Диабетическая нефропатия (диабетический гломерулосклероз): понимание результатов патологического исследования.

Кэтрин Лапедис, доктор медицины, магистр здравоохранения
29 мая 2025

Диабетическая нефропатия — это заболевание почек, которое может развиться у людей, страдающих диабетом. Оно возникает, когда высокий уровень сахара в крови в течение длительного периода времени повреждает мелкие кровеносные сосуды в почках. Это повреждение особенно затрагивает структуры, называемые клубочками, которые действуют как основные фильтры почек. Обычно клубочки помогают удалять отходы и избыток жидкости из крови, но когда они повреждены, почки не могут эффективно фильтровать кровь. Это может привести к накоплению отходов в вашем организме и в конечном итоге может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая почечную недостаточность.

В чем разница между диабетической нефропатией и диабетическим гломерулосклерозом?

Нет никакой разницы между диабетической нефропатией и диабетическим гломерулосклерозом. Оба термина используются для описания одних и тех же микроскопических изменений в почке (изменений, которые можно увидеть только при исследовании ткани под микроскопом).

Что делают почки?

Почки — это парные органы в форме бобов, расположенные сразу под ребрами в задней части живота и близко к позвоночнику. Самая важная функция почек — фильтрация крови. Удаление отходов из крови помогает регулировать электролиты (натрий, калий и кальций) и водный баланс организма. Эти отходы и избыток воды превращаются в мочу, которая поступает из почек в мочевой пузырь.

Работа по фильтрации крови происходит в части почки, называемой нефрон, и для обеспечения выполнения этой работы каждая почка имеет миллионы нефронов. В основе каждого нефрона находится круглая структура, называемая клубочком (множественные клубочки называются клубочками). Кровь поступает в клубочек через небольшой кровеносный сосуд, называемый артериолой, который затем разделяется на множество еще более мелких сосудов, называемых капиллярами. Внутри клубочков находятся специализированные мезангиальные клетки, которые поддерживают капилляры. Вокруг капилляров и мезангиальных клеток в клубочке находится структура в форме полумесяца, называемая капсулой Боумена. Клетки, которые покрывают поверхность капсулы Боумена, называются подоцитами, и они очень важны, потому что они помогают решить, что должно остаться в крови, а что должно быть удалено.

Продукты жизнедеятельности и лишняя вода, которые проходят через подоциты, попадают в пространство внутри капсулы Боумена. Оказавшись внутри капсулы Боумена, отходы и вода называются фильтратом. Из капсулы Боумена фильтрат поступает в длинную тонкую трубку, называемую почечным канальцем, по которой часть электролитов и воды возвращается в кровь. Остальной фильтрат превращается в мочу. Миллионы нефронов в почках удерживаются вместе особым типом соединительной ткани, называемой интерстицией.

Что вызывает диабетическую нефропатию?

Изменения, связанные с диабетической нефропатией, развиваются постепенно с течением времени. Однако мы только начинаем понимать, как диабет вызывает повреждения, наблюдаемые при диабетической нефропатии. Мы знаем, что клетки в клубочках, такие как подоциты и мезангиальные клетки, могут быть повреждены постоянно высоким уровнем сахара в крови. Мы также знаем, что определенные унаследованные гены могут привести к диабетической нефропатии, независимо от того, насколько хорошо контролируется уровень сахара в крови. Другие факторы риска, такие как курение, ожирение и высокий уровень жиров в крови (например, гиперлипидемия), также могут увеличить риск развития диабетической нефропатии у человека.

Каковы симптомы диабетической нефропатии?

Большинство пациентов с диабетической нефропатией не замечают никаких симптомов, пока болезнь не станет достаточно запущенной. Вот почему очень важно, чтобы люди с диабетом регулярно проходили обследование с анализами мочи и крови, чтобы выявить изменения, связанные с ранними стадиями диабетической нефропатии.

Изменения в моче, которые могут быть признаком диабетической нефропатии:

• Микроальбуминурия: Микроальбуминурия означает, что в моче присутствует белок, называемый альбумином. Альбумин обычно находится в крови, но он начинает просачиваться в мочу, когда происходит повреждение клубочков. Микроальбуминурия часто возникает на очень ранней стадии заболевания.
• Протеинурия: Протеинурия означает, что в моче присутствуют крупные белки (часто крупнее альбумина). Крупные белки в норме находятся в крови, однако они могут начать просачиваться в мочу при длительном повреждении клубочков.

