Adenocarcinom invaziv al colonului

de Jason Wasserman MD PhD FRCPC și Zuzanna Gorski MD
7 Februarie 2025

---

Adenocarcinomul invaziv al colonului este cel mai frecvent tip de cancer de colon. Începe în celule glandulare care căptuiesc interiorul colonului. Pe măsură ce tumora crește, poate a invada straturile mai profunde ale peretelui colonului și se răspândesc în alte părți ale corpului. Termenul „invaziv” înseamnă că cancerul sa mutat dincolo de mucoasa interioară a colonului în țesuturi mai profunde.

Care sunt simptomele adenocarcinomului invaziv de colon?

Simptomele variază în funcție de dimensiunea și localizarea tumorii. Mulți oameni experimentează schimbări în obiceiurile lor intestinale, cum ar fi diaree, constipație sau senzația că intestinul nu se golește complet. Alte simptome includ sânge în scaun, dureri abdominale, scădere în greutate inexplicabilă și oboseală. În unele cazuri, cancerul de colon poate să nu provoace simptome vizibile până când nu a progresat la un stadiu avansat.

Ce cauzează adenocarcinomul invaziv?

Cauza exactă a cancerului de colon nu este întotdeauna cunoscută, dar au fost identificați mai mulți factori de risc:

• Dieta și stilul de viață: O dietă bogată în carne roșie și procesată și săracă în fibre este legată de un risc crescut de cancer de colon. Lipsa activității fizice, obezitatea și consumul de alcool sunt, de asemenea, factori de risc cunoscuți.
• Factorii genetici: Unii oameni moștenesc genetic mutații care cresc riscul de a dezvolta cancer de colon. Condiții precum polipoza adenomatoasă familială (FAP) și sindromul Lynch cresc semnificativ probabilitatea de cancer.
• Inflamație cronică: Pe termen lung inflamaţie în colon, cum ar fi boala Crohn sau colita ulceroasă, crește riscul de a dezvolta cancer de colon.
• Alți factori de risc: Radioterapia anterioară a pelvisului, anumite afecțiuni medicale rare și fumatul au fost asociate cu un risc crescut de cancer de colon.

Cum se pune acest diagnostic?

Diagnosticul de adenocarcinom invaziv se face de obicei după o colonoscopie, în timpul căreia un medic efectuează o biopsie pentru a îndepărta o mică probă de țesut dintr-o zonă suspectă a colonului. O patolog examinează biopsia la microscop pentru a confirma prezența cancerului. Dacă se găsește cancer, pot fi efectuate teste suplimentare, cum ar fi scanări imagistice sau analize de sânge, pentru a determina amploarea bolii.

Cum arată această tumoare la microscop?

La microscop, adenocarcinomul invaziv al colonului apare ca având o formă neregulată glande care invadează straturile mai profunde ale peretelui colonului. Celulele tumorale pot arăta diferit față de celulele normale ale colonului, deseori părând mai mari cu colorații mai întunecate nuclee. Unele tumori produc mucină, care poate fi văzut în țesut.

Grad histologic

Patologii folosesc un sistem de clasificare pentru a descrie cât de mult seamănă celulele tumorale cu țesutul normal al colonului. În mod tradițional, un sistem pe patru niveluri a fost utilizat pe baza procentului de celule tumorale care se formează glande.

• Bine diferențiat (clasa 1): Mai mult de 95% din tumoră formează glande.
• Moderat diferențiat (clasa 2): 50-95% din tumoră formează glande.
• Slab diferențiat (clasa 3): Mai puțin de 50% din tumoră formează glande.
• Nediferențiat (clasa 4): Fără formare de glande sau mucină producție, cu nr scuamoasă or neuroendocrină diferenţiere.

