Диабетическая нефропатия (диабетический гломерулосклероз): понимание результатов патологического исследования.

Кэтрин Лапедис, доктор медицины, магистр здравоохранения
Июль 20, 2026

Диабетическая нефропатия , также называемая диабетическим гломерулосклерозом или диабетической болезнью почек, — это повреждение почек, вызванное диабетом. В течение многих лет высокий уровень сахара в крови повреждает крошечные фильтры почек, называемые клубочками, в результате чего они постепенно рубцуются и пропускают белок в мочу. Это самая распространенная причина почечной недостаточности в мире. Оба названия означают одно и то же: диабетическая нефропатия относится к заболеванию, а диабетический гломерулосклероз — к рубцеванию клубочков, которое патологоанатом видит под микроскопом.

В отличие от большинства заболеваний, описанных на этом сайте, диабетическая нефропатия обычно диагностируется без биопсии, на основании сочетания длительного течения диабета и наличия белка в моче. Биопсия почки часто проводится для проверки наличия других заболеваний, помимо диабета. Эта статья поможет вам понять результаты патологического исследования на диабетическую нефропатию, значение каждого термина и его важность для вашего лечения. В разделе, посвященном классификации заболевания, объясняется система классов I-IV, результаты биопсии которых вы, скорее всего, увидите.

Что делают почки?

Почки — это два бобовидных органа, которые фильтруют кровь, удаляя отходы и избыток воды с мочой, одновременно поддерживая баланс солей и жидкостей в организме. Фильтрация происходит в миллионах крошечных единиц, называемых нефронами. В начале каждого нефрона находится скопление мелких кровеносных сосудов, называемое клубочком (множественное число — клубочки), которое работает как сито. Внутри каждого клубочка поддерживающая ткань, называемая мезангием, удерживает крошечные сосуды на месте, а специализированные клетки, называемые подоцитами, окружают фильтр и помогают контролировать, что остается в крови. Диабетическая нефропатия повреждает все эти части, поэтому в отчете встречаются такие термины, как клубочек, мезангий и подоцит.

Что вызывает диабетическую нефропатию?

Диабетическая нефропатия, наиболее распространенная причина почечной недостаточности в мире, развивается медленно в течение многих лет у людей с диабетом. Постоянно высокий уровень сахара в крови повреждает клетки клубочка, включая подоциты и мезангий, и со временем приводит к утолщению и рубцеванию фильтра. Чем дольше человек болеет диабетом и чем выше уровень сахара в его крови, тем выше риск, хотя эти два фактора не идеально коррелируют, поскольку наследственные факторы также делают некоторых людей более восприимчивыми независимо от того, насколько хорошо контролируется уровень сахара. Другие состояния, часто сопутствующие диабету, увеличивают риск, включая высокое кровяное давление, ожирение, высокий уровень жиров в крови и курение. Высокое кровяное давление, в частности, является как следствием повреждения почек, так и усугубляет его, поэтому контроль его уровня имеет центральное значение в лечении.

Каковы симптомы диабетической нефропатии?

У большинства людей с диабетической нефропатией симптомы отсутствуют до тех пор, пока заболевание не достигнет запущенной стадии, поэтому диабетиков регулярно обследуют с помощью анализов мочи и крови, чтобы выявить его на ранней стадии. На более поздних стадиях потеря белка и снижение функции почек могут вызывать отеки стоп, лодыжек и области вокруг глаз, усталость и, в конечном итоге, многочисленные последствия почечной недостаточности. Поскольку симптомы проявляются так поздно, показатели скрининга и анализов крови здесь имеют большее значение, чем самочувствие человека.

Что показывают анализы мочи и крови

Для выявления и наблюдения за диабетической нефропатией используется ряд тестов, результаты которых часто совпадают с данными патологического исследования:

• Альбумин в моче — Альбумин — это белок, который обычно содержится в крови. При повреждении клубочков он начинает просачиваться в мочу. Небольшие количества (ранее называемые микроальбуминурией) часто являются самым ранним обнаруживаемым признаком, а большие количества (протеинурия) появляются по мере прогрессирования повреждения. Количество альбумина в моче является одним из важнейших показателей активности заболевания и вероятности его прогрессирования.
• HbA1c — Анализ крови, отражающий средний уровень сахара в крови за предыдущие два-три месяца. Он показывает, насколько хорошо контролировался диабет, что напрямую связано с риском повреждения почек.
• Креатинин и расчетная СКФ — Креатинин — это продукт обмена веществ, который почки постоянно выводят из крови; повышение его уровня свидетельствует о снижении функции почек. На основании уровня креатинина лаборатории рассчитывают расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — число, которое суммирует эффективность фильтрации почками.
• Цистатин С — Еще один показатель функции почек в крови, иногда используемый вместе с креатинином для более точной оценки фильтрации. Как и в случае с креатинином, более высокий уровень в крови указывает на снижение функции почек.

