Диффузная крупноклеточная лимфома (ДЛКЛ): понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
15 апреля 2026

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ) — наиболее распространенный тип лимфомы у взрослых. Это агрессивный рак, который начинается в В-клетках — белых кровяных клетках, которые обычно помогают организму бороться с инфекциями. Слово «диффузная» указывает на то, что раковые клетки растут плоскими, пластообразными участками, распространяясь по пораженной ткани, а не образуя компактные круглые скопления, наблюдаемые при медленно растущих лимфомах. Несмотря на агрессивное поведение, ДЛКЛ потенциально излечима у многих пациентов, и целью лечения в большинстве случаев является длительная ремиссия или излечение. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Каковы симптомы диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы?

Наиболее распространенным проявлением является быстро увеличивающееся новообразование или опухоль — чаще всего безболезненная, но быстрорастущая шишка на шее, в подмышечной впадине или паху, вызванная увеличением лимфатический узелПоскольку диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ) может начаться практически в любой части тела, первый симптом зависит от места развития лимфомы. Образование в грудной клетке может вызывать кашель, одышку или давление за грудиной. Лимфома в брюшной полости может вызывать боль, вздутие живота или чувство переполнения. Лимфома в головном мозге, костях, коже или других внеузловых органах (органах и тканях вне лимфатических узлов) вызывает симптомы, специфичные для данного места.

У многих людей также наблюдаются общие симптомы, известные как симптомы В — необъяснимая лихорадка, обильная ночная потливость и непреднамеренная потеря веса более чем на 10% от массы тела в течение шести месяцев. Часто встречаются усталость и потеря аппетита. Поскольку ДЛБЛ развивается быстро, симптомы часто развиваются и ухудшаются в течение нескольких недель, а не месяцев, поэтому своевременная диагностика и лечение важны после постановки диагноза.

Что вызывает диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому?

В большинстве случаев единая идентифицируемая причина не обнаруживается. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ) возникает в результате приобретенных генетических изменений — мутаций и хромосомных аномалий, которые происходят в В-клетке в течение жизни человека, а не передаются по наследству. Эти изменения нарушают нормальный контроль роста и выживания В-клеток, позволяя одной аномальной В-клетке размножиться, образуя популяцию злокачественных крупных клеток.

Несколько факторов повышают риск развития ДЛБЛ (диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы). Ослабленный иммунитет — будь то вследствие ВИЧ-инфекции, длительного приема иммунодепрессантов после трансплантации органов или наследственного иммунодефицита — существенно увеличивает риск, отчасти потому, что иммунная система обычно подавляет аномальный рост В-клеток, а отчасти потому, что инфекция вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), которая чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, может способствовать развитию лимфомы. Хронические аутоиммунные заболевания и наличие в анамнезе лимфомы низкой степени злокачественности, трансформирующейся в ДЛБЛ (подробнее об этом ниже), также являются признанными факторами риска. Пожилой возраст связан с более высокой частотой заболеваемости, хотя ДЛБЛ может поражать людей любого возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Как ставится диагноз?

Диагноз диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (ДЛКЛ) может быть поставлен только путем исследования ткани пораженного участка под микроскопом. биопсия Процедура проводится для получения образца ткани — либо эксцизионной биопсии с удалением всего лимфатического узла, либо пункционной биопсии образования, когда хирургическое иссечение невозможно. Одной лишь тонкоигольной аспирации недостаточно. патолог Исследует ткань под микроскопом и проводит ряд специальных тестов для подтверждения диагноза, определения подтипа клеток-источников и выявления дополнительных признаков, влияющих на прогноз и лечение.

Эти тесты включают иммуногистохимия (ИГХ) для обнаружения специфических белков в клетках лимфомы, проточной цитометрии для характеристики белков клеточной поверхности, и РЫБА искать специфические хромосомные перестройки, затрагивающие гены MYC, BCL2 и BCL6. Секвенирование следующего поколения В некоторых центрах также может быть проведено исследование для более точной характеристики молекулярного подтипа. После подтверждения диагноза для определения степени распространения заболевания используются ПЭТ/КТ-исследование, анализы крови, а иногда и биопсия костного мозга.

