Протоковая карцинома in situ (DCIS) молочной железы: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
7 апреля 2026

Протоковая карцинома in situ (DCIS) Протоковая карцинома in situ (DCIS) — это неинвазивный тип рака молочной железы, который начинается в слизистой оболочке молочных протоков — крошечных трубочек, по которым молоко поступает из желез к соску. Неинвазивный характер означает, что все аномальные клетки находятся внутри протоков и не прорвались через стенку протока в близлежащие ткани молочной железы. Поскольку клетки локализованы, DCIS не может распространиться на другие ткани. лимфатический узел или других органов, если только опухоль не станет инвазивной. Лечение направлено на ее полное удаление и предотвращение дальнейшего распространения.

Эта статья поможет вам понять результаты патологического исследования вашей опухоли in situ (DCIS) — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения. Если вам проводили биопсию молочной железы, вы также можете найти информацию в нашей статье. Руководство по пониманию результатов биопсии молочной железы полезно.

Каковы симптомы?

У большинства людей с внутрипротоковой карциномой in situ (DCIS) симптомы отсутствуют. Обычно она обнаруживается при скрининговой маммографии, часто в виде крошечных отложений кальция, называемых микрокальцификациями. Реже можно заметить уплотнение, выделения из соска (которые могут быть с примесью крови) или незначительные изменения формы или текстуры груди.

Что является причиной DCIS?

Протоковая карцинома in situ (DCIS) развивается, когда клетки протоков молочной железы приобретают изменения ДНК, которые приводят к их слишком быстрому росту и делению. На риск развития заболевания влияют многие из тех же факторов, что и на другие подобные заболевания. инвазивная протоковая карциномаВ числе факторов риска — наследственные варианты генов (таких как BRCA1/BRCA2), семейный анамнез рака молочной железы, длительное воздействие эстрогена в течение жизни (например, из-за поздней менопаузы или заместительной гормональной терапии), повышенная плотность молочной железы, ожирение, употребление алкоголя и предшествующая лучевая терапия грудной клетки. В большинстве случаев заболевание возникает без выявления какой-либо наследственной причины.

Как ставится диагноз?

Протоковая карцинома in situ (DCIS) обычно диагностируется с помощью пункционной биопсии. биопсия Проводится в связи с аномальными результатами маммографии, чаще всего микрокальцификациями. патолог Диагноз протоковой карциномы in situ (DCIS) подтверждается микроскопическим исследованием ткани и выявлением аномальных клеток, полностью локализованных в протоках и железах молочной железы. Ключевым критерием является сохранение целостности стенки протока, поддерживаемой слоем клеток, называемых миоэпителиальными клетками, вокруг аномальных клеток. Если раковые клетки обнаруживаются за пределами стенки протока и разрастаются в окружающую ткань молочной железы, диагноз меняется на... инвазивная протоковая карцинома.

После подтверждения диагноза протоковой карциномы in situ (DCIS) с помощью биопсии обычно проводится хирургическое вмешательство (лампэктомия или мастэктомия) для удаления оставшихся опухолевых клеток. Затем хирургический образец исследуется полностью, что позволяет патологоанатому оценить его размер, степень злокачественности и состояние краев.

Каков риск прогрессирования протоковой карциномы in situ (DCIS) до инвазивного рака?

Внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) обычно поражает только протоки, но в некоторых случаях может прогрессировать до других форм. инвазивная протоковая карцинома Если не лечить, то после лечения рак может рецидивировать в той же молочной железе, снова образуя протоковую карциному in situ (DCIS), или, реже, в виде инвазивного рака. Риск рецидива и прогрессирования зависит от нескольких факторов, указанных в патологическом заключении, — в частности, от степени ядерной атипии, наличия комедонекроза, состояния краев резекции и размера (пространства) DCIS, — а также от выбора методов лечения, таких как тип хирургического вмешательства, лучевая терапия и гормональная терапия. Риск развития рака в противоположной молочной железе лишь незначительно повышен по сравнению с пролеченной молочной железой.