Как ставится диагноз?

У большинства людей диабетическая нефропатия диагностируется без биопсии почки. Человеку, страдающему диабетом в течение многих лет, имеющему белок в моче и диабетические поражения глаз (диабетическая ретинопатия, которая часто возникает одновременно с поражением почек), диагноз обычно ставится только на основании этой клинической картины, и лечение начинается без исследования почечной ткани. Это отличается от большинства диагнозов на этом сайте, которые требуют взятия образца ткани.

Когда у человека с диабетом проводится биопсия почки , это часто делается по конкретной причине: чтобы выяснить, есть ли у него какое-либо заболевание почек, помимо диабета. К признакам, вызывающим такие вопросы, относятся внезапное, а не постепенное, появление белка или крови в моче, быстрое снижение функции почек, короткая продолжительность диабета или отсутствие диабетических поражений глаз. В таких ситуациях биопсия может выявить второе, поддающееся лечению заболевание, и исследования показывают, что у значительной части пациентов с диабетом, которым проводят биопсию по этим причинам, обнаруживается недиабетическое заболевание почек, либо вместо диабетической нефропатии, либо в дополнение к ней. Если у вас диабет и вам рекомендовали биопсию, обычно причина именно в этом. Патолог исследует ткань с помощью обычного светового микроскопа, а часто также с помощью иммунофлуоресценции и электронной микроскопии, как для подтверждения диабетических изменений, так и для выявления любых других заболеваний.

Что видит патологоанатом под микроскопом

Диабетическая нефропатия вызывает характерные изменения, и в вашем отчете могут быть описаны некоторые из них. Понимание основных терминов значительно облегчит восприятие отчета.

• Гломерулосклероз - Рубцевание клубочков, фильтров почек. Небольшое рубцевание является нормой с возрастом, но более обширное рубцевание свидетельствует о повреждении почек. Когда рубцевается большая часть клубочков, почка хуже восстанавливается.
• Мезангиальный склероз - Рубцевание и расширение мезангиума — поддерживающей ткани между мелкими сосудами клубочка. Это одно из самых ранних видимых изменений при диабетической нефропатии.
• Узловой склероз (поражения Киммельстиля-Уилсона) — По мере прогрессирования мезангиального рубцевания в клубочках могут образовываться округлые шарики, или узелки. Эти узелки, называемые поражениями Киммельстиля-Уилсона, являются классическим и наиболее специфическим признаком диабетической нефропатии и указывают на более запущенную стадию заболевания.
• Гиалиновый артериолосклероз — Накопление богатого белком материала в стенках мельчайших артерий (артериол), что приводит к их затвердению и снижению способности регулировать кровоток в клубочки. Это очень распространенное явление при диабетической нефропатии.
• Атеросклероз — Утолщение и затвердение крупных артерий, снабжающих почки кровью, уменьшает кровоток и со временем приводит к повреждению.
• Трубчатая атрофия — Уменьшение размеров и рубцевание канальцев — небольших трубочек, превращающих отфильтрованную жидкость в мочу, — обычно выражается в процентах от пораженной ткани.
• интерстициальный фиброз - Рубцевание поддерживающей ткани, удерживающей нефроны вместе, также выражается в процентах. Наряду с атрофией канальцев, это один из наиболее сильных предикторов долгосрочной функции почек.

Слова, используемые для описания объема пораженной ткани.

В отчетах о заболеваниях почек используются четыре термина для описания степени изменений: глобальный означает поражение всего клубочка; сегментарный означает поражение только части клубочка; очаговый означает поражение некоторых, но не всех клубочков; и диффузный означает, что изменения наблюдаются по всей ткани. Например, «глобальный гломерулосклероз» означает рубцевание всего клубочка, а «диффузный мезангиальный склероз» означает наличие мезангиального рубцевания по всей ткани.

Как классифицируется диабетическая нефропатия

При исследовании биопсийного материала патологоанатомы оценивают изменения в клубочках по системе от класса I (самая ранняя стадия) до класса IV (самая запущенная стадия). Класс отражает степень прогрессирования повреждения клубочков и занимает видное место в заключении.

• Класс I — Под обычным микроскопом клубочки выглядят нормальными или почти нормальными, а единственный признак повреждения, утолщение стенки фильтра, виден только при использовании электронного микроскопа. Это самое раннее изменение.
• Класс II — Рубцевание мезангия видно под обычным микроскопом, без узелков. В зависимости от степени рубцевания мезангия оно подразделяется на класс IIa (легкая степень) и класс IIb (умеренная и тяжелая степень).
• Класс III — Присутствует как минимум один узелок Киммельстиля-Уилсона, что свидетельствует о узловом склерозе и более запущенной стадии заболевания.
• IV класс — Более половины клубочков полностью (глобально) рубцово изменены. Это запущенная диабетическая нефропатия, обычно сопровождающаяся другими изменениями, перечисленными выше.