Cele mai recente linii directoare ale Organizației Mondiale a Sănătății propun un sistem simplificat pe două niveluri:

• Grad scăzut: Aceasta include tumori bine și moderat diferențiate (grade 1 și 2) care încă formează structuri asemănătoare glandelor.
• Grad ridicat: Aceasta include tumori slab diferențiate și nediferențiate (grade 3 și 4) cu formare redusă de glande.

Diferențierea mucinoasă

Patologii folosesc termenul de diferențiere mucinoasă pentru a descrie tumorile care conțin o cantitate mare de extracelular mucină. Mucina este un tip specializat de proteină produs atât de celulele normale, cât și de celulele tumorale. Extracelular înseamnă că mucina a fost văzută în afara celulelor tumorale. Dacă mai mult de 50% din tumoră este formată din mucină, se numește tumora adenocarcinom mucinos.

Extensie tumorală

Adenocarcinomul invaziv începe în mucoasa interioară a colonului, numită epiteliu. Pe măsură ce tumora crește, se poate extinde în straturi mai profunde:

1. Lamina propria: primul strat de sub epiteliu.
2. Muscularis mucoasa: Un strat muscular subțire care separă mucoasa de straturile mai profunde.
3. Submucoasa: Un strat care conține vase de sânge și nervi.
4. Muscularis propria: Un strat muscular mai gros responsabil pentru deplasarea alimentelor prin colon.
5. seroasă: Stratul cel mai exterior care acoperă părți ale colonului.

O tumoare trebuie să invadeze musculara mucoasei pentru a fi considerată adenocarcinom invaziv. Tumorile limitate la mucoasa se numesc carcinom intramucos.

Adâncimea invaziei este utilizată pentru a determina stadiul tumorii (T):

• pTis: Carcinom in situ, carcinom intramucos (implicarea laminei propria fără extensie prin muscularis mucoasa).
• pT1: Tumora invadează submucoasa (prin muscularis mucoasa dar nu în muscularis propria).
  
• pT2: Tumora invadează musculara propria.
  
• pT3: Tumora invadează prin musculara propria în țesuturile pericolorectale.
  
• pT4: Tumora invadează peritoneul visceral sau invadează/aderă la un organ sau structură adiacentă.
  • pT4a: Tumora invadează prin peritoneul visceral, inclusiv perforarea grosieră a intestinului prin tumoră și invazia continuă a tumorii prin zone de inflamație la suprafața peritoneului visceral.
  • pT4b: Tumora invadează sau aderă direct la organele sau structurile adiacente.
    

Invazie limfovasculară

Invazie limfovasculară (LVI) apare atunci când celulele canceroase intră în vasele de sânge mici sau canalele limfatice. Acest lucru crește riscul ca cancerul să se răspândească noduli limfatici sau organe îndepărtate.

Invazie vasculară

Invazia vasculară înseamnă că celulele canceroase s-au răspândit în vasele de sânge. Se poate clasifica in:

• Invazie vasculară intramurală (IMVI): Celulele canceroase se găsesc în vasele de sânge din interiorul peretelui intestinal.
• Invazie vasculară extramurală (EMVI): Celulele canceroase s-au răspândit în vasele de sânge dincolo de peretele intestinal. EMVI este considerat mai grav decât IMVI, deoarece este asociat cu un risc mai mare de răspândire a cancerului în alte părți ale corpului.

Invazie perineurala

Invazie perineurala (PNI) apare atunci când celulele canceroase cresc de-a lungul nervilor. Este legată de un risc crescut de recidivă locală și de rezultate mai proaste.

Tumoarea în devenire

Înmugurirea tumorii se referă la celule canceroase unice sau grupuri mici de celule (până la patru) la marginea tumorii. Pe baza numărului de muguri observați la microscop, înmugurirea tumorii este clasificată ca scăzută, intermediară sau ridicată. Înmugurirea de înaltă calitate este asociată cu un comportament mai agresiv și cu un comportament mai rău prognoză.