На какой стадии находится протоковая карцинома in situ (DCIS)?

Поскольку все раковые клетки локализованы в протоках и железах и не распространились на окружающую ткань молочной железы, протоковой карциноме in situ (DCIS) всегда присваивается стадия. пТис (карцинома in situ). Стадия не зависит от размера или степени злокачественности DCIS — все случаи DCIS относятся к стадии pTis. Однако размер и степень злокачественности по-прежнему очень важны, поскольку они влияют на риск рецидива и решения о лечении, даже если не меняют стадию заболевания.

Ядерный класс

Степень ядерной аномалии описывает, насколько аномальными выглядят ядра раковых клеток под микроскопом и насколько активно делятся клетки. Это один из важнейших факторов, определяющих риск рецидива и прогрессирования протоковой карциномы in situ (DCIS). Ядро является центром управления клеткой — оно содержит ДНК и направляет поведение клетки.

• Низкий ядерный класс (1-й класс) — Клетки имеют небольшие, однородные ядра, которые внешне относительно близки к нормальным. Митотические фигуры (Клетки, видимые под микроскопом в процессе деления) встречаются редко. Низкодифференцированная протоковая карцинома in situ (DCIS) с меньшей вероятностью рецидивирует или прогрессирует до инвазивного рака при полном лечении.
• Ядерный сорт средней чистоты (2-й класс) — Клетки демонстрируют умеренное увеличение в размерах и вариации размера и формы ядер. Митотическая активность присутствует, но ограничена. Риск рецидива находится между низкой и высокой степенью злокачественности.
• Высокий ядерный класс (3-й класс) — Клетки имеют большие, неправильной формы, плеоморфный Ядра и частые митозы. Высокодифференцированная протоковая карцинома in situ чаще ассоциируется с комедонекрозом (отмершими клетками в центре протока) и несет более высокий риск рецидива и прогрессирования до инвазивного рака без соответствующего лечения.

В вашем отчете также может быть явно указана митотическая активность. Более высокая митотическая активность, как правило, коррелирует с более высокой степенью злокачественности и большим риском рецидива.

Гистологические подтипы

Протоковая карцинома in situ (DCIS) также описывается структурным рисунком, образуемым аномальными клетками внутри протоков. Эти рисунки отображаются в патологическом заключении и помогают в сопоставлении результатов радиологического и патологического исследований, а также в оценке риска. Решения о лечении принимаются на основе общей картины — степени злокачественности, размера, некроза и состояния краев резекции — а не только на основе подтипа.

• Однородный узор — Раковые клетки заполняют проток от стенки до стенки, без промежутков между ними. Такая картина характерна для высокозлокачественной внутрипротоковой карциномы, но может встречаться при любой степени злокачественности. На изображениях она может выглядеть как линейные или сегментарные кальцификации.
• Решетчатый рисунок — Клетки образуют равномерно расположенные круглые отверстия внутри протока, придавая ему вид «швейцарского сыра». Такая структура часто имеет низкую или среднюю степень выраженности и может проявляться в виде гранулярных или аморфных кальцификаций на маммографии.
• Микропапиллярный рисунок — Крошечные пальцеобразные пучки клеток выступают в проток, не имея центрального кровеносного сосудистого ядра. Микропапиллярная протоковая карцинома in situ может быть обширной и иногда связана с более высоким риском местного рецидива, особенно при высокой степени злокачественности или больших размерах опухоли.
• Сосочковый рисунок — В проток врастают разветвленные стебли клеток, каждый из которых поддерживается тонким сосудистым ядром. Патологи отличают папиллярную протоковую карциному in situ от доброкачественной внутрипротоковой папилломы на основе клеточных характеристик и специальных красителей. Папиллярная протоковая карцинома in situ может образовывать пальпируемое образование, но остается in situ, пока стенка протока остается неповрежденной.

