Инвазивная дольковая карцинома молочной железы: понимание заключения патологоанатомического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
6 апреля 2026

Инвазивная дольковая карцинома (ИЛК) — второй по распространенности тип рака молочной железы после инвазивной протоковой карциномы . Она начинается в дольках — небольших железах молочной железы, вырабатывающих молоко, — и распространяется в окружающую ткань молочной железы. Термин « инвазивный » означает, что раковые клетки распространились за пределы долек в соседние ткани. Под микроскопом инвазивная дольковая карцинома имеет характерный вид: опухолевые клетки слабо связаны между собой и, как правило, распространяются по ткани молочной железы в виде отдельных клеток в один ряд, а не образуют железистые скопления, типичные для инвазивной протоковой карциномы.

У некоторых пациентов инвазивная дольковая карцинома развивается из предракового состояния, называемого дольковой карциномой in situ (LCIS) , при котором аномальные клетки ограничены дольками. Люди с ранее диагностированной LCIS имеют более высокий риск развития инвазивной дольковой карциномы в любой из молочных желез.

Эта статья поможет вам разобраться в результатах патологического исследования. Если вам проводили биопсию молочной железы или операцию, вам также может пригодиться наше руководство по пониманию результатов биопсии молочной железы.

Что вызывает инвазивную дольковую карциному?

Инвазивная дольковая карцинома развивается вследствие сочетания генетических, гормональных факторов и образа жизни. Наиболее важным генетическим фактором является потеря белка E-кадгерина , который в норме помогает клеткам молочной железы слипаться. При потере E-кадгерина — чаще всего из-за мутаций или подавления гена CDH1 — клетки теряют сплоченность и распространяются по ткани молочной железы поодиночке, создавая характерный однорядный рост, который определяет инвазивную дольковую карциному.

Наследственные мутации гена CDH1 связаны с наследственным синдромом диффузного рака желудка и значительно увеличивают пожизненный риск развития инвазивной дольковой карциномы, примерно до 42% у пораженных лиц. Генетическое консультирование рекомендуется всем, у кого в личном или семейном анамнезе есть признаки этого синдрома. К другим часто изменяющимся генам при инвазивной дольковой карциноме относятся PIK3CA , PTEN и RUNX1 . В редких случаях присутствуют мутации HER2 или AKT1, которые могут влиять на решения о лечении.

Гормональные факторы, такие как длительное воздействие эстрогена в конце менопаузы, заместительная гормональная терапия или отсутствие детей, также повышают риск. Большинство инвазивных дольковых карцином являются гормон-рецептор-позитивными, что отражает эту гормональную зависимость.

Каковы симптомы?

Поскольку инвазивная дольковая карцинома, как правило, растёт диффузно, инфильтративно, а не образует единое чёткое образование, её сложнее обнаружить, чем инвазивную протоковую карциному. На ранних стадиях она может не вызывать заметных симптомов. По мере роста опухоли человек может ощущать утолщение или ощущение тяжести в груди, а не выраженное уплотнение, замечать изменения размера или формы груди, появление втяжения кожи или инверсию соска. Инвазивная дольковая карцинома иногда обнаруживается на маммограмме или МРТ молочной железы до появления симптомов.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставит патологоанатом после взятия небольшого образца опухоли методом биопсии и его исследования под микроскопом. После подтверждения диагноза рака, как правило, рекомендуется дополнительная операция по удалению всей опухоли.

Под микроскопом патолог выявляет характерный однорядный характер роста и дискогезивные (несгруппированные) клетки. Поскольку инвазивная дольковая карцинома может отличаться по внешнему виду от инвазивной протоковой карциномы и может быть ошибочно принята за другие опухоли, патологи часто проводят иммуногистохимическое исследование — специальные окрашивающие тесты, выявляющие специфические белки, — для подтверждения диагноза (см. раздел «Иммуногистохимия» ниже).

Гистологические типы

Патологи классифицируют инвазивную дольковую карциному на подтипы в зависимости от того, как клетки выглядят под микроскопом. Подтип может быть указан в вашем патологоанатомическом заключении.

