Adenocarcinom ductal al pancreasului

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Ianuarie 28, 2025

---

Adenocarcinomul ductal, numit și carcinom ductal, este cel mai frecvent tip de cancer pancreatic. Pornește în pancreas de la celule specializate care căptușesc canale mici numite conducte. Aceste canale ajută la transportul enzimelor digestive produse de pancreas. Adenocarcinomul ductal se poate dezvolta în orice parte a pancreasului, dar se găsește cel mai adesea în partea cea mai apropiată de intestinul subțire, cunoscută sub numele de „capul” pancreasului. Acest tip agresiv de cancer se poate răspândi rapid la organele din apropiere și la ficat.

Care sunt simptomele adenocarcinomului ductal al pancreasului?

Simptomele adenocarcinomului ductal sunt adesea nespecifice, ceea ce înseamnă că multe afecțiuni le pot provoca. Majoritatea oamenilor nu prezintă simptome vizibile până când tumora nu s-a răspândit în afara pancreasului. Simptomele posibile includ:

• Pierderea poftei de mâncare.
• Greaţă.
• Indigestie.
• Dureri de spate.
• Oboseala.
• Pierderea in greutate inexplicabilă.
• Icterul (îngălbenirea pielii și a ochilor) este adesea un simptom tardiv cauzat de o blocare a căii biliare.

Ce cauzează adenocarcinomul ductal al pancreasului?

Nu există o singură cauză cunoscută a adenocarcinomului ductal, dar mai mulți factori cresc riscul de a dezvolta acest cancer. Fumatul este cel mai important factor de risc, care poate crește riscul de două până la trei ori.

Alți factori de risc includ:

• Obezitatea.
• Lipsa activității fizice.
• Diete bogate în grăsimi saturate.
• Diete sărace în fructe și legume.

Cum se pune acest diagnostic?

Diagnosticul de adenocarcinom ductal începe de obicei cu a biopsie, unde o mică probă de țesut este îndepărtată pentru testare. Aceasta poate implica a biopsie prin aspirare cu ac fin (FNAB) sau o biopsie cu ac central. Dacă biopsia confirmă diagnosticul, se efectuează adesea o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii. Această intervenție chirurgicală implică de obicei îndepărtarea unei părți a pancreasului împreună cu structurile din apropiere, cum ar fi intestinul subțire și stomacul, într-o procedură numită „operație Whipple”.

Calitate

Gradul este un termen folosit pentru a descrie cât de diferit arată și se comportă celulele tumorale din adenocarcinomul ductal în comparație cu celulele normale din pancreas. The patolog evaluează mai multe caracteristici pentru a atribui o notă, inclusiv:

• Diferențierea glandulare: Aceasta se referă la cât de aproape se formează celulele tumorale asemănător unei glande structuri asemănătoare celor întâlnite în țesutul pancreatic normal. Tumorile care formează glande bine organizate sunt de obicei considerate „bine diferențiate”, în timp ce cele cu formare de glande slab organizată sau fără formare de glande sunt „prost diferențiate”.
• Producția de mucină: Mucin este o substanță asemănătoare jeleului produsă în mod normal de glandele din pancreas. Patologii verifică cât de mult mucină produc celulele tumorale, ceea ce poate oferi indicii despre comportamentul tumorii.
• Activitate mitotică: Mitoză este procesul de diviziune celulară, iar „activitatea mitotică” se referă la cât de des se divid celulele tumorale. Tumorile cu diviziune celulară mai frecventă tind să crească și să se răspândească mai agresiv.
• Caracteristici nucleare: nucleu este centrul de control al unei celule. Celulele tumorale au adesea nuclei mai mari sau de formă neregulată, iar gradul acestor modificări ajută la determinarea gradului.

Când o tumoare prezintă variații în aceste caracteristici (numită eterogenitate intratumorală), se atribuie cel mai înalt grad, chiar dacă doar o mică parte a tumorii pare mai agresivă. De exemplu, dacă cea mai mare parte a tumorii este bine diferențiată, dar o zonă mică este slab diferențiată, nota generală se va baza pe zona slab diferențiată.

