Пищевод Барретта: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
Июль 29, 2026

Распечатать эту статью

Пищевод Барретта — это изменение слизистой оболочки нижней части пищевода, мышечной трубки, по которой пища и жидкость поступают изо рта в желудок. В норме пищевод выстлан плоскими , плотными клетками, способными выдерживать нагрузку при глотании. При пищеводе Барретта они заменяются железистыми клетками, подобными тем, которые обычно находятся в желудке и кишечнике. Изменение одного типа клеток на другой называется метаплазией , а когда заменяющие клетки напоминают клетки кишечника, это изменение называется кишечной метаплазией.

Пищевод Барретта не является раком. Он считается предраковым состоянием, поскольку повышает риск развития аденокарциномы пищевода . Этот риск реален, но невелик: подавляющее большинство людей с пищеводом Барретта никогда не заболевают раком. Диагноз важен, потому что он позволяет выявлять людей, за которыми можно наблюдать в течение длительного времени, чтобы любые дальнейшие изменения можно было обнаружить и лечить на стадии, когда заболевание хорошо поддается лечению.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Что вызывает пищевод Барретта?

Пищевод Барретта возникает в результате многолетнего повреждения слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, чаще всего вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При ГЭРБ желудочная кислота и желчь многократно попадают обратно в пищевод. Плоские эпителиальные клетки, которые обычно выстилают пищевод, не приспособлены к этому, и со временем слизистая оболочка заменяется железистыми клетками, которые лучше переносят кислоту. Пищевод Барретта можно рассматривать как адаптацию пищевода к агрессивной среде, ценой повышения его уязвимости к раку.

ГЭРБ является, безусловно, самым сильным фактором риска, а пищевод Барретта обнаруживается примерно у 5–15% людей с длительными симптомами рефлюкса. Однако у большинства людей с ГЭРБ он никогда не развивается, а у некоторых людей с пищеводом Барретта вообще никогда не было заметной изжоги. К другим факторам, повышающим риск, относятся:

  • Длительный рефлюкс — В частности, симптомы сохраняются более 5-10 лет.
  • Мужской пол — Пищевод Барретта встречается у мужчин примерно в два раза чаще, чем у женщин.
  • Возраст старше 50 лет — Риск возрастает с возрастом.
  • Центральное ожирение — Вес, сосредоточенный в области живота, имеет большее значение, чем общий вес тела, поскольку он увеличивает давление, которое выталкивает содержимое желудка вверх.
  • Курение — Наличие в анамнезе курения повышает риск, независимо от того, курит ли человек до сих пор.
  • История семьи — Наличие у родственника первой степени родства пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода повышает риск.
  • Белое европейское происхождение — Пищевод Барретта встречается в этой группе чаще, чем в других.

Ваш образ жизни сам по себе не является причиной развития пищевода Барретта, и это заболевание не заразно. Лечение рефлюкса защищает слизистую оболочку от дальнейшего повреждения, но не устраняет уже сформировавшийся сегмент пищевода Барретта.

Каковы симптомы пищевода Барретта?

Пищевод Барретта сам по себе не вызывает никаких симптомов. Измененная слизистая оболочка не болит, не кровоточит и не мешает глотанию. Большинство людей, у которых обнаруживается это заболевание, проходили эндоскопию по другой причине, обычно для исследования рефлюкса.

Симптомы, которые замечают люди, связаны с основным заболеванием — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а не с пищеводом Барретта. К ним относятся частая изжога, срыгивание кислой жидкости или пищи, дискомфорт в груди и ощущение застревания пищи. Поскольку пищевод Барретта сам по себе не вызывает симптомов, изменения в самочувствии не являются надежным способом определить, стабильно ли заболевание или прогрессирует, поэтому вместо этого используется периодическая эндоскопия. О новых или усиливающихся симптомах, особенно о затруднении глотания или необъяснимой потере веса, следует незамедлительно сообщать, поскольку они могут указывать на нечто большее, чем просто рефлюкс.

Как ставится диагноз?

Диагноз пищевода Барретта ставится на основании сочетания данных, полученных врачом во время эндоскопии, и данных, полученных патологоанатомом под микроскопом. Ни один из этих методов сам по себе недостаточен, поэтому в вашем заключении могут быть указаны оба.