Как выглядит диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома под микроскопом?

Под микроскопом диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ) состоит из крупных аномальных В-клеток — клеток, значительно превосходящих по размеру нормальные лимфоциты, с выраженными ядрами (внутриклеточным пространством, содержащим ДНК) и большими, заметными ядрышками (плотными структурами внутри ядра). Клетки быстро делятся, и делящиеся клетки (митотические фигуры) обычно легко обнаружить. Лимфомные клетки растут диффузно — распространяясь плоскими пластами по лимфатическому узлу или ткани, а не образуя компактные фолликулярные скопления. Этот инфильтративный рост замещает нормальную архитектуру пораженной ткани и может поражать окружающие структуры, если опухоль становится достаточно большой.

Внешний вид клеток может варьироваться. В большинстве случаев наблюдается либо центробластическая морфология — клетки с круглыми или овальными ядрами и несколькими небольшими ядрышками, — либо иммунобластическая морфология, при которой клетки имеют одно большое центральное ядрышко и более обильную цитоплазму. К более редким вариантам относятся анапластическая (очень крупные, неправильной формы клетки) и плазмобластическая морфология. Эти морфологические варианты отмечаются в патологическом заключении и могут иметь значение для конкретной диагностики и лечения.

Клетка происхождения: подтип GCB против подтипа ABC

Одним из наиболее важных элементов информации в патологическом заключении по поводу ДЛБЛ является следующее: клетка происхождения Классификация, описывающая, на какой стадии развития B-клеток наиболее близки лимфомные клетки. Эта классификация делит ДЛБКЛ на два основных молекулярных подтипа — B-клетки герминативного центра (GCB) и B-клетки активированного центра (ABC) — и имеет значение для прогноза и становится все более важной для выбора лечения.

В норме B-клетки проходят через структуру внутри лимфатических узлов, называемую герминативным центром, где они подвергаются интенсивной генетической перестройке для точной настройки своей способности распознавать специфические инфекции. DLBCL GCB-типа напоминает B-клетки на этой стадии герминативного центра, тогда как DLBCL ABC-типа напоминает B-клетки, покинувшие герминативный центр и находящиеся в активированном, зрелом состоянии. Третья категория, называемая неклассифицированной или не-GCB, включает случаи, которые не вписываются ни в одну из групп согласно стандартной классификации на основе иммуногистохимии.

Клетка-источник определяется методом иммуногистохимии с использованием стандартизированного алгоритма, называемого алгоритм ГансаЭтот метод объединяет результаты анализа трех белковых маркеров — CD10, BCL6 и MUM1 — для отнесения лимфомы к категории GCB или не-GCB. Профилирование экспрессии генов с помощью секвенирования нового поколения обеспечивает более точную молекулярную классификацию, но пока еще не повсеместно доступно в рутинной клинической практике.

GCB-тип ДЛБКЛ Как правило, при стандартной химиотерапии R-CHOP наблюдается более благоприятный прогноз, при этом примерно 60–70% пациентов достигают длительной ремиссии. ABC-тип ДЛБКЛ Как правило, лимфома хуже реагирует на R-CHOP и имеет несколько менее благоприятный прогноз, с показателями долгосрочной ремиссии приблизительно 40–50% при стандартном лечении. Это различие послужило толчком к проведению текущих клинических испытаний новых препаратов, таких как ибрутиниб (ингибитор BTK) и леналидомид, специально при лимфоме типа ABC, где активация сигнального пути NF-κB является ключевым фактором выживания лимфомных клеток. Клиническое значение классификации клеток-источников и ее влияние на выбор лечения продолжают развиваться по мере разработки новых методов терапии.

Результаты иммуногистохимии

Иммуногистохимия Иммуногистохимический анализ (ИГХ) выявляет специфические белки в клетках лимфомы и необходим для подтверждения диагноза, определения подтипа клеток-источников, оценки экспрессии MYC и BCL2, а также исключения других лимфом, которые могут иметь схожие признаки. Типичный белковый профиль диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (ДЛКЛ) описан ниже.