В отчете также оценивается степень рубцевания вне клубочков, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, а также изменения кровеносных сосудов, поскольку эти факторы оказывают существенное влияние на то, как почка будет функционировать с течением времени. В совокупности классификация клубочков и степень рубцевания дают более полную картину, чем каждый из этих показателей по отдельности.

Каковы перспективы?

Диабетическая нефропатия, как правило, прогрессирует медленно в течение многих лет, и ее течение во многом зависит от того, насколько хорошо контролируются основной диабет, артериальное давление и потеря белка. При хорошем контроле и современном лечении прогрессирование можно существенно замедлить, и многие люди сохраняют адекватную функцию почек в течение длительного времени. Без этого заболевание может прогрессировать до почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации; диабетическая нефропатия является наиболее распространенной причиной почечной недостаточности во всем мире.

При биопсии наиболее тесно связаны с худшим долгосрочным прогнозом следующие признаки: более высокий класс (особенно IV класс), обширный глобальный гломерулосклероз, а также высокая степень атрофии канальцев и интерстициального фиброза. Клинически наиболее важными показателями являются большое и возрастающее количество белка в моче и снижение скорости фильтрации. Важно отметить, что если биопсия выявляет поддающееся лечению недиабетическое заболевание почек в дополнение к диабетическим изменениям или вместо них, лечение этого состояния может существенно изменить течение заболевания, что и является одной из причин проведения биопсии.

Что происходит после постановки диагноза?

Диабетическая нефропатия лечится совместно семейным врачом, эндокринологом или специалистом по диабету, а часто и нефрологом. За последние годы лечение значительно продвинулось, выйдя далеко за рамки простого контроля уровня сахара в крови. Результаты биопсии, количество белка в моче и функция почек определяют, какой из описанных ниже подходов будет рассмотрен лечебной командой. Это общий обзор; конкретный план лечения индивидуален, и данная статья не рекомендует какой-либо конкретный метод лечения.

• Контроль уровня сахара и артериального давления в крови — Поддержание уровня сахара и артериального давления в крови в пределах целевых значений остается основополагающим фактором, поскольку именно они приводят к повреждениям. Обычно это включает в себя прием лекарств от диабета и изменение образа жизни, а также контроль уровня жиров в крови и отказ от курения.
• Защита почек с помощью таргетных препаратов — В настоящее время несколько классов лекарственных препаратов замедляют прогрессирование диабетической нефропатии, и современные рекомендации предписывают одновременное применение нескольких препаратов у многих пациентов. Препарат, блокирующий ренин-ангиотензиновую систему (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II), снижает содержание белка в моче и защищает фильтр. Ингибиторы SGLT2, первоначально разработанные для снижения уровня сахара в крови, показали свою эффективность в значительном замедлении ухудшения функции почек и в настоящее время являются краеугольным камнем лечения. Финеренон, более новый препарат, уменьшающий воспаление и рубцевание в почках, обеспечивает дополнительную защиту. Агонисты рецепторов GLP-1, еще один класс препаратов от диабета, также улучшают показатели функции почек и сердца. Выбор подходящей комбинации зависит от функции почек, уровня белка и других факторов здоровья.
• Лечение любых выявленных недиабетических заболеваний почек — Если биопсия выявит второе заболевание, например, одно из иммуноопосредованных заболеваний почек, то это заболевание будет лечиться отдельно, что может открыть возможности, недоступные при лечении только диабетической нефропатии.
• Мониторинг и планирование на будущее — В ходе последующего наблюдения отслеживаются показатели функции почек, содержание белка в моче и уровень сахара в крови с течением времени. Если функция почек значительно снижается в течение нескольких лет, необходимо начать планирование диализа или трансплантации почки, в идеале задолго до того, как это станет необходимым.

Вопросы к врачу

• Диагноз диабетической нефропатии был поставлен мне клинически или на основании биопсии?
• Если бы мне сделали биопсию, показала бы она только диабетическую нефропатию или также другое заболевание почек?
• К какому классу (от I до IV) относится моя диабетическая нефропатия, и что это означает?
• Какую степень рубцевания (атрофия канальцев и интерстициальный фиброз) показала биопсия?
• Сколько белка содержится в моей моче, и к какому показателю мы стремимся?
• Какова моя текущая функция почек (СКФ), и как она будет контролироваться?
• Принимаю ли я рекомендованные препараты для защиты почек, такие как ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, ингибитор SGLT2 и финеренон?
• Каковы мои целевые показатели уровня сахара в крови (HbA1c) и артериального давления?
• Какие изменения в образе жизни больше всего помогут защитить мои почки?
• Насколько быстро, вероятно, будет прогрессировать мое заболевание почек?
• На каком этапе следует обсуждать диализ или трансплантацию?
• Какие признаки должны побудить меня связаться с вами в перерывах между визитами?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

• IgA-нефропатия (болезнь Берже)
• Мембранозная нефропатия