Изменения в крови, которые могут быть признаком диабетической нефропатии:

• HbA1c: Это анализ крови, который сообщает вам и вашему врачу, сколько сахара было в вашей крови за последние несколько месяцев. Нормальный уровень HbA1c ниже 5.7%. HbA1c выше 5.7% предполагает, что уровень сахара в крови был выше нормы в течение достаточно долгого времени.
• Цистатин С: Это анализ крови, который сообщает вам и вашему врачу, насколько хорошо функционируют ваши почки. Нормальный уровень цистатина С обычно составляет от 6 до 1 мг/л, однако лабораторные результаты могут несколько отличаться, поэтому важно проконсультироваться с врачом и лабораторией. Цистатин С в норме содержится в крови и с постоянной скоростью фильтруется из крови почками. Более высокий уровень цистатина С в крови свидетельствует о том, что ваши почки не функционируют нормально.
• Креатинин: Это еще один анализ крови, который сообщает врачу, насколько хорошо функционируют ваши почки. Креатинин обычно содержится в крови и фильтруется из крови с постоянной скоростью почками. Для взрослых мужчин нормальный уровень креатинина в крови составляет от 0.74 до 1.35 мг/дл (от 65.4 до 119.3 мкмоль/л). Для взрослых женщин нормальный уровень креатинина в крови составляет от 0.59 до 1.04 мг/дл (от 52.2 до 91.9 мкмоль/л), однако лабораторные результаты могут несколько отличаться, поэтому важно проконсультироваться с врачом и лабораторией. Более высокий уровень креатинина в крови говорит о том, что ваши почки не функционируют нормально.

Что означает термин «гломерулосклероз»?

Гломерулосклероз — это термин, который патологи используют для описания рубца в части почки, называемой клубочком. Гломерулосклероз мешает клубочку или клубочкам выполнять свою функцию фильтрации крови, и когда многие клубочки склерозированы (или рубцуются), это может привести к почечной недостаточности. Хотя нормально видеть небольшое количество гломерулосклероза по мере старения людей, более высокие уровни гломерулосклероза указывают на то, что почки повреждены. Диабет может повредить клубочки, что приводит к гломерулосклерозу.

Что означает «мезангиальный склероз»?

Мезангиальный склероз — это термин, который патологоанатомы используют для описания типа рубца в части клубочка или клубочках, называемой мезангием (соединительная ткань, окружающая мелкие кровеносные сосуды (капилляры). Рубцевание мезангиума является распространенным признаком диабетической нефропатии. патологоанатом видит мезангиальный склероз (рубцевание), который характеризуется как диабетическая нефропатия II класса.

Что означает «узловой склероз»?

 Нодулярный склероз — это термин, который патологи используют, когда рубцовая ткань в мезангиуме становится более развитой и начинает формировать более крупные шарики или «узелки». Узелки называются поражениями Киммельстила-Уилсона, или сокращенно поражениями KW. Нодулярный склероз является признаком поздней стадии (класс III или класс IV) диабетической нефропатии.

Что это означает, если изменения, наблюдаемые при диабетической нефропатии, описываются как «глобальные»?

При осмотре почки биопсия, патологи используют термин «глобальный», чтобы обозначить, что вовлечен весь клубочек. Например, глобальный гломерулосклероз относится к тому, что весь клубочек рубцуется и становится нефункциональным.

Что это означает, если изменения, наблюдаемые при диабетической нефропатии, описываются как «сегментарные»?

При осмотре почки биопсияПатологи используют термин «сегментарный» для обозначения вовлечения только части клубочка. Например, сегментарный гломерулосклероз означает, что часть клубочка повреждена и не работает, но другие части клубочка могут работать нормально.

Что означает, если изменения, наблюдаемые при диабетической нефропатии, описываются как «диффузные»?

При осмотре почки биопсияПатологи используют термин «диффузный» для обозначения изменений, наблюдаемых во всей ткани биоптата. Например, диффузный узловой склероз означает, что все клубочки в биоптате показывают узловой склероз.

Что означает, если изменения, наблюдаемые при диабетической нефропатии, описываются как «очаговые»?