  • CD20 — Положительный. CD20 экспрессируется на поверхности большинства B-клеток и в подавляющем большинстве случаев диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (ДЛКЛ). Он также является мишенью ритуксимаба, моноклонального антитела, являющегося краеугольным камнем лечения ДЛКЛ. В редких случаях CD20-отрицателен, что имеет значение для выбора метода лечения.
  • PAX5 — Положительный. Фактор транскрипции (белок, который включает или выключает гены), подтверждающий В-клеточное происхождение лимфомных клеток.
  • BCL6 — Положительный Примерно в 70–80% случаев. BCL6 — это белок, который обычно стимулирует формирование герминативных центров. Его экспрессия при ДЛБЛ во многих случаях отражает происхождение лимфомы из герминативных центров.
  • CD10 — Положительный или отрицательный результат. В зависимости от подтипа клетки-источника. Положительный результат при GCB-типе; обычно отрицательный при ABC-типе. Используется как часть алгоритма Ханса.
  • MUM1 (IRF4) — Положительный или отрицательный результат, В зависимости от подтипа клетки-источника. Отрицательный результат при GCB-типе; обычно положительный при ABC-типе. Используется как часть алгоритма Ханса.
  • BCL2 — Положительный или отрицательный. BCL2 — это белок, предотвращающий гибель клеток и помогающий лимфомным клеткам выживать. Экспрессия BCL2, определяемая иммуногистохимическим методом, присутствует примерно в 50–60% случаев ДЛБЛ. Ее значимость зависит от подтипа клеток-источников и от того, определяет ли совместная экспрессия белка BCL2 с белком MYC лимфому с двойной экспрессией (см. ниже).
  • CD5 — отрицательный В большинстве случаев. Небольшая подгруппа ДЛБЛ (приблизительно 5–10%) экспрессирует CD5, что связано с более агрессивным клиническим течением и, как полагают, возникает из специфической популяции предшественников В-клеток.
  • CD23 — отрицательный.
  • Циклин D1 — отрицательный. Помогает исключить лимфому из клеток мантийной зоны, которая иногда может проявляться в виде крупных клеток.
  • CD3 — отрицательный в клетках лимфомы, что подтверждает, что это не Т-клетки.
  • Ки-67 - Высокий, Как правило, 60–90% или выше. Ki-67 измеряет долю клеток, находящихся в активном делении; высокое значение отражает агрессивный, быстро пролиферативный характер ДЛБЛ.

MYC, BCL2 и концепция двойного экспрессора

Два белка — MYC и BCL2 — особенно важны при диффузной крупноклеточной лимфоме (DLBCL), поскольку их совместная экспрессия, определяемая иммуногистохимическим методом, позволяет выявить подгруппу пациентов с менее благоприятным прогнозом. В вашем патологическом заключении эти результаты могут быть описаны с использованием термина «лимфома с двойной экспрессией».

MYC — это белок, который стимулирует быструю пролиферацию клеток, заставляя их быстро делиться. BCL2 — это белок, предотвращающий гибель клеток, поддерживающий их жизнеспособность, когда они должны погибать. В норме одновременная активность обоих белков в одной клетке создает мощную комбинацию, поддерживающую развитие рака: клетки быстро размножаются и не могут быть уничтожены. Когда в одном и том же случае ДЛБЛ иммуногистохимическим методом обнаруживаются как белок MYC (обычно определяемый как положительный в ≥40% клеток), так и белок BCL2 (обычно определяемый как положительный в ≥50% клеток), случай классифицируется как лимфома с двойной экспрессией. Это встречается примерно в 20–30% всех случаев ДЛБЛ и связано с худшим прогнозом по сравнению с ДЛБЛ без коэкспрессии.

Важно понимать, что коэкспрессия белков, выявляемая с помощью иммуногистохимии, отличается от наличия генных перестроек, обнаруживаемых методом FISH. Когда происходит перестройка как гена MYC, так и гена BCL2 (а иногда и BCL6) — то есть фрагменты ДНК перемещаются в новые места на хромосомах — лимфома классифицируется как лимфома. Высокозлокачественная В-клеточная лимфома с перестройками генов MYC и BCL2 (иногда называемая «двойной лимфомой»), которая представляет собой отдельную и более агрессивную форму заболевания, лечение которой отличается от стандартной ДЛБЛ. ДЛБЛ с двойной экспрессией и двойная лимфома частично совпадают, но это не одно и то же — многие двойные экспрессии не имеют генных перестроек, и последствия лечения различаются.

FISH-тестирование на перестройки генов MYC, BCL2 и BCL6

РЫБА В каждом случае ДЛБЛ настоятельно рекомендуется проведение анализа методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для определения наличия специфических генных перестроек. FISH использует флуоресцентные зонды для обнаружения смещения генов от их нормального положения на хромосомах — это явление называется генной перестройкой. перестановка or транслокацияПри диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме (DLBCL) метод FISH используется для выявления перестроек трех генов: MYC, BCL2 и BCL6.

Как правило, тестирование проводится последовательно. Сначала тестируется ген MYC, поскольку он является наиболее важным фактором, определяющим агрессивное поведение. Если обнаруживается перестройка гена MYC, затем тестируется ген BCL2, а во многих случаях также и ген BCL6. Если перестройка гена MYC не обнаружена, в зависимости от клинической ситуации и местной практики может быть проведено дополнительное FISH-тестирование.

Результаты FISH-тестирования определяют классификацию и описание лимфомы:

  • Перестановок не обнаружено — Лимфома классифицируется как диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, не уточненная иным образом (DLBCL-NOS), и лечится стандартной терапией на основе R-CHOP.
  • Изолированная перестройка гена MYC (без перестройки гена BCL2) — Лимфома по-прежнему классифицируется как DLBCL-NOS и описывается как «DLBCL с перестройкой MYC». Это связано с более агрессивным течением, чем DLBCL без каких-либо перестроек, но подход к диагностике и лечению не меняется так же, как при заболевании с двойной мутацией.
  • Перестройки генов MYC и BCL6 (без перестройки гена BCL2) — Лимфома также классифицируется как DLBCL-NOS и описывается как «DLBCL с перестройками MYC и BCL6». Это отличается от лимфомы с двойным поражением и лечится как DLBCL, хотя прогноз может быть несколько менее благоприятным.
  • Перестройки генов MYC и BCL2 (с перестройкой гена BCL6 или без нее) — Диагноз меняется с ДЛБКЛ на Высокозлокачественная В-клеточная лимфома с перестройками генов MYC и BCL2 — лимфома с «двойным поражением». Это отдельная и более агрессивная форма, которая обычно требует более интенсивного лечения, чем стандартная схема R-CHOP.

Существуют важные технические ограничения, о которых следует помнить. FISH-зонды, используемые для обнаружения перестроек гена MYC, не охватывают все возможные точки разрыва в гене MYC. Некоторые перестройки, включая небольшие вставки ДНК в ген MYC или в другие хромосомные участки, а также перестройки в необычных точках разрыва, могут не быть обнаружены стандартными FISH-зондами, разделяющими участки. Для идентификации этих скрытых перестроек могут потребоваться другие конструкции зондов (так называемые анализы слияния зондов). Аналогично, редкие перестройки гена BCL2 иногда могут быть пропущены стандартным FISH-тестом. Это означает, что отрицательный результат FISH, хотя и обнадеживает, не исключает перестройку полностью в каждом случае. Если клиническая картина вызывает серьезные подозрения, ваша лечащая команда или патологоанатом могут порекомендовать дополнительные исследования.

