Raportul dumneavoastră de patologie pentru carcinomul medular de colon și rect

de Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Iulie 21, 2025

---

Carcinom medular este un subtip rar și distinct de cancer colorectal. Ca și alte tipuri de cancer de colon și rect, acesta pornește de la mucoasa internă a intestinului. Cu toate acestea, carcinomul medular are caracteristici unice atunci când este examinat la microscop. Tinde să crească în straturi mari de celule tumorale și este de obicei asociat cu un răspuns imun intens. Carcinomul medular se găsește cel mai adesea în partea dreaptă a colonului și apare mai frecvent la adulții în vârstă.

Deși este un tip de adenocarcinom, carcinomul medular se comportă diferit față de cancerele colorectale mai frecvente. Este adesea legat de o afecțiune numită instabilitate a microsateliților, care afectează modul în care celulele își repară ADN-ul. Această afecțiune ar putea ajuta la explicarea motivului pentru care carcinomul medular poate avea o evoluție mai bună prognoză decât alte tipuri de cancer colorectal.

Care sunt simptomele carcinomului medular?

Simptomele carcinomului medular sunt similare cu cele ale altor tipuri de cancer colorectal. Simptomele comune includ:

• O modificare a obiceiurilor intestinale, cum ar fi diareea sau constipația.

• Durere sau disconfort abdominal.

• Pierderea in greutate inexplicabilă.

• Sângerare rectală sau sânge în scaun.

• Anemia (număr scăzut de globule roșii), care poate provoca oboseală.

În unele cazuri, oamenii pot să nu prezinte simptome, iar cancerul este depistat în timpul screening-ului de rutină, cum ar fi o colonoscopie.

Ce cauzează carcinomul medular?

Carcinomul medular este adesea asociat cu o afecțiune numită instabilitate a microsateliților (MSI), care apare atunci când sistemul normal al organismului de reparare a deteriorării ADN-ului nu funcționează corect. Acest lucru poate apărea din două motive principale:

• Cazuri sporadiceCel mai adesea, MSI în carcinomul medular este cauzată de modificări ale unei gene numite MLH1Aceste modificări nu sunt moștenite, ci apar în timpul vieții unei persoane. O cauză frecventă este o afecțiune numită hipermetilarea promotorului MLH1, care dezactivează gena și o împiedică să funcționeze normal.

• Sindromul LynchÎn unele cazuri, MSI se datorează unei afecțiuni ereditare numite sindrom Lynch. Persoanele cu sindrom Lynch au mutații în genele de reparare a ADN-ului pe care le moștenesc de la un părinte. Aceste persoane prezintă un risc mai mare de carcinom medular și alte tipuri de cancer, inclusiv cancer uterin, stomacal și ovarian.

Carcinomul medular prezintă adesea o mutație într-o genă numită FRATE (în mod specific o modificare numită V600E), care se observă în multe cazuri sporadice de MSI. Testarea BRAF poate ajuta medicii să determine dacă un caz de MSI este probabil cauzat de sindromul Lynch sau nu.

Cum se pune diagnosticul de carcinom medular?

Diagnosticul se pune de obicei după o mică probă de țesut numită... biopsie se prelevează în timpul unei colonoscopii. Țesutul este apoi examinat la microscop de către un patolog.

Carcinomul medular este diagnosticat pe baza aspectului său caracteristic:

• Celulele canceroase cresc în foi mari sau grupuri.

• Celulele au formă rotundă sau ovală nuclee, proeminent nucleoliși roz abundent (eozinofil) citoplasma.

• Tumora este de obicei plină de celule imune, în special limfocite.

• Spre deosebire de majoritatea cancerelor de colon, carcinomul medular adesea nu formează structuri asemănătoare glandelor.

• Colorațiile speciale (imunohistochimie) pot arăta pierderea de CDX2 și CK20 și poate ajuta la confirmarea diagnosticului.

Odată ce tumora este îndepărtată chirurgical, dumneavoastră patolog va examina întreaga mostră pentru a oferi informații importante despre dimensiunea tumorii, profunzimea invaziei, marginile acesteia, implicarea ganglionilor limfatici și orice semne de răspândire dincolo de colon.

Cum arată carcinomul medular la microscop?

Sub microscop, carcinomul medular are un aspect distinct. Celulele canceroase tind să fie mari și rotunde, cu zone deschise (veziculare). nuclee și vizibil nucleoli. citoplasma este adesea abundentă și roz. Tumora crește de obicei în foi solide sau cuiburi și nu are structurile glandulare observate în tumorile tipice adenocarcinomExistă adesea o prezență izbitoare a limfocite, un tip de celulă imună, răspândită în tumoră și în țesuturile înconjurătoare.

patologi pot folosi colorații speciale pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului. Aceste teste arată adesea că tumora nu produce markeri tipici ai colonului, cum ar fi CDX2 or CK20În schimb, poate exprima markeri precum SATB2 și prezintă pierderea proteinelor de reparare a nepotrivirilor în majoritatea cazurilor.

Ce grad este carcinomul medular?

Gradul tumoral este o modalitate prin care patologii descriu cât de diferite arată celulele canceroase în comparație cu celulele normale și cât de mult seamănă tumora cu țesutul normal la microscop. Pentru majoritatea tipurilor de cancer de colon, tumorile sunt clasificate pe baza formării structurilor asemănătoare glandelor. Cu toate acestea, carcinomul medular este diferit.

Carcinomul medular este de obicei considerat o tumoare de grad înalt, deoarece nu formează structurile glandulare tipice observate în cancerele de colon bine diferențiate. În schimb, crește în straturi solide de celule și are caracteristici care în mod normal ar sugera un cancer agresiv. În ciuda acestui fapt, carcinomul medular se comportă adesea mai puțin agresiv decât alte tipuri de cancer de colon de grad înalt, în special atunci când prezintă instabilitate a microsateliților și un răspuns imun puternic.

Din cauza acestei combinații unice – aspect de grad înalt, dar adesea comportament favorabil – carcinomul medular este recunoscut ca un subtip distinct de cancer colorectal cu propria clasificare, în loc să fie clasificat folosind sistemul tradițional. Raportul dumneavoastră de patologie îl poate descrie ca fiind „slab diferențiat” sau „de grad înalt”, dar acest lucru nu înseamnă neapărat un prognostic mai rău în comparație cu alte tipuri de cancer de colon. Comportamentul general depinde de mulți factori, inclusiv caracteristicile genetice ale tumorii și cât de departe s-a răspândit.

Nivelul de invazie

În carcinomul medular, invazie se referă la cât de adânc a crescut tumora în straturile peretelui colonului. La fel ca alte tipuri de cancer colorectal, carcinomul medular pornește de la celulele din stratul cel mai intern al colonului, numit mucoasă.

Pe măsură ce tumora crește, se poate extinde în straturi mai profunde:

• Submucoasa – un strat de țesut de susținere imediat sub mucoasă

• Muscularis propria – un strat gros de mușchi care ajută la mișcarea scaunului prin colon

• Subseroasă – un strat de grăsime în jurul colonului

• seroasă – suprafața exterioară a colonului

Cel mai profund strat la care a ajuns tumora se numește nivelul de invazieAcest lucru este important deoarece tumorile care se dezvoltă mai adânc în perete sunt mai predispuse să se răspândească în alte părți ale corpului. Aceste informații sunt folosite și pentru a determina stadiul tumorii (pT).

Tumoarea în devenire

Înmugurirea tumorală descrie prezența unor mici grupuri de celule tumorale la marginea tumorii. Cu toate acestea, carcinomul medular nu se manifestă de obicei. nu prezintă înmugurirea tumorii. De fapt, absența înmuguririi tumorii este una dintre caracteristicile care ajută la distingerea carcinomului medular de alte tipuri mai agresive de cancer colorectal. Din acest motiv, înmugurirea tumorii nu este de obicei o problemă pentru carcinomul medular.

Invazie limfatică

Invazia limfatică înseamnă că celulele tumorale au pătruns în canale mici numite limfatice, care fac parte din sistemul de drenaj și imun al organismului. Această caracteristică crește riscul ca cancerul să se răspândească în zonele din apropiere. noduli limfaticiDeși invazia limfatică poate fi observată în carcinomul medular, aceasta tinde să fie mai puțin frecventă decât în alte tipuri de cancer colorectal.

Invazie vasculară

Invazia vasculară înseamnă că celulele tumorale au pătruns în vasele de sânge. Când se întâmplă acest lucru, există un risc mai mare ca cancerul să se răspândească la organe îndepărtate, cum ar fi plămânii sau ficatul. În carcinomul medular, invazia vasculară este posibilă, dar nu este observată la fel de des ca în alte subtipuri. Cu toate acestea, atunci când este prezentă, este considerată în continuare un factor de risc important.

Invazie perineurala

Invazie perineurala înseamnă că s-au descoperit celule tumorale care cresc în jurul sau de-a lungul nervilor. Acesta este de obicei un semn al unei boli mai agresive. În carcinomul medular, invazia perineurală nu este frecventă, iar absența acesteia este adesea asociată cu un prognostic mai bun.

Răspuns imun

Una dintre cele mai distinctive caracteristici ale carcinomului medular este răspuns imun puternicAceste tumori sunt de obicei înconjurate de un număr mare de celule imune, în special limfociteAcest răspuns sugerează că organismul încearcă în mod activ să lupte împotriva cancerului și este asociat cu un prognostic mai favorabil.

Unii pacienți cu carcinom medular pot prezenta, de asemenea, un model numit Reacție asemănătoare Crohnului, care implică grupuri de celule imune în jurul tumorii. Această activitate imună este unul dintre motivele pentru care pacienții cu carcinom medular pot răspunde bine la imunoterapie.

Margini

Margini sunt marginile țesutului îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale. Patologii examinează aceste margini pentru a se asigura că întreaga tumoare a fost îndepărtată. A marja negativa înseamnă că nu s-a găsit cancer la margine, ceea ce este și obiectivul. A marja pozitiva înseamnă că s-au găsit celule canceroase la margine, ceea ce sugerează că o anumită tumoră ar putea fi încă prezentă în organism.

În carcinomul medular, marginile sunt evaluate în același mod ca și în alte tipuri de cancer de colon. Dacă tumora este localizată în rect, marginea de rezecție circumferențială (CRM) este deosebit de importantă. Pentru tumorile din cecum, marginea mezocolică este mai relevantă.

Efect de tratament

Unii pacienți primesc chimioterapie sau radioterapie înainte de operație pentru a micșora tumora. După operație, patologul examinează țesutul pentru a vedea cât de mult a mai rămas din tumoră. Aceasta se numește efectul tratamentuluiRăspunsul este evaluat de la 0 (nu există cancer) la 3 (tumora este încă prezentă, fără semne de micșorare).

Deși tratamentul prechirurgical este mai puțin frecvent utilizat pentru carcinomul medular datorită comportamentului său tipic favorabil, același sistem de scor se aplică dacă se administrează tratament.

Depozite tumorale

Depozite tumorale sunt grupuri mici de celule canceroase care se găsesc în afara tumorii principale, adesea în grăsimea din apropierea colonului sau rectului. Sunt diferite de depozitele din ganglionii limfatici deoarece nu au structura unui ganglionilor limfatici și nu se găsesc în vasele de sânge sau în nervi.

În carcinomul medular, depozitele tumorale sunt mai puțin frecvente, dar pot apărea totuși. Dacă se găsesc depozite tumorale și nu există ganglioni limfatici care să conțină cancer, cancerul este stadializat ca N1c. Dacă sunt prezente atât depozite tumorale, cât și ganglioni limfatici pozitivi, stadiul ganglionar se bazează pe numărul de ganglioni limfatici implicați.

Ganglionii limfatici

Ganglionii limfatici sunt structuri mici care filtrează fluidele și fac parte din sistemul imunitar. În cancerul de colon, celulele tumorale se pot răspândi la ganglionii limfatici din apropiere prin vasele limfatice. Patologii examinează toți ganglionii limfatici îndepărtați pentru a vedea dacă aceștia conțin cancer.

În carcinomul medular, afectarea ganglionilor limfatici este posibilă, dar nu întotdeauna prezentă. Prezența sau absența cancerului în ganglionii limfatici ajută la determinarea stadiul nodal (pN) și ghidează deciziile privind tratamentul, inclusiv dacă este necesară chimioterapia.

Markeri moleculari pentru carcinomul medular

Markerii moleculari sunt modificări ale genelor sau proteinelor găsite în celulele canceroase, care îi ajută pe medici să înțeleagă cum se comportă tumora și cum ar putea răspunde la tratament. Acești markeri sunt deosebit de importanți în carcinomul medular, care prezintă adesea caracteristici moleculare distinctive în comparație cu alte tipuri de cancer de colon.

Testarea proteinelor de reparare a nepotrivirilor

Majoritatea carcinoamelor medulare prezintă deficiență de reparare a nepotriviriiAceasta înseamnă că celulele tumorale și-au pierdut capacitatea de a corecta micile erori din ADN-ul lor. Sistemul de reparare a erorilor de codificare include patru proteine: MLH1, PMS2, MSH2 și MSH6. Aceste proteine funcționează în perechi, iar dacă lipsește chiar și una, sistemul de reparare nu funcționează corect.

Patologii testează aceste proteine folosind o metodă numită imunohistochimieDacă una sau mai multe proteine lipsesc din tumoră, rezultatul se numește deficit de reparare a erorilor de compatibilitate (deficit de MMR). Aceasta este o caracteristică distinctivă a carcinomului medular și ajută la susținerea diagnosticului.

Detectarea deficitului de MMR este importantă deoarece:

• Poate sugera o afecțiune ereditară, cum ar fi sindromul Lynch, mai ales dacă pacientul este mai tânăr sau are antecedente familiale de cancer de colon.

• Ajută la identificarea pacienților care ar putea beneficia de imunoterapie, un tip de tratament împotriva cancerului care ajută sistemul imunitar să atace celulele canceroase.

Hipermetilarea promotorului MLH1

Unul dintre cele mai frecvente motive pentru deficiența de reparare a erorilor de gene în carcinomul medular este o modificare chimică numită hipermetilarea promotorului MLH1. Această modificare dezactivează MLH1 genă, ceea ce duce și la pierderea proteinei partenere PMS2.

Pentru a ajuta la determinarea dacă tumora este cauzată de o modificare sporadică (neereditară) sau de sindromul Lynch, medicii pot testa o mutație a unei alte gene numite FRATEDacă BRAF V600E mutație este prezentă, sugerează că tumora este sporadică și nu este moștenită.

În unele cazuri, medicii pot testa direct hipermetilarea promotorului MLH1. Dacă se constată acest lucru, acest lucru susține și o origine sporadică. Aceste teste sunt importante pentru a decide dacă sunt necesare teste genetice suplimentare.

KRAS și NRAS

Mutațiile în genele KRAS și NRAS sunt frecvente în multe tipuri de cancer de colon, dar sunt de obicei absente în carcinomul medular. Acest lucru este util deoarece susține diagnosticul și afectează și tratamentul. Tumorile cu mutații KRAS sau NRAS nu răspund de obicei la terapiile anti-EGFR, cum ar fi cetuximab sau panitumumab. Deoarece carcinomul medular adesea nu prezintă aceste mutații, pot fi luate în considerare alte strategii de tratament.

FRATE

Carcinomul medular este adesea asociat cu o mutație a genei BRAF, în special cu o modificare specifică numită V600EAceastă mutație se găsește într-un procent ridicat de carcinoame medulare sporadice și este o caracteristică moleculară cheie.

Mutațiile BRAF sunt importante deoarece:

• Acestea susțin diagnosticul de carcinom medular.

• Acestea sunt asociate cu deficit de reparare a nepotrivirilor și hipermetilarea promotorului MLH1.

• Tumorile cu această mutație nu răspund de obicei bine la terapia anti-EGFR.

Cu toate acestea, prezența unei mutații BRAF poate ajuta la ghidarea deciziilor de tratament, în special în cazurile avansate sau metastatice.

PIK3CA și PTEN

Mutațiile genei PIK3CA și pierderea funcției genei PTEN pot fi întâlnite și în unele tipuri de cancer colorectal, inclusiv în carcinomul medular. Aceste gene sunt implicate în căi care ajută celulele canceroase să crească și să supraviețuiască.

Deși acești markeri sunt testați mai puțin frecvent în carcinomul medular, ei pot oferi informații utile în boala avansată, în special dacă opțiunile de tratament standard nu mai sunt eficiente.

EGFR

EGFR este o proteină care se găsește la suprafața multor celule canceroase. Medicamente precum cetuximab și panitumumab acționează prin blocarea acestei proteine. Cu toate acestea, în carcinomul medular, tratamentele care vizează EGFR nu sunt de obicei eficiente, mai ales dacă tumora prezintă o mutație BRAF sau un deficit de reparare a erorilor de gene. Din acest motiv, testarea EGFR nu este, în general, utilizată pentru a ghida tratamentul carcinomului medular.

PD-L1

PD-L1 este o proteină care ajută celulele canceroase să evite atacurile sistemului imunitar. Carcinomul medular prezintă adesea niveluri ridicate de activitate imunitară, iar unele tumori produc PD-L1.

Medicii pot testa pentru PD-L1 pentru a ajuta la identificarea pacienților care ar putea beneficia de imunoterapie. Rezultatul poate fi raportat ca... Scor CPS (Scor Pozitiv Combinat)Un scor CPS mai mare înseamnă că mai multe celule tumorale și imune produc PD-L1, ceea ce poate crește probabilitatea de răspuns la imunoterapie.

Deși testarea PD-L1 nu este de rutină în toate cazurile, aceasta poate fi luată în considerare la pacienții cu boală avansată sau atunci când imunoterapia este explorată ca opțiune de tratament.

Stadiul patologic (pTNM)

Stadializarea îi ajută pe medici să înțeleagă cât de departe s-a răspândit carcinomul medular și joacă un rol cheie în planificarea tratamentului. Stadializarea patologică se bazează pe examinarea țesutului după intervenția chirurgicală.

Sistemul de etapare are trei părți principale:

• T (Tumoră): Cât de adânc a pătruns tumora în peretele colonului sau în țesuturile din apropiere.

• N (Noduri): Dacă cancerul s-a răspândit la ganglionii limfatici din apropiere.

• M (metastaza): Dacă cancerul s-a răspândit în alte părți ale corpului (de obicei, determinat prin imagistică, nu prin patologie).

Stadiul tumorii (pT)

Peretele colonului are mai multe straturi:

• mucoasa – stratul interior de unde începe cancerul.

• Submucoasa – un strat de țesut aflat sub mucoasă.

• Muscularis propria – stratul muscular gros.

• Subseroasă și grăsime – țesut și grăsime din jurul colonului.

• seroasă – învelișul exterior al colonului.

Carcinomul medular, la fel ca alte tipuri de cancer de colon, poate crește prin aceste straturi. stadiul pT se bazează pe cel mai profund strat atins de tumoră:

• pT1 – Tumora a crescut în submucoasă.

• pT2 – Tumora a crescut în muscularis propria.

• pT3 – Tumora s-a dezvoltat în grăsimea din jurul colonului.

• pT4a – Tumora a ajuns la suprafața externă (seroasă).

• pT4b – Tumora a invadat organele sau structurile din apropiere.

Stadiul nodal (pN)

Etapa pN spune dacă cancerul s-a răspândit la noduli limfaticiAcest lucru este frecvent în carcinoamele medulare mai avansate, deși răspunsul imun puternic în unele cazuri poate ajuta la limitarea răspândirii.

• pN0 – Fără cancer în ganglionii limfatici.

• pN1a – Cancer într-un ganglion limfatic.

• pN1b – Cancer în doi sau trei ganglioni limfatici.

• pN1c – Nu sunt afectați ganglionii limfatici, dar se găsesc depozite tumorale în apropiere.

• pN2a – Cancer în patru până la șase ganglioni limfatici.

• pN2b – Cancer în șapte sau mai mulți ganglioni limfatici.

Dacă nu sunt disponibili ganglioni limfatici pentru examinare, stadiul poate fi enumerat ca pNX.

De ce este importantă stadializarea?

Stadializarea îi ajută pe medici să înțeleagă cât de departe s-a răspândit cancerul și ce tip de tratament este cel mai potrivit. În carcinomul medular, chiar și tumorile în stadiu avansat se pot comporta mai puțin agresiv decât se așteaptă din cauza răspunsurilor imune puternice și a deficienței de reparare a erorilor de tip nepotrivire.

Stadiile inferioare (cum ar fi pT1 sau pN0) înseamnă de obicei o șansă mai mare de vindecare. Stadiile superioare (cum ar fi pT4 sau pN2) înseamnă că cancerul este mai avansat și poate necesita tratament suplimentar, cum ar fi chimioterapia sau imunoterapia.

Care este prognosticul pentru carcinomul medular?

Carcinomul medular are, în general, un prognostic mai bun decât alte tipuri de cancere de colon slab diferențiate. Acest lucru se datorează probabil prezenței MSI și răspunsului imun puternic observat în aceste tumori. Cu toate acestea, la fel ca în cazul tuturor cancerelor colorectale, rezultatul depinde de mai mulți factori, inclusiv cât de adânc a crescut tumora în peretele colonului, dacă s-a răspândit la ganglionii limfatici sau la alte organe și dacă tumora a fost complet îndepărtată chirurgical.

Întrebări de adresat medicului dumneavoastră

• Mi-a fost testată tumora pentru instabilitate a microsateliților sau pierdere de proteine de reparare a erorilor de sincronizări?

• Am nevoie de teste genetice pentru sindromul Lynch?

• În ce stadiu se află tumora mea și ce înseamnă asta pentru tratamentul meu?

• Voi avea nevoie de chimioterapie sau imunoterapie?

• Ce teste sau screeninguri ulterioare vor avea nevoie după tratament?