Folosind criteriile de mai sus, patologii grupează adenocarcinomul ductal al pancreasului în unul dintre următoarele trei clase:

• Bine diferențiat: Celulele tumorale seamănă cu celulele pancreatice normale, formează glande organizate și au activitate mitotică scăzută. Aceste tumori tind să crească și să se răspândească mai lent.
• Moderat diferențiat: Celulele tumorale diferă ușor de celulele normale și au un nivel moderat de activitate mitotică.
• Slab diferențiat: Celulele tumorale arată foarte diferit de celulele normale, formează puține glande sau deloc și au activitate mitotică ridicată. Aceste tumori sunt mai agresive și mai probabil să se răspândească.

Medicii folosesc gradul pentru a ajuta la prezicerea modului în care se va comporta tumora și pentru a ghida deciziile de tratament. Studiile arată că tumorile de grad mai înalt sunt asociate cu rezultate mai slabe de supraviețuire, făcând gradul un factor independent în înțelegerea unei persoane. prognoză.

Proteinele reparatoare nepotrivite

Proteinele de reparare a nepotrivirii (MMR) sunt un sistem din interiorul celulelor normale, sănătoase, care remediază greșelile din materialul nostru genetic (ADN). Sistemul cuprinde diferite proteine, cele patru cele mai comune fiind MSH2, MSH6, MLH1 și PMS2. Cele patru proteine ​​MMR lucrează în perechi pentru a repara ADN-ul deteriorat. Mai exact, MSH2 funcționează cu MSH6, iar MLH1 funcționează cu PMS2. Dacă se pierde o proteină, perechea nu poate funcționa normal, iar riscul de a dezvolta cancer crește.

Cum testează patologii pentru proteinele de reparare a nepotrivirii?

Cel mai comun mod de a testa proteinele de reparare a nepotrivirii este imunohistochimie. Acest test permite patologilor să vadă dacă celulele tumorale produc toate cele patru proteine ​​de reparare a nepotrivirii. Rezultatele acestui test sunt de obicei raportate după cum urmează:

• Rezultat normal: Expresia proteinelor reținute.
• Rezultat anormal: Pierderea expresiei proteinelor.

De ce este importantă testarea proteinelor de reparare a nepotrivirii?

Testarea de reparare a nepotrivirii este importantă, deoarece poate ajuta la prezicerea cât de bine pot funcționa anumite tratamente. De exemplu, cancerele cu o pierdere a expresiei proteinei de reparare a nepotrivirii sunt mai susceptibile de a răspunde la tratamente de imunoterapie precum inhibitorii PD-1 sau PD-L1. Acest lucru se datorează faptului că numeroasele mutații găsite adesea în tumorile deficitare pot produce noi antigene care fac tumora mai vizibilă și mai vulnerabilă la sistemul imunitar.

Testele de reparare a nepotrivirii sunt, de asemenea, efectuate pentru a identifica pacienții care pot avea sindromul Lynch, cunoscut și sub numele de cancer colorectal ereditar nonpolipoz (HNPCC). Sindromul Lynch este o tulburare genetică care crește riscul de a dezvolta diferite tipuri de cancer, inclusiv cancerul esofagian, cancerul de colon, cancerul endometrial, cancerul ovarian și cancerul de stomac.

Cum arată adenocarcinomul ductal al pancreasului la microscop?

Cand patologi examinează adenocarcinomul ductal al pancreasului la microscop, ei văd celulele canceroase formându-se asemănător unei glande structuri care arată similar cu canalele normale din pancreas. Cu toate acestea, aceste glande canceroase cresc într-un mod dezorganizat, răspândindu-se în pancreasul din jur și provocând o reacție în țesutul din apropiere. Această reacție, numită desmoplazie, apare ca un tesut dens, fibros in jurul glandelor canceroase si este un semn distinctiv al acestui tip de cancer.

În tumorile bine diferențiate, celulele canceroase formează glande care seamănă foarte mult cu canalele pancreatice normale. Aceste glande pot arăta destul de regulate, dar au adesea caracteristici care sugerează cancer, cum ar fi:

• Forme neregulate sau modele de ramificare.
• Glandele care se deschid și curg mucină (o substanță asemănătoare jeleului) în țesutul din jur.
• Straturi multiple de celule care căptușesc glandele în loc de stratul unic văzut în canalele normale.
• Grupuri de celule imunitare, resturi celulare (celule moarte) sau inflamaţie în interiorul orificiilor glandei.

În tumorile moderat diferențiate, celulele canceroase încă formează glande, dar acestea sunt mai anormale. Patologii pot vedea un amestec de diferite forme și modele de glande, cum ar fi cribriform (deschideri ale glandelor care seamănă cu o sită) sau papilar (proiecții asemănătoare degetelor). La marginile tumorii, glandele pot deveni mai mici și mai neregulate, iar unele celule canceroase pot apărea individual.

