Дедифференцированная карцинома эндометрия: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
4 марта 2026

---

Дедифференцированная карцинома Дедифференцированная карцинома эндометрия — это агрессивный тип рака, который начинается в эндометрии, внутренней выстилке матки. Она называется «дедифференцированной», потому что опухоль состоит из двух компонентов: недифференцированного карциномного компонента и второго дифференцированного компонента. Дифференцированный компонент чаще всего представляет собой низкозлокачественную форму рака. эндометриоидная карцинома эндометрия (FIGO 1 или 2 класса).

Недифференцированный компонент важен, поскольку он связан с более агрессивным клиническим течением. Даже если недифференцированный компонент составляет лишь небольшую часть опухоли, он все равно может повлиять на прогноз и решения о лечении. По этой причине важно отличать дедифференцированную карциному от других высокозлокачественных раков эндометрия.

Какие симптомы наблюдаются при дедифференцированной карциноме эндометрия?

Наиболее распространенным симптомом дедифференцированной карциномы эндометрия является аномальное вагинальное кровотечение, особенно кровотечение после менопаузы. Некоторые женщины также отмечают необычные вагинальные выделения.

Меньшинство пациенток жалуются на боли в животе или тазу, особенно если опухоль большая. Поскольку кровотечение после менопаузы не является нормой, его всегда следует обследовать.

Что вызывает дедифференцированную карциному эндометрия?

Точная причина до конца не изучена. При дедифференцированной карциноме эндометрия недифференцированный компонент карциномы клонально связан с сопутствующим дифференцированным компонентом карциномы. Это означает, что оба компонента происходят из одной и той же исходной опухоли, а недифференцированный компонент развивается в процессе, называемом дедифференциацией, при котором более типичный рак эндометрия со временем изменяется и теряет свои узнаваемые признаки.

дедифференцировка По-видимому, это явление чаще встречается в опухолях с дефицитом репарации ошибок спаривания (также называемых микросателлитно-нестабильными). В действительности, примерно от половины до двух третей дедифференцированных карцином демонстрируют дефицит репарации ошибок спаривания. У некоторых пациентов предполагается связь с синдромом Линча, особенно при наличии дефицита репарации ошибок спаривания.

Другие генетические изменения также могут вносить свой вклад. Во многих опухолях наблюдаются изменения в сигнальном пути PI3K (например, PTEN, PIK3CA и PIK3R1), а в некоторых — аномалии в белках комплекса SWI/SNF. Потеря белков SWI/SNF тесно связана с дедифференциацией и более подробно обсуждается в разделе биомаркеров.

Как ставится этот диагноз?

Диагностика дедифференцированной карциномы эндометрия обычно начинается с эндометриальной карциномы. биопсия, при которой небольшой образец ткани удаляется из слизистой оболочки матки и исследуется под микроскопом патологоанатомом.

Если обнаруживается рак, часто проводится хирургическое вмешательство с удалением матки, а также яичников, фаллопиевых труб и лимфатических узлов. Удаленная ткань тщательно исследуется для определения распространения опухоли, глубины инвазии, поражения лимфатических узлов и других важных характеристик.

Микроскопические особенности

Диагноз «дедифференцированная карцинома» ставится при выявлении двух компонентов.

Дифференцированный компонент чаще всего соответствует 1-му или 2-му классу по классификации FIGO. эндометриоидная карциномаЭтот компонент образует железы и напоминает типичную низкодифференцированную эндометриоидную карциному.

Недифференцированный компонент состоит из пластов опухолевых клеток, не образующих желез. Опухолевые клетки часто выглядят разобщенными, то есть плохо склеиваются друг с другом и могут представлять собой как отдельные клетки, так и рыхлые группы. Клетки обычно небольшого или среднего размера и могут быть относительно однородными, хотя они явно злокачественные.

Митотические фигуры (Делящиеся клетки) обычно встречаются очень часто, что отражает быстрый рост опухоли. Участки некроз Гибель опухолевых клеток (отмирание клеток опухоли) — распространенное явление. Инфильтрирующие опухоль лимфоциты, являющиеся иммунными клетками внутри опухоли, часто многочисленны. Некоторые опухоли имеют рабдоидные признаки, а некоторые — миксоидный фон.

Граница между дифференцированными и недифференцированными компонентами может быть резкой, создавая поразительную двухфазную картину. В других случаях два компонента могут быть смешаны, и для идентификации обоих может потребоваться несколько срезов ткани.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия Это лабораторный тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков внутри опухолевых клеток. Эти тесты важны при дедифференцированной карциноме, поскольку недифференцированный компонент может напоминать другие виды рака, такие как высокозлокачественная эндометриоидная карцинома, серозная карцинома, нейроэндокринная карцинома, лимфома или саркома.