Во время верхней эндоскопии тонкая гибкая трубка с камерой вводится через рот в пищевод. Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовый цвет; пищевод Барретта выглядит как язык лососевого или красноватого цвета или как непрерывная полоса, идущая вверх от желудка. Для постановки диагноза в Северной Америке эта аномально выглядящая слизистая оболочка должна простираться как минимум на 1 см выше верхней границы складок желудка. Затем врач берет небольшие образцы ткани, называемые биопсией , используя стандартную схему: четыре образца берутся по окружности пищевода через каждые 1-2 см вдоль аномального сегмента, плюс дополнительные образцы из любой области, которая выглядит иначе, чем остальная.

Под микроскопом патологоанатом ищет бокаловидные клетки — округлые клетки, вырабатывающие слизь и обычно обнаруживаемые в кишечнике. Они крупнее окружающих клеток и заполнены муцином , который при обычном окрашивании приобретает синий или фиолетовый оттенок. Наличие бокаловидных клеток подтверждает кишечную метаплазию, а их присутствие наряду с эндоскопической картиной устанавливает диагноз пищевода Барретта. Затем патологоанатом исследует ткань на наличие признаков дисплазии , описанных в разделе ниже.

В отчетах часто возникают две ситуации, вызывающие путаницу. Первая – когда биопсия показывает кишечную метаплазию, но размер аномальной слизистой оболочки составляет менее 1 см, что иногда называют нерегулярной Z-линией. В Северной Америке это описывается как кишечная метаплазия гастроэзофагеального соединения, а не пищевод Барретта, поскольку исследования практически не выявили прогрессирования до рака в этой группе, и наблюдение, как правило, не рекомендуется. Вторая – когда эндоскопия выглядит как пищевод Барретта, но биопсия показывает столбчатую слизистую оболочку без бокаловидных клеток. В США и Канаде для постановки диагноза необходимы бокаловидные клетки, в то время как в Великобритании и Японии это не требуется, поэтому в отчете может быть описано обнаружение без указания диагноза. Если в вашем отчете, кажется, описывается пищевод Барретта без указания конкретного диагноза, обычно причина кроется в этом различии в определениях, и стоит спросить у врача, какой стандарт был применен.

Длина сегмента Барретта

Длина сегмента пищевода Барретта измеряется во время эндоскопии и является одним из показателей, используемых для определения частоты повторных обследований пищевода. Более длинные сегменты несут несколько больший риск развития рака, чем короткие, просто потому, что в них присутствует больше патологических изменений слизистой оболочки.

Обычно измерения указываются в соответствии с Пражской классификацией, которая дает два числа в сантиметрах:

  • C (по окружности) — Длина участка, где аномальная слизистая оболочка образует полное кольцо по всей внутренней поверхности пищевода.
  • М (максимальная протяженность) — Расстояние от верхней части складки желудка до самой высокой точки, достигаемой любым языком с аномальной слизистой оболочкой, даже узкой.

Например, в заключении, содержащем обозначение C2M4, описывается сегмент, в котором аномальная слизистая оболочка образует полное кольцо длиной 2 см и простирается в виде языка до 4 см. Сегменты короче 3 см описываются как короткосегментный пищевод Барретта, а сегменты длиной 3 см и более — как длинносегментный пищевод Барретта. Это измерение производится эндоскопистом и указывается в заключении по эндоскопии; патологоанатом его не измеряет, поэтому оно может не отображаться в самом патологическом заключении.

дисплазия

Дисплазия означает, что железистые клетки в сегменте Барретта начинают выглядеть аномально под микроскопом: увеличенные и потемневшие ядра, скученность и нарушение их упорядоченного расположения. Это самое важное, на что обращает внимание патологоанатом при биопсии сегмента Барретта, поскольку это указывает на шаг на пути к раку и определяет дальнейшие действия. В каждом заключении о биопсии сегмента Барретта будет указано, к какой из следующих категорий относится данный случай:

  • Дисплазия не обнаружена. Железистые клетки выглядят так, как и должны выглядеть при пищеводе Барретта, без каких-либо патологических изменений. Это наиболее распространенный и наиболее обнадеживающий результат, и он означает, что в вашем заключении указан только пищевод Барретта.
  • Постоянный диагноз дисплазии — Клетки выглядят аномальными, но патологоанатом не может определить, является ли это истинной дисплазией или реакцией на воспалениеЯзва или недавняя травма — все это может придать клеткам тревожный вид, не являясь при этом предраковым состоянием. Это не диагноз дисплазии и не диагноз рака; это означает, что ответ на этот вопрос действительно неясен. Обычно проблема решается интенсивным лечением рефлюкса в течение нескольких месяцев, после чего биопсия повторяется, и в большинстве случаев дисплазия не обнаруживается.
  • Дисплазия низкой степени — Клетки демонстрируют явные, но ограниченные отклонения от нормы. Аномальные клетки локализованы на поверхности и в нижележащих железах, и риск развития рака выше, чем при пищеводе Барретта без дисплазии, хотя и остается умеренным.
  • Дисплазия высокой степени — Клетки выглядят заметно аномальными и дезорганизованными, приближаясь по виду к раковым, но они не вышли за пределы желез в окружающие ткани. Это сопряжено с самым высоким риском прогрессирования заболевания и чаще всего является причиной начала лечения.
  • Аденокарцинома — Раковые клетки вышли за пределы желез и начали прорастать в нижележащие ткани. Когда этот рост все еще ограничен самым внутренним слоем, он называется раком. внутрислизистая карциномаЭто ранняя и обычно излечимая стадия.