• Классический тип — Наиболее распространенный подтип. Раковые клетки мелкие и однородные, распространяются по ткани молочной железы отдельными клетками в один ряд. Этот подтип чаще всего является низкодифференцированным и гормон-рецептор-позитивным, и ассоциируется с более благоприятным прогнозом.
• Плеоморфный тип — Раковые клетки крупнее и выглядят более аномально, чем клетки классического типа. ядра Они крупнее, имеют более неправильную форму и выглядят темнее.гиперхроматическийЭтот подтип чаще всего имеет более высокую степень злокачественности и может быть более агрессивным, с более высоким риском распространения на лимфатические узлы и другие органы.
• Другие варианты — Также могут быть описаны солидные, альвеолярные, смешанные и тубуло-лобулярные варианты. Они встречаются реже и, как правило, лечатся аналогично классическому типу.

Ноттингемская гистологическая степень

Ноттингемская гистологическая классификация оценивает вероятность агрессивности опухоли по трем микроскопическим признакам, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 3:

1. Формирование трубочек — Доля опухоли, образующая округлые железистые структуры. Инвазивная дольчатая карцинома обычно образует очень мало канальцев, поэтому этой категории обычно присваивается балл 3.
2. Ядерный плеоморфизм — Насколько изменчивы и аномальны ядра Посмотрите на них в сравнении с нормальными клетками. Оценка 1 означает, что ядра относительно однородны; оценка 3 означает, что они заметно увеличены и имеют неправильную форму.
3. Количество митозов — Сколько клеток активно делятся?митотические фигуры) в определенной области опухоли.

Для определения общей оценки суммируются три балла (диапазон от 3 до 9):

• 1-й класс (низкий балл) — Общий балл 3–5. Растет медленнее, менее склонен к распространению. Большинство классических инвазивных лобулярных карцином относятся к 1-й степени.
• 2 класс (средний класс) — Общий балл 6–7: умеренные темпы роста и риск.
• 3 класс (высокая оценка) — Общий балл 8–9. Более агрессивный, быстрорастущий. Чаще встречается у плеоморфного подтипа.

Следует отметить, что поскольку инвазивная дольчатая карцинома редко образует канальцы, большинству опухолей присваивается оценка по количеству канальцев, равная 3, независимо от общей агрессивности — это означает, что степень злокачественности в значительной степени определяется ядерным плеоморфизмом и митотическим индексом.

Размер опухоли

Размер опухоли используется для определения патологической стадии опухоли (pT) и является важным прогностическим фактором исхода заболевания — более крупные опухоли с большей вероятностью метастазируют в лимфатические узлы и другие органы. Окончательный размер опухоли может быть точно измерен только после полного хирургического удаления опухоли. В заключении биопсии этот показатель не указывается.

Точное измерение инвазивной дольчатой ​​карциномы может быть сложной задачей, поскольку она не всегда образует четко выраженную массу — из-за диффузного характера роста истинные размеры опухоли могут казаться больше, чем на снимках. МРТ молочной железы особенно полезна для оценки размера инвазивной дольчатой ​​карциномы перед операцией.

Распространение опухоли

Инвазивная дольчатая карцинома начинается внутри молочной железы, но в некоторых случаях опухоль распространяется на кожу или мышцы грудной стенки. Это называется распространением опухоли . Его наличие связано с более высоким риском местного рецидива и отдаленных метастазов, а также повышает патологическую стадию опухоли (pT4).

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия использует специальные красители для обнаружения специфических белков в опухолевых клетках. При инвазивной дольчатой ​​карциноме эти тесты служат двум целям: подтверждению диагноза и предоставлению информации о биомаркерах, которая помогает в выборе лечения. Наиболее важным маркером в этом контексте является Е-кадгерин.

• E-кадгерин - Этот белок, который помогает клеткам слипаться, — это... отсутствуют Практически во всех инвазивных дольковых карциномах наблюдается потеря экспрессии E-кадгерина. Эта потеря является определяющим признаком диагноза и помогает патологоанатому отличить инвазивную дольковую карциному от инвазивной протоковой карциномы (которая обычно сохраняет E-кадгерин). В вашем заключении будет указано, что экспрессия E-кадгерина «потеряна» или «отсутствует» в опухолевых клетках.
• Рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR) — Проводится в рамках стандартной оценки биомаркеров (см. раздел «Тестирование биомаркеров» ниже).
• HER2 — Проводится в рамках стандартной оценки биомаркеров (см. ниже).