Margini

Margini sunt marginile țesutului îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale. În chirurgia cancerului de colon, patologii examinează diferite tipuri de margini:

• Marginile proximale și distale: Acestea sunt capetele segmentului de colon îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale.
• Marja de rezecție circumferențială (CRM): marginea exterioară a țesutului rezecat, care este deosebit de importantă în cancerul rectal.
• Marginea mezocolică: Această margine este importantă pentru tumorile din cecum. O marjă este considerată pozitivă dacă celulele canceroase se găsesc la margine, ceea ce înseamnă că este posibil ca unele tipuri de cancer să fi rămas în urmă. O marjă negativă înseamnă că nu a fost găsit niciun cancer la margine, indicând că tumora a fost complet îndepărtată.

Efect de tratament

Tumora se poate micșora sau dispărea complet dacă un pacient primește tratament înainte de intervenție chirurgicală, cum ar fi chimioterapie sau radioterapie. patologi evaluați tumora pentru a determina cât mai rămâne după tratament.

Răspunsul este clasificat astfel:

• Fără celule canceroase viabile (răspuns complet, scor 0).
• Celule unice sau grupuri mici rare de celule canceroase (răspuns aproape complet, scor 1).
• Cancer rezidual cu dovezi de regresie tumorală, dar mai mult decât celule unice sau grupuri mici rare (răspuns parțial, scor 2).
• Cancer rezidual extins, fără regresie evidentă a tumorii (răspuns slab sau fără răspuns, scor 3).

Adenocarcinom invaziv într-un polip

Adenocarcinomul invaziv se poate dezvolta într-un polip de colon. Polipii sunt excrescențe de pe mucoasa interioară a colonului, iar tipurile includ adenom tubular, adenom tubulovilos, adenom vilos și leziuni sesile zimtate. Când cancerul este limitat la polip și nu s-a răspândit dincolo de acesta, prognoză este în general foarte bun, iar îndepărtarea completă a polipului poate fi curativă.

Niveluri Haggit

La polipii pedunculați, unde polipul are o tulpină, adâncimea de invazie este evaluat folosind nivelurile Haggitt:

• Nivel 1: Cancerul este limitat la capul polipului.
• Nivel 2: Cancerul invadează gâtul polipului.
• Nivel 3: Cancerul invadează tulpina polipului.
• Nivel 4: Cancerul se extinde dincolo de tulpină în submucoasa peretelui colonului.

Niveluri Kikuchi

La polipii sesili, care nu au tulpină, invazie este evaluat folosind nivelurile Kikuchi:

• Sm1: Invazia submucoasei superficiale.
• Sm2: Invazie submucoasă de nivel mediu.
• Sm3: Invazie submucoasă profundă.

Riscul de ganglionilor limfatici metastază crește cu niveluri mai profunde de invazie submucoasă. Dacă cancerul a invadat profund submucoasa, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea unei părți a colonului pentru a asigura îndepărtarea completă a tumorii și pentru a evalua răspândirea la ganglionii limfatici.

Depozite tumorale

Depozitele tumorale sunt grupuri mici de celule canceroase care se găsesc în grăsimea din jurul colonului sau rectului. Ele sunt situate în zona de drenaj limfatic a tumorii primare, dar nu conțin identificabile ganglionilor limfatici țesut sau vase de sânge. Dacă un focar tumoral este găsit într-un vas, acesta este clasificat ca invazie vasculară mai degrabă decât un depozit tumoral. În mod similar, dacă un focar tumoral este găsit în apropierea unui nerv, acesta este clasificat ca invazie perineurala.

Depozitele tumorale sunt importante deoarece prezența lor crește riscul de răspândire a cancerului. Dacă sunt prezente depozite tumorale, dar niciun ganglion limfatic nu conține cancer, cancerul este clasificat ca N1c, indiferent de stadiul tumorii (T). Dacă se găsesc și ganglioni pozitivi, cancerul se clasifică în funcție de numărul de ganglioni implicați (N1a sau N1b), dar prezența și numărul de depozite tumorale se notează în continuare în raportul de patologie. Depozitele tumorale sunt considerate un factor de prognostic advers, iar prezența lor poate influența deciziile de tratament, cum ar fi nevoia de chimioterapie.

