Эмили Гебель, MD FRCPC
19 мая 2026
Дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия (дВИН) — это предраковое состояние вульвы. Она состоит из аномальных плоскоклеточных клеток, локализованных в верхнем слое кожи вульвы (эпидермисе). В отличие от большинства предраковых поражений нижних отделов половых органов, дВИН не вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) . Вместо этого она тесно связана с хроническими воспалительными заболеваниями кожи вульвы, особенно с лихеном склерозусом.
dVIN встречается редко, составляя лишь небольшую часть всех предраковых поражений вульвы, но она важна, поскольку имеет значительно более высокий риск прогрессирования до плоскоклеточного рака вульвы, чем предраковые поражения, связанные с ВПЧ, и может прогрессировать быстрее. dVIN признана непосредственным предшественником большинства ВПЧ-независимых плоскоклеточных карцином вульвы в классификации опухолей женских половых органов Всемирной организации здравоохранения и в терминологии Международного общества по изучению заболеваний вульвы и влагалища (ISSVD).
Эта статья поможет вам понять, что означает этот диагноз в вашем патологоанатомическом заключении, что означает каждый термин и почему это важно для вашего лечения.
Что вызывает dVIN?
Точная причина dVIN до конца не изучена, но большинство случаев связаны с длительным хроническим воспалением кожи вульвы. В отличие от предраковых поражений вульвы, связанных с ВПЧ, dVIN не вызывается ВПЧ-инфекцией.
- Склерозирующий лишай — Хроническое воспалительное заболевание кожи вульвы, приводящее к истончению, бледности и хрупкости кожи, часто сопровождающееся длительным зудом, дискомфортом и образованием рубцов. Большинство случаев dVIN выявляются у пациентов с анамнезом склерозирующего лихена, иногда сохраняющимся в течение многих лет. Участки склерозирующего лихена, плохо поддающиеся лечению местными стероидами и становящиеся утолщенными, приподнятыми или эрозированными, особенно важно исследовать с помощью биопсии.
- Лишай плоский — Ещё одно хроническое воспалительное заболевание кожи, которое может поражать вульву. Эрозивный красный плоский лишай, при котором на коже образуются стойкие воспаленные или изъязвлённые участки, также связывают с dVIN.
- Мутации TP53 — Исследования показали, что в большинстве случаев dVIN содержится мутация в гене TP53, который обычно помогает защищать клетки от рака. Это изменение отражается в аномальном результате. p53 Белковый состав часто наблюдается при исследовании ткани.
- Постменопаузальный возраст — Большинство пациенток с dVIN находятся в постменопаузе, как правило, в возрасте 60, 70 или 80 лет. dVIN редко встречается у более молодых пациенток.
Каковы симптомы?
dVIN часто развивается на фоне длительного заболевания кожи вульвы, поэтому наиболее распространенные симптомы совпадают с симптомами склерозирующего лихена или плоского лихена и могут включать длительный зуд, жжение, болезненность, боль во время полового акта или видимые изменения кожи вульвы, такие как бледные, утолщенные или приподнятые участки. Некоторые пациентки замечают новые приподнятые, шероховатые или чешуйчатые пятна на вульве, которые не проходят при местном лечении. Сам по себе dVIN может не вызывать отдельных симптомов, отличных от основного воспалительного заболевания, что является одной из причин, по которой его трудно распознать без биопсии.
Людям с лихеном склерозусом или лихеном планус следует регулярно проходить обследование. Любой участок кожи, плохо поддающийся лечению, имеющий необычный вид, утолщающийся по сравнению с окружающей кожей, образующий незаживающую язву или внезапно ставший болезненным, должен быть обсужден с врачом, и может быть проведена биопсия.
Как ставится диагноз?
Диагноз dVIN ставится на основании микроскопического исследования образца ткани вульвы патологоанатомом . Образец обычно получают путем небольшой биопсии из пораженного участка. В некоторых случаях, при подозрении на более обширное поражение или подтверждении диагноза на основании небольшой биопсии, берут больший образец путем иссечения или вульвэктомии.
Распознавание dVIN под микроскопом может быть сложной задачей, поскольку изменения могут быть незначительными и совпадать по внешнему виду с лихеном склерозусом, хроническим простым лихеном и другими доброкачественными заболеваниями кожи вульвы. По этой причине патологоанатомы часто проводят дополнительные исследования, называемые иммуногистохимией, для подтверждения диагноза. Типичная картина при dVIN включает в себя:
- аномальный паттерн p53 — p53 — это белок, который в норме помогает клеткам восстанавливать повреждения ДНК и предотвращать рак. При dVIN окрашивание p53 обычно является аномальным, либо демонстрируя сильную сверхэкспрессию в базальных клетках, либо полное отсутствие окрашивания, либо, реже, паттерн дикого типа, который интерпретируется наряду с микроскопическими признаками. Аномальный паттерн p53 является одним из наиболее важных признаков, подтверждающих диагноз.
