Carcinom tiroidian papilar

de Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Ianuarie 9, 2025

---

Carcinom papilar tiroidian (PTC) este cel mai frecvent tip de cancer tiroidian, reprezentând aproximativ 80% din toate cazurile. Glanda tiroidă, un organ vital în formă de fluture situat în partea din față a gâtului, joacă un rol important în reglarea proceselor metabolice din organism. Termenul „papilar” provine de la aspectul celulelor canceroase la microscop; majoritatea tumorilor conțin proeminențe minuscule, asemănătoare degetelor, numite papile.

Care sunt simptomele carcinomului papilar tiroidian?

Simptomele carcinomului papilar tiroidian pot include:

• Un nodul sau umflarea gâtului pe care o puteți vedea sau simți.
• Vocea se schimbă, ca răgușeală.
• Probleme la înghițire sau la respirație.

Ce cauzează carcinomul papilar tiroidian?

Ceea ce cauzează carcinomul papilar tiroidian nu este pe deplin înțeles. Cu toate acestea, pare să implice o combinație atât de modificări genetice, cât și de factori de risc de mediu, cum ar fi expunerea la radiații ionizante și influențe alimentare. Acest tip de cancer este, de asemenea, mult mai frecvent la femeile tinere.

Cum se pune diagnosticul de carcinom papilar tiroidian?

Diagnosticul carcinomului papilar tiroidian presupune mai multe etape:

1. Examenul fizic: Evaluarea gâtului pentru noduli sau noduli.
2. Ultrasunete: Imagistica pentru a evalua tiroida și structurile înconjurătoare, oferind detalii despre dimensiunea, compoziția și vascularitatea nodulului.
3. Biopsie prin aspirație cu ac fin (FNA): o probă de celule este prelevată din nodul și examinată la microscop. In orice caz, FNA nu poti distinge definitiv între benign si  maligne tumori foliculare.
4. Teste ale funcției tiroidiene: teste de sânge pentru a măsura nivelul hormonilor tiroidieni și al hormonului de stimulare a tiroidei (TSH).
5. Îndepărtarea chirurgicală a nodulului: intervenția chirurgicală este adesea necesară pentru a diagnostica carcinomul papilar tiroidian. Aceasta implică, de obicei, îndepărtarea jumătate a glandei tiroide. Nodulul este apoi trimis la a patolog pentru examen histopatologic.

Subtipuri de carcinom papilar tiroidian

Nu toate carcinoamele tiroidiene papilare sunt la fel. În patologie, termenul „subtip” (sau „variantă”) se referă la tumori care diferă în aspectul lor la microscop, comportamentul lor și, uneori, răspunsul lor la tratament. Unele subtipuri cresc foarte lent și sunt mai puțin probabil să se răspândească, în timp ce altele pot fi mai agresive.

Înțelegerea subtipului specific de carcinom papilar tiroidian pe care o persoană îl are este crucială din mai multe motive. Ajută medicii să prezică modul în care s-ar putea comporta cancerul, să aleagă cel mai bun plan de tratament și să ofere cele mai precise informații despre prognostic. În esență, cunoașterea subtipului dă o imagine mai clară a la ce să vă așteptați și a modului de abordare a acestuia. Următoarele secțiuni oferă o prezentare generală a celor mai frecvente subtipuri de carcinom papilar tiroidian.

Subtip clasic

Subtipul clasic este cel mai frecvent tip de carcinom papilar tiroidian, motiv pentru care este cunoscut și sub denumirea de subtip convențional. Tumora constă din multe proiecții de țesut asemănătoare degetelor numite papile. Celulele tumorale din acest subtip se răspândesc în mod obișnuit la noduli limfatici în gât.

Subtip folicular infiltrativ

Subtipul folicular infiltrativ este un alt tip comun de carcinom papilar tiroidian. Celulele tumorale din această variantă cresc în grupuri circulare mici numite foliculi, care pot arăta foarte asemănătoare cu foliculii normali din glanda tiroidă. Spre deosebire de carcinom tiroidian papilar subtip folicular încapsulat invaziv, subtipul folicular infiltrativ nu este înconjurat de un strat subțire de țesut numit capsulă tumorală.

