Аденокарцинома пищевода: понимание результатов патологического исследования.

Кэтрин Форс, доктор медицинских наук FRCPC и Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, доктор философии FRCPC
Июль 29, 2026

Распечатать эту статью

Аденокарцинома пищевода — это тип рака, который развивается из железистых клеток, выстилающих пищевод, мышечную трубку, по которой пища поступает из полости рта в желудок. Слово «аденокарцинома» означает, что рак возник из железистых клеток , клеток, которые обычно вырабатывают и выделяют слизь.

Этот вид рака почти всегда начинается в нижней части пищевода, близко к месту его соединения с желудком, в области, называемой гастроэзофагеальным соединением . В некоторых случаях он распространяется на верхнюю часть желудка. Это наиболее распространенный тип рака пищевода в Северной Америке, Европе и Австралии, и его частота значительно возросла за последние несколько десятилетий.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Что вызывает аденокарциному пищевода?

Большинство аденокарцином пищевода развивается у людей с пищеводом Барретта — изменением слизистой оболочки нижней части пищевода. При пищеводе Барретта нормальные плоские клетки , выстилающие пищевод, постепенно замещаются железистыми клетками, похожими на клетки кишечника, включая бокаловидные клетки . Это изменение называется кишечной метаплазией , и оно развивается из-за того, что длительная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) позволяет желудочной кислоте и желчи снова и снова повреждать слизистую оболочку пищевода.

С течением лет эти аномальные железистые клетки могут накапливать дальнейшие генетические повреждения и прогрессировать до дисплазии — предракового изменения, при котором клетки под микроскопом выглядят все более аномальными. Дисплазия при пищеводе Барретта классифицируется на два уровня:

  • Дисплазия слабой степени - Клетки выглядят слегка аномальными. Риск развития рака реален, но относительно низок, и обычно это лечится тщательным наблюдением или эндоскопическим вмешательством.
  • Дисплазия высокой степени - Клетки выглядят заметно аномальными и дезорганизованными. Риск прогрессирования до инвазивного рака значительно выше, и это изменение часто обнаруживается одновременно с ранней стадией аденокарциномы или рядом с ней.

Если в вашем заключении упоминается дисплазия вблизи опухоли, это подтверждает вывод о том, что рак развился по пути развития пищевода Барретта. При больших или глубоко инвазивных опухолях окружающий пищевод Барретта и дисплазия могут быть разросшимися и больше не видны в образце. Их отсутствие не меняет диагноза.

К другим факторам, повышающим риск развития аденокарциномы пищевода, относятся ожирение, особенно избыточный вес в области живота, курение, мужской пол, пожилой возраст, европейское происхождение и семейный анамнез пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода. Этот вид рака встречается в несколько раз чаще у мужчин, чем у женщин, и чаще всего поражает людей старше 60 лет.

Каковы симптомы аденокарциномы пищевода?

Наиболее распространенным симптомом аденокарциномы пищевода является затруднение глотания, называемое дисфагией, которое обычно начинается с твердой пищи, такой как хлеб или мясо, и со временем прогрессирует до более мягкой пищи и жидкостей. Это происходит потому, что растущая опухоль сужает отверстие пищевода.

К другим симптомам относятся необъяснимая потеря веса, боль или дискомфорт в груди или верхней части живота, боль при глотании, изжога или рефлюкс, изменившие свой характер, тошнота и рвота. В некоторых случаях диагноз ставится после обследования на анемию — низкое количество эритроцитов, вызванное медленным кровотечением с поверхности опухоли. Меньшее количество случаев рака выявляется до появления каких-либо симптомов, во время контрольной эндоскопии у пациента с уже известным пищеводом Барретта, или случайно во время эндоскопии или диагностического исследования, проводимого по другой причине.

Как ставится диагноз?

Диагноз аденокарциномы пищевода ставится только после микроскопического исследования ткани пищевода патологоанатомом . Ткань получают во время верхней эндоскопии, также называемой гастроскопией, при которой тонкая гибкая трубка с камерой вводится через рот в пищевод. Небольшие образцы ткани, называемые биопсией , берутся из любых участков с аномальным видом. При очень ранних стадиях опухоли аномальная слизистая оболочка может быть удалена целиком путем эндоскопической резекции слизистой или эндоскопической подслизистой диссекции.

Под микроскопом патологоанатом ищет аномальные железистые клетки, которые вышли за пределы поверхностного слоя и врастают в нижележащую ткань — этот процесс называется инвазией . Железы имеют неправильную форму, расположены близко друг к другу и часто слиты; клетки демонстрируют атипию с увеличенными и темными ядрами , а окружающая ткань часто реагирует, становясь плотной и рубцовой — это изменение называется десмоплазией . В заключении может быть описано расположение раковых клеток с использованием таких терминов, как тубулярный, папиллярный , муцинозный или перстневидноклеточный . Тубулярный тип является наиболее распространенным, и в одной и той же опухоли часто присутствует более одного типа. Это описания характера роста, а не отдельных заболеваний, хотя опухоли, состоящие в основном из перстневидноклеточных клеток или скоплений муцина, как правило, ведут себя менее благоприятно.

Иммуногистохимическое исследование , тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков внутри клеток, может быть проведено в тех случаях, когда диагноз не может быть однозначно установлен на основании небольшой биопсии. Аденокарцинома пищевода обычно демонстрирует цитокератин 7 (CK7) и часто CDX2, и не содержит плоскоклеточных маркеров p40 и p63. Эта картина помогает отличить аденокарциному от плоскоклеточной карциномы , другого основного типа рака пищевода, и помогает подтвердить, что рак, обнаруженный в другом месте тела, начался в пищеводе или желудке. Эти красители позволяют определить тип опухоли; они отличаются от описанных далее тестов на биомаркеры, которые определяют выбор лекарственной терапии.

После подтверждения диагноза рака для определения степени его распространения перед планированием лечения используются методы визуализации. Обычно это включает компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, позитронно-эмиссионную томографию и эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое использует звуковые волны изнутри пищевода для оценки глубины распространения опухоли и выявления аномалий в близлежащих лимфатических узлах.

Расположение опухоли и гастроэзофагеальное соединение

Поскольку аденокарцинома пищевода обычно возникает в нижнем отделе пищевода, в вашем заключении будет точно указано местоположение центра опухоли. Это важно, потому что стадия одной и той же опухоли различается в зависимости от того, с какой стороны желудочно-пищеводного соединения расположен её центр.

Согласно действующим правилам стадирования, опухоль, центр которой расположен в пищеводе, на гастроэзофагеальном соединении или не более чем на 2 см в верхней части желудка, классифицируется как рак пищевода. Опухоль, центр которой расположен более чем на 2 см в желудке, классифицируется как рак желудка, даже если она распространяется вверх в пищевод. В некоторых отчетах также используется классификация Зиверта, которая делит опухоли на переходные стадии на типы I, II и III в зависимости от того, насколько выше или ниже переходной стадии расположен центр опухоли.

Это техническое правило, определяющее, какая система стадирования применяется, а не утверждение о серьезности рака. Если в вашем заключении и в заключении вашей медицинской команды опухоль описывается по-разному, например, как пищеводная в одном месте и желудочная в другом, обычно причина кроется в этом правиле.

Гистологический класс

Гистологическая степень злокачественности описывает, насколько раковые клетки в аденокарциноме пищевода похожи на нормальные железистые клетки, из которых они произошли. Патолог определяет степень злокачественности, оценивая , какая часть опухоли все еще образует узнаваемые железы.

  • 1 класс(хорошо дифференцированный) - Более 95% опухоли представляют собой хорошо организованные железы. Эти опухоли наиболее точно напоминают нормальную ткань.
  • 2 класс (умеренно дифференцированный уровень) — От 50% до 95% опухоли образуют железы.
  • 3 класс(плохо дифференцированный) - Менее 50% опухоли образует железы, а в некоторых областях железистое образование не наблюдается вовсе. Клетки выглядят заметно аномальными.
  • GX — Оценить степень тяжести заболевания не удавалось, как правило, из-за слишком малого размера выборки или ее чрезмерного изменения в результате предыдущего лечения.

