Аденокарцинома толстой кишки: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук FRCPC, и Зузанна Горски, доктор медицинских наук
3 апреля 2026

Аденокарцинома толстой кишки — наиболее распространенный тип рака толстой кишки. Она начинается в железистых клетках, выстилающих внутреннюю поверхность толстой кишки. Эти клетки обычно вырабатывают слизь, которая помогает калу продвигаться по толстой кишке. Когда в этих клетках накапливаются генетические изменения и они начинают бесконтрольно расти, они образуют опухоль, называемую аденокарциномой.

Эта статья поможет вам понять выводы, содержащиеся в вашем патологоанатомическом заключении — что означают термины, что указывают цифры и почему каждая деталь важна для вашего лечения.

Что вызывает аденокарциному толстой кишки?

Большинство аденокарцином толстой кишки развиваются медленно с течением времени, по мере того как клетки слизистой оболочки толстой кишки накапливают повреждения ДНК. Эти изменения могут происходить случайным образом, быть обусловлены образом жизни или передаваться по наследству. Во многих случаях рак начинается как доброкачественное новообразование, называемое аденомой или полипом , а затем со временем прогрессирует до рака.

Важные факторы риска включают личную или семейную историю полипов или рака толстой кишки, наследственные заболевания, такие как синдром Линча (вызванный наследственными мутациями в генах репарации ошибок спаривания и значительно повышающий риск рака толстой кишки) или семейный аденоматозный полипоз (САП) (вызывающий сотни полипов и практически гарантированный риск рака без лечения), а также длительное воспаление толстой кишки, вызванное такими заболеваниями, как язвенный колит или болезнь Крона. Диета с высоким содержанием красного или переработанного мяса и низким содержанием клетчатки, ограниченная физическая активность, курение и злоупотребление алкоголем также повышают риск. Если в вашей опухоли обнаружен дефицит репарации ошибок спаривания (см. раздел «Биомаркерное тестирование» ниже), ваш врач может порекомендовать генетическое консультирование для оценки наличия синдрома Линча, поскольку это имеет значение для вас и членов вашей семьи.

Каковы симптомы?

Аденокарцинома толстой кишки часто протекает бессимптомно на ранних стадиях. По мере роста опухоли могут появиться такие симптомы, как изменение характера стула, например, запор, диарея или изменение формы кала; ректальное кровотечение или примесь крови в кале; дискомфорт в животе, вздутие или боль; необъяснимая потеря веса; а также усталость или слабость из-за анемии (низкое количество эритроцитов, вызванное медленным хроническим кровотечением из опухоли). Симптомы зависят от размера и расположения опухоли. Любые постоянные изменения в характере стула или признаки кровотечения следует обсудить с врачом.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Образец обычно получают во время колоноскопии, либо в виде биопсии подозрительного участка, либо в рамках полипэктомии . Под микроскопом аденокарцинома выявляется, когда нормальные железистые структуры замещаются злокачественными железами или опухолевыми клетками, которые проникают в более глубокие слои стенки толстой кишки. Опухолевые клетки обычно имеют увеличенные, неправильной формы ядра и могут продуцировать слизь.

После подтверждения диагноза по результатам биопсии, для определения распространения рака на лимфатические узлы или другие органы используются методы визуализации, такие как компьютерная томография, прежде чем планировать операцию. Если вам проводили биопсию или полипэктомию во время колоноскопии, наше руководство по пониманию результатов биопсии, проведенной при колоноскопии, также может быть вам полезно.

Степень опухоли

Степень злокачественности опухоли описывает, насколько раковые клетки похожи на нормальные клетки толстой кишки. Она определяется тем, какая часть опухоли образует узнаваемые железистые структуры под микроскопом.

• 1 класс (хорошо дифференцированный подход) — Более 95% опухоли состоит из желез. По форме очень похожа на нормальную ткань толстой кишки.
• 2 класс (умеренно дифференцированный уровень) — В 50–95% случаев опухоль образует железы, имеющие некоторое сходство с нормальной тканью.
• 3 класс (слабо дифференцированный подход) — Менее 50% опухоли состоит из желез. Выглядит довольно ненормально.
• 4 класс (без дифференциации) — Образование желез полностью отсутствует.

Опухоли более высокой степени злокачественности более агрессивны и с большей вероятностью распространяются. В некоторых патологоанатомических заключениях используется упрощенная двухступенчатая система, в которой 1-я и 2-я степени классифицируются как низкозлокачественные , а 3-я и 4-я — как высокозлокачественные . Обе системы описывают одно и то же, и ваш врач будет интерпретировать результат в контексте всех остальных данных.

