Ependimoma da fossa posterior: entendendo seu laudo anatomopatológico

Por Jason Wasserman MD PhD FRCPC e Anne F Buckley MD
23 de outubro de 2025

A ependimoma da fossa posterior é um tipo de tumor cerebral que se origina nas células ependimárias, que normalmente revestem os espaços cheios de líquido dentro do cérebro e da medula espinhal. A fossa posterior é a parte inferior do crânio que contém o cerebelo (que controla o equilíbrio) e o tronco cerebral (que conecta o cérebro à medula espinhal).

Esses tumores surgem com mais frequência dentro e ao redor de um espaço chamado quarto ventrículo. Geralmente são bem definidos (circunscritos), mas ainda podem pressionar estruturas cerebrais próximas ou bloquear o fluxo normal do líquido cefalorraquidiano (LCR), levando ao aumento da pressão dentro do crânio.

Quais são os sintomas do ependimoma da fossa posterior?

Os sintomas de um ependimoma da fossa posterior dependem do tamanho e da localização do tumor e se ele bloqueia ou não o fluxo do LCR.

Os possíveis sintomas incluem:

• Dores de cabeça (geralmente piores pela manhã ou ao deitar)

• Náuseas e vômitos causados ​​pelo aumento da pressão cerebral

• Perda de equilíbrio, tontura ou falta de jeito

• Visão dupla ou movimentos oculares anormais

• Rigidez no pescoço ou inclinação da cabeça

• Irritabilidade, cansaço ou aumento da cabeça em bebês e crianças pequenas

Adultos podem notar dores de cabeça mais graduais ou problemas de equilíbrio, enquanto bebês podem apresentar um aumento rápido da circunferência da cabeça devido ao acúmulo de líquido (hidrocefalia).

O que causa esse tumor?

Para a maioria das pessoas, a causa é desconhecida e não hereditária. Pesquisas atuais mostram que os principais fatores são as alterações epigenéticas, que são alterações na forma como os genes são ativados ou desativados, e não alterações nos genes em si. Essas alterações afetam o crescimento e o comportamento das células tumorais. Por isso, os médicos agora classificam os ependimomas da fossa posterior em grupos moleculares que predizem melhor o comportamento e a resposta ao tratamento do que apenas a aparência microscópica.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico requer uma combinação de exames. Exames de imagem, como a ressonância magnética, mostram a localização, o tamanho e o efeito do tumor nas estruturas circundantes. A cirurgia é então realizada e o tecido é enviado para um patologista para exame ao microscópio. Imunohistoquímica e testes moleculares Em seguida, determine o grupo da fossa posterior (A ou B) e avalie alterações adicionais que influenciam o prognóstico. Seu relatório final de patologia reúne informações de todas essas etapas — exames de imagem, características microscópicas e achados moleculares — no que chamamos de diagnóstico integrado.

Como esse tumor se parece no microscópio?

Ao microscópio, os ependimomas da fossa posterior são compostos por pequenas células redondas que, às vezes, se organizam ao redor dos vasos sanguíneos. Quando as células tumorais formam um padrão circular ao redor de um vaso, isso é chamado de pseudoroseta perivascular (perivascular significa “ao redor de um vaso sanguíneo” e roseta significa "em forma de anel"). Uma verdadeira roseta ependimária ocorre quando as células formam um anel oco ao redor de um espaço central vazio.

O patologista também pode comentar sobre a atividade mitótica, que se refere à frequência com que as células se dividem. Um alto nível de atividade mitótica significa que as células se dividem rapidamente. Em alguns tumores, novos vasos sanguíneos minúsculos se formam (proliferação microvascular) para alimentar a massa em crescimento. Essas e outras características, como a aglomeração das células, são usadas para atribuir uma classificação da OMS para o SNC, mas — importante — a classificação por si só não prevê o comportamento do tumor sem informações moleculares.

Imunohistoquímica

Imuno-histoquímica (IHC) é um teste que utiliza anticorpos para destacar certas proteínas dentro das células tumorais. Esses padrões confirmam o tipo de tumor e ajudam a determinar seu grupo molecular.

Os ependimomas geralmente produzem proteínas como GFAP (um marcador de origem glial) e EMA, que geralmente apresentam um padrão em forma de ponto ou anel.

Um teste de imunohistoquímica particularmente importante para este tumor é o H3 K27me3 (também conhecido como H3 p.K28me3). Este teste procura uma marcação química específica em uma proteína histona dentro da célula. núcleo.

• Se as células tumorais perderem essa coloração, o diagnóstico corrobora o grupo A da fossa posterior (PFA).

• Se as células tumorais mantiverem essa coloração, é mais provável que seja grupo B da fossa posterior (PFB).

Células normais do cérebro e dos vasos sanguíneos na amostra retêm a coloração e agem como um controle interno, mostrando que o teste funcionou.

Testes moleculares

Os testes moleculares fornecem informações mais detalhadas sobre o DNA do tumor e são essenciais para uma classificação precisa. Seu relatório geralmente listará quais testes foram realizados, os resultados e o que esses resultados significam.

