Атипичная менингиома: понимание результатов патологоанатомического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
27 апреля 2026

An атипичная менингиома является одним из видов менингиома Это более агрессивная форма, чем менингиома 1-й степени (доброкачественная), но менее агрессивная, чем менингиома 3-й степени. Менингиомы развиваются из менинготелиальных клеток в мозговых оболочках — тонких слоях ткани, покрывающих и защищающих головной и спинной мозг. Как и все менингиомы, атипичные менингиомы являются опухолями, расположенными на твердой мозговой оболочке — они растут, прикрепляясь к твердой мозговой оболочке (прочному внешнему слою мозговых оболочек), и располагаются на поверхности головного мозга, а не внутри него. Такое внемозговое расположение означает, что опухоль обычно можно отделить от головного мозга хирургическим путем, что является основным методом лечения.

Атипичные менингиомы классифицируются Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как 2-я степень. Степень присваивается, если опухоль демонстрирует специфические микроскопические признаки, указывающие на более активный рост по сравнению с менингиомой 1-й степени, если она инвазирует нижележащие ткани головного мозга или если выявлены два специфических молекулярных изменения. По сравнению с менингиомами 1-й степени, атипичные менингиомы чаще рецидивируют после операции, часто требуют лучевой терапии в дополнение к хирургическому вмешательству и более тщательного долгосрочного наблюдения. Менингиома 3-й степени (анапластическая)Они менее агрессивны и, как правило, имеют лучший прогноз.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения. Более подробный обзор менингиомы, включая все степени злокачественности, гистологические подтипы и локализации, см. в основной статье. статья о менингиоме.

Какие симптомы наблюдаются при атипичной менингиоме?

Симптомы атипичной менингиомы зависят от локализации опухоли, ее размера и скорости роста. Атипичные менингиомы, как правило, растут быстрее, чем менингиомы 1-й степени, поэтому симптомы могут развиваться быстрее, но у многих пациентов неврологические симптомы все же появляются постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Некоторые опухоли обнаруживаются при проведении визуализационных исследований по другой причине.

Общие симптомы включают в себя:

• Головные боли — Часто состояние ухудшается по утрам или при занятиях, повышающих внутричерепное давление.
• Припадки — особенно в случае опухолей, расположенных на поверхности головного мозга.
• Слабость или онемение одной стороны тела — обычно на противоположной стороне от опухоли.
• Изменения зрения или слуха — с опухолями, расположенными вблизи зрительных нервов или внутреннего уха.
• Проблемы с равновесием или трудности при ходьбе — с опухолями, расположенными вблизи мозжечка или ствола головного мозга.
• Изменения в личности, поведении или памяти — особенно при опухолях лобной доли.

Атипичные менингиомы могут возникать в любом месте вдоль мозговых оболочек. Наиболее распространенными местами локализации являются мозговые выпуклости (наружная поверхность головного мозга), серп головного мозга (срединная складка между двумя половинами головного мозга), основание черепа и, реже, спинномозговой канал. Локализация опухоли влияет как на симптомы, так и на сложность хирургического вмешательства.

Что является причиной атипичной менингиомы?

У большинства людей с диагнозом атипичной менингиомы точная причина неизвестна. Опухоль развивается в результате ряда генетических изменений, которые накапливаются в менинготелиальных клетках с течением времени. Атипичные менингиомы, как правило, имеют больше таких изменений, чем менингиомы 1-й степени, что отражается в их более агрессивном поведении.

Известно, что несколько факторов повышают риск:

• Ионизирующее излучение — Предшествующее облучение головы, особенно в детстве, явно увеличивает риск развития менингиомы, в том числе и опухолей высокой степени злокачественности.
• Мужской пол — В отличие от менингиом 1-й степени, которые гораздо чаще встречаются у женщин, атипичные менингиомы несколько чаще встречаются у мужчин.
• Пожилой возраст — Риск развития менингиомы высокой степени злокачественности увеличивается с возрастом.