Определение степени дисплазии — одна из наиболее сложных задач в патологии, и патологи, изучающие одни и те же препараты, не всегда приходят к согласию, особенно на границе между реактивными изменениями, неопределенной и низкостепенной дисплазией. Поскольку диагноз имеет реальные последствия, рекомендации предписывают подтверждать любой диагноз дисплазии вторым патологом, специализирующимся на патологии желудочно-кишечного тракта, прежде чем планировать лечение. Нередко диагноз низкостепенной дисплазии при таком пересмотре пересматривается на отсутствие дисплазии, и пересмотр диагноза не является ошибкой, а результатом работы системы в соответствии с ее назначением.

иммуногистохимия p53

p53 — это белок, который в норме помогает клетке восстанавливать поврежденную ДНК или, если повреждение слишком велико, отключаться. Ген, который его производит, является одним из первых, повреждаемых по мере прогрессирования пищевода Барретта в рак. Иммуногистохимический анализ , тест, использующий антитела для обнаружения белков внутри клеток, может показать, нормально ли функционирует белок p53 . Он используется в качестве вспомогательного средства при определении того, представляют ли аномально выглядящие клетки истинную дисплазию, и результат может быть указан в вашем отчете.

  • Нормальный (дикий) тип окраски — В отдельных клетках обнаружено небольшое количество белка p53, что соответствует внешнему виду здоровой ткани. Этот результат опровергает гипотезу о дисплазии и подтверждает реактивное объяснение аномального вида клеток.
  • Модель чрезмерной экспрессии — Интенсивное окрашивание во многих клетках подряд вызвано повреждением гена, продуцирующего белок, который клетка не может удалить. Это подтверждает диагноз дисплазии.
  • Нулевой шаблон — Полное отсутствие окрашивания в области, где окружающие нормальные клетки окрашиваются. Это также свидетельствует о повреждении гена и подтверждает наличие дисплазии.

Как повышенная, так и нулевая экспрессия описываются как аномальные или аберрантные. p53 является вспомогательным, а не решающим тестом: аномальный результат сам по себе не диагностирует дисплазию, а нормальный результат сам по себе не исключает ее. Британские рекомендации советуют добавлять p53 к оценке биопсий Барретта, в то время как американские рекомендации еще не одобрили его для прогнозирования прогрессирования заболевания, поэтому практика различается в разных центрах. Не каждая биопсия Барретта тестируется, и отчет, в котором не упоминается p53, не является неполным.

Каков риск развития рака пищевода Барретта?

Риск прогрессирования пищевода Барретта до аденокарциномы пищевода почти полностью зависит от наличия дисплазии и, если она присутствует, от ее степени. Для большинства людей риск низок, и стоит помнить: большинство людей с диагнозом «пищевод Барретта» умирают от совершенно других причин.

  • Пищевод Барретта без дисплазии — Примерно 0.3% людей в год заболевают раком, или около 1 из 300 человек ежегодно. У большинства людей из этой группы заболевание никогда не прогрессирует.
  • Постоянный диагноз дисплазии — Риск находится между риском отсутствия дисплазии и дисплазии низкой степени. В большинстве случаев после лечения воспаления и повторной биопсии дисплазия переклассифицируется как отсутствие дисплазии.
  • Дисплазия низкой степени — Примерно 0.7% в год в крупных исследованиях, хотя этот показатель значительно выше в исследованиях, где диагноз был подтвержден экспертами-патологоанатомами, поэтому подтверждение диагноза имеет такое большое значение.
  • Дисплазия высокой степени — Без лечения этот показатель составляет примерно 6-7% в год, поэтому лечение, а не наблюдение, является наиболее распространенным подходом.

К другим факторам, несколько повышающим риск, относятся удлинение сегмента Барретта, аномальный результат анализа на p53 и продолжающийся неконтролируемый рефлюкс. Длительное курение также увеличивает риск. Эти факторы меняют картину, но степень дисплазии остается доминирующим фактором.

Что происходит после этого диагноза?

После постановки диагноза «пищевод Барретта» результаты патологического исследования, в частности степень дисплазии, а также длина сегмента определяют дальнейшие действия лечебной бригады. Параллельно выполняются два действия: контроль рефлюкса, вызвавшего изменения, и мониторинг или лечение самого сегмента Барретта.

Контроль рефлюкса является частью лечения на каждом этапе. Ежедневный прием препаратов, подавляющих выработку кислоты, обычно ингибиторов протонной помпы, используется как для облегчения симптомов, так и потому, что, по-видимому, снижает вероятность прогрессирования заболевания. Наряду с медикаментозным лечением часто обсуждаются снижение веса (при необходимости), отказ от курения, отказ от поздних приемов пищи и поднятие изголовья кровати.

Дальнейшая судьба сегмента, связанного с Барреттом, зависит от отчета:

  • Дисплазия отсутствует — Периодическая эндоскопия с повторными биопсиями. Интервалы, как правило, больше для коротких сегментов и короче для длинных, обычно около 5 лет для сегментов менее 3 см и каждые 3 года для более длинных. Лечение самой оболочки Барретта не рекомендуется, поскольку риск прогрессирования ниже, чем риск самой процедуры.
  • Постоянный диагноз дисплазии — В течение нескольких месяцев проводится усиленная терапия, направленная на подавление кислотности, после чего следует повторная эндоскопия и биопсия, чтобы оценить состояние тканей после того, как воспаление спадет.
  • Дисплазия низкой степени — Сначала проводится подтверждение диагноза вторым экспертом-патологоанатомом. Если дисплазия подтверждена, согласно действующим рекомендациям, предпочтение отдается эндоскопической эрадикационной терапии, чаще всего радиочастотной абляции, которая использует контролируемое тепло для разрушения аномальной слизистой оболочки, чтобы здоровая плоскоклеточная слизистая оболочка могла восстановиться. Рандомизированные исследования показывают, что это существенно снижает прогрессирование заболевания по сравнению с простым наблюдением. Наблюдение каждые 12 месяцев остается приемлемой альтернативой, и выбор метода зависит от наличия других заболеваний и личных предпочтений пациента.
  • Дисплазия высокой степени — Стандартным подходом является эндоскопическая эрадикационная терапия. Любой выступающий или видимый участок сначала удаляется целиком с помощью эндоскопической резекции, как для лечения, так и для подтверждения отсутствия скрытого инвазивного рака, после чего удаляется оставшаяся плоская оболочка пищевода Барретта. В настоящее время хирургическое удаление части пищевода требуется редко только при дисплазии высокой степени.

После успешного устранения проблемы эндоскопия продолжается с интервалами, поскольку пищевод Барретта может вернуться у меньшинства людей даже после того, как слизистая оболочка, по-видимому, полностью восстановилась. Для людей, которые никогда не проходили обследование, в некоторых центрах в качестве альтернативного первого шага для пациентов с хроническим рефлюксом и другими факторами риска теперь доступны неэндоскопические тесты с использованием проглоченной губки или капсулы, собирающих клетки из пищевода.

Вопросы к врачу

  • Подтвердила ли биопсия наличие дисплазии, и если да, то какой степени?
  • Если в моем заключении указано «неопределенный диагноз дисплазии», что это значит для меня, и когда следует повторить биопсию?
  • Был ли мой диагноз дисплазии подтвержден вторым патологоанатомом, специализирующимся на заболеваниях желудочно-кишечного тракта?
  • Какова длина моего сегмента Барретта, и была ли она указана с использованием Пражской классификации?
  • Были ли обнаружены бокаловидные клетки в моей биопсии, и соответствует ли мой диагноз всем критериям пищевода Барретта?
  • Проводилось ли тестирование на p53 в моей биопсии, и что оно показало?
  • Исходя из моего заключения, каков мой предполагаемый риск развития рака пищевода?
  • Как часто мне следует проходить контрольную эндоскопию и сколько биопсий следует брать каждый раз?
  • В моем случае будет целесообразно эндоскопическое лечение, или лучше будет наблюдение?
  • Какие лекарства мне следует принимать от рефлюкса, и понадобятся ли они мне для длительного лечения?
  • Какие изменения в образе жизни окажут наибольшее влияние на мой рефлюкс?
  • Следует ли кому-либо из членов моей семьи пройти обследование на предмет пищевода Барретта?
  • С какими симптомами мне следует связаться с вами перед следующей запланированной эндоскопией?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?