Острое Т-клеточное отторжение почки: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицины, доктор философии, член Королевского колледжа поликлинической хирургии, и доктор медицины Шахриер Амин, бакалавр медицины и хирургии, доктор философии.
31 мая 2025

Острое отторжение, опосредованное Т-клетками, также известный как острое клеточное отторжение, это состояние, при котором Иммунная система организма атакует пересаженную почку. Это происходит из-за того, что особые иммунные клетки, называемые Т-клетки, ошибочно идентифицируют пересаженный орган как вредный или чужеродный. Когда это происходит, Т-клетки проникают в почечную ткань, что приводит к воспалению и повреждению структуры почки. Если это отторжение обнаружено на ранней стадии, его обычно можно успешно вылечить.

Что вызывает острое отторжение, опосредованное Т-клетками?

Острое отторжение, опосредованное Т-клетками, происходит, потому что ваша иммунная система распознает белки (называемые антигенами HLA) на пересаженной почке как другие или незнакомые. Это побуждает Т-клетки напрямую атаковать клетки почки, повреждая важные части почки, включая мелкие трубочки (канальцы), ткань, окружающую трубки (интерстиций), кровеносные сосуды и иногда другие структуры, такие как клубочки (фильтрующие единицы). Этот тип отторжения может произойти в любое время после трансплантации, от нескольких дней до нескольких лет спустя.

Каковы симптомы острого отторжения, опосредованного Т-клетками?

Симптомы острого отторжения часто включают в себя:

• Снижение диуреза.

• Отек или болезненность в области трансплантации.

• Внезапное повышение уровня креатинина в крови (анализ, указывающий на повреждение почек).

• Высокое кровяное давление.

• Отек (задержка жидкости).

• Белок в моче (протеинурия).

У некоторых людей могут наблюдаться легкие симптомы, в то время как у других могут наблюдаться более серьезные изменения, в зависимости от того, насколько агрессивно реагирует их иммунная система.

Как ставится этот диагноз?

Острое отторжение, опосредованное Т-клетками, обычно диагностируется путем исследования биопсия из пересаженной почки. Биопсия подразумевает взятие небольшого образца ткани, который затем исследуется патолог под микроскопом. Патолог внимательно смотрит на воспаление и ущерб, причиненный Т-клетки. Специальные окраски и дополнительные тесты помогают подтвердить диагноз.

Что такое счет Банфа и как он определяется?

Оценка Банффа — это система, которую патологи используют для оценки тяжести острого отторжения.

Классификация Банфа использует два основных фактора:

1. Интерстициальное воспаление (i-оценка): Это процент ткани почек, пораженной воспалением.

   • i1: поражено 10–25 % ткани.

   • i2: поражено 26–50 % ткани.

   • i3: поражено более 50% ткани.

2. Тубулит (t-критерий): Этот компонент описывает, сколько иммунных клеток атакует каждый почечный каналец (небольшая трубчатая структура).

   • t1: от 1 до 4 клеток в трубочке.

   • t2: от 5 до 10 клеток в трубочке.

   • t3: более 10 клеток в канальце.

Эти две характеристики объединяются для классификации тяжести:

• Тип IA: Умеренный тубулит (t2) и значительное воспаление (i2 или i3).

• Тип ИБ: Тяжелый тубулит (t3) и значительное воспаление (i2 или i3).

• Тип IIA: Легкое воспаление кровеносных сосудов (интимальный артериит или эндотелиит), поражающее менее 25% стенки сосуда.

• Тип IIB: Более тяжелое воспаление сосудов, поражающее не менее 25% стенки сосуда.

• Тип III: Сильное воспаление, охватывающее всю толщину стенки кровеносного сосуда, иногда с серьезным повреждением и некрозом (гибелью клеток).

Более высокие баллы указывают на более серьезное отторжение, требующее более серьезного лечения.

На какие еще признаки обращают внимание патологи при постановке этого диагноза?