Комедонекроз

Комедонекроз Комедонекроз — это термин, используемый патологоанатомами для описания мертвых раковых клеток, видимых в центре протока, пораженного протоковой карциномой in situ (DCIS). Под микроскопом это выглядит как пробка из клеточного мусора — остатков погибших опухолевых клеток, иногда с отложениями кальция. В вашем отчете будет указано, присутствует или отсутствует комедонекроз.

Комедонекроз важен, поскольку он чаще всего встречается при высокозлокачественной протоковой карциноме in situ и связан с более высоким риском местного рецидива после лечения, а также с более высокой вероятностью прогрессирования заболевания. инвазивная протоковая карцинома Если не лечить. Сообщения о комедонекрозе обычно указывают на более агрессивную форму протоковой карциномы in situ (DCIS), требующую пристального внимания при планировании лечения. Комедонекроз — это форма некроз специфично для заболеваний протоков in situ.

Размер и масштаб

Размер (степень распространения) протоковой карциномы in situ (DCIS) описывает, какая часть молочной железы поражена аномальными клетками. Хотя размер не меняет официальную стадию — вся DCIS относится к стадии pTis — он имеет решающее значение для планирования лечения. Степень распространения DCIS помогает оценить риск рецидива, вероятность наличия инвазивного рака поблизости и возможность проведения органосохраняющей операции (лампэктомии) с чистыми краями резекции.

Почему сложно измерить размер при протоковой карциноме in situ (DCIS)?

В отличие от инвазивных раков, которые обычно образуют сплошную массу, протоковая карцинома in situ (DCIS) растёт в разветвлённой сети молочных протоков. Аномальные клетки могут распространяться на большую площадь, образуя сложную трёхмерную структуру, которую трудно запечатлеть на одном микроскопическом препарате. Несколько дополнительных факторов затрудняют измерение:

• DCIS часто развивается в виде неправильной, разветвленной структуры, которая может пропускать участки между пораженными протоками.
• Ткань молочной железы мягкая и сжимаемая, поэтому видимый размер может различаться в зависимости от операции, метода визуализации образца и лабораторной обработки.
• Протоковая карцинома in situ (DCIS) не может быть удалена одним непрерывным фрагментом, особенно если поражена большая область.
• Визуализационные методы (например, маммография) показывают кальцификацию, связанную с внутрипротоковой карциномой in situ, но иногда недооценивают или переоценивают ее истинную степень.

Как патологоанатомы оценивают размер?

Патологоанатомы используют несколько методов в зависимости от способа предоставления образцов ткани:

• Измерение с помощью одного предметного стекла — Если внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) локализована в одном тканевом блоке, ее размер можно измерить напрямую. Этот метод наиболее эффективен для небольших локализованных поражений.
• Последовательная выборка — Весь образец картируется, разрезается на несколько частей, и по всем фрагментам восстанавливается его распространенность. Это позволяет получить наиболее точную картину распространенного внутрипротокового карциноматоза.
• Подсчет блоков — Если протоковая карцинома in situ (DCIS) обнаруживается в нескольких тканевых блоках, то для оценки общего размера количество пораженных блоков умножается на толщину блока.
• Расстояние до противоположного поля — Если протоковая карцинома in situ (DCIS) присутствует на двух противоположных краях образца или вблизи них, то расстояние между этими краями позволяет оценить минимальный размер.

Патологи сообщают о наибольшей оценке, полученной с использованием этих методов.

Почему размер имеет значение при лечении?

• До 20 мм — Как правило, возможно проведение органосохраняющей операции на молочной железе с чистыми краями резекции.
• 20–40 мм — Получить широкие чистые края может быть сложнее; в этом случае более вероятна необходимость повторного иссечения.
• Более 40 мм — Операция по сохранению молочной железы может быть невозможна, и может быть рекомендована мастэктомия. В большей степени это также увеличивает вероятность наличия инвазивного очага рака в образце ткани.

Хирургические края

A маржа Край ткани, удаленной во время операции, называется протоковой карциномой in situ (DCIS). Патолог исследует срезы, чтобы определить наличие клеток DCIS по краю, что указывает на то, было ли заболевание полностью иссечено.

