Adenocarcinom al stomacului

de Jason Wasserman MD PhD FRCPC
August 27, 2024

---

Context:

Adenocarcinomul stomacului, cunoscut și sub numele de cancer gastric, este un tip de cancer care începe de la celulele care acoperă suprafața interioară a stomacului. Este cea mai comună formă de cancer de stomac, reprezentând aproximativ 90% până la 95% din toate cancerele de stomac. The prognoză pentru adenocarcinomul stomacului variază foarte mult în funcție de gradul histologic, stadiul în momentul diagnosticării și răspândirea celulelor canceroase la noduli limfatici.

Stomacul

Stomacul este un organ muscular, gol în tractul gastrointestinal al oamenilor și al multor animale. Joacă un rol crucial în sistemul digestiv prin procesarea alimentelor ingerate, descompunerea lor într-o formă semi-lichidă numită chim și eliberarea treptată a acesteia în intestinul subțire.

Stomacul este împărțit în patru secțiuni principale, fiecare cu funcții specifice:

• Cardia: Aceasta este prima secțiune în care alimentele intră în stomac din esofag. Conține glande care secretă mucus, protejând mucoasa stomacului de sucul gastric acid.
• Fundus: Situat deasupra cardiei, fundusul stochează alimente nedigerate și gazele eliberate din digestia chimică a alimentelor. Joacă un rol minor în procesul de digestie.
• Corpul (corpus): Cea mai mare secțiune și principala parte digestivă a stomacului, corpul secretă acid și enzime digestive pentru a descompune chimic alimentele într-o formă semi-lichidă.
• Pylorus: secțiunea finală a stomacului care acționează ca o supapă pentru a controla golirea conținutului stomacului în intestinul subțire. Conține sfincterul piloric, care se deschide pentru a permite trecerea chimului în intestinul subțire și se închide pentru a preveni refluxul.

Antrul este cea mai frecventă localizare pentru adenocarcinomul invaziv al stomacului. Această zonă este deosebit de susceptibilă la adenocarcinom datorită expunerii la diferiți factori care pot contribui la dezvoltarea cancerului, cum ar fi Helicobacter pylori infecţie, inflamație cronică, factorii dietetici și prezența acizilor biliari.

Ce cauzează adenocarcinomul în stomac?

Factorii de mediu asociați cu adenocarcinomul din stomac includ Helicobacter pylori infecţie, Virusul Epstein-Barr (EBV) infectie, fumatul de tutun si factorii dietetici. Mutațiile genetice care implică genele CDH1 sau APC sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut de apariție a adenocarcinomului stomacal.

Care sunt simptomele adenocarcinomului stomacal?

Simptomele adenocarcinomului stomacal pot include dificultăți la înghițire, scădere în greutate, dureri de stomac, greață, vărsături și senzație de sațietate după consumul de cantități mici de alimente. Cu toate acestea, stadiile incipiente ale bolii produc adesea puține sau deloc simptome, ceea ce face ca detectarea precoce să fie dificilă.

Cum se face diagnosticul de adenocarcinom al stomacului?

Diagnosticul se face de obicei printr-o combinație de studii imagistice (cum ar fi scanări CT sau RMN), proceduri endoscopice și o biopsie, unde un patolog examinează o mică probă de țesut la microscop.

Tipuri histologice de adenocarcinom stomacal

Adenocarcinomul stomacal este împărțit în tipuri histologice, în funcție de modul în care celulele tumorale arată la microscop. Cele mai frecvente tipuri histologice sunt descrise mai jos.

Adenocarcinom tubular

Adenocarcinomul tubular este cel mai frecvent tip de adenocarcinom la nivelul stomacului. Acest tip de tumoare este alcătuit din glande anormale care sunt mai mari și mai neregulate decât glandele normale ale stomacului. La microscop, aceste glande pot avea un aspect complex sau ramificat. Celulele canceroase care căptușesc glandele arată anormal și prezintă adesea semne de creștere rapidă. Adenocarcinoamele tubulare se formează frecvent în stratul interior al stomacului și se pot răspândi în straturile mai profunde. Patologii se uită la dimensiunea, forma și modelul acestor glande pentru a determina diagnosticul și a evalua gradul tumorii.