Tumorile slab diferențiate arată foarte diferit de țesutul pancreasului normal. Aceste tumori constau adesea din foițe solide de celule canceroase fără nicio structură de glandă recunoscută. Celulele pot fi pleomorfă (variază în mărime și formă) și poate să nu producă multă mucină. Zonele de țesut mort (necroză) și sângerări sunt frecvente. Aceste tumori tind să crească și să se răspândească mai agresiv.

Dimensiunea tumorii

Tumora va fi măsurată după ce este îndepărtată. Mărimea este importantă deoarece ajută la determinarea stadiului tumorii (pT). Tumorile mai mari sunt adesea asociate cu un prognostic mai prost.

Extensie tumorală

Pancreasul este situat în apropierea multor organe și țesuturi vitale, inclusiv ficatul, stomacul, intestinul subțire și vasele mari de sânge. Extensia tumorii se referă la răspândirea celulelor canceroase dincolo de pancreas în aceste structuri din apropiere. Aceste informații sunt incluse în raportul dumneavoastră de patologie deoarece afectează stadiul tumorii (pT) și sunt legate de prognostic.

Neoplazie intraepitelială pancreatică (PanIN)

Adenocarcinomul ductal începe adesea ca o afecțiune precanceroasă numită neoplazie intraepitelială pancreatică (PanIN). În PanIN, celulele anormale se găsesc în interiorul canalelor, dar nu invadează țesuturile din jur. Când aceste celule anormale se deplasează în țesutul din jur, afecțiunea devine adenocarcinom ductal. Acest proces se numește invazie.

Invazie perineurala

Invazie perineurala apare atunci când celulele canceroase sunt găsite în interiorul sau în jurul nervilor. Nervii transmit semnale, cum ar fi durerea sau temperatura, între corp și creier. Celulele canceroase pot folosi nervii pentru a se răspândi la țesuturile din jur, crescând riscul de recidivă a tumorii după intervenție chirurgicală.

Invazie limfovasculară

Invazie limfovasculară înseamnă că celulele canceroase se găsesc în interiorul vaselor de sânge sau limfatice. Vasele de sânge transportă sânge în tot corpul, în timp ce vasele limfatice transportă un fluid numit limfa către organele imune mici numite noduli limfatici. Celulele canceroase pot folosi aceste vase pentru a se răspândi în alte părți ale corpului, cum ar fi ganglionii limfatici sau organe îndepărtate.

Margini

Margini se referă la marginile țesutului îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale. O marja negativa înseamnă că nu se găsesc celule canceroase la margine, în timp ce a marja pozitiva înseamnă că celulele canceroase sunt la marginea tăiată. Marjele pozitive sugerează că unele tipuri de cancer ar fi putut fi lăsate în urmă și ar putea fi necesar un tratament suplimentar, cum ar fi intervenția chirurgicală sau radioterapie.

Marginile cheie ale pancreasului includ:

• Marginea căii biliare comune: Canalul care leagă ficatul de pancreas.
• Marginea pancreatică: Partea pancreasului care a fost tăiată pentru a îndepărta tumora.
• Alte margini: Acestea pot include procesul uncinat (parte a pancreasului), duodenul (intestinul subțire) și stomacul.

Efect de tratament

Dacă ați avut chimioterapie sau radioterapie înainte de operație, raportul dumneavoastră de patologie va descrie cât de multă tumoră este încă în viață. Acesta se numește efectul tratamentului și este de obicei clasificat pe o scară de la 0 la 3, cu 0 însemnând că nu au rămas celule canceroase și 3 înseamnă un răspuns mic sau deloc la tratament.

Ganglionii limfatici

Ganglionii limfatici sunt mici organe imunitare la care celulele canceroase se pot răspândi prin vasele limfatice. În timpul intervenției chirurgicale, ganglionii limfatici din apropiere sunt adesea îndepărtați și examinați. Raportul dumneavoastră va descrie numărul total de ganglioni limfatici examinați și câte au conținut celule canceroase.

• Ganglion limfatic pozitiv: Conține celule canceroase.
• Ganglion limfatic negativ: Nu conține celule canceroase.

Numărul de ganglioni limfatici cu cancer este important pentru determinarea stadiului ganglionar (pN) și a prognosticului.