- p16 отрицательный или очаговый — Белок p16 дает положительную реакцию в виде интенсивного, непрерывного «блочного» рисунка в предраковых поражениях вульвы, ассоциированных с ВПЧ. При dVIN белок p16 обычно отрицателен или показывает лишь очаговое окрашивание, что помогает отличить dVIN от высокостепенного плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), ассоциированного с ВПЧ.
- Повышенный уровень Ki-67 — Ki-67 — это маркер клеточного деления. При dVIN процент делящихся клеток в базальном и парабазальном слоях эпителия выше, чем ожидается для нормальной кожи.
- Схемы цитокератина — Для дифференциации dVIN от склерозирующего лихена могут быть проведены дополнительные окрашивания, такие как цитокератин 17 (CK17, часто положительный при dVIN) и цитокератин 13 (CK13, часто пониженный или отрицательный).
Тестирование на ВПЧ обычно не используется для диагностики dVIN, поскольку по определению это поражение не зависит от ВПЧ. Однако окрашивание p16 (которое в данном случае служит маркером ВПЧ-инфекции) является частью диагностического обследования.
Как выглядит dVIN под микроскопом?
Под микроскопом dVIN демонстрирует изменения, сконцентрированные в самых глубоких слоях кожи (базальном и парабазальном слоях). Микроскопические признаки включают:
- Базальная атипия — Клетки у основания эпителия выглядят аномально. Их ядра больше нормы и могут казаться темнее — это признак, называемый гиперхромияВ некоторых клетках наблюдаются выраженные ядрышки (небольшие структуры внутри ядра, где образуются рибосомы) и нарушение упорядоченного расположения, характерного для нормальной кожи.
- Увеличенные, аномальные клетки с ярко-розовой цитоплазмой — Многие клетки dVIN вырабатывают кератин — белок, придающий коже прочный внешний слой. В результате эти аномальные клетки часто выглядят под микроскопом ярко-розовыми, что называется ороговение.
- Удлинённые и разветвлённые гребни эпидермиса — «Эпидермальные гребни» представляют собой отростки поверхностного эпителия, направленные вниз в нижележащую ткань. При dVIN эти гребни часто становятся длинными и неправильной формы, иногда разветвляясь или анастомозируя.
- Преждевременная кератинизация — В некоторых слоях клеток кожи кератин может образовываться раньше и глубже в эпителии, чем в норме, в том числе в виде небольших кератиновых жемчужин (круглых скоплений кератина внутри аномальных клеток).
- Ограничение эпителием — Важно отметить, что аномальные клетки остаются ограниченными поверхностным эпителием и не проникают в более глубокие ткани. Именно это делает dVIN предраковым состоянием, а не раком.
- Фоновые изменения при склерозирующем лишае или плоском лишае — dVIN часто встречается на фоне хронического воспалительного заболевания кожи. Микроскопические признаки склерозирующего лихена или плоского лихена часто наблюдаются наряду с dVIN.
Хирургические края
Край среза — это срез ткани, удаленной во время операции. После иссечения или вульвэктомии патолог исследует края среза под микроскопом, чтобы определить, присутствуют ли какие-либо аномальные клетки на этих краях.
- Отрицательная погрешность — На срезе ткани клетки dVIN не обнаружены. Это свидетельствует о полном удалении аномального участка, и это наиболее обнадеживающий результат.
- Положительный отрыв — Клетки dVIN присутствуют на срезе ткани. Это означает, что некоторые аномальные клетки могут остаться, что увеличивает риск рецидива dVIN в том же районе или наличия невыявленного инвазивного рака поблизости.
Поскольку dVIN может быстро прогрессировать до инвазивного рака, полное удаление с отрицательными краями имеет особенно важное значение. В случае положительных краев резекции команда часто обсуждает дальнейшее хирургическое лечение для подтверждения полного удаления.
Каков прогноз?
dVIN считается наиболее агрессивным из предраковых поражений вульвы. По сравнению с ассоциированным с ВПЧ плоскоклеточным интраэпителиальным поражением (HSIL) вульвы, dVIN имеет существенно более высокий риск прогрессирования до инвазивной плоскоклеточной карциномы и более короткий период до прогрессирования. Опубликованные исследования оценивают риск прогрессирования примерно в одну третью часть пациентов, при этом большинство случаев рака развивается в течение года или двух после постановки диагноза, если dVIN не получает адекватного лечения. dVIN также чаще рецидивирует после лечения, чем ассоциированные с ВПЧ поражения.
На риск рецидива или прогрессирования dVIN влияют несколько факторов, указанных в патологоанатомическом заключении и клинической ситуации:
- Положение на грани — Отрицательные края резекции связаны с наилучшими результатами лечения. Положительные края увеличивают вероятность остаточного заболевания, рецидива и необнаруженной инвазии.