Adenocarcinom de tip intestinal

Adenocarcinomul de tip intestinal este un tip de cancer de stomac care seamănă cu celulele găsite în intestin. Tumora este alcătuită din bine formate glande care sunt similare cu glandele găsite în țesutul intestinal normal. Adenocarcinomul de tip intestinal este adesea asociat cu inflamație cronică a mucoasei stomacului, care poate fi cauzată de infecția cu Helicobacter pylori sau alți factori de risc, cum ar fi fumatul sau obiceiurile alimentare. O schimbare precanceroasă numită metaplazie interstinală este adesea observată în țesutul din jurul tumorii. Comportamentul unui adenocarcinom de tip intestinal depinde de gradul histologic, care variază de la bine diferențiat la slab diferențiat. Patologii caută aceste glande bine formate și aspectul intestinal al celulelor pentru a diagnostica adenocarcinomul de tip intestinal.

Adenocarcinom papilar

Adenocarcinomul papilar este un tip de adenocarcinom în care celulele tumorale formează proiecții lungi, asemănătoare degetelor, numite papile. Aceste papile sunt alcătuite dintr-un miez central de țesut acoperit de celule anormale. Acest tip de adenocarcinom tinde să crească lent, dar poate invada țesuturile din jur dacă este lăsat netratat. Adenocarcinoamele papilare sunt de obicei mai diferențiate, ceea ce înseamnă că celulele seamănă mai mult cu celulele normale ale stomacului, deși prezintă în continuare caracteristici anormale. Modelul papilar este cheia pentru diagnosticarea acestui tip de adenocarcinom.

Adenocarcinom mucinos

Adenocarcinomul mucinos este un tip de cancer de stomac caracterizat prin producerea de cantități mari de mucus. Mucusul formează bazine în interiorul tumorii și separă celulele canceroase. Aceste tumori au adesea un aspect gelatinos la microscop din cauza cantităților mari de mucus. Adenocarcinoamele mucinoase pot fi mai agresive decât alte tipuri de adenocarcinom, deoarece mucusul poate permite celulelor canceroase să se răspândească mai ușor prin țesuturi. Patologii diagnostichează adenocarcinomul mucinos măsurând cantitatea de mucus prezentă în tumoră - dacă mucusul reprezintă mai mult de 50% din tumoră, acesta este clasificat ca mucinos.

Adenocarcinom de tip difuz

Cancerul gastric de tip difuz este caracterizat prin distribuția împrăștiată a celulelor canceroase de-a lungul peretelui stomacului, adesea inclusiv celule inel sigiliu. Aceste celule sunt cunoscute pentru aspectul lor distinctiv datorită unei vacuole mari care îl înlocuiește pe celulă nucleu. Acest subtip este mai puțin asociat cu factorii de mediu și mai mult cu predispozițiile genetice, afectând potențial pacienții mai tineri și prezentând un model familial. Un nume alternativ pentru acest tip de cancer este adenocarcinomul slab coeziv.

Adenocarcinomul de tip difuz al stomacului prezintă provocări semnificative în diagnostic și tratament. Datorită naturii sale larg răspândite și a lipsei unei mase tumorale bine definite, poate fi dificil de detectat precoce. Este considerată în general mai agresivă decât cele tubulare sau intestinale, cu predispoziție pentru precoce metastază și un răspuns mai slab la chimioterapia tradițională. În consecință, prognosticul pentru cancerul gastric de tip difuz este adesea mai rău, subliniind importanța identificării precoce a acestui subtip pentru a adapta cele mai eficiente strategii de tratament.

Adenocarcinom de tip slab coeziv

Adenocarcinomul stomacal cu coeziune slabă este un subtip histologic specific caracterizat prin celule canceroase care nu se lipesc între ele sau formează tumori solide, ci se răspândesc difuz în mucoasa și peretele stomacului. Această caracteristică face cancerul dificil de detectat și diagnosticat precoce, deoarece lipsa unei mase definite înseamnă că este posibil să nu fie ușor de identificat prin imagistică sau endoscopie. Un nume alternativ pentru adenocarcinomul de tip slab coeziv este adenocarcinomul de tip difuz.

Tipul slab coeziv de adenocarcinom este caracterizat prin distribuția împrăștiată a celulelor canceroase de-a lungul peretelui stomacului, incluzând adesea celule inel sigiliu. Aceste celule sunt cunoscute pentru aspectul lor distinctiv datorită unei vacuole mari care înlocuiește nucleul celulei.