Subtip de celule înalte

Subtipul cu celule înalte al carcinomului papilar tiroidian este o tumoare agresivă care se răspândește de obicei în afara glandei tiroide la noduli limfatici. Pentru a diagnostica acest subtip, celulele tumorale ar trebui să fie de cel puțin trei ori mai înalte decât sunt late. Acest tip de tumoră este mai frecventă la adulții în vârstă și este rar întâlnită la copii.

Subtipul Hobnail

Subtipul hobnail al carcinomului papilar tiroidian este o tumoare agresivă care se răspândește de obicei în afara glandei tiroide la noduli limfatici și părți îndepărtate ale corpului, cum ar fi oasele. Este alcătuit din celule tumorale care par să atârne de suprafața papilelor din interiorul tumorii.

Subtip solid/trabecular

Subtipul solid/trabecular al carcinomului tiroidian papilar este o tumoare agresivă care are mai multe șanse să se răspândească în părțile îndepărtate ale corpului, cum ar fi plămânii. Celulele tumorale din varianta solidă/trabeculară cresc în grupuri mari sau lanțuri lungi. Patologii descriu aceste modele de creștere ca fiind solide sau trabeculare.

Subtipul oncocitar

Celulele tumorale din subtipul oncocitar al carcinomului tiroidian papilar sunt numite oncocitară deoarece sunt mai mari decât celulele normale și arată roz strălucitor când sunt privite la microscop. Prognosticul pentru acest subtip este similar cu cel al subtipului clasic.

Subtipul sclerozant difuz

Subtipul sclerozant difuz al carcinomului tiroidian papilar este mai frecvent la copii și adulții tineri. Spre deosebire de alte tumori, care implică adesea doar o parte, varianta sclerozantă difuză este probabil să afecteze ambele părți (lobii drept și stângi) ale tiroidei. În comparație cu varianta clasică, celulele tumorale din varianta sclerozantă difuză au mai multe șanse să se răspândească în afara glandei tiroide către părți îndepărtate ale corpului.

Subtipul coloanei

Subtipul columnar este un tip rar, dar agresiv de carcinom papilar tiroidian, care se răspândește în mod obișnuit la noduli limfatici și alte părți ale corpului. Este format din celule tumorale care sunt mai înalte decât largi, iar celulele se suprapun într-un mod pe care patologii îl descriu drept „pseudostratificat”.

Modificări genetice asociate cu carcinomul papilar tiroidian

Carcinomul papilar tiroidian, ca multe tipuri de cancer, implică adesea modificări ale ADN-ului celulelor tiroidiene. Aceste modificări permit celulelor să crească mai rapid și sub control mai puțin decât celulele normale.

Unele dintre modificările genetice comune asociate cu acest tip de cancer includ:

• Mutații BRAF: Gena BRAF produce o proteină care face parte dintr-o cale de semnalizare cunoscută sub numele de MAPK, care ajută la reglarea creșterii și diviziunii celulare. O mutație (modificare) a genei BRAF, în special mutația BRAF V600E, are ca rezultat o versiune anormală a proteinei BRAF care este întotdeauna activă. Această activitate constantă semnalează celulelor tiroidiene să crească și să se dividă necontrolat, ceea ce duce la cancer. Mutațiile BRAF sunt una dintre cele mai frecvente modificări genetice observate în carcinomul papilar tiroidian și sunt asociate cu forme mai agresive ale bolii.
• Rearanjamente RET/PTC: RET este o genă care codifică un tip de proteină receptor de la suprafața celulelor, care este implicată în semnalele de creștere celulară. În carcinomul papilar tiroidian, părți ale genei RET pot deveni anormal conectate (rearanjate) cu părți ale altor gene, creând gene de fuziune numite rearanjamente RET/PTC. Aceste rearanjamente produc proteine ​​anormale care activează căi de semnalizare precum MAPK, chiar și fără semnalele externe normale care încep de obicei procesul, ducând la creșterea necontrolată a celulelor și cancer.
• Mutații RAS: Genele RAS (KRAS, NRAS, HRAS) produc proteine ​​importante în reglarea diviziunii, creșterii și morții celulare. Când sunt mutate, proteinele RAS pot deveni permanent active, spunând continuu celulelor să crească și să se dividă. Această creștere celulară nereglementată poate duce la formarea de tumori. Mutațiile RAS se găsesc într-o varietate de tipuri de cancer, inclusiv în unele cazuri de carcinom papilar tiroidian și pot contribui atât la inițierea, cât și la progresia bolii.