При осмотре почки биопсияпатологи используют термин «фокальный» для обозначения изменений, наблюдаемых в некоторых, но не во всех биопсийных тканях. Например, фокальный нодулярный склероз означает, что некоторые, но не все исследованные клубочки демонстрируют признаки нодулярного склероза. Часто термин «фокальный» сопровождается процентным или количественным определением, которое говорит вам, какая часть ткани поражена.

Что означает «интерстициальный фиброз» и почему это важно?

Интерстициальный фиброз — это тип рубца, который образуется в интерстиции, части почки. Поскольку интерстиций помогает удерживать миллионы нефронов в почке вместе, интерстициальный фиброз затрудняет нормальное функционирование почки. Патологоанатомы описывают степень интерстициального фиброза в процентах, например, 5–10% (очень минимальное интерстициальное рубцевание), 10–25% (легкое интерстициальное рубцевание), 26–50% (умеренное интерстициальное рубцевание) и 50% или более (тяжелое интерстициальное рубцевание). Почка, которая показывает высокий процент интерстициального фиброза, имеет меньше шансов зажить с течением времени.

Что означает «атрофия канальцев» и почему это важно?

Атрофия канальцев — это термин, который патологи используют для описания рубцовых или поврежденных почечных канальцев. Поскольку почечные канальцы имеют решающее значение для удаления фильтрата из клубочка и выработки мочи, атрофия канальцев нарушает способность клубочка нормально функционировать. Патологи описывают степень атрофии канальцев в процентах, например, 5–10% (очень минимальное рубцевание канальцев), 10–25% (легкое рубцевание канальцев), 26–50% (умеренное рубцевание канальцев) и 50% или более (тяжелое рубцевание канальцев). Почка, которая показывает высокий процент атрофии канальцев, имеет меньше шансов зажить с течением времени.

Что означает «гиалиновый атеросклероз» и почему это важно?

Гиалиновый артериолосклероз (он же артериолярный гиалиноз) — это тип повреждения, который поражает мелкие кровеносные сосуды, называемые артериолами. Эти кровеносные сосуды обычно находятся в клубочках, где они помогают регулировать количество крови, поступающей в клубочки. При гиалиновом артериолосклерозе белки, обычно находящиеся в крови, застревают внутри стенок артериол. В результате артериолы становятся жесткими и неспособными регулировать приток крови в клубочки. Гиалиновый артериолосклероз обычно наблюдается у пациентов с диабетической нефропатией.

Что означает «артериальный склероз» и почему это важно?

Артериальный склероз — это тип повреждения, которое поражает крупные кровеносные сосуды, в частности артерии. Артерии важны, поскольку они доставляют кровь в почки. Когда возникает артериальный склероз, почки не могут получать достаточно крови, что повреждает клубочки и канальцы. Со временем это может привести к плохой функции почек.

Как классифицируют диабетическую нефропатию?

Диабетическая нефропатия классифицируется на четыре стадии, обозначенные как I–IV. Самые ранние и легкие изменения наблюдаются при классе I, тогда как более поздние и тяжелые изменения наблюдаются при классе IV.

Диабетическая нефропатия I класса: При диабетической нефропатии I класса патологи не увидят никаких или минимальных изменений при исследовании биопсии почки с помощью обычного светового микроскопа. Однако повреждения можно увидеть при исследовании стенок мелких кровеносных сосудов в клубочке с помощью специального электронного микроскопа. Электронный микроскоп позволяет патологам наблюдать чрезвычайно мелкие детали, которые не видны с помощью обычного светового микроскопа.

Диабетическая нефропатия II класса: При диабетической нефропатии II класса патологоанатомы могут увидеть изменения в мезангиуме с помощью обычного светового микроскопа. В этом случае на мезангии будут видны либо очень легкие рубцы (класс IIa), либо рубцы от умеренной до тяжелой степени (класс IIb), но крупных узелков не будет видно.

Диабетическая нефропатия III класса: При диабетической нефропатии III класса патологи могут наблюдать изменения в мезангии с помощью обычного светового микроскопа, а рубцы начинают образовывать крупные узловатые поражения, называемые поражениями Киммельстила-Уилсона.

Диабетическая нефропатия IV класса: При диабетической нефропатии IV класса не менее 50% клубочков в почках биопсия полностью рубцовые (> 50% глобального гломерулосклероза). Существуют также другие характерные диабетические изменения, включая мезангиальное рубцевание, нодулярный склероз и гиалиновый артериолосклероз.