• Отрицательный (чистый) край — Отсутствие внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS) на краю разреза. При лечении DCIS методом лампэктомии обычно считается достаточным край резекции не менее 2 мм. Более широкий отрицательный край резекции связан с более низким риском местного рецидива.
• Небольшой отрыв — Протоковая карцинома in situ (DCIS) находится в пределах 2 мм от края разреза, но не достигает его. В зависимости от степени злокачественности и клинической ситуации может потребоваться повторное иссечение или лучевая терапия.
• Положительный отрыв — Клетки протоковой карциномы in situ (DCIS) присутствуют на краю разреза, что указывает на распространение заболевания за пределы резекции. Как правило, рекомендуется дополнительная операция (повторная резекция или мастэктомия).

Обратите внимание, что пороговое значение в 2 мм применяется конкретно к протоковой карциноме in situ (DCIS), леченной лампэктомией без запланированной лучевой терапии. Если лучевая терапия входит в план лечения, более узкие края резекции могут быть допустимы. Ваш хирург и радиолог будут интерпретировать результаты оценки краев резекции в контексте.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR)

Рецепторы гормонов — это белки, обнаруживаемые в некоторых клетках рака молочной железы, которые позволяют им реагировать на эстроген и прогестерон. Существует два основных типа: рецептор эстрогена (ER) и Рецептор прогестерона (PR)Тестирование на рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR) при протоковой карциноме in situ (DCIS) помогает принять решение о целесообразности эндокринной (гормоноблокирующей) терапии после операции. Результаты сообщаются в [указать организацию, ответственную за обработку данных]. иммуногистохимия (ИГХ) и может включать:

• Процент положительных клеток — Например, «80% ER-положительных» означает, что 80% раковых клеток экспрессируют рецептор эстрогена.
• Интенсивность окрашивания — Оценка: слабая, умеренная или сильная.
• Общий балл (по Оллреду или H-балл) — Объединяет процентное содержание и интенсивность в одно число; более высокие значения указывают на более сильную экспрессию рецепторов.

Протоковая карцинома in situ (DCIS) считается гормон-рецептор-позитивной, если рецепторы эстрогена (ER) или прогестерона (PR) присутствуют как минимум в 1% клеток. При гормон-рецептор-позитивной DCIS может быть полезна адъювантная эндокринная терапия — обычно тамоксифен или ингибитор ароматазы — для снижения риска рецидива в пролеченной молочной железе и развития нового рака в противоположной молочной железе. DCIS с ER-позитивностью от 1% до 10% описывается как ER-низкопозитивная; в таких случаях эндокринная терапия, как правило, приносит больше пользы, чем при ER-негативной DCIS.

HER2

HER2 Проведение диагностических исследований не является рутинной процедурой при всех случаях протоковой карциномы in situ (DCIS), но может быть включено в патологическое заключение, особенно в случаях высокой степени злокачественности или в рамках исследовательского протокола. При проведении исследований результаты оцениваются по той же системе оценки ИГХ (0, 1+, 2+, 3+), что и при инвазивном раке молочной железы, при этом неоднозначные результаты 2+ подтверждаются с помощью... флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)Высокодифференцированная протоковая карцинома in situ (DCIS) чаще бывает HER2-положительной, чем низкодифференцированная DCIS. В настоящее время статус HER2 при DCIS не является определяющим фактором при выборе таргетной терапии, как это происходит при инвазивном раке, но он может помочь в обсуждении риска и вероятности инвазивного рецидива.

Геномное тестирование

Геномный тест, называемый Оценка DCIS (Oncotype DX DCIS) Доступен для гормон-рецептор-позитивной протоковой карциномы in situ (DCIS), леченной лампэктомией. Он анализирует активность 12 генов в опухоли для оценки 10-летнего риска местного рецидива — либо в виде повторной DCIS, либо в виде инвазивного рака — после одной только лампэктомии (без лучевой терапии). Показатель помогает принимать решения о том, будет ли лучевая терапия иметь существенные преимущества.