Stadiul patologic al adenocarcinomului ductal

Stadiul patologic al adenocarcinomului ductal al pancreasului este determinat folosind sistemul TNM, care reprezintă Tumor (T), Noduri (N) și Metastaze (M). Fiecărei categorii i se atribuie un număr:

Stadiul tumorii (pT):

• T1: Tumora este de 2 cm sau mai mică.
• T2: Tumora este mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm.
• T3: Tumora este mai mare de 4 cm.
• T4: Tumora sa răspândit în vasele de sânge majore din apropiere.

Stadiul nodal (pN):

• N0: Nu există celule canceroase în ganglionii limfatici.
• N1: Celule canceroase în 1 până la 3 ganglioni limfatici.
• N2: Celule canceroase în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici.

Prognoză

prognoză pentru adenocarcinomul ductal al pancreasului este în general sărac, ceea ce îl face unul dintre cele mai dificile tipuri de cancer de tratat. Fără tratament, timpul mediu de supraviețuire este de doar 3 până la 5 luni. Chiar și cu intervenția chirurgicală, care este cel mai eficient tratament, timpul mediu de supraviețuire crește la 10 până la 20 de luni. Din păcate, doar 10 până la 20% dintre pacienți sunt eligibili pentru operație în momentul diagnosticării, deoarece majoritatea tumorilor sunt descoperite prea târziu.

Rata globală de supraviețuire la 5 ani pentru toți pacienții cu adenocarcinom ductal este de aproximativ 8%. Acest lucru se îmbunătățește ușor la 15-25% pentru cei care au suferit o intervenție chirurgicală cu succes. Cu toate acestea, chiar și după operație, 70-90% dintre tumori revin (recurează) în decurs de doi ani, adesea în pancreas, ficat, cavitatea peritoneală sau în apropiere. noduli limfatici.

Factorii care afectează prognosticul

1. Etapa cancerului: Stadiul cancerului la diagnostic este cel mai important predictor al supraviețuirii. Pacienții ale căror tumori sunt mici (mai puțin de 3 cm) și limitate la pancreas au un prognostic mai bun decât cei cu tumori mai mari sau tumori care s-au răspândit dincolo de pancreas.
2. Rezecabilitatea: Prognosticul este mai bun dacă tumora poate fi îndepărtată complet în timpul intervenției chirurgicale (numită rezecție R0). Tumori care implică vase de sânge majore sau prezintă celule canceroase la intervenția chirurgicală marjele (marginile) sunt asociate cu un risc mai mare de recidivă.
3. Afectarea ganglionilor limfatici: Celulele canceroase din ganglionii limfatici din apropiere agravează semnificativ prognosticul. patologi calculează adesea un raport de ganglioni limfatici (numărul de ganglioni limfatici care conțin celule canceroase împărțit la numărul total de ganglioni limfatici examinați), care oferă informații importante despre probabilitatea de recidivă și de supraviețuire pe termen lung.
4. Localizarea tumorii: Tumorile din corpul sau coada pancreasului sunt adesea diagnosticate într-un stadiu mai avansat decât cele din capul pancreasului, ceea ce le face mai greu de tratat cu succes.
5. Grad tumoral și caracteristici microscopice: Grad ridicat tumorile (cele cu mai multe celule cu aspect anormal și rate mai mari de diviziune celulară) tind să se comporte mai agresiv. Caracteristici precum invazie perineurala (cancer care se răspândește de-a lungul nervilor) și invazie vasculară (cancerul se răspândește în vasele de sânge) agravează, de asemenea, prognosticul.
6. Alti factori:
   • biomarkeri: Nivelurile ridicate ale unui marker tumoral numit CA19-9 sunt adesea legate de rezultate mai proaste.
   • Modificări genetice: Modificările genei SMAD4 din celulele tumorale sunt asociate cu o supraviețuire mai slabă.
   • Obezitatea și rasa: Acești factori pot afecta, de asemenea, rezultatele.
   • metastazele: Pacienții cu metastaze limitate la plămâni tind să aibă o supraviețuire mai bună decât cei cu metastaze în alte organe precum ficatul.

În timp ce chimioterapia și radioterapia pot ajuta la prelungirea supraviețuirii, îmbunătățirea este adesea modestă. Aceste tratamente sunt utilizate de obicei înainte de intervenție chirurgicală (terapie neoadjuvantă) pentru a micșora tumora sau după intervenție chirurgicală (terapie adjuvantă) pentru a reduce riscul de recidivă.