Dimensiunea tumorii

După ce tumora este îndepărtată complet, se va măsura. Tumora este de obicei măsurată în trei dimensiuni, dar raportul dumneavoastră va descrie doar dimensiunea cea mai mare. De exemplu, dacă tumora măsoară 4.0 cm pe 2.0 cm pe 1.5 cm, raportul dumneavoastră o va descrie ca fiind de 4.0 cm. Dimensiunea tumorii este importantă pentru carcinomul papilar tiroidian deoarece determină stadiul patologic al tumorii (pT). Tumorile mai mari au mai multe șanse să se răspândească în alte părți ale corpului, cum ar fi noduli limfatici.

Tumori multifocale

Nu este neobișnuit să se găsească mai mult de o tumoare în aceeași glanda tiroidă. Multifocal este un cuvânt pe care patologii îl folosesc pentru a descrie găsirea mai multor tumori de același subtip în glanda tiroidă. Dacă se găsesc diferite subtipuri de carcinom papilar tiroidian, fiecare tumoră va fi descrisă separat în raportul dumneavoastră. Atunci când sunt găsite mai multe tumori, numai cea mai mare tumoră este utilizată pentru a determina stadiul patologic al tumorii (pT).

Extensie extratiroidiana

Extensia extratiroidiana (ETE) se refera la raspandirea celulelor canceroase dincolo de glanda tiroida in tesuturile din jur. Este un factor de prognostic important în cancerul tiroidian, deoarece poate influența semnificativ atât stadializarea, cât și managementul bolii.

Extensia extratiroidiana este clasificata in doua tipuri in functie de gradul de raspandire:

• Extensie extratiroidiana microscopica: Această extensie este vizibilă doar la microscop și indică faptul că cancerul s-a răspândit chiar dincolo de capsula tiroidiană, dar nu poate fi văzut cu ochiul liber. Poate implica o infiltrare minimă în țesuturile moi din jur.
• Extensie extratiroidiana macroscopică (sau macroscopică).: Acest tip este vizibil cu ochiul liber sau detectabil în timpul intervenției chirurgicale. Implica o invazie mai evidentă și extinsă în structurile învecinate, cum ar fi mușchii, traheea, esofagul sau vasele de sânge majore.

Extensia extratiroidiana este importanta din urmatoarele motive:

• Prognoză: Extensia extratiroidiana macroscopică (brută) este asociată cu o agravare prognoză. Acesta sugerează un cancer mai agresiv, care are mai multe șanse de a recidiva și metastazeaza.
• Înscenare: Extensia extratiroidiana are un impact asupra stadializării cancerului tiroidian. De exemplu, în TNM (tumora, nodul, metastaza) sistem de clasificare utilizat pentru cancerul tiroidian, extensia macroscopică extratiroidiană are ca rezultat un stadiu tumoral patologic mai ridicat (pT).
• Tratament și urmărire: Extensia extratiroidiana macroscopică (brută) poate duce la strategii de tratament mai agresive și o urmărire mai atentă pentru a reduce riscul de recidivă.

Invazie vasculară (angioinvazie)

Invazia vasculară (cunoscută și ca angioinvazie) în contextul carcinomului papilar tiroidian al glandei tiroide se referă la răspândirea celulelor canceroase în vasele de sânge din afara tumorii. Invazia vasculară este un marker al comportamentului mai agresiv și are implicații importante pentru prognoză și managementul cancerului.