Муцинозная дифференциация

Некоторые аденокарциномы толстой кишки продуцируют большое количество гелеобразного вещества, называемого муцином . Если более 50% опухоли состоит из скоплений муцина, окружающих опухолевые клетки, она классифицируется как муцинозная аденокарцинома . Этот подтип имеет несколько иную биологию и чаще ассоциируется с дефицитом репарации ошибок спаривания ДНК. Если в вашем отчете описаны муцинозные признаки или муцинозная дифференцировка, см. отдельное руководство по муцинозной аденокарциноме для подробного объяснения.

Уровень вторжения

Инвазия описывает, насколько глубоко опухоль проросла в стенку толстой кишки. Аденокарцинома начинается во внутреннем слое — слизистой оболочке — и может распространяться в более глубокие слои:

• Слизистая оболочка — Внутренняя оболочка, содержащая эпителиальные клетки, где начинается рак.
• Подслизистая оболочка — Опорный слой соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой и содержащий кровеносные сосуды и лимфатические каналы.
• Собственная мышечная оболочка — толстый слой мышц, который сокращается, чтобы перемещать отходы через толстую кишку.
• Периколоктальные ткани (подсерозная оболочка/периколическая жировая ткань) — тонкий слой жировой или соединительной ткани, окружающий наружную мышцу в некоторых частях толстой кишки.
• Сероса — Гладкая наружная поверхность, покрывающая участки толстой кишки (присутствует не во всех частях).
• Соседние органы — В запущенных случаях опухоль может прорастать непосредственно в соседние структуры.

Самый глубокий слой, в который проникает опухоль, называется уровнем инвазии , который используется для определения патологической стадии опухоли (pT). По мере роста опухоли в более глубокие слои увеличивается вероятность распространения на лимфатические узлы или отдаленные органы.

Почкование опухоли

Опухолевое почкование — это образование отдельных раковых клеток или небольших скоплений до четырех клеток, отслаивающихся от опухоли на ее распространяющемся крае. Подсчитывается количество почек в наиболее активной области под микроскопом, и на основании этого присваивается оценка: низкая , средняя или высокая . Высокая оценка опухолевого почкования связана с более высоким риском поражения лимфатических узлов и рецидива рака и может повлиять на решения о дополнительном лечении после операции.

Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия означает присутствие раковых клеток внутри лимфатических каналов — крошечных сосудов, отводящих жидкость к близлежащим лимфатическим узлам . Обнаружение опухолевых клеток внутри этих каналов указывает на более высокую вероятность того, что рак распространился или может распространиться на близлежащие лимфатические узлы. Патологи могут использовать иммуногистохимию со специальными красителями, чтобы выделить эти небольшие каналы и подтвердить их вовлечение.

Сосудистая инвазия

Инвазия сосудов означает присутствие раковых клеток внутри кровеносных сосудов. Это может происходить в стенке толстой кишки ( интрамуральная инвазия сосудов ) или в окружающей жировой ткани за пределами стенки ( экстрамуральная инвазия сосудов ). Оба типа инвазии связаны с более высоким риском распространения рака на отдаленные органы, такие как печень или легкие. Тем не менее, экстрамуральная инвазия сосудов считается особенно важной и специально отмечается при ее наличии. Для подтверждения этого могут использоваться специальные красители.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что раковые клетки растут вдоль или вокруг нерва. Эта особенность чаще наблюдается при запущенных опухолях и связана с более высоким риском распространения или рецидива рака после лечения. В заключении патологоанатомического исследования будет указано, была ли выявлена ​​периневральная инвазия.

Иммунная реакция

Организм часто реагирует на опухоль иммунным ответом, посылая лимфоциты и другие иммунные клетки, которые окружают и инфильтрируют её. Сильный иммунный ответ в опухоли и вокруг неё, как правило, является благоприятным признаком и связан с лучшими результатами лечения. Специфический паттерн, называемый реакцией, подобной болезни Крона , — скопления иммунных клеток на внешней границе опухоли — также связан с более благоприятным прогнозом. Эти иммунные признаки чаще наблюдаются в опухолях с дефицитом репарации ошибок спаривания ДНК.

Хирургические края

Края — это срезы ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует края, чтобы определить, была ли опухоль удалена полностью.

• Отрицательная погрешность — На краю разреза раковые клетки не обнаружены. Это является целью операции и свидетельствует о полном удалении опухоли в этой области.
• Положительный отрыв — На срезе присутствуют раковые клетки, что указывает на возможное наличие остаточной опухоли. Это обычно приводит к рекомендации дополнительного лечения.