- Основное заболевание кожи — Длительное, плохо контролируемое развитие склерозирующего лишая или плоского лишая повышает риск рецидива и появления новых очагов поражения на нелеченных участках. Длительное лечение основного воспаления, обычно с помощью сильнодействующих топических кортикостероидов, является важной частью комплексного лечения.
- Многоочаговое заболевание — При наличии dVIN более чем в одном участке вульвы риск рецидива и выявления необнаруженного инвазивного рака выше.
- Пожилой возраст — У пациентов старшего возраста чаще встречаются более крупные поражения и сопутствующий инвазивный рак на момент постановки диагноза.
- Иммунный статус — Ослабленный иммунитет может повысить риск рецидива.
При полном хирургическом удалении и постоянном наблюдении прогноз для dVIN, не перешедшей в инвазивный рак, благоприятный. Однако из-за высокого риска прогрессирования и рецидива необходимо постоянное наблюдение.
Что происходит после этого диагноза?
Поскольку dVIN считается предраковым поражением высокого риска, как правило, целью является полное хирургическое удаление. Обсуждение дальнейших шагов с врачом зависит от размера и расположения поражения, основного заболевания кожи вульвы, вашего общего состояния здоровья и состояния краев резекции, если операция уже была проведена.
Среди вариантов, которые может рассмотреть команда, можно выделить следующие:
- Широкое местное иссечение — Наиболее распространенный подход к лечению dVIN заключается в полном хирургическом удалении пораженного участка с сохранением края окружающей кожи, имеющей нормальный вид. Цель состоит в удалении всей пораженной ткани и проверке наличия невыявленных инвазивных раковых клеток в том же образце.
- Повторное иссечение при наличии положительных краев — Если края первого иссечения окажутся положительными, команда может обсудить повторное иссечение для подтверждения полного удаления.
- Лечение основного заболевания кожи — Длительный контроль склерозирующего лихена или плоского лихена, обычно с помощью сильнодействующих топических кортикостероидов и регулярного мониторинга, является важной частью снижения риска появления новых поражений и рецидивов. В этом вопросе часто работают вместе дерматологи и гинекологи.
- Местное или лазерное лечение — Местные методы лечения, такие как имиквимод и лазерная абляционная терапия, изучались при предраковых поражениях вульвы, связанных с ВПЧ, и иногда рассматриваются для отдельных пациентов. Их роль при диффузной вульварной интраэпителиальной неоплазии (dVIN) гораздо более ограничена, поскольку для подтверждения отсутствия инвазивного рака необходимо полное иссечение.
- Тщательное наблюдение — Поскольку dVIN имеет высокий риск рецидива и быстрое прогрессирование, команда врачей обычно обсуждает график тщательного наблюдения с регулярными осмотрами вульвы после лечения, часто каждые 3–6 месяцев в течение первых 2 лет, а затем реже, если рецидива не наблюдается. Любые новые симптомы или новые видимые изменения обычно незамедлительно оцениваются с помощью повторной биопсии.
У пациенток с dVIN повышен риск развития дополнительных поражений вульвы с течением времени, как в области первоначального лечения, так и за ее пределами. Рекомендуется длительное наблюдение у врача, имеющего опыт лечения заболеваний вульвы.
Вопросы к врачу
- В заключении патологоанатомического исследования помимо dVIN упоминались склерозирующий лишай, плоский лишай или другие фоновые изменения кожи?
- Было ли проведено тестирование на p53, и что показали результаты?
- Было ли проведено тестирование на p16, и подтвердило ли оно, что мое поражение не связано с ВПЧ?
- Была ли обнаружена dVIN при небольшой биопсии, при более обширном иссечении или и то, и другое?
- Если проводилось иссечение, то края резекции были положительными или отрицательными?
- Есть ли в моем образце признаки ранней стадии инвазивного рака?
- Какие хирургические или иные варианты лечения вы бы обсудили со мной, исходя из результатов моего обследования?
- Как будет осуществляться дальнейшее лечение моего основного заболевания — склерозирующего лишая или плоского лишая?
- Как часто мне понадобятся повторные обследования, и что должны включать эти обследования?
- Какие изменения состояния моей кожи или моего самочувствия должны побудить меня связаться с вами в промежутках между запланированными визитами?
- Какова вероятность того, что dVIN вернется после лечения?
- Какова вероятность развития рака вульвы в ближайшие годы, и что можно сделать, чтобы снизить этот риск?
- Вы можете порекомендовать мне какие-либо лечебные средства, мази или процедуры по уходу за кожей?
- Мне следует обратиться к специалисту по заболеваниям вульвы для дальнейшего лечения?
Статьи по теме на MyPathologyReport.com
Мы гордимся партнерством с:
