou 2 da FIGO. O limite entre os dois componentes pode ser abrupto, produzindo uma aparência bifásica, ou os dois componentes podem estar misturados.

Imunohistoquímica

Imunohistoquímica É um exame laboratorial que utiliza anticorpos para detectar proteínas específicas dentro das células tumorais. Esses exames são importantes no carcinoma indiferenciado porque as células tumorais podem se assemelhar às de outros tipos de câncer, como carcinoma endometrioide de alto grau, carcinoma seroso, carcinoma neuroendócrino, linfoma ou sarcoma.

O carcinoma indiferenciado apresenta apenas evidências limitadas de diferenciação epitelial (carcinomatosa). As células tumorais frequentemente exibem marcação focal para marcadores epiteliais, como o antígeno da membrana epitelial (EMA) e citoqueratinas, e essa marcação pode ser intensa, porém limitada a células isoladas ou pequenos agrupamentos. A marcação difusa e intensa para pancitoqueratina não é típica. Como a marcação para citoqueratina pode ser muito fraca ou mesmo negativa, os patologistas geralmente utilizam mais de um marcador epitelial, sendo marcadores como CK8/18 e EMA frequentemente os mais úteis.

As células tumorais tipicamente expressam vimentina e geralmente são negativas para receptores de estrogênio (RE) e de progesterona (RP). A E-caderina geralmente está ausente. O PAX8 geralmente é negativo, mas pode apresentar positividade focal em células dispersas.

Marcadores neuroendócrinos, como a sinaptofisina ou a cromogranina, podem apresentar positividade em uma pequena minoria de células tumorais, geralmente menos de 10%. Essa coloração limitada ajuda a distinguir o carcinoma indiferenciado do verdadeiro carcinoma neuroendócrino, que tipicamente apresenta uma coloração mais difusa.

A perda de proteínas envolvidas no complexo SWI/SNF também pode ser avaliada por imuno-histoquímica. A perda de SMARCA4 (BRG1) é observada em um subconjunto de tumores, e a perda de SMARCB1 (INI1) ou a perda combinada de ARID1A e ARID1B também podem ser identificadas em alguns casos. Esses achados podem auxiliar no diagnóstico e são discutidos mais detalhadamente na seção de biomarcadores.

Grau FIGO

O sistema de classificação FIGO utilizado para o carcinoma endometrioide do endométrio baseia-se principalmente na quantidade de crescimento sólido. O carcinoma indiferenciado do endométrio é considerado de alto grau por definição, portanto, normalmente não lhe são atribuídos os graus FIGO 1, 2 ou 3.

Se o tumor for diagnosticado como carcinoma desdiferenciado, o laudo anatomopatológico também poderá incluir o grau do componente diferenciado (por exemplo, carcinoma endometrioide FIGO grau 1 ou 2). No entanto, a presença do componente indiferenciado é a característica prognóstica e de planejamento terapêutico mais importante.

Biomarcadores

Os biomarcadores são testes realizados em tecido tumoral para melhor compreender o comportamento do câncer e quais tratamentos podem ser mais eficazes. Esses testes podem incluir imuno-histoquímica (para detectar proteínas específicas em células tumorais) e testes moleculares (para detectar alterações no DNA). Nem todos os biomarcadores são testados em todos os casos.

Proteínas de reparo de incompatibilidade (MMR)

As proteínas de reparo de erros de pareamento ajudam as células normais a corrigir pequenos erros que ocorrem durante a replicação do DNA. As quatro proteínas mais comumente testadas são MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6, que atuam em pares.

Os patologistas geralmente testam as proteínas MMR usando imuno-histoquímica. Os resultados são relatados como expressão preservada (normal) ou perda de expressão (anormal).

A perda de proteínas de reparo de erros de pareamento é comum em carcinomas endometriais indiferenciados e desdiferenciados. Se uma ou mais proteínas de reparo de erros de pareamento forem perdidas, o tumor é descrito como deficiente em reparo de erros de pareamento. Isso é importante por dois motivos. Primeiro, pode levantar a possibilidade de síndrome de Lynch, e testes adicionais podem ser recomendados no contexto clínico apropriado. Segundo, tumores deficientes em reparo de erros de pareamento podem responder bem à imunoterapia em casos de doença avançada ou recorrente.

POLE

Mutações no gene POLE ocorrem em uma pequena parcela dos cânceres de endométrio. Tumores com mutações no gene POLE geralmente apresentam muitas mutações no DNA, mas podem ter um comportamento menos agressivo.

Mutações no gene POLE são incomuns em carcinomas indiferenciados e desdiferenciados, mas, quando presentes, estão associadas a um prognóstico favorável. Os resultados são relatados como mutados ou do tipo selvagem (normal).

p53

A p53 é uma proteína supressora de tumores que ajuda a controlar o crescimento celular e a reparar o DNA danificado.