Недифференцированный компонент обычно демонстрирует лишь ограниченные признаки эпителиальный (Карциноматозная) дифференцировка. Опухолевые клетки часто демонстрируют очень очаговое, но интенсивное окрашивание эпителиальными маркерами, такими как эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) и цитокератины. Окрашивание может быть точечным и сконцентрированным вокруг ядра. Диффузное сильное окрашивание панцитокератином нетипично, и панцитокератин может быть полностью отрицательным. По этой причине патологи часто используют более одного эпителиального маркера, и такие маркеры, как CK8/18 и ЭМА, часто оказываются наиболее полезными.

Опухолевые клетки в недифференцированном компоненте обычно экспрессируют виментин и, как правило, отрицательны по отношению к рецепторам эстрогена (ER) и прогестерона (PR). E-кадгерин обычно отсутствует. PAX8 обычно отрицателен, но может демонстрировать очаговое окрашивание в отдельных клетках или небольших скоплениях.

Нейроэндокринные маркеры, такие как синаптофизин или хромогранин, могут быть положительными лишь в небольшом меньшинстве опухолевых клеток, обычно менее чем в 10%. Такое ограниченное окрашивание помогает отличить дедифференцированную карциному от истинной нейроэндокринной карциномы, которая обычно демонстрирует более диффузное окрашивание.

Потеря белков комплекса SWI/SNF также может быть оценена с помощью иммуногистохимии. Потеря SMARCA4 (BRG1), SMARCB1 (INI1) или комбинированная потеря ARID1A и ARID1B в недифференцированном компоненте подтверждает диагноз и более подробно обсуждается в разделе биомаркеров.

оценка FIGO

Система классификации FIGO, используемая для эндометриоидной карциномы, в значительной степени основана на количестве солидных образований. Дедифференцированная карцинома включает в себя недифференцированный компонент; по этой причине она по определению считается высокодифференцированной и не лечится так же, как низкодифференцированная эндометриоидная карцинома.

В вашем патологическом заключении может быть указана степень дифференцированного эндометриоидного компонента по классификации FIGO (например, FIGO 1 или 2 степени). Однако наличие недифференцированного компонента является наиболее важным прогностическим фактором и фактором планирования лечения, независимо от процента присутствующей недифференцированной карциномы.

биомаркеры

Биомаркеры — это анализы опухолевой ткани, проводимые для лучшего понимания поведения рака и определения наиболее эффективных методов лечения. К таким анализам относятся иммуногистохимия (для выявления специфических белков в опухолевых клетках) и молекулярное тестирование (для выявления изменений в ДНК). Не все биомаркеры проверяются в каждом случае.

Белки репарации несоответствия (MMR)

Белки, участвующие в репарации несовпадений, помогают нормальным клеткам исправлять небольшие ошибки, возникающие во время репликации ДНК. Четыре наиболее часто тестируемых белка — это MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, которые работают вместе в парах.

Патологи обычно исследуют белки MMR с помощью иммуногистохимии. Результаты сообщаются либо как сохранение экспрессии (норма), либо как потеря экспрессии (аномалия).

Потеря белков системы репарации несовпадений часто встречается при дедифференцированной карциноме. Если теряется один или несколько белков системы репарации несовпадений, опухоль описывается как дефицитная по системе репарации несовпадений. Это важно, поскольку опухоли с дефицитом системы репарации несовпадений могут хорошо реагировать на иммунотерапию при запущенном или рецидивирующем заболевании. Дефицит системы репарации несовпадений также может повышать вероятность синдрома Линча, и в соответствующей клинической ситуации могут быть рекомендованы дополнительные исследования.

ПОЛЮС

Мутации гена POLE встречаются в небольшой подгруппе случаев рака эндометрия. Опухоли с мутациями гена POLE обычно имеют множество мутаций ДНК, но могут вести себя менее агрессивно.

Мутации гена POLE редко встречаются при дедифференцированной карциноме, но при их наличии они связаны с благоприятным прогнозом. Результаты указываются как мутантный или дикий тип (нормальный).

p53

p53 — это белок-супрессор опухолей, который помогает контролировать рост клеток и восстанавливать поврежденную ДНК.