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что раковые клетки проникли в мелкие кровеносные сосуды или лимфатические каналы рядом с опухолью. Попав внутрь этих каналов, раковые клетки могут перемещаться в лимфатические узлы или достигать отдаленных органов через кровоток. В вашем заключении будет указано, присутствует ли лимфоваскулярная инвазия или нет. Ее наличие увеличивает риск распространения и рецидива и может побудить вашего врача рекомендовать дополнительное лечение, такое как химиотерапия или лучевая терапия.

Хирургические края

Край ткани , удаленный во время операции, — это край ткани. Патолог исследует поверхности края, чтобы определить, была ли удалена вся опухоль.

• Отрицательная погрешность — На срезе опухолевые клетки отсутствуют. Это говорит о том, что видимая опухоль была полностью удалена.
• Положительный отрыв — На краю разреза обнаруживаются опухолевые клетки, что вызывает опасения по поводу сохранения раковых клеток. Обычно рекомендуется дополнительное хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Даже если все края резекции отрицательны, в отчете может быть указано, насколько близко к краю находились ближайшие опухолевые клетки. Оценка краев резекции проводится только после операции по полному удалению опухоли, а не после биопсии.

Поскольку инвазивная дольковая карцинома распространяется диффузно и может не образовывать четко очерченную массу, достижение чистых краев иногда может быть более сложной задачей, чем при инвазивной протоковой карциноме. Ваш хирург и патологоанатом будут работать вместе, чтобы подтвердить полное удаление.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, способные задерживать раковые клетки по мере их распространения по лимфатической системе. При распространении рака молочной железы он обычно сначала поражает подмышечные лимфатические узлы. Во время операции эти узлы удаляются и исследуются. В вашем патологическом заключении будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, количество узлов, содержащих раковые клетки, и размер любых раковых очагов.

Существует три уровня поражения лимфатических узлов:

• Изолированные опухолевые клетки (ИТК) — Скопления размером не более 0.2 мм. Не считаются положительными при определении стадии заболевания.
• Микрометастазы — Скопления размером от 0.2 мм до 2 мм. Сообщается как pN1miМожет незначительно повысить риск рецидива.
• Макрометастазы — Скопления размером более 2 мм связаны с более высоким риском отдаленного распространения и обычно приводят к рекомендациям по более интенсивному лечению.

В вашем заключении также может быть упомянуто экстранодальное распространение , что означает, что рак прорвался через внешнюю стенку лимфатического узла в окружающие ткани — это признак, связанный с более высоким риском рецидива. Сторожевой лимфатический узел — это первый узел в цепочке лимфатических узлов молочной железы, и обычно его исследуют первым.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры являются неотъемлемой частью обследования при каждом случае инвазивной дольковой карциномы. Результаты напрямую определяют, какие методы лечения с наибольшей вероятностью окажутся эффективными.

Рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR)

Подавляющее большинство инвазивных дольковых карцином — приблизительно 95% — являются гормон-рецептор-позитивными , экспрессируя рецепторы эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR) . Это означает, что раковые клетки используют гормоны эстроген и прогестерон для своего роста. Диагностика проводится методом иммуногистохимии.

В вашем отчете будет указан процент положительных клеток (например, «90% ER-положительных»), интенсивность окрашивания (слабая, умеренная или сильная) и, возможно, общий балл (по Оллреду или H-балл). Рак считается гормон-рецептор-положительным, если ER или PR присутствуют как минимум в 1% клеток. Гормон-рецептор-положительные раки хорошо реагируют на гормоноблокирующие препараты, такие как тамоксифен или ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, эксеместан), которые снижают риск рецидива. Эти методы лечения обычно назначаются в течение 5-10 лет после операции.

HER2

Амплификация HER2 редко встречается при инвазивной дольковой карциноме — подавляющее большинство инвазивных дольковых карцином являются HER2-отрицательными . При проведении тестирования на HER2 используется тот же двухэтапный процесс, что и при инвазивной протоковой карциноме:

• Иммуногистохимия (ИГХ) — измеряет уровень белка HER2 на поверхности опухолевых клеток, результаты обозначаются как 0, 0+, 1+, 2+ или 3+. Показатели 0 и 1+ означают отрицательный результат; 3+ — положительный; 2+ — неоднозначный результат, требующий дополнительных исследований.
• Гибридизация in situ (ISH/FISH) — Проводится при положительном результате ИГХ-теста (2+) для проверки амплификации гена HER2. Положительный (амплифицированный) результат подтверждает HER2-положительный статус.