Опухоли 1-й и 2-й степени часто объединяют в группу низкой степени злокачественности, а 3-ю степень — в группу высокой степени злокачественности. Опухоли более высокой степени злокачественности, как правило, растут быстрее и с большей вероятностью уже распространились на лимфатические узлы к моменту постановки диагноза. Для ранних аденокарцином пищевода, не распространившихся на лимфатические узлы, степень злокачественности также напрямую влияет на окончательную стадию, поэтому одинаковая глубина инвазии может привести к разной стадии в зависимости от степени злокачественности. Оценка степени злокачественности небольшого образца биопсии может быть сложной, и иногда степень злокачественности пересматривается после исследования всего хирургического образца.

Глубина вторжения

Глубина инвазии описывает, насколько далеко аденокарцинома пищевода проросла в стенку пищевода, и это один из наиболее важных показателей в заключении. Стенка пищевода состоит из слоев:

  • слизистая оболочка - Внутренняя оболочка, где начинается развитие аденокарциномы. Она содержит поверхностный эпителий, Lamina Propria (тонкий поддерживающий слой) и мышечная оболочка слизистой оболочки (тонкая полоска мышцы у ее основания).
  • Подслизистая оболочка — Опорный слой, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой, по которому проходят крупные кровеносные сосуды и лимфатические каналы. Как только опухоль достигает этого слоя, риск распространения на лимфатические узлы резко возрастает.
  • Собственная мышечная оболочка — Толстый слой мышц, который сокращается, чтобы протолкнуть пищу к желудку.
  • Адвентиция — Наружная соединительная ткань, которая закрепляет пищевод в грудной клетке.

В отличие от большинства органов пищеварительного тракта, в пищеводе отсутствует серозная оболочка — гладкая наружная мембрана, которая в других местах служит барьером. Это одна из причин, по которой рак пищевода может прорастать в соседние структуры, такие как трахея, аорта или оболочка вокруг сердца. Самый глубокий слой, в который проникает опухоль, определяет патологическую стадию опухоли (pT), которая будет описана ниже.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что раковые клетки аденокарциномы были обнаружены внутри небольшого кровеносного сосуда или лимфатического канала внутри или вокруг стенки пищевода. Она обозначается как присутствующая или отсутствующая.

Эти каналы отводят жидкость и клетки от пищевода, поэтому опухолевые клетки внутри них могут перемещаться в близлежащие лимфатические узлы или, через кровоток, в отдаленные органы. Лимфоваскулярная инвазия является одним из наиболее сильных предикторов поражения лимфатических узлов при аденокарциноме пищевода. Ее наличие может влиять на решение о том, следует ли рассматривать химиотерапию или лучевую терапию в дополнение к хирургическому вмешательству, а при очень ранних стадиях опухоли это часто смещает акцент с эндоскопического лечения на другие методы.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия означает, что раковые клетки окружают нерв или врастают в него. Нервы проходят через ткани в стенке пищевода и вокруг нее, и раковые клетки, достигшие их, могут использовать их в качестве пути проникновения в соседние ткани. В вашем отчете будет указано, присутствует или отсутствует периневральная инвазия.

Периневральная инвазия связана с более высоким риском рецидива рака вблизи первоначального очага и с худшими общими результатами лечения. Это один из нескольких факторов, которые лечащая команда учитывает при принятии решения о необходимости обсуждения дополнительного лечения после операции.

Эффект лечения

Многие пациенты с аденокарциномой пищевода проходят химиотерапию или химиотерапию в сочетании с лучевой терапией перед операцией. Это называется неоадъювантной терапией, и она проводится для уменьшения размера опухоли, лечения раковых клеток, которые могли уже распространиться, и повышения вероятности полного удаления опухоли хирургическим путем. После удаления пищевода после такого лечения патологоанатом оценивает количество оставшихся живых раковых клеток и присваивает оценку эффективности лечения, чаще всего используя модифицированную схему Райана:

  • Оценка 0 (полный ответ) — В образце не осталось ни одной живой раковой клетки. Это наиболее благоприятный результат, связанный с наилучшими долгосрочными перспективами.
  • Оценка 1 (почти полный ответ) — Остались лишь отдельные раковые клетки или редкие небольшие скопления. Почти вся опухоль была уничтожена.
  • Оценка 2 (частичный ответ) — Остаточные раковые клетки присутствуют, но есть явные доказательства того, что лечение уменьшило размер опухоли, например, рубцы или скопления муцина на месте бывшей опухоли.
  • Оценка 3 (слабый или отсутствующий ответ) — Обширные очаги рака сохраняются, и практически отсутствуют доказательства того, что опухоль отреагировала на лечение.

Поскольку после лечения могут оставаться отдельные выжившие клетки, патолог исследует всю область, где находилась опухоль, называемую ложем опухоли, и часто берет дополнительные срезы ткани, прежде чем сделать вывод об отсутствии раковых клеток. Скопления муцина или рубцы без живых раковых клеток не считаются остаточной опухолью. Если образец был взят после неоадъювантной терапии, стадия в отчете обозначается буквой «y», обозначаемой как ypT и ypN. Полный или почти полный ответ связан со значительно лучшим прогнозом, и оценка всегда интерпретируется вместе со стадией и другими данными, указанными в отчете.

Хирургические края

Край среза — это край ткани, удаленной во время операции по поводу аденокарциномы пищевода. Патологоанатом помечает эти края чернилами и исследует их под микроскопом, чтобы определить, достигают ли раковые клетки поверхности среза. Несколько краев исследуются и описываются отдельно:

  • проксимальный допуск - Верхний срез удаленного пищевода, ближайший к ротовой полости.
  • Дистальный допуск - Нижний срез, ближайший к желудку или расположенный внутри него.
  • Радиальный (окружной) край — Наружная поверхность мягких тканей, окружающая пищевод. Именно этот край чаще всего поражается опухолями, проникшими глубоко в стенку, и именно он наиболее тесно связан с рецидивом рака в месте хирургического вмешательства.

Результаты представлены в следующем виде:

  • Отрицательный край (чистый или незатронутый) — Раковые клетки не достигают окрашенного края. В отчете обычно также указывается расстояние в миллиметрах между опухолью и ближайшим краем.
  • Положительный запас прочности (задействованный) — Раковые клетки присутствуют на окрашенном крае, что означает, что рак может оставаться в организме. Это открытие является одним из факторов, которые команда учитывает при рассмотрении вопроса о дальнейшем лечении после операции.

В международном контексте используются две разные системы оценки положительного радиального края резекции. В некоторых лабораториях требуется, чтобы опухоль касалась окрашенной поверхности, в то время как в других положительный край определяется, если опухоль находится в пределах 1 мм от него. В вашем отчете будет указано, какой метод измерения использовался, и расстояние в миллиметрах будет приведено таким образом, чтобы результат можно было интерпретировать по-разному.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, расположенные по всему телу, в том числе вдоль пищевода и в верхней части брюшной полости. Раковые клетки, попадающие в лимфатические каналы, могут задерживаться в них, и обнаружение рака в лимфатическом узле является формой метастазирования . Во время операции по поводу аденокарциномы пищевода хирург удаляет расположенные рядом лимфатические узлы, чтобы патологоанатом мог их исследовать.

В вашем отчете будет указано, сколько лимфатических узлов было исследовано и в скольких из них обнаружена опухоль. Узел считается положительным, если в нем обнаружена опухоль, и отрицательным, если нет. Исследование достаточного количества узлов имеет важное значение для точной стадирования, и действующие рекомендации предполагают, что при проведении операции без предварительной химиотерапии или лучевой терапии следует исследовать не менее 15 узлов. После неоадъювантной терапии часто обнаруживается меньшее количество узлов, поскольку лечение уменьшает их размер.