Аномальный результат анализа p53 указывает на изменение гена TP53. Обычно это выражается в виде аберрантной, мутантной или аномальной экспрессии p53. В некоторых дедифференцированных карциномах наблюдается аномальный уровень p53, в других — нет. Результаты анализа p53 интерпретируются в сочетании с микроскопическими признаками и результатами других биомаркеров.

Белки комплекса SWI/SNF (SMARCA4, SMARCB1, ARID1A, ARID1B)

Комплекс SWI/SNF — это группа белков, которая помогает контролировать упаковку ДНК внутри клеток и включение/выключение генов. Инактивирующие мутации, затрагивающие белки SWI/SNF, тесно связаны с дедифференциацией во многих опухолях.

Патологи могут оценивать эти белки с помощью иммуногистохимии. Результаты сообщаются как сохранение экспрессии (норма) или потеря экспрессии (аномалия). Потеря SMARCA4 (BRG1), потеря SMARCB1 (INI1) или комбинированная потеря ARID1A и ARID1B в недифференцированном компоненте подтверждают диагноз дедифференцированной карциномы и могут быть связаны с более агрессивным течением заболевания.

PTEN, PIK3CA и PIK3R1

Эти гены участвуют в сигнальном пути PI3K, который регулирует рост и выживание клеток. Изменения в этом пути часто встречаются при дедифференцированной карциноме и нередко присутствуют как в дифференцированных, так и в недифференцированных компонентах, что подтверждает предположение о взаимосвязи этих двух компонентов.

Результаты обычно представляются в виде мутантного или дикого типа (нормального). Эти данные наиболее актуальны при проведении молекулярного профилирования на поздних стадиях или при рецидивирующем заболевании.

Молекулярные подтипы TCGA

Многие виды рака эндометрия можно разделить на четыре молекулярных подтипа на основе крупных геномных исследований, таких как исследования в рамках проекта «Атлас генома рака» (TCGA). Описанные выше биомаркеры помогают отнести опухоль к одной из этих категорий, что может предоставить важную прогностическую информацию.

Дедифференцированные карциномы чаще всего встречаются в группе с дефицитом репарации ошибок спаривания ДНК. Однако они могут возникать и в других молекулярных условиях. Некоторые опухоли относятся к категории без специфического молекулярного профиля (NSMP), некоторые имеют аномалии p53, а небольшая часть — ультрамутирована по гену POLE.

Эта информация важна, поскольку молекулярный подтип может влиять на прогноз и, возможно, на решения о лечении. Например, опухоли с ультрамутацией гена POLE, как правило, имеют благоприятный прогноз, в то время как опухоли с аномалией гена p53, как правило, ведут себя более агрессивно. Опухоли с дефицитом репарации ошибок спаривания могут быть показаны для иммунотерапии на поздних стадиях заболевания.

Другие особенности, на которые следует обратить внимание в заключении патологоанатомического исследования.

Вторжение в миометрий

Инвазия миометрия описывает глубину проникновения опухоли в мышечную стенку матки.

Матка состоит из внутренней выстилки (эндометрия) и толстого наружного мышечного слоя, называемого миометрием. Когда опухоль распространяется из выстилки в этот мышечный слой, это называется инвазией миометрия.

Патологи измеряют глубину инвазии в миллиметрах и часто указывают ее в процентах от общей толщины миометрия. Инвазия менее чем на 50% толщины миометрия связана с более низким риском. Инвазия на 50% и более связана с более высоким риском распространения в лимфатические узлы.

Этот показатель имеет решающее значение, поскольку он напрямую влияет на стадию развития опухоли.

Инвазия цервикальной стромы

Инвазия стромы шейки матки означает, что опухоль проросла из тела матки в поддерживающую ткань шейки матки.

Шейка матки — это нижняя часть матки, соединяющаяся с влагалищем. Если опухоль поражает только поверхностный слой шейки матки, это не меняет стадию заболевания. Однако, если она проникает в более глубокие слои стромы шейки матки, стадия повышается.

Полученные данные могут повлиять на необходимость дополнительного лечения, такого как лучевая терапия.

Вторжение в окружающие органы или ткани

Матка тесно связана с несколькими другими органами и тканями, такими как яичники, маточные трубы, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка. Термин «придатки» относится к маточным трубам, яичникам и связкам, непосредственно связанным с маткой.

По мере роста опухоль может распространяться на любой из этих органов или тканей. В таких случаях может потребоваться удаление некоторых частей этих органов или тканей вместе с маткой. Патолог тщательно исследует эти органы или ткани на наличие опухолевых клеток, и результаты будут подробно изложены в вашем патологоанатомическом заключении.