Identificarea unui subtip slab discoeziv este importantă pentru planificarea și prognosticul tratamentului. Deoarece aceste celule canceroase se răspândesc pe scară largă și nu au conexiuni intercelulare, ele pot pătrunde mai adânc în peretele stomacului și metastazeaza la alte organe mai devreme decât forme mai coezive de cancer. Acest comportament contribuie la un scenariu de tratament mai provocator și, în general, indică un prognostic mai prost. Recunoașterea acestui subtip permite clinicienilor să ia în considerare abordări terapeutice mai agresive și adaptate, recunoscând provocările unice în gestionarea acestei forme de cancer de stomac.

Celulele cu inel sigiliu

Celulele cu inel sigiliu se găsesc de obicei în adenocarcinomul gastric difuz sau slab coeziv. Aceste celule conțin vacuole mari de mucină care împing nucleul la periferie, dând celulei un aspect asemănător unui inel. Această caracteristică este semnificativă, deoarece carcinomul cu celule inelare este cunoscut pentru comportamentul său agresiv și tendința de a se răspândi mai difuz în peretele stomacului și dincolo, în comparație cu alte forme de cancer de stomac. Celulele cu inel tip sigiliu sunt de obicei observate în adenocarcinomul de tip slab coeziv și adenocarcinomul de tip difuz al stomacului.

Identificarea celulelor inelului cu sigiliu este importantă din mai multe motive. În primul rând, sugerează adesea un prognostic mai rău datorită naturii agresive a cancerului și a capacității acestuia de a se răspândi rapid. În al doilea rând, această constatare poate influența deciziile de tratament, deoarece cancerele cu celule inelare pot răspunde diferit la chimioterapie și alte tratamente decât alte tipuri de cancer de stomac.

Grad histologic

Adenocarcinomul invaziv al stomacului este împărțit în trei grade - bine diferențiat, moderat diferențiat și slab diferențiat. Nota se bazează pe procentul de celule tumorale care formează structuri rotunde numite glande. O tumoare care nu creează nicio glandă se numește nediferențiată. Gradul este important deoarece tumorile slab diferențiate și nediferențiate tind să se comporte mai agresiv. De exemplu, aceste tumori au mai multe șanse să se răspândească noduli limfatici și alte părți ale corpului.

• Bine diferențiat: mai mult de 95% din tumoră cuprinde glande. De asemenea, patologii descriu aceste tumori ca fiind de gradul 1.
• Moderat diferențiat: 50 până la 95% din tumoră cuprinde glande. De asemenea, patologii descriu aceste tumori ca fiind de gradul 2.
• Slab diferențiat: mai puțin de 50% din tumoră cuprinde glande. De asemenea, patologii descriu aceste tumori ca fiind de gradul 3.
• Nediferențiat: Foarte puține glande sunt văzute oriunde în tumoră.

Adâncimea invaziei și stadiul patologic (pT)

În patologie,”invazie” se referă la procesul prin care celulele canceroase se răspândesc de la locul inițial al tumorii în țesuturile sau organele din jur. Mai exact, în cazul adenocarcinomului, care are originea în stomac membranei mucoase (captușeala cea mai interioară), invazia înseamnă că celulele canceroase s-au mutat în alte straturi ale stomacului sau chiar în organe din afara stomacului. Un patolog poate observa invazia doar examinând tumora la microscop.

În timpul acestei examinări microscopice, patologul determină cât de departe s-au mutat celulele canceroase dincolo de mucoasă în țesutul din apropiere, cunoscut sub numele de adâncimea sau nivelul de invazie. Semnificația identificării adâncimii invaziei constă în capacitatea sa de a prezice agresivitatea cancerului: tumorile care pătrund mai adânc în peretele stomacului sunt mai predispuse să metastazeze în alte părți ale corpului, inclusiv noduli limfatici, ficat sau plămâni. Mai mult, profunzimea invaziei ajută la stabilirea stadiului patologic al tumorii (pT), care este crucial pentru a decide cu privire la cea mai potrivită strategie de tratament.

Cele mai multe rapoarte de patologie pentru adenocarcinomul invaziv al stomacului vor descrie adâncimea sau nivelul invaziei după cum urmează:

• intramuscosal: O tumoare se numește intramucoasă dacă celulele canceroase nu s-au răspândit în afara mucoasei, inclusiv lamina propria sau mucoasa musculară.
• Submucoasa: Submucoasa înseamnă că celulele canceroase au trecut prin mucoasa musculară și se află în submucoasă.
• Musculara proprie: Muscularis propria este mănunchiul gros de mușchi din mijlocul stomacului. Acest nivel de invazie poate fi observat, de obicei, numai după ce întreaga tumoră a fost îndepărtată.
• Țesutul moale subserosal: Celulele canceroase din țesutul moale subserosal sunt aproape de suprafața exterioară a stomacului.
• Seros: Celulele canceroase care trec serosa pe suprafața exterioară a stomacului. De aici, celulele canceroase se pot răspândi la organele din apropiere, cum ar fi splina, pancreasul, intestinul subțire, colon, glanda suprarenală sau rinichi.

