Raportul dumneavoastră de patologie pentru o tumoră neuroendocrină bine diferențiată a pancreasului

de Stephanie Reid MD FRCPC
Ianuarie 30, 2025

O tumoare neuroendocrină bine diferențiată este un tip de cancer pancreatic care începe de la celule neuroendocrine în partea producătoare de hormoni (endocrină) a pancreasului. Aceste tumori sunt mai frecvente la persoanele cu un sindrom genetic numit neoplazie endocrină multiplă de tip 1 (MEN1), dar majoritatea persoanelor cu această tumoră nu au nicio afecțiune genetică cunoscută.

Unde în pancreas încep aceste tumori?

Tumorile neuroendocrine bine diferențiate încep în partea endocrină a pancreasului. Această parte a pancreasului este alcătuită din structuri mici, rotunde, numite insulițe Langerhans. Celulele din aceste insulițe acționează atât ca celulele nervoase (neuroni) cât și ca celulele producătoare de hormoni (endocrine). Ei primesc semnale de la sistemul nervos și din fluxul sanguin și răspund producând hormoni. Acești hormoni ajută la reglarea multor funcții ale corpului, inclusiv nivelul zahărului din sânge. Pancreasul produce mai mulți hormoni, printre care:

• Insulină – Scade glicemia.
• glucagon – Ridica glicemia.
• Gastrina – Ajută la digestie.
• Somatostatină – Reglează alți hormoni.
• Peptidă intestinală vasoactivă (VIP) - Controlează echilibrul de apă și sare.

Care sunt simptomele unei tumori neuroendocrine bine diferențiate a pancreasului?

Simptomele unei tumori neuroendocrine bine diferențiate a pancreasului depind de tumora funcționare or nu functioneaza.

Tumori funcționale

Unele tumori neuroendocrine bine diferențiate produc hormoni care provoacă simptome specifice. Aceste tumori sunt numite funcționale și sunt denumite în funcție de tipul de hormon pe care îl produc. Simptomele apar atunci când tumora eliberează cantități în exces de hormon în fluxul sanguin, ceea ce duce la un sindrom hormonal.

Tipurile comune de tumori neuroendocrine funcționale bine diferențiate includ:

• Insulinom – Produce insulină, ceea ce duce la scăderea zahărului din sânge (hipoglicemie), amețeli, transpirații și confuzie.
• Glucagonom – Produce glucagon, ceea ce duce la creșterea zahărului din sânge (hiperglicemie), scădere în greutate, un anumit tip de erupție cutanată (eritem migrator necrolitic) și anemie.
• Gastrinom – Produce gastrină, ceea ce duce la acid gastric excesiv, ulcere, dureri abdominale și diaree. Această condiție este cunoscută ca Sindromul Zollinger-Ellison.
• vipom - Produce peptide intestinale vasoactive (VIP), ceea ce duce la diaree apoasă severă, deshidratare și dezechilibre electrolitice.
• Somatostatinom – Produce somatostatina, ceea ce duce la diabet, calculi biliari și probleme digestive din cauza reducerii secreției de enzime pancreatice.
• Tumora secretoare de ACTH - Produce hormonul adrenocorticotrop (ACTH), care stimulează glandele suprarenale și duce la Sindromul Cushing, provocând creștere în greutate, hipertensiune arterială și slăbiciune musculară.

Tumorile neuroendocrine bine diferențiate și funcționale mai puțin frecvente pot produce, de asemenea, hormoni precum serotonina, hormonul de eliberare a hormonului de creștere (GHRH), peptida legată de hormonul paratiroidian (PTHrP) sau colecistochinina (CCK), ceea ce duce la alte dezechilibre metabolice.

Tumori nefuncționale

Tumorile neuroendocrine nefuncționale, bine diferențiate, nu produc hormoni care provoacă simptome vizibile. Cu toate acestea, multe dintre aceste tumori încă produc substanțe precum polipeptida pancreatică (PP), somatostatina și cromogranine, care pot fi detectate în analizele de sânge sau prin imunohistochimie dar nu provoacă un sindrom clinic specific.