Наличие опухолевых клеток в других органах или тканях повышает патологическую стадию опухоли и связано с худшим прогнозом.

Лимфатическая и сосудистая инвазия

Лимфатическая и сосудистая инвазия означает, что опухолевые клетки обнаруживаются внутри мелких лимфатических каналов или кровеносных сосудов.

Лимфатические сосуды являются частью иммунной системы и обеспечивают отток жидкости из тканей. Кровеносные сосуды переносят кровь по всему организму. Когда опухолевые клетки попадают в эти каналы, у них появляется возможность распространиться в лимфатические узлы или отдаленные органы.

Патологи под микроскопом ищут опухолевые клетки внутри этих каналов. Это открытие не означает, что опухоль уже распространилась, но увеличивает риск распространения. Поэтому лимфатическая и сосудистая инвазия считается фактором высокого риска и может побудить вашего врача рекомендовать дополнительное лечение после операции.

Поля

Край ткани, удаленной во время хирургического вмешательства, например, гистерэктомии, — это край ткани. После операции патологоанатомы исследуют края ткани под микроскопом, чтобы проверить наличие оставшихся раковых клеток. В случае дедифференцированной карциномы эндометрия тщательно оцениваются несколько конкретных краев:

1. Край шейки матки: это край, где матка соединяется с шейкой матки. Патологи исследуют этот край, чтобы определить, распространился ли рак в шейку матки или за ее пределы.

2. Край влагалищной культи: Если верхняя часть влагалища удаляется вместе с маткой, патологоанатом проверит край влагалищной культи, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток на хирургическом крае.

3. Параметриальный край: Этот край включает ткани вокруг матки, в том числе связки и соединительную ткань. Его исследуют, чтобы определить, распространился ли рак в эти области.

4. Край брюшины: Если брюшина (оболочка брюшной полости) удалена, её исследуют на наличие раковых клеток в этой области.

Если в какой-либо из этих областей обнаружены раковые клетки, это называется положительным краем, что может означать, что после операции остались некоторые опухолевые клетки. Отрицательный край означает, что раковых клеток по краям не обнаружено, что свидетельствует о полном удалении опухоли. Чистые края важны для снижения риска рецидива рака, а положительные края могут привести к рекомендациям по дополнительному лечению, например, лучевой терапии.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие структуры бобовидной формы в лимфатической системе, которые помогают бороться с инфекциями и выводить отходы из организма. В лимфатических узлах содержатся иммунные клетки, которые фильтруют лимфатическую жидкость, проходящую по лимфатическим сосудам, и помогают задерживать вредные вещества, такие как бактерии или раковые клетки.

При дедифференцированной карциноме эндометрия проводится исследование лимфатических узлов, поскольку этот тип рака, как правило, агрессивен и может распространяться за пределы матки. Во время операции лимфатические узлы из области таза, а иногда и из брюшной полости, могут быть удалены и отправлены патологоанатому. Каждый лимфатический узел исследуется под микроскопом для выявления метастатического рака, то есть раковых клеток, распространившихся за пределы матки.

Исследование лимфатических узлов важно для определения стадии рака, принятия решений о лечении и оценки прогноза. Если в лимфатических узлах обнаружены раковые клетки, врач может порекомендовать дополнительное лечение, такое как химиотерапия, лучевая терапия и, в некоторых случаях, иммунотерапия, в зависимости от результатов биомаркеров.

Изолированные опухолевые клетки (ITC)

Патологи используют термин «изолированные опухолевые клетки» для описания группы опухолевых клеток размером 0.2 мм или менее, обнаруженных в лимфатическом узле. Если во всех исследованных лимфатических узлах обнаружены только изолированные опухолевые клетки, патологическая стадия поражения лимфатических узлов обозначается как pN1mi.

Микрометастазирование

Микрометастазы — это группы опухолевых клеток размером 0.2–2 мм, обнаруживаемые в лимфатическом узле. Если во всех исследованных лимфатических узлах обнаружены только микрометастазы, патологическая стадия поражения лимфатических узлов — pN1mi.

Макрометастаз

Макрометастазы — это скопления опухолевых клеток размером более 2 мм в лимфатическом узле. Макрометастазы связаны с худшим прогнозом и часто приводят к рекомендациям по дополнительному лечению.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия дедифференцированной карциномы эндометрия определяется на основе системы стадирования TNM, международно признанной системы, разработанной Американским объединенным комитетом по раку. Эта система использует информацию о первичной опухоли (T), лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазах (M) для определения полной патологической стадии (pTNM). Ваш патолог изучит предоставленный образец ткани и присвоит каждой его части номер.