Patologul dumneavoastră va folosi adâncimea invaziei pentru a determina stadiul patologic al tumorii (pT) după cum urmează:

• T1a: Celulele canceroase au fost găsite doar în mucoasă. Acesta se mai numește și adenocarcinom intramucos.
• T1b: Celulele canceroase s-au răspândit în submucoasă.
• T2: Celulele canceroase s-au răspândit în musculara propria.
• T3: Celulele canceroase se află în țesutul moale subseros, chiar sub suprafața exterioară a stomacului.
• T4a: Celulele canceroase au trecut prin seroasă și se află pe suprafața exterioară a stomacului.
• T4b: Celulele canceroase s-au răspândit în organele din apropierea stomacului

HER2

Celulele din tot corpul produc HER2 proteină, care acționează ca un comutator pentru a promova creșterea și diviziunea celulară. Cu toate acestea, atunci când celulele canceroase produc în exces HER2, ele cresc și se divid mult mai repede decât celulele normale. Aproximativ una din cinci tumori de stomac produc în exces HER2. Prin urmare, patologul dumneavoastră vă va testa celulele canceroase pentru prezența HER2.

Imunohistochimie (IHC) este cel mai frecvent utilizat test pentru a detecta HER2 în celulele canceroase. O altă metodă este numită hibridizare fluorescentă in situ (FISH). Unele laboratoare vor efectua un test FISH numai după ce testul IHC produce un rezultat echivoc.

Dacă tumora dumneavoastră a fost testată folosind imunohistochimie, raportul dumneavoastră va clasifica rezultatele astfel:

• Negativ (0 sau 1) – Indică faptul că celulele canceroase nu produc în exces HER2.
• Echivoc (2) – Sugerează că celulele canceroase ar putea supraproduce HER2.
• Pozitiv (3) – Confirmă că celulele canceroase produc în exces HER2.

Pacienții cu tumori HER2-pozitive se pot califica pentru tratamente specifice. Discutați cu medicul dumneavoastră opțiunile de tratament care vă sunt disponibile.

Proteinele de reparare a nepotrivirii (MMR)

Repararea nepotrivirii (MMR) este un sistem critic în toate celulele normale și sănătoase care corectează erorile ADN. Acest sistem se bazează pe diferite proteine, în principal MSH2, MSH6, MLH1 și PMS2.

Aceste patru proteine, MSH2, MSH6, MLH1 și PMS2, se împerechează (MSH2 cu MSH6 și MLH1 cu PMS2) pentru a repara ADN-ul deteriorat. Dacă o proteină lipsește, perechea ei nu poate repara eficient ADN-ul, crescând riscul de cancer.

Patologii efectuează teste de reparare a nepotrivirii pe probe de tumoră pentru a verifica absența oricăreia dintre aceste proteine, un proces detaliat în rapoartele de patologie. Metoda principală pentru această testare este imunohistochimie, care identifică dacă celulele tumorale produc toate cele patru proteine ​​de reparare a nepotrivirii.

Dacă o proteină este absentă, raportul de patologie o va nota ca fiind „pierdută” sau „deficientă”. Adesea, atunci când o proteină lipsește, se pierde și perechea ei. Dacă proteina este exprimată în mod normal, raportul de patologie o va nota ca „intactă”.

Pentru adenocarcinomul stomacal, absența uneia sau a mai multor proteine ​​de reparare a nepotrivirii semnalează de obicei un prognostic mai bun și indică o reacție potențială mai mare la inhibitorii punctelor de control imunitare, un tratament pentru cancer.

Invazie perineurala

Patologii folosesc termenul „invazie perineurală” pentru a descrie o situație în care celulele canceroase se atașează sau invadează un nerv. „Invazia intraneurală” este un termen înrudit care se referă în mod explicit la celulele canceroase găsite în interiorul unui nerv. Nervii, care seamănă cu fire lungi, constau din grupuri de celule cunoscute sub numele de neuroni. Acești nervi, prezenți în întregul corp, transmit informații precum temperatura, presiunea și durerea între corp și creier. Invazia perineurală este importantă deoarece permite celulelor canceroase să călătorească de-a lungul nervului în organele și țesuturile din apropiere, crescând riscul ca tumora să reapară după intervenție chirurgicală.