Deoarece tumorile nefuncționale nu produc simptome legate de excesul de hormoni, ele sunt adesea descoperite mai târziu, când au crescut. Simptomele sunt de obicei cauzate de presiunea tumorii asupra structurilor din apropiere din pancreas. Aceste simptome includ:

• Durere abdominală.
• Greaţă.
• Pierderea in greutate inexplicabilă.
• Icter (îngălbenirea pielii și a ochilor) dacă tumora se află în capul pancreasului și blochează canalul biliar.

Cel puțin 15% dintre tumorile neuroendocrine bine diferențiate nefuncționale sunt găsite întâmplător în timpul studiilor imagistice efectuate din motive care nu au legătură. Uneori, o tumoare nefuncțională nu este diagnosticată până când nu a făcut-o metastazat (răspândit) în alte părți ale corpului, cum ar fi ficatul. Chiar și în aceste cazuri, simptomele pot fi ușoare sau pot trece neobservate.

Modificări genetice găsite în tumorile neuroendocrine bine diferențiate

Cele mai bine diferențiate tumori neuroendocrine ale pancreasului apar sporadic, ceea ce înseamnă că se dezvoltă fără o cauză moștenită cunoscută. Cu toate acestea, în 10-20% din cazuri, aceste tumori apar la persoanele cu un sindrom genetic care crește riscul de a dezvolta tumori în mai multe organe.

Sindroamele genetice cel mai frecvent asociate cu tumorile neuroendocrine bine diferențiate includ:

• Neoplazie endocrină multiplă de tip 1 (MEN1) – Cea mai frecventă cauză moștenită. Persoanele cu MEN1 au a mutație în gena MEN1, care crește riscul de tumori la pancreas, glandele paratiroide și glanda pituitară.
• Sindromul Von Hippel-Lindau (VHL). – O afecțiune cauzată de mutații în Gena VHL, ceea ce duce la tumori la pancreas, rinichi, glandele suprarenale și creier.
• Complexul de scleroză tuberoasă (TSC) – O tulburare cauzată de mutații în TSC1 or TSC2 gene, ducând la tumori la creier, rinichi, piele și pancreas.
• Neurofibromatoza tip 1 (NF1) – O afecțiune cauzată de mutații în gena NF1, ceea ce duce la tumori nervoase și la un risc crescut de tumori neuroendocrine pancreatice.
• Boala Mahvash (hiperplazia celulelor glucagonului și sindromul neoplasmatic) – O tulburare genetică rară care determină creșterea excesivă a celulelor producătoare de glucagon în pancreas.
• Insulinomatoza familială – O afecțiune moștenită rară care duce la mai multe tumori producătoare de insulină (insulinoame) în pancreas.
• Sindromul Lynch – O afecțiune cauzată de mutații ale genelor de reparare a ADN-ului, crescând riscul de cancer colorectal, uterin și pancreatic.
• Sindromul de melanom multiplu atipic familial (FAMMM). – O tulburare genetică asociată cu un risc crescut de melanom și cancer pancreatic.

Chiar și la persoanele fără aceste sindroame, anumite mutații moștenite ale genelor de reparare a ADN-ului au fost găsite în unele cazuri de tumori neuroendocrine bine diferențiate. Acestea includ mutații în MUTYH, CHEK2 și BRCA2, care sunt, de asemenea, legate de alte tipuri de cancer.

Dacă se suspectează un sindrom genetic, medicul dumneavoastră vă poate recomanda testarea genetică pentru a determina dacă aveți o mutație moștenită care crește riscul de a dezvolta alte tumori.

Cum se face diagnosticul unei tumori neuroendocrine bine diferențiate a pancreasului?

O tumoare neuroendocrină bine diferențiată a pancreasului este de obicei diagnosticată prin prelevarea unei mostre mici de țesut. Acest lucru se poate face cu a biopsie prin aspirare cu ac fin (FNAB) sau un miez de ac biopsie. Dacă tumora se află într-o parte a pancreasului care este greu de atins cu un ac, un test imagistic special numit scanare Octreotide poate ajuta la stabilirea diagnosticului.