Ganglionii limfatici

Ganglionii limfatici sunt mici organe imunitare care se găsesc în tot corpul. Celulele canceroase se pot răspândi de la o tumoare la acești ganglioni prin vasele limfatice, determinând medicii să le îndepărteze și să le examineze pentru cancer. Acest proces este cunoscut ca metastază. De obicei, celulele canceroase migrează mai întâi către ganglionii limfatici cei mai apropiați de tumoare, dar pot fi afectați și ganglionii mai îndepărtați. Chirurgii îndepărtează adesea cei mai apropiați ganglioni limfatici mai întâi și pot lua alții suplimentari dacă par măriți și potențial canceriși.

Patologii examinează ganglionii limfatici îndepărtați și raportează rezultatele ca „pozitive” dacă sunt găsite celule canceroase și „negative” dacă nu. Dacă cancerul este detectat, raportul poate indica dimensiunea celui mai mare cluster, numit „focalizare” sau „depozit”. Extensia extranodală se referă la celulele tumorale care pătrund prin capsula exterioară a ganglionului limfatic în țesutul din apropiere.

Examinarea ganglionilor limfatici este importantă pentru determinarea stadiului patologic nodal (pN) și măsurarea riscului de răspândire a cancerului în alte părți ale corpului. Aceste informații îi ajută pe medici să decidă dacă sunt necesare tratamente suplimentare, cum ar fi chimioterapia, radiațiile sau imunoterapia.

Proteinele reparatoare nepotrivite

Proteinele de reparare a nepotrivirii (MMR) sunt un sistem din interiorul celulelor normale, sănătoase, care remediază greșelile din materialul nostru genetic (ADN). Sistemul cuprinde diferite proteine, cele patru cele mai comune fiind MSH2, MSH6, MLH1 și PMS2. Cele patru proteine ​​MMR lucrează în perechi pentru a repara ADN-ul deteriorat. Mai exact, MSH2 funcționează cu MSH6, iar MLH1 funcționează cu PMS2. Dacă se pierde o proteină, perechea nu poate funcționa normal, iar riscul de a dezvolta cancer crește.

Cum testează patologii pentru proteinele de reparare a nepotrivirii?

Cel mai comun mod de a testa proteinele de reparare a nepotrivirii este imunohistochimie. Acest test permite patologilor să vadă dacă celulele tumorale produc toate cele patru proteine ​​de reparare a nepotrivirii. Rezultatele acestui test sunt de obicei raportate după cum urmează:

• Rezultat normal: reținerea expresiei proteice.
• Rezultat anormal: Pierderea expresiei proteinelor.

De ce este importantă testarea proteinelor de reparare a nepotrivirii?

Testarea de reparare a nepotrivirii este importantă, deoarece poate ajuta la prezicerea cât de bine pot funcționa anumite tratamente. De exemplu, cancerele cu o pierdere a expresiei proteinei de reparare a nepotrivirii sunt mai susceptibile de a răspunde la tratamente de imunoterapie precum inhibitorii PD-1 sau PD-L1. Acest lucru se datorează faptului că numeroasele mutații găsite adesea în tumorile deficitare pot produce noi antigene care fac tumora mai vizibilă și mai vulnerabilă la sistemul imunitar.

Testele de reparare a nepotrivirii sunt, de asemenea, efectuate pentru a identifica pacienții care pot avea sindromul Lynch, cunoscut și sub numele de cancer colorectal ereditar nonpolipoz (HNPCC). Sindromul Lynch este o tulburare genetică care crește riscul de a dezvolta diferite tipuri de cancer, inclusiv cancerul esofagian, cancerul de colon, cancerul endometrial, cancerul ovarian și cancerul de stomac.