Um resultado anormal para p53 indica que o gene TP53 está alterado. Isso geralmente é relatado como expressão aberrante, mutante ou anormal de p53. Alguns carcinomas indiferenciados e desdiferenciados apresentam expressão anormal de p53, enquanto outros não. Os resultados de p53 são interpretados em conjunto com as características microscópicas e os resultados de outros biomarcadores.

Proteínas do complexo SWI/SNF (SMARCA4, SMARCB1, ARID1A, ARID1B)

O complexo SWI/SNF é um grupo de proteínas que ajuda a controlar como o DNA é compactado dentro das células e como os genes são ativados e desativados. Mutações inativadoras que afetam as proteínas SWI/SNF estão fortemente associadas à desdiferenciação em muitos tumores.

Os patologistas podem avaliar essas proteínas por imuno-histoquímica. Os resultados são relatados como expressão preservada (normal) ou perda de expressão (anormal). A perda de SMARCA4 (BRG1) é observada em um subgrupo de carcinomas indiferenciados, e a perda de SMARCB1 (INI1) ou a perda combinada de ARID1A e ARID1B também podem ocorrer. Quando essas perdas estão presentes, elas corroboram o diagnóstico de carcinoma desdiferenciado ou indiferenciado e podem estar associadas a um comportamento mais agressivo.

PTEN, PIK3CA e PIK3R1

Esses genes estão envolvidos na via PI3K, que regula o crescimento e a sobrevivência celular. Alterações nessa via são comuns em carcinomas endometriais indiferenciados e desdiferenciados, e frequentemente estão presentes tanto nos componentes diferenciados quanto nos indiferenciados.

Os resultados são geralmente relatados como mutados ou do tipo selvagem (normal). Essas descobertas são mais relevantes quando o perfil molecular é realizado em doenças avançadas ou recorrentes.

Subtipos moleculares do TCGA

Muitos cânceres de endométrio podem ser agrupados em quatro subtipos moleculares, com base em grandes estudos genômicos, como os do Atlas do Genoma do Câncer (TCGA). Os biomarcadores descritos acima ajudam a classificar um tumor em uma dessas categorias, o que pode fornecer informações prognósticas importantes.

Os carcinomas indiferenciados e desdiferenciados são mais comumente encontrados no grupo com deficiência no sistema de reparo de erros de pareamento (MMR). No entanto, eles também podem surgir em outros contextos moleculares. Alguns tumores se enquadram na categoria de perfil molecular não específico (NSMP), alguns apresentam anormalidades no gene p53 e uma pequena parcela apresenta mutações no gene POLE.

Essa informação é importante porque o subtipo molecular pode afetar o prognóstico e influenciar as decisões de tratamento. Por exemplo, tumores com mutação no gene POLE tendem a ter um prognóstico favorável, enquanto tumores com anormalidades no gene p53 tendem a se comportar de forma mais agressiva. Tumores com deficiência no sistema de reparo de erros de pareamento podem ser elegíveis para imunoterapia em estágios avançados da doença.

Outras características a serem observadas no seu laudo anatomopatológico

Invasão miometrial

A invasão miometrial descreve a profundidade com que o tumor cresceu na parede muscular do útero.

O útero é composto por um revestimento interno (o endométrio) e uma espessa camada muscular externa chamada miométrio. Quando o tumor se espalha do revestimento para esse músculo, isso é chamado de invasão miometrial.

Os patologistas medem a profundidade da invasão em milímetros e geralmente a relatam como uma porcentagem da espessura total do miométrio. A invasão de menos de 50% da espessura do miométrio está associada a um risco menor. A invasão de 50% ou mais está associada a um risco maior de disseminação para os linfonodos.

Essa medição é crucial porque afeta diretamente o estágio do tumor.

Invasão do estroma cervical

A invasão do estroma cervical significa que o tumor cresceu do corpo do útero para o tecido de suporte do colo do útero.

O colo do útero é a parte inferior do útero que se conecta à vagina. Se o tumor afetar apenas o revestimento superficial do colo do útero, isso não altera o estágio. No entanto, se invadir o estroma cervical mais profundo, o estágio aumenta.

Essa descoberta pode influenciar a necessidade de tratamento adicional, como a radioterapia.

Invasão de órgãos ou tecidos circundantes

O útero está intimamente ligado a vários outros órgãos e tecidos, como os ovários, as trompas de Falópio, a vagina, a bexiga e o reto. O termo "anexos" refere-se às trompas de Falópio, aos ovários e aos ligamentos diretamente ligados ao útero.