Odată ce tumora este diagnosticată, se efectuează adesea o intervenție chirurgicală pentru a o îndepărta. Tipul de intervenție chirurgicală depinde de localizarea tumorii:

• Pancreatectomie distală – Îndepărtează o tumoare de la capătul pancreasului.
• Procedura Whipple – Îndepărtează tumora și o parte din pancreas, intestinul subțire și stomac.

Caracteristicile microscopice ale acestei tumori

Când sunt privite la microscop, tumorile neuroendocrine bine diferențiate ale pancreasului au un model de creștere distinctiv. Aceste tumori formează grupuri organizate de celule care arată similar cu celulele endocrine normale.

Cele mai comune două modele de creștere sunt:

• Model solid – Celulele tumorale formează structuri compacte, asemănătoare cuiburilor.
• Model trabecular – Celulele tumorale sunt aranjate în fire subțiri, ca o panglică.

Unele tumori combină ambele modele. Spațiile dintre celulele tumorale (numite stroma) variază, variind de la țesut conjunctiv delicat cu vase de sânge mici până la zone dense, fibroase. În unele cazuri, stroma poate conține depozite de calciu numite corpuri de psamom.

Celulele tumorale sunt de obicei rotunde sau ovale cu granulare fin citoplasma. Al lor nuclee conțin o caracteristică „sare și piper” cromatină model, adică ADN-ul este aranjat în aglomerări mici, neregulate. În tumorile cu model solid, nucleii sunt centrați în interiorul celulei, în timp ce în tumorile trabeculare, ei sunt poziționați spre margini.

Majoritatea tumorilor arată foarte puțin atipie nucleară, adică celulele seamănă cu celulele endocrine pancreatice normale. Cu toate acestea, unele tumori pot conține nuclei măriți sau celule cu un clar sau rabdoid aspect (excentric, neregulat).

O caracteristică cheie a tumorilor neuroendocrine bine diferențiate este rata lor scăzută de diviziune celulară. patologi numără numărul de figuri mitotice (celule în curs de diviziune) pentru a evalua cât de agresivă este tumora. Cele mai multe tumori au mai puțin de 20 de celule divizate pe 2 mm² de țesut, ceea ce le plasează în intervalul de grad scăzut până la mediu.

Unele tumori pot conține, de asemenea, canale mici, necanceroase, acini sau insulițe endocrine pancreatice normale amestecate în țesutul tumoral.

Calitate

Grade descrie cât de diferit arată celulele canceroase față de celulele normale și cât de repede crește tumora. Gradul pentru tumorile neuroendocrine bine diferențiate ale pancreasului se bazează pe numărul de celule tumorale care se divid activ. Aceste celule care se divide sunt numite figuri mitotice, iar procesul se numește mitoză.

Ta patolog poate folosi, de asemenea, un test special numit imunohistochimie a masura Ki-67, o proteină găsită în celulele în diviziune. Procentul de celule care testează pozitiv pentru Ki-67 se numește Index de etichetare Ki-67. Dacă se măsoară atât numărul mitotic, cât și indicele de marcare Ki-67, valoarea mai mare determină gradul tumorii.

Gradul este important deoarece tumorile de grad superior cresc și se răspândesc mai repede.

Sistem de notare:

• Grad 1: Mai puțin de 2 mitoze pe 2 mm² sau indice Ki-67 sub 3%
• Grad 2: 2 până la 20 mitoze pe 2 mm² sau indice Ki-67 între 3% și 20%
• Grad 3: Mai mult de 20 de mitoze pe 2 mm² sau indice Ki-67 peste 20%

Dimensiunea tumorii

După îndepărtarea tumorii, se măsoară în milimetri sau centimetri. Mărimea tumorii ajută la determinarea stadiului patologic al tumorii (pT). Tumorile mai mari sunt mai predispuse metastazeaza (răspândit) în alte părți ale corpului. Dimensiunea tumorii nu este de obicei raportată într-o biopsie, dar este inclusă în raportul de patologie după intervenție chirurgicală.