Показатель DCIS не подходит для всех пациентов — он валидирован только при гормон-рецептор-позитивном DCIS, леченном лампэктомией, — и его использование зависит от индивидуальных клинических факторов. Ваш онколог обсудит с вами, применим ли он в вашей ситуации. Для получения дополнительной информации о биомаркерах рака молочной железы посетите наш сайт. Биомаркеры и молекулярное тестирование .

Каков прогноз при DCIS?

Прогноз при протоковой карциноме in situ (DCIS) отличный. Поскольку DCIS — это неинвазивный рак, не распространившийся за пределы протоков, при правильном лечении он ассоциируется с очень высокими показателями долгосрочной выживаемости. Сама по себе DCIS не представляет угрозы для жизни — цель лечения состоит в предотвращении ее прогрессирования до инвазивного рака молочной железы, который может распространиться на другие части тела.

Риск рецидива или прогрессирования заболевания после лечения варьируется в зависимости от конкретных особенностей, указанных в вашем патологоанатомическом заключении:

• Ядерный класс — Высокодифференцированная внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) имеет более высокий риск рецидива, чем низкодифференцированная DCIS. Высокодифференцированное заболевание с комедонекрозом несет наибольший риск инвазивного развития при недостаточном лечении.
• Положение на грани — Отрицательные края резекции с отступом не менее 2 мм связаны с наименьшей частотой местного рецидива. Положительные или близкие к норме края резекции существенно увеличивают риск рецидива.
• Размер и масштабы — Более крупные размеры протоковой карциномы in situ (DCIS) связаны с более высоким риском рецидива, отчасти потому, что ее может быть сложнее полностью удалить.
• Уход - В зависимости от вышеуказанных особенностей возможны следующие варианты лечения: только лампэктомия, лампэктомия с лучевой терапией и мастэктомия. Добавление лучевой терапии после лампэктомии примерно вдвое снижает частоту местного рецидива. Добавление эндокринной терапии при гормон-рецептор-позитивной протоковой карциноме in situ дополнительно снижает риск рецидива как в пролеченной, так и в противоположной молочной железе.

У большинства женщин, прошедших лечение по поводу внутрипротоковой карциномы молочной железы (DCIS), инвазивный рак молочной железы не развивается. Однако рекомендуется длительное наблюдение, поскольку новые случаи DCIS или инвазивного рака могут развиться спустя годы после первоначального лечения, как в пролеченной, так и в противоположной молочной железе.

Вопросы к врачу

В вашем заключении патологоанатомического исследования содержится важная информация, которая поможет вам в дальнейшем лечении. Следующие вопросы помогут вам подготовиться к следующему приему.

• Моя внутрипротоковая карцинома in situ относится к низкому, среднему или высокому уровню ядерной нагрузки?
• Присутствовал ли у меня комедонекроз, и как это влияет на риск развития заболевания?
• Какая гистологическая картина была выявлена ​​и насколько распространена внутрипротоковая карцинома?
• Каковы размеры или распространенность протоковой карциномы in situ (DCIS), и влияет ли это на возможность проведения лампэктомии?
• Были ли хирургические края чистыми? Если нет, какие у меня есть варианты — повторное иссечение или мастэктомия?
• Каково расстояние от DCIS до ближайшего края резекции, и является ли оно достаточным?
• Является ли моя внутрипротоковая карцинома ER-положительной, и поможет ли эндокринная терапия (тамоксифен или ингибитор ароматазы) снизить риск рецидива?
• Проводилось ли тестирование на HER2, и каковы были результаты?
• Поможет ли тест DCIS Score (Oncotype DX) определить, нужна ли мне лучевая терапия?
• Каков предполагаемый риск рецидива протоковой карциномы in situ (DCIS) или ее прогрессирования до инвазивного рака, исходя из результатов патологического исследования?
• Какое дополнительное лечение рекомендуется после операции — лучевая терапия, гормональная терапия или и то, и другое?
• Какие последующие обследования и консультации мне понадобятся, и как часто?