À medida que um tumor cresce, ele pode se espalhar para qualquer um desses órgãos ou tecidos. Nesses casos, algumas partes desses órgãos ou tecidos podem precisar ser removidas juntamente com o útero. Um patologista examinará minuciosamente esses órgãos ou tecidos em busca de células tumorais, e os resultados serão detalhados em seu laudo anatomopatológico.

A presença de células tumorais em outros órgãos ou tecidos eleva o estágio patológico do tumor e está associada a um pior prognóstico.

Invasão linfática e vascular

A invasão linfática e vascular significa que as células tumorais são observadas dentro de pequenos canais linfáticos ou vasos sanguíneos.

Os vasos linfáticos fazem parte do sistema imunológico e ajudam a drenar o fluido dos tecidos. Os vasos sanguíneos transportam o sangue por todo o corpo. Quando as células tumorais entram nesses canais, elas têm um caminho para se espalhar para os linfonodos ou órgãos distantes.

Os patologistas procuram células tumorais dentro desses canais ao microscópio. Essa descoberta não significa que o tumor já se espalhou, mas aumenta o risco de disseminação. Por isso, a invasão linfática e vascular é considerada um fator de alto risco e pode levar o seu médico a recomendar tratamento adicional após a cirurgia.

margens

A margem Refere-se à margem do tecido removido durante uma cirurgia, como uma histerectomia. Após a cirurgia, os patologistas examinam as margens do tecido ao microscópio para verificar a presença de células cancerígenas remanescentes. No caso de carcinoma indiferenciado do endométrio, diversas margens específicas são cuidadosamente avaliadas:

1. Margem cervical: Esta é a borda onde o útero encontra o colo do útero. Os patologistas examinam essa margem para verificar se o câncer se espalhou para dentro ou além do colo do útero.

2. Margem da cúpula vaginal: Se a parte superior da vagina for removida juntamente com o útero, o patologista verificará a margem da cúpula vaginal para garantir que não haja células cancerígenas na borda cirúrgica.

3. Margem parametrial: Esta margem inclui o tecido ao redor do útero, incluindo ligamentos e tecido conjuntivo. Ela é examinada para verificar se o câncer se espalhou para essas áreas.

4. Margem peritoneal: Se o peritônio (revestimento da cavidade abdominal) for removido, ele será examinado para verificar a presença de células cancerígenas nessa área.

Se alguma dessas margens contiver células cancerígenas, é considerada uma margem positiva, o que pode significar que algumas células tumorais permaneceram após a cirurgia. Uma margem negativa significa que nenhuma célula cancerígena foi encontrada nas bordas, sugerindo que o tumor foi completamente removido. Margens livres são importantes para reduzir o risco de recorrência do câncer, e margens positivas podem levar à recomendação de tratamentos adicionais, como radioterapia.

Gânglios linfáticos

Gânglios linfáticos Os gânglios linfáticos são pequenas estruturas em forma de feijão no sistema linfático que ajudam a combater infecções e a remover resíduos do corpo. Contêm células imunológicas que filtram a linfa à medida que esta circula pelos vasos linfáticos e ajudam a reter substâncias nocivas, como bactérias ou células cancerígenas.

No carcinoma indiferenciado do endométrio, os linfonodos são examinados porque esse tipo de câncer geralmente é agressivo e pode se espalhar para além do útero. Durante a cirurgia, os linfonodos da pelve e, às vezes, do abdômen podem ser removidos e enviados para análise patológica. Cada linfonodo é examinado ao microscópio para verificar a presença de metástases, ou seja, células cancerígenas que se disseminaram a partir do útero.

O exame dos gânglios linfáticos é importante para determinar o estágio do câncer, orientar as decisões de tratamento e estimar o prognóstico. Se forem encontradas células cancerígenas nos gânglios linfáticos, seu médico poderá recomendar tratamentos adicionais, como quimioterapia, radioterapia e, em alguns casos, imunoterapia ou outras terapias sistêmicas, dependendo dos resultados dos biomarcadores.

Células tumorais isoladas (ITCs)

Os patologistas usam o termo “células tumorais isoladas” para descrever um grupo de células tumorais com 0.2 mm ou menos, encontradas em um linfonodo. Se apenas células tumorais isoladas forem encontradas em todos os linfonodos examinados, o estágio nodal patológico é pN1mi.

Micrometástase

Micrometástases são grupos de células tumorais com tamanho entre 0.2 e 2 mm encontrados em um linfonodo. Se apenas micrometástases forem encontradas em todos os linfonodos examinados, o estadiamento nodal patológico é pN1mi.

Macrometástase

Macrometástase é um grupo de células tumorais com mais de 2 mm em um linfonodo. Macrometástases estão associadas a um pior prognóstico e frequentemente levam à recomendação de tratamento adicional.