Как и в случае инвазивной протоковой карциномы, опухоли с оценкой ИГХ 1+ или 2+/ISH-отрицательные классифицируются как HER2-низкие , и в метастатическом случае они могут быть показаны для лечения трастузумабом-дерукстеканом. Опухоли с ИГХ 3+ являются HER2-позитивными и могут реагировать на таргетную терапию HER2, такую ​​как трастузумаб. В редких случаях инвазивной лобулярной карциномы с амплификацией HER2 лечение проводится аналогично лечению HER2-позитивной инвазивной протоковой карциномы.

Геномное тестирование (профилирование экспрессии генов)

Некоторым пациентам с инвазивной дольковой карциномой с положительным статусом рецепторов гормонов и отрицательным статусом HER2 могут быть предложены геномные тесты , анализирующие активность генов в опухоли для оценки риска рецидива и прогнозирования того, будет ли химиотерапия полезна сверх гормональной терапии. К таким тестам относятся оценка риска рецидива по 21 гену (Oncotype DX) и сигнатура по 70 генам (MammaPrint) . Результаты могут быть указаны в вашем патологическом заключении или предоставлены отдельно.

Однако некоторые геномные анализы были в первую очередь валидированы при инвазивной протоковой карциноме, а их эффективность при инвазивной дольковой карциноме все еще изучается. Ваш онколог обсудит с вами, подходит ли геномное тестирование в вашем случае и как следует интерпретировать результаты именно для инвазивной дольковой карциномы.

Для получения более подробной информации о биомаркерах рака молочной железы посетите наш раздел «Биомаркеры и молекулярное тестирование» .

Эффект лечения и остаточная раковая нагрузка

Если до операции вы получали химиотерапию, гормональную терапию или таргетную терапию (так называемая неоадъювантная терапия ), в заключении патологоанатомического исследования будет указано, сколько опухоли осталось после лечения.

Индекс остаточной раковой нагрузки (RCB) объединяет размер опухолевого ложа, процент оставшихся раковых клеток и поражение лимфатических узлов в единый показатель:

• RCB-0 (патологически полный ответ) — Отсутствие остаточных инвазивных раковых клеток в молочной железе и лимфатических узлах. Наиболее благоприятный результат.
• RCB-I (минимальная остаточная болезнь) — Осталось очень мало раковых клеток.
• RCB-II (умеренная остаточная болезнь) — Остается умеренное количество случаев рака.
• RCB-III (обширная остаточная болезнь) — Сохранение значительной части раковых клеток связано с более высоким риском рецидива.

Стоит отметить, что инвазивная дольковая карцинома обычно демонстрирует более низкий уровень полного патологического ответа на неоадъювантную химиотерапию по сравнению с другими подтипами рака молочной железы. Это отражает биологические особенности ИЛК — она обычно гормон-рецептор-позитивна и имеет 1–2 степень злокачественности, что означает меньшую чувствительность к химиотерапии. В некоторых случаях неоадъювантная гормональная терапия все чаще используется в качестве альтернативы.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает степень распространения рака с использованием системы стадирования TNM . Патолог определяет стадии pT и pN по хирургическому образцу; стадия M определяется с помощью методов визуализации.

Стадия опухоли (pT)

• pT0 — В хирургическом образце не обнаружено остаточных инвазивных опухолевых клеток.
• pT1mi — Опухоль размером 1 мм или меньше.
• pT1a — Опухоль размером более 1 мм, но 5 мм или меньше.
• pT1b — Опухоль размером более 5 мм, но 10 мм или меньше.
• pT1c — Опухоль размером более 10 мм, но 20 мм или меньше.
• pT2 — Опухоль размером более 20 мм, но 50 мм или меньше.
• pT3 — Опухоль размером более 50 мм.
• pT4a — Опухоль проросла в грудную стенку.
• pT4b — Опухоль распространилась на кожу, вызывая изъязвление или образование узловых образований.
• pT4c — И pT4a, и pT4b.
• pT4d — Воспалительный рак молочной железы.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
• pN0(i+) — Только изолированные опухолевые клетки (≤0.2 мм) — не учитываются как положительные.
• pN1mi — Микрометастазы (0.2–2 мм) обнаруживаются только в подмышечных лимфатических узлах.
• pN1a — Рак в 1–3 подмышечных лимфатических узлах, при этом как минимум один очаг должен быть размером более 2 мм.
• pN1b — Рак в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (за исключением отдельных опухолевых клеток).
• pN2a — Рак в 4–9 подмышечных лимфатических узлах.
• pN2b — Рак внутренних грудных лимфатических узлов без поражения подмышечных лимфатических узлов.
• pN3a — Рак в 10 или более подмышечных лимфатических узлах или в подключичных лимфатических узлах.
• pN3b — Рак внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлов.
• pN3c — Рак надключичных лимфатических узлов.