Invazie limfovasculară

Invazia limfovasculară apare atunci când celulele canceroase invadează un vas de sânge sau un vas limfatic. Vasele de sânge sunt tuburi subțiri care transportă sânge în tot corpul, spre deosebire de vasele limfatice, care au un lichid numit limfă în loc de sânge. Aceste vase limfatice se conectează la mici organe imunitare cunoscute ca noduli limfatici împrăștiate în tot corpul. Invazia limfovasculară este importantă deoarece răspândește celulele canceroase în alte părți ale corpului, inclusiv ganglionii limfatici sau ficatul, prin sânge sau vasele limfatice.

Ganglionii limfatici

Organele imune mici, cunoscute sub numele de ganglioni limfatici, sunt localizate în tot corpul. Celulele canceroase pot călători de la o tumoare la acești ganglioni limfatici prin intermediul unor vase limfatice minuscule. Din acest motiv, medicii deseori îndepărtează și examinează la microscop ganglionii limfatici pentru a căuta celule canceroase. Acest proces, în care celulele canceroase se mută de la tumora originală la o altă parte a corpului, cum ar fi un ganglion limfatic, este numit metastază.

Celulele canceroase migrează de obicei mai întâi către ganglionii limfatici din apropierea tumorii, deși ganglionii limfatici la distanță pot fi, de asemenea, afectați. În consecință, chirurgii îndepărtează de obicei ganglionii limfatici cei mai apropiați de tumoare. Ei ar putea îndepărta ganglionii limfatici mai departe de tumoare dacă sunt măriți și există o suspiciune puternică că conțin celule canceroase.

Patologii vor examina orice ganglioni limfatici îndepărtați la microscop, iar constatările vor fi detaliate în raportul dumneavoastră. Un rezultat „pozitiv” indică prezența celulelor canceroase în ganglionul limfatic, în timp ce un rezultat „negativ” înseamnă că nu au fost găsite celule canceroase. Dacă raportul găsește celule canceroase într-un ganglion limfatic, ar putea specifica, de asemenea, dimensiunea celui mai mare grup de aceste celule, adesea denumit „focalizare” sau „depozit”. Extensie extranodală apare atunci când celulele tumorale pătrund în capsula exterioară a ganglionului limfatic și se răspândesc în țesutul adiacent.

Examinarea ganglionilor limfatici este importantă din două motive. În primul rând, ajută la determinarea stadiului nodal patologic (pN). În al doilea rând, descoperirea celulelor canceroase într-un ganglion limfatic sugerează un risc crescut de a găsi ulterior celule canceroase în alte părți ale corpului. Aceste informații îl ghidează pe medicul dumneavoastră pentru a decide dacă aveți nevoie de tratamente suplimentare, cum ar fi chimioterapie, radioterapie sau imunoterapie.

Margini

În patologie, o margine este marginea țesutului îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale tumorale. Starea marginii într-un raport de patologie este importantă, deoarece indică dacă întreaga tumoră a fost îndepărtată sau dacă o parte a fost lăsată în urmă. Aceste informații ajută la determinarea necesității unui tratament suplimentar.

Patologii evaluează de obicei marginile în urma unei proceduri chirurgicale, cum ar fi un extirpare or rezecţie, care îndepărtează întreaga tumoră. Marjele nu sunt de obicei evaluate după a biopsie, care îndepărtează doar o parte a tumorii. Numărul de margini raportate și dimensiunea lor - cât de mult țesut normal este între tumoare și marginea tăiată - variază în funcție de tipul de țesut și de localizarea tumorii.

Patologii examinează marginile pentru a verifica dacă celulele tumorale sunt la marginea tăiată a țesutului. O marjă pozitivă, unde se găsesc celule tumorale, sugerează că unele tipuri de cancer pot rămâne în organism. În schimb, o marjă negativă, fără celule tumorale la margine, sugerează că tumora a fost îndepărtată în întregime. Unele rapoarte măsoară și distanța dintre cele mai apropiate celule tumorale și margine, chiar dacă toate marginile sunt negative.

Despre acest articol

Medicii au scris acest articol pentru a vă ajuta să citiți și să înțelegeți raportul dumneavoastră de patologie. Contactează-ne dacă aveți întrebări despre acest articol sau raportul dumneavoastră de patologie. Pentru o introducere completă a raportului dumneavoastră de patologie, citiți acest articol.

Alte resurse utile

Atlas de patologie