При операциях на толстой кишке к соответствующим границам относятся проксимальная и дистальная границы (два срезанных конца удаленного сегмента кишечника), мезоколическая (брыжеечная) граница (поверхность мягких тканей вдоль кровеносных сосудов) и — при раке прямой кишки — циркумферентная граница резекции (ЦРР) , ближайшая к опухоли неслизистая поверхность.

Эффект лечения

Некоторым пациентам перед операцией назначают химиотерапию или лучевую терапию (так называемое неоадъювантное лечение) для уменьшения размера опухоли. После операции патолог оценивает количество оставшейся жизнеспособной опухоли и присваивает балл ответа на лечение:

• Счет 0 — Жизнеспособных раковых клеток не осталось (полный ответ на лечение).
• Счет 1 — Остаются отдельные клетки или редкие небольшие группы раковых клеток (почти полный ответ на лечение).
• Счет 2 — Остаточные раковые клетки с признаками регрессии, но не только отдельные клетки (частичный ответ).
• Счет 3 — Обширные остаточные раковые клетки без признаков регрессии (слабый или отсутствующий ответ на лечение).

Полный или почти полный ответ на лечение связан с лучшим прогнозом.

Опухолевые отложения

Опухолевые отложения представляют собой небольшие узелки раковых клеток, обнаруживаемые в жировой ткани, окружающей толстую кишку или прямую кишку, вне основной опухоли и вне распознаваемых лимфатических узлов. Они свидетельствуют о местном распространении и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Если опухолевые отложения присутствуют, но ни в одном лимфатическом узле раковых клеток не обнаружено, стадия поражения лимфатических узлов классифицируется как pN1c . Если также присутствуют пораженные лимфатические узлы, стадия поражения лимфатических узлов определяется на основе количества пораженных узлов, при этом опухолевые отложения по-прежнему учитываются, поскольку они влияют на решения о лечении.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, которые фильтруют лимфатическую жидкость. Во время операции патологоанатом исследует лимфатические узлы в жировой ткани, прикрепленной к удаленному сегменту толстой кишки (брыжейке). В вашем отчете будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов и количество узлов, содержащих раковые клетки (если таковые имеются).

Поражение лимфатических узлов является одним из важнейших факторов при определении патологической стадии поражения лимфатических узлов (pN) и при принятии решения о целесообразности химиотерапии после операции. При обнаружении рака в лимфатическом узле в заключении также может быть указан размер самого крупного очага и факт проникновения рака через внешнюю стенку лимфатического узла — это явление называется экстранодальным распространением и имеет худший прогноз.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры — это измеримые характеристики опухолевых клеток, обычно специфические гены или белки, которые помогают врачам понять, как ведет себя рак и как он, вероятно, отреагирует на лечение. В настоящее время тестирование на биомаркеры является стандартной частью лечения колоректального рака, и результаты напрямую влияют на решения о лечении. Тестирование обычно проводится с использованием иммуногистохимии (которая выявляет белки) и молекулярных методов, таких как ПЦР или секвенирование нового поколения (которые анализируют ДНК опухоли).

Белки системы репарации несовпадений (MMR): MLH1, PMS2, MSH2, MSH6

Белки системы репарации несовпадений являются частью клеточной системы исправления небольших ошибок в ДНК. Когда один или несколько из этих белков — MLH1 , PMS2 , MSH2 или MSH6 — отсутствуют в опухолевых клетках, это называется дефицитом репарации несовпадений (MMR-deficient или dMMR) , также известным как высокая микросателлитная нестабильность (MSI-high) . Когда все белки присутствуют, это называется MMR-proficient (pMMR).

Это один из наиболее важных с клинической точки зрения биомаркеров при колоректальном раке, поскольку опухоли с дефицитом MMR могут реагировать на иммунотерапию (препараты-ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб), тогда как опухоли с нормальным уровнем MMR обычно не реагируют. Дефицит MMR также является сигналом для исследования на синдром Линча, поскольку наследственная мутация в одном из этих генов может повлиять на пациента и членов его семьи. Для определения того, является ли дефицит MMR наследственным или спорадическим, обычно проводятся дополнительные тесты, включая тестирование на гиперметилирование промоторов BRAF и MLH1.