Крупноклеточная B-клеточная лимфома с перестройкой гена IRF4

Ещё одним важным молекулярным признаком является перестройка гена IRF4. У молодых пациентов, у которых ДЛБЛ локализуется в лимфатических узлах головы и шеи, и у которых лимфомные клетки демонстрируют сильную, равномерную экспрессию белка IRF4 (также известного как MUM1) при иммуногистохимическом исследовании, патолог обычно проводит FISH-тестирование на перестройку гена IRF4. Если обнаруживается перестройка IRF4, диагноз полностью меняется — с ДЛБЛ на отдельное заболевание, называемое крупноклеточная B-клеточная лимфома с перестройкой гена IRF4Это отдельное заболевание с иной биологией и, как правило, более благоприятным прогнозом. Выявление этого заболевания важно, поскольку при лечении по стандартной схеме ДЛБЛ оно может быть чрезмерно интенсивным. В вашем патологическом заключении будет указано, проводилось ли тестирование на IRF4 и каков был результат.

Мутация MYD88 и экстранодальная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

В некоторых случаях — особенно когда биопсия небольшая или лимфома возникает внеузловой локализацией, такой как головной мозг, яичко или другое необычное место — дополнительное молекулярное тестирование на специфические мутации генов может помочь подтвердить диагноз. Мутация MYD88 (чаще всего вариант L265P) обнаруживается в подавляющем большинстве случаев первичной диффузной крупноклеточной лимфомы центральной нервной системы и первичной диффузной крупноклеточной лимфомы яичка, и ее обнаружение в биопсии из необычного места может подтвердить диагноз лимфомы в случаях, когда ткань ограничена. Тестирование на MYD88 не проводится рутинно во всех биопсиях диффузной крупноклеточной лимфомы, но может быть назначено при наличии клинической необходимости.

Трансформация из лимфомы низкой степени злокачественности.

Не все случаи ДЛБЛ возникают de novo (появляясь впервые без предшествующей лимфомы более низкой степени злокачественности). Часть случаев ДЛБЛ развивается в результате трансформации — процесса, при котором медленно растущая (индолентная) лимфома приобретает дополнительные генетические изменения и превращается в агрессивное заболевание. К лимфомам более низкой степени злокачественности, которые могут трансформироваться в ДЛБЛ, относятся: фолликулярная лимфома, малая лимфоцитарная лимфома, хронический лимфолейкоз, узловой и экстранодальная лимфома маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарная лимфома.

Трансформированная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ) важна для распознавания, поскольку она, как правило, ведет себя более агрессивно и может быть сложнее в лечении, чем ДЛКЛ, возникшая de novo. Патологическое заключение покажет, возникла ли ДЛКЛ в результате трансформации, на основании обнаружения остаточного компонента лимфомы низкой степени злокачественности наряду с популяцией крупных клеток. Если у вас в анамнезе была лимфома низкой степени злокачественности, ваша лечащая команда рассмотрит, представляет ли ваша ДЛКЛ трансформацию и как это повлияет на планирование лечения.

Инсценировка

Стадирование ДЛБЛ проводится с использованием Луганской классификации, которая описывает степень распространения лимфомы в организме. Стадирование определяется с помощью ПЭТ/КТ-сканирования, а в некоторых случаях — биопсии костного мозга и люмбальной пункции (для проверки наличия поражения жидкости вокруг головного и спинного мозга). ПЭТ/КТ является предпочтительным методом визуализации, поскольку он выявляет метаболически активное заболевание по всему организму и служит базовым показателем, относительно которого оценивается эффективность лечения.

  • Этап I — Поражен один лимфатический узел или один внеузловой участок.
  • Этап II — Поражение наблюдается в двух или более лимфатических узлах на одной стороне диафрагмы, либо в одном внеузловом участке с региональным поражением лимфатических узлов на той же стороне.
  • Этап III — В поражение вовлечены лимфатические узлы по обеим сторонам диафрагмы.
  • Четвертая стадия — Лимфома распространилась на один или несколько внеузловых органов, таких как костный мозг, печень, легкие или центральная нервная система.

Письма A и B Добавлены обозначения, указывающие на отсутствие (A) или наличие (B) симптомов B. Обширное поражение — обычно определяемое как единичное образование размером 10 см или более — отмечается, поскольку оно влияет на решения о лечении. В отличие от многих индолентных лимфом, где запущенная стадия не обязательно означает срочное лечение, запущенная стадия ДЛБЛ требует незамедлительного лечения, поскольку заболевание быстро прогрессирует.

Стратификация риска: Международный прогностический индекс

Международный прогностический индекс (ИПИ) — это широко используемая система оценки, которая позволяет прогнозировать вероятный исход ДЛБЛ и помогает определить интенсивность лечения. Он присваивает один балл за каждый из пяти неблагоприятных факторов, присутствующих на момент постановки диагноза: возраст старше 60 лет, запущенная стадия (III или IV), поражение более чем одного внеузлового участка, повышенный уровень ЛДГ в крови (маркер быстрого клеточного обновления) и снижение функционального статуса (показатель способности человека выполнять повседневные действия).

Пациенты разделены на группы низкого риска (0–1 балл), низкого и среднего риска (2 балла), высокого и среднего риска (3 балла) и высокого риска (4–5 баллов). Более высокие баллы по шкале IPI связаны с более низкими показателями ответа на лечение и более низкой общей выживаемостью при стандартном лечении. Обновленная версия, называемая пересмотренной шкалой IPI (R-IPI), несколько упрощает эти группы. Ваша лечащая команда рассчитает ваш балл по шкале IPI и будет использовать его вместе с другими данными для определения рекомендаций по лечению.

Каков прогноз?

Диффузная крупноклеточная лимфома (ДЛКЛ) — агрессивное онкологическое заболевание, но потенциально излечимое, что отличает её от многих индолентных лимфом, которые редко поддаются лечению, но часто контролируются в течение многих лет. При современной химиоиммунотерапии первой линии примерно 60–70% пациентов достигают длительной ремиссии, и многие из них считаются излеченными. Пациенты, не отвечающие на начальное лечение или у которых происходит рецидив, сталкиваются с более сложной ситуацией, хотя методы лечения второй линии, включая трансплантацию стволовых клеток и новые виды иммунотерапии, предоставляют дополнительные возможности для достижения ремиссии.

К специфическим факторам, влияющим на прогноз, относятся:

  • Показатель IPI — У пациентов с низким риском (0–1 фактор риска) длительная ремиссия достигается примерно в 70–80% случаев при стандартной схеме R-CHOP. У пациентов с высоким риском (4–5 факторов риска) длительная ремиссия достигается примерно в 40–50% случаев.
  • Клетка происхождения — Как правило, при стандартном лечении R-CHOP прогноз для GCB-типа лучше, чем для ABC-типа, хотя эта разница сокращается по мере совершенствования методов лечения.
  • Статус двойного экспрессора — Совместная экспрессия белков MYC и BCL2 связана с примерно на 20–30% более низкими показателями долгосрочной ремиссии по сравнению с ДЛБЛ без совместной экспрессии, хотя влияние варьируется в зависимости от клинического контекста.
  • Лимфома с двойным поражением — Перестройки генов MYC и BCL2 предсказывают значительно худший прогноз при стандартной схеме R-CHOP; таким пациентам обычно назначают более интенсивное лечение.
  • Стадия и обширное поражение — Заболевание на ограниченной стадии без выраженных очагов имеет отличный прогноз. Выраженное поражение или запущенная стадия связаны с более высоким риском рецидива.
  • Реакция на лечение — Достижение полного метаболического ответа по данным ПЭТ/КТ после лечения является наиболее значимым прогностическим фактором долгосрочного излечения. У пациентов с остаточными ПЭТ-позитивными очагами заболевания после лечения значительно выше риск рецидива.
  • Участие ЦНС — Распространение ДЛБКЛ на центральную нервную систему (головной или спинной мозг), которое происходит примерно в 5% случаев на момент постановки диагноза и в остальных случаях в виде рецидива, связано с неблагоприятным прогнозом и требует специфического лечения.

Что происходит после постановки диагноза?

Поскольку диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ) быстро прогрессирует, лечение обычно начинается через несколько дней или недель после постановки диагноза. Большинство пациентов направляются к гематологу или онкологу-лимфологу для дальнейшего наблюдения. Цель лечения у большинства пациентов — излечение.