Интерстициальное воспаление

Интерстициальное воспаление относится к накоплению иммунных клеток в ткани, которая окружает маленькие трубочки почки (называемые канальцами). Обычно эта область (называемая интерстицием) обеспечивает структурную поддержку и содержит крошечные кровеносные сосуды, которые доставляют кислород и питательные вещества в почку. При остром отторжении, опосредованном Т-клетками, иммунные клетки, такие как Т-клетки, накапливаются в этой области, вызывая отек и раздражение. Патологи тщательно изучают степень этого воспаления, поскольку большее вовлечение интерстиция предполагает более тяжелое отторжение.

Тубулит

Тубулит описывает воспаление в почечных канальцах, которые представляют собой небольшие трубчатые структуры, отвечающие за фильтрацию и транспортировку жидкости и отходов. При тубулите иммунные клетки (обычно Т-клетки) проникают в эти канальцы, напрямую повреждая их оболочку. Это нарушает способность почек фильтровать и правильно управлять жидкостями. Патологоанатомы подсчитывают количество иммунных клеток, атакующих каждый каналец — большее количество иммунных клеток на каналец обычно указывает на более серьезное повреждение и более сильную иммунную реакцию.

Травма трубчатой ​​кости

Повреждение канальцев относится конкретно к прямому повреждению клеток, выстилающих почечные канальцы. Когда канальцы воспаляются из-за отторжения, выстилающие клетки могут быть повреждены или даже погибнуть. Поврежденные канальцы не могут должным образом фильтровать отходы и поддерживать баланс жидкости и электролитов в организме. Признаки повреждения канальцев включают отек клеток, потерю нормальной структуры и области, где клетки погибли и отслоились от стенки канальца. Тяжесть повреждения канальцев помогает патологам оценить, насколько немедленный ущерб отторжение нанесло почке.

Микрососудистое воспаление и микроангиопатические изменения

Микрососудистое воспаление относится к воспалению, поражающему крошечные кровеносные сосуды (капилляры) в почке. Эти крошечные сосуды необходимы для обеспечения фильтрующих единиц почки кровью, кислородом и питательными веществами. При остром отторжении иммунные клетки могут атаковать выстилку этих крошечных кровеносных сосудов, вызывая повреждение и ограничивая нормальный кровоток.

Микроангиопатические изменения относятся к дополнительному повреждению мелких кровеносных сосудов, которое может включать сужение, закупорку или разрушение стенок сосудов. Такие изменения могут нарушать кровоток и могут привести к дополнительному повреждению или даже отмиранию тканей из-за недостаточного кровоснабжения. Степень микрососудистого воспаления и этих изменений мелких кровеносных сосудов помогает патологу и врачу понять, насколько процесс отторжения вредит способности почки нормально функционировать.

Гломерулосклероз

Гломерулосклероз относится к рубцеванию почечных клубочков, крошечных структур, которые фильтруют отходы из крови. Это рубцевание происходит, когда клубочки повреждаются с течением времени, как правило, из-за повторного воспаления или иммуноопосредованных атак. Когда патологи описывают гломерулосклероз, они используют такие термины, как «глобальный» или «сегментарный». Глобальный означает, что весь клубочек рубцовый, в то время как сегментарный означает, что рубцова только часть клубочка. Степень и тип гломерулосклероза могут помочь вашему врачу понять, насколько серьезно ваши почки пострадали от отторжения и хронического повреждения.

Общие тесты для подтверждения диагноза

Патологи используют несколько специализированных тестов для изучения биопсии почки и подтверждения диагноза острого отторжения, опосредованного Т-клетками. Каждый тест предоставляет различную, но взаимодополняющую информацию.

Световая микроскопия

В этом тесте образец биопсии почки аккуратно разрезается на очень тонкие срезы и окрашивается специальными красителями. Эти красители выделяют различные части почечной ткани, позволяя патологу исследовать клетки, канальцы, кровеносные сосуды и клубочки под стандартным микроскопом. Световая микроскопия выявляет наличие и степень воспаления, количество и расположение иммунных клеток, а также специфические особенности, такие как тубулит (воспаление внутри канальцев) и интерстициальное воспаление.