Importanța invaziei vasculare:

• Potenţial metastatic: Invazia vasculară crește riscul ca celulele canceroase să se răspândească în locuri îndepărtate ale corpului prin fluxul sanguin. Acest lucru poate duce la formarea de metastaze, în special în organe precum plămânii și oasele, care sunt locuri comune pentru metastaza cancerului tiroidian.
• Prognoză: Invazia vasculară este în general asociată cu o mai săracă prognoză. Indică faptul că cancerul este mai agresiv și capabil să se răspândească în părți îndepărtate ale corpului.
• Decizii de tratament: Identificarea invaziei vasculare poate influența deciziile de tratament. De exemplu, poate duce la utilizarea de doze mai mari de iod radioactiv sau la includerea de terapii sistemice pentru a aborda potențiala boală metastatică.
• Urmărire și monitorizare: Având în vedere profilul lor de risc mai mare, pacienții cu dovezi de invazie vasculară pot necesita o urmărire mai atentă și o monitorizare mai intensă pentru reapariția sau răspândirea bolii.

Invazie limfatică

Invazia limfatică în contextul carcinomului tiroidian papilar al glandei tiroide se referă la infiltrarea și răspândirea celulelor canceroase în sistemul limfatic. Celulele canceroase care intră în sistemul limfatic pot călători la noduli limfatici. Este foarte frecvent întâlnirea invaziei limfatice cu carcinom papilar tiroidian. Spre deosebire de invazia vasculară, invazia limfatică nu este neapărat asociată cu o boală mai agresivă sau cu o boală mai gravă. prognoză.

Margini

În patologie, o margine este marginea țesutului îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale tumorale. Starea marginii într-un raport de patologie este importantă, deoarece indică dacă întreaga tumoră a fost îndepărtată sau dacă o parte a fost lăsată în urmă. Aceste informații ajută la determinarea necesității unui tratament suplimentar.

Patologii examinează marginile pentru a verifica dacă celulele tumorale sunt la marginea tăiată a țesutului. O marjă pozitivă, unde se găsesc celule tumorale, sugerează că unele pot rămâne în organism. În schimb, o marjă negativă, fără celule tumorale la margine, sugerează că tumora a fost îndepărtată în întregime. Unele rapoarte măsoară și distanța dintre cele mai apropiate celule tumorale și margine, chiar dacă toate marginile sunt negative.

Ganglionii limfatici

Ganglionii limfatici sunt mici organe imunitare care se găsesc în tot corpul. Celulele canceroase se pot răspândi prin vasele limfatice de la o tumoare la ganglionii limfatici. Din acest motiv, ganglionii limfatici sunt în mod obișnuit îndepărtați și examinați la microscop pentru a căuta celule canceroase. Se numește mișcarea celulelor canceroase de la tumoră la o altă parte a corpului, cum ar fi un ganglion limfatic metastază.

Celulele canceroase se răspândesc, de obicei, mai întâi la ganglionii limfatici din apropierea tumorii, deși ganglionii limfatici de la distanță pot fi, de asemenea, implicați. Din acest motiv, primii ganglioni limfatici îndepărtați sunt de obicei aproape de tumoră. Ganglionii limfatici mai departe de tumoră sunt în mod obișnuit îndepărtați numai dacă sunt măriți și există o suspiciune clinică ridicată că ar putea exista celule canceroase în ei.

Disecția gâtului

O disecție a gâtului este o procedură chirurgicală de îndepărtat noduli limfatici de la gât. Ganglionii limfatici îndepărtați provin de obicei din diferite zone ale gâtului și fiecare regiune se numește nivel. Nivelurile din gât includ 1, 2, 3, 4 și 5. Raportul dumneavoastră de patologie va descrie adesea câți ganglioni limfatici au fost observați la fiecare nivel trimis pentru examinare. Ganglionii limfatici de pe aceeași parte cu tumora sunt numiți ipsilaterali, în timp ce cei de pe partea opusă a tumorii sunt numiți contralaterali.