Perfil de metilação de DNA

Este teste lê milhares de marcadores químicos no DNA para identificar um "padrão de metilação" característico. Cada tipo de tumor possui um padrão único, permitindo a classificação como PFA, PFB ou, ocasionalmente, outro tipo de ependimoma. Este método é considerado o padrão ouro para confirmação do grupo molecular.

Análise do número de cópias

Este teste procura por fragmentos cromossômicos ausentes ou extras. Essas alterações são chamadas de alterações no número de cópias. Para ependimomas da fossa posterior, o ganho do cromossomo 1q é um achado comum e está associado a um risco maior de recorrência. Seu laudo pode mencionar essa ou outras alterações cromossômicas, como a perda do cromossomo 22q.

Teste de histona e EZHIP

Muitos ependimomas de PFA apresentam alterações que afetam a forma como as proteínas histona H3 são modificadas. A maioria apresenta superexpressão de EZHIP, uma proteína que mimetiza uma mutação conhecida como H3 K27M. Ambas resultam na perda da metilação normal da histona (a marcação H3 K27me3). Esses achados confirmam a biologia do PFA. Raramente, mutações reais de H3 K27M ou pequenas mutações no gene EZHIP são detectadas.

Cada um desses resultados ajuda a confirmar o grupo correto e fornece informações sobre como o tumor pode se comportar ao longo do tempo.

Grupos: PFA, PFB e NOS/NEC

Os ependimomas da fossa posterior são separados em grupos devido às diferenças na biologia, na idade típica do paciente e no comportamento esperado. Conhecer o grupo ajuda os médicos a prever o prognóstico e a personalizar o tratamento.

Grupo A da fossa posterior (PFA)

Os tumores PFA ocorrem principalmente em bebês e crianças pequenas. Geralmente apresentam perda do marcador H3 K27me3 e são classificados como PFA por metilação do DNA. Esses tumores têm maior probabilidade de retornar (recorrência) após o tratamento, especialmente quando a remoção completa não é possível ou quando há um ganho de 1q.

Grupo B da fossa posterior (PFB)

Os tumores PFB são mais comuns em adolescentes e adultos. Eles retêm a coloração H3 K27me3 e são classificados como PFB por metilação. Eles tendem a se comportar de forma menos agressiva do que os tumores PFA, e o controle a longo prazo geralmente é possível quando tratados adequadamente.

Não especificado de outra forma (NOS) / não classificado em outra parte (NEC)

Às vezes, o tumor apresenta a aparência microscópica de ependimoma da fossa posterior, mas os exames laboratoriais não conseguem confirmar seu grupo molecular.

• NOS significa que o teste molecular não pôde ser realizado, por exemplo, porque havia muito pouco tecido.

• NEC significa que o teste molecular foi feito, mas o padrão do tumor não se encaixava em nenhum grupo reconhecido.

Nessas situações, o diagnóstico ainda será lido ependimoma da fossa posterior, mas incluirá "NOS" ou "NEC" após o nome para indicar incerteza molecular. Os médicos então se baseiam mais em achados de imagem, resultados cirúrgicos e quaisquer informações cromossômicas disponíveis, como o status 1q, para orientar o tratamento.

Grau OMS

Todos os ependimomas da fossa posterior recebem uma classificação da OMS do SNC, geralmente grau 2 ou grau 3. A classificação é baseada em características microscópicas, como quantas células estão se dividindo (atividade mitótica) e se novos pequenos vasos sanguíneos (proliferação microvascular) se formaram.

Seu relatório listará esta classificação porque ela continua fazendo parte da classificação oficial da OMS. No entanto, pesquisas mostram que a classificação da OMS por si só não prevê de forma confiável o comportamento em ependimomas da fossa posterior. Em vez disso, o grupo molecular (PFA vs. PFB), a extensão da remoção do tumor e o status do cromossomo 1q são preditores muito mais fortes do desfecho. Os relatórios de patologia modernos, portanto, combinam esses elementos em um diagnóstico integrado que fornece uma imagem mais precisa do risco.

Prognóstico

Os resultados dependem da idade, do grupo molecular, da extensão da remoção cirúrgica e dos achados genéticos. Em geral, tumores PFA em crianças mais novas apresentam maior risco de recorrência do que tumores PFB em pacientes mais velhos. Em todos os grupos, a ressecção total bruta melhora os resultados, e o ganho de 1q é um marcador adverso. Sua equipe de neuro-oncologia interpretará seu relatório integrado para desenvolver um plano de acompanhamento personalizado, que normalmente inclui exames de ressonância magnética regulares.

Perguntas para fazer ao seu médico

• Meu relatório diz PFA, PFB ou NOS/NEC, e como isso foi determinado?

• O que o teste H3 K27me3 mostra?

• Foi realizado o perfil de metilação do DNA ou o teste do cromossomo 1q?

• Qual classificação da OMS está listada e como ela se relaciona com as descobertas moleculares?

• O tumor foi completamente removido? Como isso afeta o tratamento?

• Qual terapia é recomendada e qual é meu cronograma de acompanhamento?