Markeri moleculari pentru adenocarcinomul invaziv al colonului

Testarea moleculară poate fi efectuată pe țesutul tumoral pentru a căuta modificări genetice asociate cu cancerul de colon. Aceste teste se fac de obicei folosind secvențiere de generație următoare (NGS), care permite patologilor să examineze mai multe gene simultan. Genele specifice testate variază în funcție de instituție, dar în general evaluează mutații, ștergeri și rearanjamente care pot afecta prognosticul și opțiunile de tratament.

Rezultatele testelor moleculare sunt de obicei raportate ca:

• Mutat (alterat): O modificare genetică specifică este prezentă în tumoră.
• De tip sălbatic (nealterat): Gena nu conține mutații.
• Amplificat sau Șters: Unele gene pot avea copii suplimentare (amplificate) sau lipsesc complet (șterse), ceea ce poate influența comportamentul tumorii și răspunsul la tratament.

ZGÂRIETURĂ

ZGÂRIETURĂ este o genă care ajută la reglarea creșterii celulare. Mutațiile KRAS apar în aproximativ 40-50% din cancerele colorectale și sunt asociate cu rezistența la anumite terapii țintite, cum ar fi anticorpii monoclonali anti-EGFR (cetuximab și panitumumab). Tumorile cu mutații KRAS tind să aibă o evoluție mai agresivă și nu beneficiază de aceste tratamente.

FRATE

FRATE mutații, în special cele V600E mutație, se găsesc în aproximativ 8-12% dintre cancerele colorectale. Această mutație este asociată cu un prognostic mai prost, în special în tumorile stabile la microsateliți (MSS). Tumorile cu mutații BRAF sunt adesea rezistente la chimioterapia standard, dar pot răspunde la terapii direcționate care inhibă în mod specific proteina BRAF.

NRAS

NRAS mutațiile apar în aproximativ 3-5% dintre cancerele colorectale și, asemenea ZGÂRIETURĂ mutații, sunt asociate cu rezistența la terapia anti-EGFR. Tumorile cu mutații NRAS pot avea un curs clinic mai agresiv.

PIK3CA

Mutațiile PIK3CA apar în aproximativ 10-20% din cancerele colorectale și pot fi legate de rezistența la unele terapii, inclusiv medicamentele anti-EGFR. Unele studii sugerează că pacienții cu mutații PIK3CA pot beneficia de terapia cu aspirină, dar aceasta rămâne un domeniu de cercetare în curs.

Care este prognosticul pentru o persoană diagnosticată cu adenocarcinom invaziv de colon?

Prognoză depinde de mai mulți factori, inclusiv gradul tumorii, profunzimea invaziei, implicarea ganglionilor limfatici și prezența invaziei limfovasculare, vasculare și perineurale.

Markerii moleculari joacă, de asemenea, un rol în prognostic:

• Mutații RAS: Aproximativ 50% dintre cancerele colorectale au mutații ale genei RAS. Aceste tumori nu răspund bine la anumite terapii țintite.
• Mutații BRAF: Mutația BRAF p.V600E este legată de un prognostic mai rău.
• Instabilitatea microsateliților (MSI): Tumorile cu MSI ridicat tind să aibă un prognostic mai bun și să răspundă bine la imunoterapie. În schimb, tumorile stabile la microsateliți (MSS) cu mutații BRAF au un prognostic mai prost.

Înțelegerea acestor caracteristici îi ajută pe medici să determine cele mai bune opțiuni de tratament, inclusiv intervenții chirurgicale, chimioterapie și terapii țintite.

Despre acest articol

Medicii au scris acest articol pentru a vă ajuta să citiți și să înțelegeți raportul dumneavoastră de patologie. Contactează-ne dacă aveți întrebări despre acest articol sau raportul dumneavoastră de patologie. Pentru o introducere completă a raportului dumneavoastră de patologie, citiți acest articol.