Estágio patológico (pTNM)

O estadiamento patológico do carcinoma indiferenciado do endométrio baseia-se no sistema TNM, um sistema internacionalmente reconhecido criado pelo Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (American Joint Committee on Cancer). Este sistema utiliza informações sobre o tumor primário (T), os linfonodos (N) e a doença metastática à distância (M) para determinar o estadiamento patológico completo (pTNM). Seu patologista examinará o tecido enviado e atribuirá um número a cada parte.

Em geral, um número mais alto significa uma doença mais avançada e um prognóstico pior.

Estadiamento tumoral (pT) para carcinoma indiferenciado do endométrio

O carcinoma indiferenciado do endométrio recebe uma classificação tumoral entre T1 e T4, com base na profundidade da invasão do miométrio e no crescimento do tumor fora do útero.

• T1 – O tumor afeta apenas o útero.

• T2 – O tumor cresceu e invadiu o estroma cervical.

• T3 – O tumor cresceu através da parede do útero e agora está na superfície externa do útero, OU cresceu a ponto de envolver as trompas de Falópio ou os ovários.

• T4 – O tumor cresceu diretamente na bexiga ou no cólon.

Estadiamento nodal (pN) para carcinoma indiferenciado do endométrio

Com base no exame dos gânglios linfáticos da pelve e do abdômen, o carcinoma indiferenciado do endométrio é classificado de N0 a N2.

• N0 – Não foram encontradas células tumorais em nenhum dos gânglios linfáticos examinados.

• N1mi – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo da pelve, mas a área com células cancerígenas não era maior que 2 milímetros (apenas células cancerígenas isoladas ou micrometástases).

• N1a – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo da pelve, e a área com células cancerígenas era maior que 2 milímetros (macrometástase).

• N2mi – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo fora da pelve, mas a área com células cancerígenas não era maior que 2 milímetros (apenas células cancerígenas isoladas ou micrometástases).

• N2a – Células tumorais foram encontradas em pelo menos um linfonodo fora da pelve, e a área com células cancerígenas era maior que 2 milímetros (macrometástase).

• NX – Nenhum linfonodo foi enviado para exame.

Estágio FIGO

O sistema de estadiamento FIGO, desenvolvido pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, é um método padronizado para classificar os cânceres de endométrio com base na extensão da sua disseminação. Esse sistema é importante porque ajuda os médicos a determinar a extensão do câncer, planejar o tratamento adequado e estimar o prognóstico.

Estágio I: O câncer está confinado ao útero.

IA: O câncer está limitado ao endométrio ou invadiu menos da metade do miométrio.
Prognóstico: O carcinoma indiferenciado em estágio IA tem um prognóstico melhor do que os estágios mais avançados, mas esse tipo de tumor é geralmente agressivo e muitos pacientes são tratados com terapia adicional mesmo quando o tumor parece estar confinado ao útero.

IB: O câncer invadiu mais da metade do miométrio.
Prognóstico: A doença em estágio IB apresenta um risco maior de disseminação e recorrência do que a doença em estágio IA e geralmente requer terapia adicional.

Estágio II: O câncer se espalhou do útero para o colo do útero, mas não ultrapassou os limites do útero.

Prognóstico: Cânceres em estágio II têm maior probabilidade de exigir tratamentos adicionais, como radioterapia e quimioterapia.

Estágio III: O câncer se espalhou para além do útero, mas ainda está presente na pelve.

IIIA: O câncer se espalhou para a superfície externa do útero ou para tecidos próximos.
IIIB: O câncer se espalhou para a vagina ou para a parede pélvica.
IIIC: O câncer se espalhou para os gânglios linfáticos.
Prognóstico: Os cânceres em estágio III são mais avançados e geralmente exigem uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O prognóstico é mais reservado, mas o tratamento ainda pode ser eficaz em alguns casos.

Estágio IV: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como bexiga, intestino ou pulmões.

IVA: O câncer se espalhou para órgãos próximos, como a bexiga ou o reto.
IVB: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões ou o fígado.
Prognóstico: Os cânceres em estágio IV são os mais avançados e apresentam um prognóstico mais grave. O tratamento nesse estágio geralmente se concentra no controle dos sintomas e na desaceleração da progressão da doença.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Qual é o meu palco?

• O tumor estava confinado ao útero ou havia se espalhado para além dele?

• Qual foi a profundidade da invasão tumoral no miométrio?

• Os gânglios linfáticos foram envolvidos?

• Havia invasão linfática e vascular?

• Foram realizados testes de biomarcadores? Os resultados influenciam as opções de tratamento?

• O que meu estágio e subtipo molecular TCGA significam para o meu prognóstico?