Cum vor fi descriși ganglionii limfatici în raportul dumneavoastră de patologie

Dacă sunt îndepărtați ganglioni limfatici din corpul dumneavoastră, aceștia vor fi examinați la microscop de către un patolog, iar rezultatele examinării vor fi descrise în raportul dumneavoastră. „Pozitiv” înseamnă că celulele canceroase au fost găsite în ganglionul limfatic. „Negativ” indică faptul că nu au fost găsite celule canceroase. Dacă celulele canceroase se găsesc într-un ganglion limfatic, dimensiunea celui mai mare grup de celule canceroase (descrisă adesea ca „focalizare” sau „depozit”) poate fi inclusă în raportul dumneavoastră. Extensie extranodală înseamnă că celulele tumorale au spart prin capsula din afara ganglionului limfatic și s-au răspândit în țesutul din jur.

De ce este importantă examinarea ganglionilor limfatici?

Examinarea ganglionilor limfatici este importantă din două motive. În primul rând, această informație determină stadiul nodal patologic (pN). În al doilea rând, găsirea celulelor canceroase într-un ganglion limfatic crește riscul ca celulele canceroase să fie găsite în alte părți ale corpului în viitor. Ca urmare, medicul dumneavoastră va folosi aceste informații atunci când decide dacă este necesar un tratament suplimentar, cum ar fi iod radioactiv, chimioterapie, radioterapie sau imunoterapie.

Stadiul patologic (pTNM)

Stadiul patologic al carcinomului papilar tiroidian poate fi determinat numai după ce întreaga tumoră a fost îndepărtată chirurgical și examinată la microscop de către un patolog. Stadiul este împărțit în trei părți: stadiul tumoral (pT) care descrie tumora, stadiul nodal (pN) care descrie orice noduli limfatici examinat și stadiul metastatic (pM) care descrie celulele tumorale care s-au răspândit în alte părți ale corpului. Cele mai multe rapoarte de patologie vor include informații despre tumora și stadiile nodale. Etapa patologică generală este importantă deoarece ajută medicul să determine cel mai bun plan de tratament și să prezică perspectivele de recuperare.

Stadiul tumorii (pT)

• T0: Nu există dovezi de tumoră primară.
• T1: Tumoarea este de 2 cm (aproximativ 0.8 inchi) sau mai mică în cea mai mare dimensiune și este limitată la tiroida.
  • T1a: Tumora este de 1 cm (aproximativ 0.4 inchi) sau mai mică.
  • T1b: Tumora este mai mare de 1 cm dar nu mai mare de 2 cm.
• T2: Tumora este mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm (aproximativ 1.6 inchi) și se află încă în interiorul tiroidei.
• T3: Tumora este mai mare de 4 cm sau are extensie minimă dincolo de glanda tiroidă.
  • T3a: Tumora este mai mare de 4 cm, dar este încă limitată la tiroida.
  • T3b: Tumora prezintă o extensie extratiroidiană brută (s-a răspândit în mușchii din afara tiroidei).
• T4: Aceasta indică o boală avansată.
  • T4a: Tumora se extinde dincolo de capsula tiroidiană pentru a invada țesuturile moi subcutanate, laringele (cutia vocală), traheea (trachea), esofagul (conducta alimentară) sau nervul laringian recurent (un nerv care controlează cutia vocală).
  • T4b: Tumora invadează spațiul prevertebral (zona din fața coloanei vertebrale) și înglobează artera carotidă sau vasele mediastinale (vasele de sânge majore).

Stadiul nodal (pN)

• N0: Nu există metastaze ganglionare regionale (cancerul nu s-a răspândit la ganglionii limfatici din apropiere).
• N1: Există metastaze la ganglionii limfatici regionali (în apropierea tiroidei).
  • N1a: Metastazele sunt limitate la ganglionii limfatici din jurul tiroidei (ganglioni limfatici pretraheali, paratraheali, prelaringieni/delfieni și/sau peritiroidieni).
  • N1b: Metastaze la alți ganglioni limfatici cervicali (gât) sau mediastinali superiori (ganglioni limfatici din partea superioară a toracelui).

Alte resurse utile

Asociația Americană a Tiroidiei (ATA)

Societatea Americana de Cancer