Стандартным методом лечения первой линии для большинства пациентов является Р-ЧОП — Комбинация ритуксимаба (антитело к CD20) с четырьмя химиотерапевтическими препаратами: циклофосфамидом, доксорубицином, винкристином и преднизоном. Схема R-CHOP применяется циклами каждые три недели, как правило, шесть циклов при запущенной стадии заболевания или три-четыре цикла при ограниченной стадии, часто с последующей лучевой терапией пораженных участков. Ответ на лечение оценивается с помощью ПЭТ/КТ после завершения терапии.

Для отдельных подгрупп пациентов были разработаны новые схемы лечения первой линии. Пола-Р-ТЭЦ (Полатузумаб ведотин — конъюгат антитела с лекарственным препаратом, нацеленный на CD79b, заменяющий винкристин в схеме R-CHOP) продемонстрировал превосходную выживаемость без прогрессирования заболевания по сравнению со схемой R-CHOP в крупном международном исследовании и все чаще используется у подходящих пациентов. Для пациентов с лимфомой с двойным поражением часто рекомендуются более интенсивные схемы, такие как DA-EPOCH-R, вместо стандартной схемы R-CHOP.

Пациентам с высоким риском рецидива в центральной нервной системе (ЦНС) — определяемым на основе специфических клинических факторов риска и локализации поражения — обычно назначают профилактику поражения ЦНС с помощью интратекальной химиотерапии (препараты вводятся непосредственно в жидкость вокруг спинного мозга) или высоких доз метотрексата.

Для пациентов, у которых заболевание не реагирует на лечение первой линии или рецидивирует после него, варианты лечения включают спасительную химиоиммунотерапию с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток (сбор и повторное введение собственных стволовых клеток пациента после интенсивной химиотерапии) у пациентов, подходящих для трансплантации. CAR T-клеточная терапия — форма иммунотерапии, при которой собственные Т-клетки пациента генетически модифицируются для распознавания и уничтожения лимфомных клеток — одобрена для лечения рецидивирующей или рефрактерной ДЛБЛ после двух или более предшествующих линий терапии и все чаще используется в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых произошел рецидив после начальной химиотерапии. К одобренным CAR T-клеточным препаратам для лечения ДЛБЛ относятся аксикабтаген цилолеуцел и лисокабтаген маралеуцел. Биспецифические антитела, такие как эпкоритамаб и глофитамаб, которые одновременно взаимодействуют с Т-клетками и лимфомными клетками, являются дополнительными вариантами лечения рецидивирующего заболевания.

Вопросы к врачу

  • Какой подтип клеток-источников моей ДЛБЛ — GCB или ABC — и как это повлияет на мое лечение?
  • Показывает ли мой анализ совместную экспрессию белков MYC или BCL2 (двойная экспрессия), и что это означает для моего прогноза?
  • Проводилось ли FISH-тестирование на предмет перестроек генов MYC, BCL2 и BCL6, и были ли обнаружены какие-либо перестройки?
  • Какой у меня показатель IPI, и что он говорит о прогнозе при стандартном лечении?
  • На какой стадии находится моя лимфома, и есть ли поражение костного мозга или центральной нервной системы?
  • Какую схему лечения вы рекомендуете — R-CHOP, Pola-R-CHP или другую — и почему?
  • Сколько курсов лечения мне потребуется, и понадобится ли мне также лучевая терапия?
  • Будет ли проведена оценка риска поражения центральной нервной системы, и потребуется ли мне профилактика поражения ЦНС?
  • Как мы узнаем, что лечение эффективно — когда мне сделают ПЭТ-сканирование?
  • Возникла ли моя ДЛБЛ в результате трансформации из лимфомы более низкой степени злокачественности, и повлияет ли это на мой план лечения?
  • Что произойдет, если моя лимфома не отреагирует на лечение или вернется после него, и подходит ли мне терапия CAR T-клетками?
  • Существуют ли клинические испытания, которые мне следует рассмотреть?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?