В целом, более высокое число означает более запущенную стадию заболевания и худший прогноз.

Стадия опухоли (pT) при дедифференцированной карциноме эндометрия

Дедифференцированная карцинома эндометрия классифицируется по стадиям от Т1 до Т4 в зависимости от глубины инвазии в миометрий и распространения опухоли за пределы матки.

• Т1 – Опухоль поражает только матку.

• Т2 – Опухоль разрослась и поразила строму шейки матки.

• Т3 – Опухоль проросла через стенку матки и теперь находится на ее наружной поверхности, ИЛИ она распространилась на маточные трубы или яичники.

• Т4 – Опухоль проросла непосредственно в мочевой пузырь или толстую кишку.

Стадия поражения лимфатических узлов (pN) при дедифференцированной карциноме эндометрия

На основании исследования лимфатических узлов таза и брюшной полости дедифференцированная карцинома эндометрия классифицируется по стадиям от N0 до N2.

• N0 – В исследованных лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены.

• N1mi – Опухолевые клетки были обнаружены как минимум в одном лимфатическом узле в области таза, но площадь раковых клеток не превышала 2 миллиметров (только изолированные раковые клетки или микрометастазы).

• N1a – Опухолевые клетки были обнаружены как минимум в одном лимфатическом узле в области таза, при этом площадь раковых клеток превышала 2 миллиметра (макрометастазы).

• N2mi – Опухолевые клетки были обнаружены как минимум в одном лимфатическом узле за пределами таза, но площадь раковых клеток не превышала 2 миллиметров (только изолированные раковые клетки или микрометастазы).

• N2a – Опухолевые клетки были обнаружены как минимум в одном лимфатическом узле за пределами таза, при этом площадь раковых клеток превышала 2 миллиметра (макрометастазы).

• NX – Лимфатические узлы на исследование не отправлялись.

Этап FIGO

Система стадирования FIGO, разработанная Международной федерацией гинекологии и акушерства, представляет собой стандартизированный метод классификации рака эндометрия на основе степени его распространения. Эта система важна, поскольку помогает врачам определить степень распространения рака, спланировать соответствующее лечение и оценить прогноз.

Стадия I: Рак ограничен маткой.

IA: Рак ограничен эндометрием или проник в миометрий менее чем наполовину.
Прогноз: Дедифференцированная карцинома стадии IA имеет лучший прогноз, чем более высокие стадии, но наличие недифференцированного компонента карциномы связано с агрессивным течением заболевания, и часто рекомендуется дополнительная терапия, даже если опухоль, по-видимому, ограничена маткой.

ИБ: Рак проник более чем наполовину в миометрий.
Прогноз: Заболевание на стадии IB сопряжено с более высоким риском распространения и рецидива, чем на стадии IA, и обычно требует дополнительной терапии.

Стадия II: Рак распространился из матки на шейку матки, но не вышел за ее пределы.

Прогноз: при раке II стадии чаще требуется дополнительное лечение, такое как лучевая и химиотерапия.

Стадия III: Рак распространился за пределы матки, но все еще находится в пределах таза.

IIIA: Рак распространился на наружную поверхность матки или на близлежащие ткани.
IIIB: Рак распространился на влагалище или стенку таза.
IIIC: Рак распространился на лимфатические узлы.
Прогноз: Рак III стадии находится на более поздней стадии и часто требует сочетания хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии. Прогноз более осторожный, но в некоторых случаях лечение все же может быть эффективным.

IV стадия: Рак распространился на отдаленные органы, такие как мочевой пузырь, кишечник или легкие.

IVA: Рак распространился на близлежащие органы, такие как мочевой пузырь или прямая кишка.
IVB: Рак распространился на отдаленные органы, такие как легкие или печень.
Прогноз: Рак IV стадии является наиболее запущенной и имеет более серьезный прогноз. Лечение на этой стадии обычно направлено на купирование симптомов и замедление прогрессирования заболевания.

Вопросы к врачу

• На каком этапе я нахожусь?

• Была ли опухоль ограничена маткой или распространилась за ее пределы?

• Насколько глубоко опухоль проникла в миометрий?

• Были ли поражены лимфатические узлы?

• Присутствовало ли лимфатическое и сосудистое поражение?

• Проводились ли анализы на биомаркеры, и влияют ли их результаты на варианты лечения?

• Как моя стадия заболевания и молекулярный подтип по данным TCGA влияют на мой прогноз?