Небольшое количество атипичных менингиом развивается на фоне наследственного заболевания. Наследственные заболевания вызываются генетическими изменениями, присутствующими в каждой клетке организма с рождения и передающимися от родителей к детям. К наследственным заболеваниям, связанным с атипичной менингиомой, относятся:

• Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) — вызвано изменением в NF2 ген. У людей с нейрофиброматозом 2 типа часто развиваются множественные менингиомы всех степеней злокачественности, вестибулярные шванномы и другие опухоли нервной системы, как правило, в более молодом возрасте, чем в спорадических случаях.
• Синдром предрасположенности к опухолям BAP1 — вызвано изменением в BAP1 Этот ген. Синдром связан с рабдоидной и высокозлокачественной менингиомой, а также мезотелиомой, меланомой глаза и кожи и раком почек.
• Синдром менингиомы, ассоциированный с геном SMARCE1 — вызвано изменением в СМАРЦЕ1 ген. Это состояние специфически предрасполагает к светлоклеточной менингиоме, которая автоматически классифицируется как 2-я степень и чаще всего диагностируется у молодых пациентов.

Генетическое тестирование на наличие наследственных заболеваний и генетическое консультирование рекомендуются в случаях, когда у пациента множественные менингиомы, когда в молодом возрасте диагностируется атипичная менингиома, или когда тестирование опухоли выявляет потерю генов BAP1 или SMARCE1.

Насколько распространена атипичная менингиома?

Атипичные менингиомы составляют приблизительно 15–30% всех менингиом. Они чаще встречаются у взрослых и несколько чаще у мужчин, чем у женщин, что отличает их от менингиом 1-й степени, которые преимущественно встречаются у женщин. Как и менингиомы 1-й степени, они чаще встречаются с возрастом.

Как ставится диагноз?

Диагностика атипичной менингиомы обычно начинается с визуализации головного мозга — чаще всего магнитно-резонансной томографии (МРТ) — которая выявляет образование, расположенное в твердой мозговой оболочке. Атипичные менингиомы обычно выглядят как четко очерченные, контрастно-усиливающиеся образования, прикрепленные к твердой мозговой оболочке. По сравнению с менингиомами 1-й степени, они чаще имеют неровные или дольчатые границы, признаки инвазии в головной мозг (когда опухоль, по-видимому, вдавливается в нижележащие ткани головного мозга), повышенный отек в окружающих тканях головного мозга и спонтанный некроз (темные участки на изображениях, где опухолевые клетки погибли). Компьютерная томография (КТ) часто выявляет кальцификации внутри опухоли. Хотя эти признаки на изображениях могут указывать на более высокую степень злокачественности опухоли, ее можно определить только путем исследования ткани под микроскопом.

Диагноз подтверждается после исследования образца ткани с помощью... патологВ большинстве случаев образцы ткани получают во время операции по удалению опухоли. Нейрохирург вскрывает череп через краниотомию и удаляет столько опухоли, сколько можно безопасно удалить. Если опухоль невозможно безопасно удалить, применяется меньшая стереотаксическая хирургия. биопсия Вместо этого выполняется другое действие.

Под микроскопом атипичная менингиома представляет собой опухоль менинготелиальных клеток, которая демонстрирует один или несколько из следующих признаков, отличающих её от менингиомы 1-й степени. Первый — повышенная митотическая активность: в процессе деления обнаруживается больше опухолевых клеток, чем ожидалось. В классификации ВОЗ 2021 года измерение митотической активности стандартизировано до количества митотических фигур на квадратный миллиметр; одним из критериев для 2-й степени является количество митотических фигур на квадратный миллиметр. Второй определяющий признак — инвазия в головной мозг, что означает, что опухолевые клетки распространяются непосредственно в нижележащую ткань головного мозга, а не просто давят на неё. Инвазия в головной мозг является мощным прогностическим фактором рецидива и автоматически относит менингиому ко 2-й степени независимо от всех остальных признаков. Третий путь к постановке диагноза 2-й степени — наличие как минимум трех из пяти специфических микроскопических признаков: необычно высокая клеточность (плотная упаковка опухолевых клеток), мелкие клетки с высоким соотношением размера ядра к цитоплазме, выраженные ядрышки (небольшие плотные структуры, видимые внутри ядер опухолевых клеток), пластообразный рост без нормальной архитектурной организации, наблюдаемой в опухолях 1-й степени, и спонтанный некроз (участки мертвой опухоли, не объясняемые хирургическим повреждением). Два гистологических подтипа — хордоидная менингиома и светлоклеточная менингиома — автоматически классифицируются как 2-я степень независимо от наличия каких-либо из этих признаков, из-за изначально более высокого риска рецидива.