иммунофлюоресценция

Иммунофлюоресценция — это специализированный тест, который использует антитела, помеченные флуоресцентными красителями, для обнаружения определенных белков или иммунных веществ в почечной ткани. Во время этого теста патолог наносит эти флуоресцентные антитела непосредственно на тонкие срезы биопсии почки, а затем рассматривает их под микроскопом с ультрафиолетовым светом. При остром отторжении, опосредованном Т-клетками, тест иммунофлюоресценции часто отрицателен для определенных маркеров, таких как C4d, что помогает отличить его от других форм отторжения (например, отторжения, опосредованного антителами, где C4d обычно положительный).

Электронная микроскопия

Электронная микроскопия — это передовая технология, которая позволяет патологам визуализировать чрезвычайно мелкие детали в клетках почек. Ваша биопсийная ткань разрезается на ультратонкие срезы и помещается под мощный микроскоп (электронный микроскоп), который может показывать структуры в тысячи раз меньшие, чем те, которые видны под обычным микроскопом. Хотя электронная микроскопия не выявляет специфических изменений, присущих острому отторжению, опосредованному Т-клетками, она может помочь исключить другие состояния, такие как определенные инфекции или определенные типы заболеваний почек, предоставляя подробные изображения клеточных структур.

В чем разница между острым отторжением и хроническим отторжением?

Острое отторжение обычно происходит быстро после трансплантации (в течение нескольких дней, недель или месяцев) и включает внезапный, сильный иммунный ответ. Обычно его можно эффективно лечить с помощью корректировки иммуносупрессивных препаратов.

Хроническое отторжение развивается медленно в течение месяцев или лет и включает постепенное рубцевание и долгосрочное повреждение почки. Его сложнее лечить, он может прогрессировать даже при приеме лекарств и часто приводит к постепенной потере функции почки.

В чем разница между острым отторжением, опосредованным Т-клетками, и отторжением, опосредованным антителами?

Как острое отторжение, опосредованное Т-клетками, так и отторжение, опосредованное антителами, подразумевают, что иммунная система атакует пересаженную почку, но они делают это по-разному.

При остром отторжении, опосредованном Т-клетками, повреждение вызывается непосредственно специализированными иммунными клетками, известными как Т-клетки. Эти Т-клетки проникают в ткань почек и атакуют клетки, которые они считают чужеродными, вызывая воспаление и повреждение тканей, в первую очередь поражая канальцы, интерстиций (поддерживающая ткань вокруг канальцев) и мелкие кровеносные сосуды.

Напротив, отторжение, опосредованное антителами, вызывается особыми белками, называемыми антителами, которые вырабатываются другой частью вашей иммунной системы. Эти антитела связываются с определенными мишенями в почке, вызывая воспаление и повреждение, в основном в кровеносных сосудах почки. Патологи могут обнаружить отторжение, опосредованное антителами, с помощью специальных тестов, таких как окрашивание C4d, которое выявляет повреждение, связанное с антителами, в крошечных кровеносных сосудах почки.

Иногда оба типа отторжения могут происходить одновременно, вызывая более серьезные повреждения. Определение типа (или типов) отторжения имеет важное значение, поскольку каждый из них требует разного подхода к лечению.

Вопросы к врачу

• Насколько серьезен эпизод отторжения, согласно результатам биопсии?

• Какой тип отторжения, опосредованного Т-клетками, у меня?

• Потребуется ли мне внесение изменений в схему лечения для лечения этого отторжения?

• Как быстро можно ожидать улучшения функции почек после лечения?

• Нужны ли мне какие-либо последующие анализы или биопсии для отслеживания этого отторжения?

• Есть ли какие-то особые симптомы, на которые мне следует обратить внимание дома?

• Может ли текущий эпизод отторжения повлиять на здоровье моих почек в долгосрочной перспективе?

• Как можно предотвратить будущие эпизоды острого отторжения?

• Есть ли у меня риск развития хронического отторжения?

• Следует ли мне проконсультироваться со специалистом по пересадке почек?