Гиперметилирование промотора MLH1

При утрате генов MLH1 и его партнера PMS2 наиболее распространенным объяснением является химическое подавление гена MLH1, называемое гиперметилированием промотора MLH1 . Это изменение приобретается только в опухолевых клетках и не передается по наследству — это наиболее распространенная причина спорадического (ненаследственного) дефицита MMR. Обнаружение гиперметилирования MLH1 обычно означает, что синдром Линча маловероятен, хотя для подтверждения этого обычно также проверяется мутация BRAF V600E (см. ниже).

KRAS и NRAS

KRAS и NRAS — это гены, контролирующие сигналы роста клеток. Мутации в любом из этих генов поддерживают сигналы роста в постоянном состоянии и, что крайне важно, делают опухоли устойчивыми к классу таргетных препаратов, называемых анти-EGFR препаратами (такими как цетуксимаб и панитумаб). Поэтому тестирование на мутации KRAS и NRAS проводится перед рассмотрением возможности применения этих препаратов. Примерно половина всех случаев колоректального рака имеет мутацию KRAS или NRAS. В вашем отчете будет указано, является ли каждый ген мутированным или дикого типа (мутация не обнаружена).

БРАФ

Ген BRAF является частью того же сигнального пути, что и гены KRAS и NRAS. Мутация BRAF V600E обнаруживается примерно в 8–10% случаев колоректального рака и ассоциируется с более агрессивным течением и худшим прогнозом. Как и мутации KRAS/NRAS, она предсказывает резистентность к терапии анти-EGFR. Важно отметить, что мутация BRAF V600E тесно связана со спорадической гиперметиляцией MLH1 и фактически исключает синдром Линча как причину дефицита MMR, если он присутствует. Опухоли с мутацией BRAF на поздних стадиях заболевания также могут быть кандидатами на комбинированную терапию, направленную на BRAF.

ГЕР2 (ЭРББ2)

В небольшой подгруппе колоректальных раков — особенно тех, у которых отсутствуют мутации KRAS, NRAS или BRAF — может наблюдаться амплификация гена HER2 , что приводит к избытку белка HER2 на опухолевых клетках. HER2-позитивные колоректальные раки могут реагировать на таргетную терапию HER2, и тестирование на HER2 проводится все чаще, особенно при запущенных или метастатических заболеваниях, когда другие варианты лечения исчерпаны. Результаты сообщаются как 0, 1+, 2+ или 3+, при этом 3+ считается положительным результатом. Результат 2+ является неоднозначным и требует дополнительных исследований для подтверждения амплификации гена.

PIK3CA и PTEN

Мутации PIK3CA и потеря PTEN влияют на сигнальный путь роста, потенциально снижая эффективность терапии анти-EGFR. Мутации PIK3CA обнаруживаются примерно в 10–20% случаев колоректального рака; некоторые исследования предполагают, что пациентам с этими мутациями может быть полезно принимать аспирин после операции, хотя это пока не является стандартной практикой. Потеря PTEN может быть обнаружена с помощью иммуногистохимии или молекулярного тестирования. Эти маркеры чаще оцениваются при запущенном заболевании, когда выбор лечения затруднен.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые опухолевые клетки вырабатывают для уклонения от иммунной атаки. Тестирование на PD-L1 может проводиться при рассмотрении вопроса об иммунотерапии. Результаты часто представляются в виде комбинированного положительного балла (CPS), отражающего экспрессию как в опухолевых, так и в иммунных клетках. При колоректальном раке дефицит MMR обычно является более надежным предиктором ответа на иммунотерапию, но результаты PD-L1 предоставляют дополнительную информацию в некоторых клинических ситуациях.

Подробное описание этих и других биомаркеров при колоректальном раке вы найдете в разделе «Биомаркеры и молекулярное тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает степень распространения рака на основании исследования хирургического образца. Она использует общепризнанную международно-национальную систему TNM , учитывая первичную опухоль (T), поражение лимфатических узлов (N) и отдаленные метастазы (M). Патолог определяет стадии pT и pN; стадия M обычно определяется с помощью методов визуализации.

Стадия опухоли (pT)

• pT1 — Рак пророс в подслизистый слой, но не в мышечный слой.
• pT2 — Рак распространился в мышечную оболочку (мышечный слой).
• pT3 — Рак пророс через мышечный слой в околоколоректальную жировую ткань или другие ткани.
• pT4a — Рак достиг наружной поверхности толстой кишки (серозной оболочки/висцеральной брюшины) или проник через нее.
• pT4b — Рак распространился непосредственно на близлежащий орган или структуру, например, мочевой пузырь, матку или брюшную стенку.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
• pN1a — Рак обнаружен в одном лимфатическом узле.
• pN1b — Рак обнаружен в 2–3 лимфатических узлах.
• pN1c — Опухолевые отложения присутствуют в околоколоректальной жировой ткани, но раковых клеток в лимфатических узлах не обнаружено.
• pN2a — Рак обнаружен в 4–6 лимфатических узлах.
• pN2b — Рак обнаружен в 7 или более лимфатических узлах.
• pNX — Оценка лимфатических узлов не проводилась.