Для подтверждения диагноза патологоанатом использует иммуногистохимия (лабораторный тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков в опухолевых клетках) и, все чаще, молекулярное тестирование. SSTR2A и EMA подтверждают менинготелиальное происхождение опухоли. Ki-67, маркер скорости деления опухолевых клеток, часто повышен в атипичных менингиомах и подтверждает более высокую степень злокачественности. Результаты молекулярного тестирования, особенно для ТЕРТ мутация промотора и CDKN2A/B Гомозиготная делеция иногда необходима для окончательной оценки степени злокачественности, поскольку наличие любого из этих изменений повышает степень злокачественности опухоли до 3-й степени по классификации ВОЗ, даже если микроскопические признаки в противном случае соответствовали бы 2-й степени.

Класс ВОЗ

2-я степень злокачественности по классификации ВОЗ (атипичная) — это промежуточная степень, более агрессивная, чем менингиома 1-й степени (доброкачественная), но менее агрессивная, чем менингиома 3-й степени. Степень злокачественности позволяет пациентам и их лечащей команде оценить вероятность рецидива опухоли после операции и необходимость дополнительного лечения, такого как лучевая терапия.

Важно понимать, как присваивается 2-я степень злокачественности, поскольку в заключении патологоанатомического исследования пациента могут быть описаны признаки, которые звучат тревожно даже для опухоли, в конечном итоге получившей ту же классификацию 2-й степени. Все перечисленные ниже признаки приводят к диагнозу 2-й степени:

• Само по себе повышение митотической активности — ≥2.5 митотических фигур на квадратный миллиметр.
• Одно лишь вторжение в мозг — независимо от других микроскопических особенностей.
• Три или более из пяти специфических микроскопических признаков — высокая клеточность, мелкие, плотно расположенные клетки, выраженные ядрышки, пластообразный рост или спонтанный некроз.
• Хордоидный или светлоклеточный гистологический подтип — Автоматически присваивается 2-я оценка независимо от других характеристик.

Два молекулярных открытия — а) ТЕРТ мутация промотора или гомозиготная делеция CDKN2A/B — автоматически повышает класс опухоли до 3-й степени по классификации ВОЗ. Это означает, что опухоль, которая по микроскопическим признакам выглядит как опухоль 2-й степени, может быть переклассифицирована как опухоль 3-й степени после получения результатов молекулярного анализа. В патологоанатомическом заключении должно быть указано, какие из вышеперечисленных критериев были соблюдены и проводилось ли молекулярное тестирование.

Объем резекции (по шкале Симпсона)

При атипичной менингиоме степень удаления опухоли во время операции является одним из наиболее важных факторов, определяющих вероятность рецидива, и напрямую влияет на решение о необходимости последующей лучевой терапии. В патологоанатомических и операционных отчетах степень резекции часто описывается с использованием шкалы Симпсона — пятибалльной шкалы, где меньшие значения указывают на более полное удаление.

• Симпсон, 1 класс — Полное удаление опухоли вместе с прикрепленной твердой мозговой оболочкой и любой пораженной костью.
• Симпсон, 2 класс — Полное удаление опухоли с коагуляцией (каутеризацией) прикрепленной к ней твердой мозговой оболочки.
• Симпсон, 3 класс — Опухоль полностью удалена, но прикрепленная к ней твердая мозговая оболочка оставлена ​​без лечения.
• Симпсон, 4 класс — частичное удаление опухоли.
• Симпсон, 5 класс — Только биопсия или декомпрессия.