Каков прогноз при инвазивной дольковой карциноме?

Прогноз при инвазивной дольковой карциноме, как правило, благоприятный на ранних стадиях, что отражает тот факт, что большинство случаев являются низкодифференцированными, гормон-рецептор-позитивными и диагностируются на локализованной или регионально ограниченной стадии. Пятилетняя и десятилетняя выживаемость при гормон-рецептор-позитивной инвазивной дольковой карциноме на ранней стадии превосходна, часто сопоставима или даже лучше, чем при инвазивной протоковой карциноме аналогичной стадии и степени дифференцировки.

Однако инвазивная дольковая карцинома имеет ряд отличительных прогностических признаков, которые отличают ее от инвазивной протоковой карциномы:

• Повышенный риск позднего рецидива — Некоторые исследования показывают, что инвазивная лобулярная карцинома (ИЛК) имеет более высокий риск отдаленных рецидивов в течение 5 лет по сравнению с инвазивной протоковой карциномой. Отчасти по этой причине пациентам помогает длительная гормональная терапия (до 10 лет).
• Характерный паттерн метастазирования — При распространении инвазивной дольчатой ​​карциномы она имеет уникальную склонность к поражению участков, отличающуюся от таковой при инвазивной протоковой карциноме. ИЛК обычно распространяется на... кости, желудочно-кишечный тракт (включая желудок и толстую кишку), яичники и брюшинаВ отличие от легких, которые являются более типичным местом метастазирования других видов рака молочной железы, эта уникальная картина означает, что пациентам может потребоваться индивидуальное наблюдение, а желудочно-кишечные или гинекологические симптомы следует незамедлительно обследовать.
• Различия между подтипами — Плеоморфный и солидный подтипы связаны с худшим прогнозом, чем классический тип. Опухоли 3-й степени злокачественности и опухоли с поражением лимфатических узлов несут более высокий риск, чем опухоли 1-й степени злокачественности без поражения лимфатических узлов.
• Отличная реакция на гормональную терапию — Практически повсеместная положительность гормональных рецепторов при инвазивной лобулярной карциноме означает, что большинство пациентов хорошо реагируют на длительную гормональную терапию, которая существенно снижает риск рецидива.

Вопросы к врачу

В вашем заключении патологоанатомического исследования содержится важная информация, которая поможет вам в дальнейшем лечении. Следующие вопросы помогут вам подготовиться к следующему приему.

• К какому подтипу инвазивной дольчатой ​​карциномы я отношусь — классическому или плеоморфному — и влияет ли это на мой прогноз?
• Каков был размер опухоли и степень злокачественности по Ноттингемской шкале?
• Какова патологическая стадия моего рака (pT и pN)?
• Были ли затронуты лимфатические узлы, и если да, то сколько?
• Были ли хирургические края чистыми? Была ли опухоль удалена полностью?
• Была ли лимфоваскулярная инвазия?
• Была ли подтверждена потеря Е-кадгерина с помощью иммуногистохимического исследования?
• Каковы результаты моих анализов на гормональные рецепторы (ER и PR), и какую гормональную блокирующую терапию вы рекомендуете?
• Каков мой HER2-статус — моя опухоль HER2-отрицательная, HER2-низкая или HER2-положительная?
• Будет ли проводиться геномное тестирование (например, Oncotype DX), и насколько оно надежно для диагностики инвазивной дольковой карциномы?
• Следует ли мне обратиться к генетическому консультанту для оценки наличия мутации гена CDH1 или других наследственных факторов риска?
• Если бы я получил неоадъювантную терапию, каков был бы мой показатель остаточной опухолевой нагрузки?
• Учитывая склонность инвазивной лобулярной карциномы (ИЛК) к распространению в желудок, толстую кишку и яичники, на какие визуализирующие исследования или симптомы мне следует обратить внимание при проведении контрольного обследования?
• Какое дополнительное лечение рекомендуется — лучевая терапия, химиотерапия, гормональная терапия или таргетная терапия?
• Как долго мне нужно будет принимать гормональную терапию?