Каков прогноз при аденокарциноме толстой кишки?

Прогноз при аденокарциноме толстой кишки зависит от совокупности нескольких факторов, и ни один отдельный признак не дает полной картины. Наиболее важными являются патологическая стадия — в частности, ограничена ли опухоль стенкой толстой кишки или распространилась на лимфатические узлы или отдаленные органы — и было ли опухоль удалена полностью с чистыми краями.

При локализованном заболевании (рак, ограниченный стенкой толстой кишки без поражения лимфатических узлов) результаты, как правило, очень хорошие, и большинство пациентов достигают длительного излечения после операции. При поражении лимфатических узлов риск рецидива выше, и часто рекомендуется химиотерапия после операции. При запущенном или метастатическом заболевании требуется системное лечение, и результаты более вариабельны, но продолжают улучшаться по мере появления новых методов лечения.

К дополнительным факторам, влияющим на прогноз, относятся степень злокачественности опухоли, наличие лимфоваскулярной или периневральной инвазии, высокий показатель образования опухолевых почек, экстрамуральная сосудистая инвазия и молекулярные характеристики. Например, дефицит MMR обычно ассоциируется с более благоприятным прогнозом при локализованном заболевании, но является сильным предиктором эффективности иммунотерапии при запущенном заболевании. Ваша лечащая команда учтет все эти факторы в совокупности при обсуждении ваших перспектив и планировании лечения.

Что происходит после постановки диагноза?

После постановки диагноза ваша медицинская команда, используя заключение патологоанатома, результаты визуализационных исследований и общее состояние здоровья, планирует лечение. В состав команды обычно входят хирург, онколог, радиолог и патологоанатом. Лечение зависит от стадии заболевания, характеристик опухоли и результатов биомаркеров.

Для большинства пациентов основным методом лечения является хирургическое удаление сегмента толстой кишки, содержащего опухоль, и расположенных рядом лимфатических узлов. Химиотерапия после операции (адъювантная химиотерапия) может быть рекомендована, если стадия или характеристики опухоли указывают на повышенный риск рецидива. В некоторых случаях — особенно при раке прямой кишки или местнораспространенных опухолях — химиотерапия или лучевая терапия могут быть проведены до операции для уменьшения размера опухоли. Если опухоль имеет специфические биомаркеры, такие как дефицит MMR, амплификация HER2 или мутация BRAF, ваш онколог может обсудить иммунотерапию или таргетную терапию в рамках стандартного лечения или в рамках клинического исследования.

После лечения вам будет назначено регулярное наблюдение, включающее визиты в клинику, анализы крови (включая CEA, опухолевый маркер) и периодические визуализационные исследования. Колоноскопическое наблюдение используется для выявления новых полипов или раннего рецидива. Если была удалена значительная часть толстой кишки, ваша команда также будет контролировать функцию кишечника и состояние питания.

Вопросы к врачу

В вашем заключении патологоанатомического исследования содержится важная информация, которая поможет вам в дальнейшем лечении. Следующие вопросы помогут вам подготовиться к следующему приему.

• Какова стадия и степень злокачественности моей опухоли?
• Были ли хирургические края чистыми? Была ли опухоль удалена полностью?
• Были ли поражены лимфатические узлы, и если да, то сколько?
• Были ли обнаружены какие-либо признаки высокого риска, такие как экстрамуральная сосудистая инвазия, периневральная инвазия или высокая степень почкования опухоли?
• Каковы результаты тестирования MMR/MSI, и подходит ли моя опухоль для иммунотерапии?
• Следует ли мне обратиться за генетической консультацией для оценки наличия синдрома Линча?
• Каковы были результаты тестирования на гены KRAS, NRAS, BRAF и HER2, и как они повлияют на варианты моего лечения?
• Нужна ли мне химиотерапия после операции, и какой режим вы бы порекомендовали?
• Существуют ли клинические исследования, подходящие для моей стадии и типа опухоли?
• Какие повторные обследования и визиты к врачу мне понадобятся и как часто?
• Следует ли рассмотреть возможность проведения скрининга на рак толстой кишки для членов моей семьи, учитывая мой диагноз?