При атипичных менингиомах даже резекция 1 или 2 степени по Симпсону (наиболее полное удаление) связана с частотой рецидивов 30–40% в течение пяти лет, что существенно выше, чем при полностью удаленных опухолях 1 степени. Именно поэтому после операции при атипичных менингиомах часто рекомендуется лучевая терапия независимо от полноты удаления. При резекции 3 или 4 степени по Симпсону риск рецидива значительно выше, и аргументы в пользу адъювантной лучевой терапии становятся более убедительными.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Молекулярное тестирование все чаще проводится для атипичных менингиом, особенно когда диагноз находится на границе между 2-й и 3-й степенью злокачественности, при рецидиве опухоли или когда высокий риск, связанный с молекулярным профилем, может повлиять на решения о лечении. Результаты позволяют уточнить степень злокачественности, более точно прогнозировать риск рецидива, чем одни только микроскопические признаки, и выявлять опухоли, которые могут быть пригодны для участия в клинических исследованиях.

Мутация промотора TERT

Мутации в ТЕРТ Промоторные области обнаруживаются примерно в 5–6% случаев менингиом 2-й степени и связаны со значительно более коротким временем до рецидива и худшей выживаемостью. Когда ТЕРТ При выявлении мутации в промоторе опухоль автоматически переклассифицируется как опухоль 3-й степени по классификации ВОЗ, независимо от ее микроскопического вида. Это один из важнейших молекулярных результатов в патологии менингиомы и одна из причин, по которой молекулярное тестирование стало рутинной процедурой для атипичных опухолей.

CDKN2A и CDKN2B

CDKN2A и CDKN2B Это гены-супрессоры опухолей, замедляющие деление клеток. Когда обе копии этих генов теряются (это изменение называется гомозиготной делецией), опухолевые клетки растут свободнее, и опухоль ведет себя агрессивно. Как ТЕРТ мутация промотора, гомозиготная делеция CDKN2A и / или CDKN2B Автоматически повышает класс опухоли до 3-й степени по классификации ВОЗ. Тестирование проводится с использованием секвенирования нового поколения с анализом числа копий или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).

потеря H3K27me3

H3K27me3 — это химическая модификация белка гистона, которая помогает контролировать включение или выключение генов. Потеря экспрессии белка H3K27me3 при иммуногистохимическом исследовании не является формальным критерием классификации ВОЗ, но представляет собой важный прогностический маркер при атипичной менингиоме: опухоли, потерявшие H3K27me3, имеют значительно более высокий риск рецидива, чем те, которые его сохранили. В вашем патологическом заключении H3K27me3 может быть указан как сохранившийся или утраченный.

NF2

NF2 Этот ген является наиболее часто мутирующим геном в менингиомах в целом. NF2 Изменения выявляются с помощью секвенирования нового поколения и анализа числа копий. Их наличие само по себе не меняет степень тяжести заболевания по классификации ВОЗ, но может быть отмечено как часть молекулярного профиля и может послужить поводом для рассмотрения вопроса о проведении герминального тестирования при наличии клинических признаков нейрофиброматоза 2 типа.

SMARCE1 и BAP1

Отсутствие ядерного белка SMARCE1 при иммуногистохимическом исследовании подтверждает диагноз светлоклеточной менингиомы и должно стать поводом для проведения генетического тестирования на наличие наследственных мутаций. СМАРЦЕ1 мутации, особенно у молодых пациентов. Потеря белка BAP1 связана с рабдоидной морфологией и агрессивным поведением, и это должно стать поводом для проведения герминального тестирования на синдром предрасположенности к опухолям, связанным с BAP1.

Профилирование метилирования ДНК

Профилирование метилирования ДНК сравнивает паттерн метилирования опухоли с обширной эталонной базой данных и позволяет классифицировать менингиомы по молекулярным группам риска, которые прогнозируют рецидив более точно, чем только степень злокачественности по классификации ВОЗ. Это исследование все чаще используется в специализированных центрах, особенно в пограничных или рецидивирующих случаях, и может помочь разрешить диагностическую неопределенность, когда микроскопические и молекулярные данные не соответствуют действительности.