Invazie perineurala

Invazie perineurala apare atunci când celulele canceroase sunt găsite în interiorul sau în jurul nervilor. Nervii transmit semnale, cum ar fi durerea sau temperatura, între corp și creier. Celulele canceroase pot folosi nervii pentru a se răspândi la țesuturile din jur, crescând riscul de recidivă a tumorii după intervenție chirurgicală.

Invazie limfovasculară

Invazie limfovasculară înseamnă că celulele canceroase se găsesc în interiorul vaselor de sânge sau limfatice. Vasele de sânge transportă sânge în tot corpul, în timp ce vasele limfatice transportă un fluid numit limfa către organele imune mici numite noduli limfatici. Celulele canceroase pot folosi aceste vase pentru a se răspândi în alte părți ale corpului, cum ar fi ganglionii limfatici sau organe îndepărtate.

Margini

Margini se referă la marginile țesutului îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale. O marja negativa înseamnă că nu se găsesc celule canceroase la margine, în timp ce a marja pozitiva înseamnă că celulele canceroase sunt la marginea tăiată. Marjele pozitive sugerează că unele tipuri de cancer ar fi putut fi lăsate în urmă și ar putea fi necesar un tratament suplimentar, cum ar fi intervenția chirurgicală sau radioterapie.

Marginile cheie ale pancreasului includ:

• Marginea căii biliare comune: Canalul care leagă ficatul de pancreas.
• Marginea pancreatică: Partea pancreasului care a fost tăiată pentru a îndepărta tumora.
• Alte margini: Acestea pot include procesul uncinat (parte a pancreasului), duodenul (intestinul subțire) și stomacul.

Prognoză

Sunt luate în considerare toate tumorile neuroendocrine bine diferențiate ale pancreasului maligne, ceea ce înseamnă că pot metastazeaza (răspândire). Cu toate acestea, riscul de răspândire variază în funcție de dimensiunea tumorii, gradul și alte caracteristici microscopice.

Risc de răspândire și reapariție

• 55-75% dintre tumorile neuroendocrine pancreatice sunt diagnosticate după ce s-au răspândit dincolo de pancreas, cel mai frecvent la ficat, oase sau la distanță. noduli limfatici.
• Chiar și după îndepărtarea chirurgicală completă, 26% dintre pacienți prezintă recidivă, ceea ce înseamnă că tumora revine în timp.
• Riscul de recidivă depinde de Index de etichetare Ki-67:
  • Rata de recurență de 14% dacă Ki-67 este de 0-5%.
  • Rata de recurență de 41% dacă Ki-67 este de 6-20%.

Din acest motiv, tumorile de grad superior (cele cu procente Ki-67 mai mari) necesită o urmărire mai atentă după tratament.

Ratele de supraviețuire

• Ratele de supraviețuire la 5 ani sunt de 62% pentru tumorile de gradul 2 și de 29% pentru tumorile de gradul 3.
• 91% dintre pacienții cu Ki-67 0–5% supraviețuiesc la cel puțin 10 ani după diagnostic.
• Doar 26% dintre pacienții cu Ki-67 6–20% supraviețuiesc la 10 ani după diagnostic.

Factori care afectează prognosticul

Mai multe caracteristici tumorale ajută la prezicerea riscului de răspândire și a rezultatelor pe termen lung:

• Dimensiunea tumorii – Tumorile mici (mai puțin de 2 cm) se comportă rareori agresiv, în timp ce tumorile mai mari de 3 cm sunt mai susceptibile să metastazeaza.
• Rata proliferativă – Indicele Ki-67 și numărul mitotic sunt cei mai importanți factori în prezicerea comportamentului tumoral.
• Creștere invazivă – Tumori care invadează vase de sânge or limfatice prezintă un risc mai mare de răspândire.
• Necroză (țesut tumoral mort) – Prezența lui necroză este asociată cu o tumoră mai agresivă.

Deoarece tumorile mici, de grad scăzut, de obicei cresc foarte lent, unii experți sugerează că tumorile asimptomatice sub 2 cm ar putea fi monitorizate prin imagistică, mai degrabă decât îndepărtate chirurgical. Cu toate acestea, deciziile de tratament ar trebui să fie întotdeauna personalizate în funcție de situația fiecărui pacient.