Для получения дополнительной информации о биомаркерном и молекулярном тестировании всех типов рака посетите веб-сайт. Биомаркеры и генетическое тестирование .

Каков прогноз?

Атипичная менингиома имеет промежуточный прогноз — значительно лучше, чем менингиома 3-й степени, но с существенно более высоким риском рецидива, чем менингиома 1-й степени. Десятилетняя относительная выживаемость составляет приблизительно 90%, но вероятность рецидива опухоли зависит от нескольких взаимодействующих факторов.

Частота рецидивов после операции значительно варьируется:

• После полного удаления (1 или 2 степени по Симпсону) — Примерно в 30–40% случаев наблюдается рецидив в течение пяти лет.
• После частичного удаления (3 или 4 степени по Симпсону) — Значительно более высокие показатели рецидивов, часто достигающие 50% и более в течение пяти лет.
• При адъювантной лучевой терапии — Частота рецидивов ниже, чем при одной только хирургической операции, хотя величина пользы зависит от объема резекции и молекулярного профиля.

Ряд факторов связан с более высоким риском рецидива или более быстрым прогрессированием заболевания:

• Вторжение в мозг — один из наиболее сильных факторов, предсказывающих рецидив менингиомы 2-й степени.
• Повышенная митотическая активность — Опухоли с митотическим индексом, находящимся в верхней части диапазона 2-й степени злокачественности, как правило, рецидивируют раньше.
• Высокий индекс Ki-67 — Высокая доля активно делящихся клеток свидетельствует о более агрессивном характере опухоли.
• Потеря H3K27me3 — связано со значительно более коротким временем до рецидива.
• ТЕРТ мутация промотора или CDKN2A/B гомозиготная делеция — Эти данные повышают степень злокачественности опухоли до 3-й и связаны с наихудшими прогнозами.
• Неполное хирургическое удаление — Резекция 3 или 4 степени по Симпсону.
• Расположение основания черепа — Эти опухоли зачастую сложнее удалить полностью, чем опухоли выпуклой поверхности тела.
• Рецидив опухоли — Менингиомы, рецидивирующие после первоначального лечения, как правило, ведут себя более агрессивно с каждым последующим рецидивом.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение атипичной менингиомы осуществляется междисциплинарной командой, в состав которой обычно входят нейрохирург, нейроонколог, радиолог, нейропатолог и нейрорадиолог. В команду также могут входить невролог для купирования судорог, нейроофтальмолог при опухолях вблизи зрительных нервов, эндокринолог при опухолях вблизи гипофиза, а также генетик или генетический консультант при подозрении на наследственное заболевание.

Хирургия

Хирургическое вмешательство является первым и основным методом лечения большинства атипичных менингиом. Цель состоит в максимально полном и безопасном удалении опухоли — в идеале, резекции 1 или 2 степени по Симпсону, включая удаление прикрепленной твердой мозговой оболочки. Полное удаление снижает риск рецидива и повышает вероятность того, что одной только лучевой терапии будет достаточно для контроля остаточных микроскопических очагов заболевания. Когда опухоль поражает основание черепа или жизненно важные нервы и кровеносные сосуды, полное удаление может быть невозможно без неприемлемого риска неврологического повреждения. В таких случаях типичным подходом является плановое субтотальное удаление с последующей лучевой терапией.

Радиационная терапия

Лучевая терапия является важной частью лечения большинства атипичных менингиом. Вопрос о том, проводится ли облучение сразу после операции или только при рецидиве, зависит от полноты резекции, молекулярного профиля опухоли и практики лечебного центра.

• Адъювантная лучевая терапия после полной резекции — Доказательная база постоянно развивается, но многие центры рекомендуют лучевую терапию даже после полного удаления атипичных менингиом из-за высокого риска рецидива. Клиническое исследование ROAM/EORTC-1308 изучало этот вопрос и показало, что адъювантная лучевая терапия значительно улучшает выживаемость без прогрессирования заболевания после тотальной резекции менингиомы 2-й степени по классификации ВОЗ.
• Адъювантная лучевая терапия после неполной резекции — Настоятельно рекомендуется в случаях, когда опухоль не была удалена полностью, учитывая высокий уровень рецидивов при неполном удалении.
• Стереотактическая радиохирургия — Однократное введение высокой дозы сфокусированного излучения за один сеанс. Используется для лечения небольших опухолей или остаточных очагов заболевания после операции.
• Фракционированное облучение — Многократное введение меньших доз в течение нескольких недель. Используется при крупных опухолях, опухолях основания черепа или в случаях, когда высокие дозы вблизи критически важных структур требуют равномерного распределения дозы между сеансами.

Системная терапия

В настоящее время не существует установленного стандартного метода лечения атипичной менингиомы (системной терапии, гормональной терапии или таргетной терапии). При рецидивах опухолей после хирургического вмешательства и лучевой терапии, которые невозможно безопасно повторно оперировать, в качестве вариантов лечения иногда используются бевацизумаб (препарат, замедляющий рост кровеносных сосудов), аналоги соматостатина и таргетная терапия, основанная на специфических молекулярных данных, выявленных в опухоли. Клинические исследования являются важным вариантом лечения для пациентов с рецидивирующей или прогрессирующей атипичной менингиомой.

Последующий

Длительное наблюдение с регулярными МРТ-сканированиями имеет важное значение, поскольку атипичные менингиомы могут рецидивировать через месяцы или годы после первоначального лечения — иногда после периода кажущейся стабильности. Интервал и продолжительность контрольных обследований зависят от степени злокачественности по классификации ВОЗ, объема резекции, проведения лучевой терапии и выявления молекулярных признаков высокого риска. Типичное наблюдение включает МРТ каждые 6 месяцев в течение первых нескольких лет, с более длительными интервалами, если опухоль остается стабильной. Долгосрочные последствия опухоли и ее лечения, включая судороги, когнитивные нарушения, гормональные эффекты и отдаленные последствия лучевой терапии, контролируются многопрофильной командой по мере необходимости.

Вопросы к врачу

• К какому гистологическому подтипу относится моя опухоль — хордоидная, светлоклеточная или атипичная по микроскопическим признакам — и как был поставлен диагноз 2-й степени?
• Опухоль распространилась по головному мозгу, и как это повлияет на риск рецидива?
• Какова была степень тяжести моей операции по Симпсону — была ли опухоль удалена полностью, и была ли удалена также твердая мозговая оболочка?
• Проводились ли какие-либо молекулярные тесты, и показали ли их результаты...? ТЕРТ мутация промотора или CDKN2A/B Удаление?
• Было ли проведено окрашивание H3K27me3, и сохранилось ли окрашивание или исчезло?
• Вы рекомендуете лучевую терапию, и если да, то какой вид — стереотактическую радиохирургию или фракционированную лучевую терапию?
• Если лучевая терапия сейчас не рекомендуется, при каких обстоятельствах она может быть рассмотрена в будущем?
• Мне следует обратиться за генетической консультацией или пройти генетическое тестирование на наличие наследственных заболеваний?
• Как часто мне понадобятся МРТ-сканирования и в течение какого времени?
• На какие симптомы следует обратить внимание, которые могут указывать на рецидив опухоли?
• Как будут лечиться приступы, и смогу ли я водить машину?
• Существуют ли клинические исследования, посвященные менингиоме моего типа?
• Каковы ожидаемые долгосрочные последствия опухоли и ее лечения для когнитивных функций, зрения, гормонального фона и качества жизни?
• Какие услуги по поддерживающей терапии доступны — нейропсихология, реабилитация, эндокринология и психиатрическая помощь?

Для получения дополнительной информации об этом сайте свяжитесь с нами по адресу [электронная почта защищена].