Если раковые клетки присутствуют в лимфатических узлах, в заключении также может быть описано экстранодальное распространение , то есть проникновение раковых клеток через внешнюю капсулу узла в окружающую жировую ткань, и опухолевые отложения , представляющие собой отдельные скопления раковых клеток в окружающей ткани без каких-либо распознаваемых лимфатических узлов. Оба состояния связаны с худшими прогнозами. Количество пораженных лимфатических узлов определяет стадию поражения лимфатических узлов (pN) и является одним из наиболее сильных предикторов исхода при раке пищевода.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры — это белки или генетические изменения, измеряемые в опухолевой ткани, которые позволяют предсказать, будет ли аденокарцинома пищевода реагировать на определенный препарат. Тестирование на биомаркеры является стандартной частью лечения этого вида рака, и при запущенной или метастатической стадии заболевания оно напрямую определяет, какие препараты могут быть назначены. В настоящее время принято тестировать каждую запущенную аденокарциному пищевода или желудочно-пищеводного тракта как минимум на четыре показателя: статус репарации ошибок спаривания ДНК, HER2, PD-L1 и клаудин 18.2.

Большинство этих тестов проводится с помощью иммуногистохимии , которая выявляет белки в ткани, или с помощью секвенирования нового поколения , которое считывает множество генов одновременно. Для опухолей на ранних стадиях, которые удаляются и лечатся хирургическим путем, некоторые или все эти тесты могут не проводиться, поскольку они определяют тактику медикаментозного лечения, а не хирургическое вмешательство.

HER2

HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека 2) — это белок на поверхности клетки, который подает клеткам сигналы к росту и делению. В некоторых аденокарциномах пищевода ген ERBB2 амплифицирован, то есть присутствуют дополнительные копии, поэтому опухолевые клетки вырабатывают слишком много белка HER2. Примерно 10–20% аденокарцином пищевода и желудочно-пищеводного тракта являются HER2-позитивными. Диагностика начинается с иммуногистохимии:

  • HER2 0 или 1+ (отрицательный) — Белок HER2 практически отсутствует, поэтому эффективность препаратов, направленных на HER2, не ожидается. Дальнейшие исследования HER2 не проводятся.
  • HER2 2+ (неоднозначный результат) — Присутствует промежуточное количество белка. Гибридизация in situ, Обычно РЫБАЗатем выполняется подсчет копий ЭРББ2 ген и классифицировать результат как амплифицированный (положительный) или неамплифицированный (отрицательный).
  • HER2 3+ (положительный) — Присутствует значительное количество белка HER2, поэтому подтверждающий тест не требуется.

Положительный результат указывает на возможность проведения таргетной терапии HER2 при распространенном заболевании. Варианты лечения включают трастузумаб в сочетании с химиотерапией в качестве терапии первой линии, с добавлением пембролизумаба, если опухоль также экспрессирует PD-L1, и трастузумаб дерукстекан при последующем прогрессировании заболевания. Правила оценки для опухолей пищевода и желудка отличаются от правил, используемых при раке молочной железы, допуская подсчет окрашивания только части клеточной мембраны, поэтому оценку HER2 нельзя сравнивать между различными типами рака. HER2 также может различаться в разных частях опухоли, поэтому тестирование иногда повторяют на другом образце.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые опухоли отображают на своей поверхности, чтобы отключить иммунные клетки, которые в противном случае атаковали бы их. Иммунотерапевтические препараты, называемые ингибиторами контрольных точек, включая пембролизумаб и ниволумаб, блокируют этот сигнал. Уровень PD-L1 измеряется с помощью иммуногистохимии и представляется в виде комбинированного положительного балла (CPS), который подсчитывает количество опухолевых клеток и близлежащих иммунных клеток, демонстрирующих PD-L1, на каждые 100 опухолевых клеток.

  • CPS меньше 1 (отрицательный) — Очень немногие клетки демонстрируют наличие PD-L1. Начиная с 2025 года, одобрение пембролизумаба и ниволумаба для лечения рака пищевода и желудочно-пищеводного тракта исключает эту группу, поскольку исследования не показали существенной дополнительной пользы.
  • CPS 1 или выше (положительный результат) — Достаточное количество клеток должно демонстрировать наличие PD-L1, чтобы соответствовать минимальному пороговому значению для назначения ингибиторов контрольных точек.
  • CPS 5 или выше, или CPS 10 или выше — Более высокие баллы предсказывают большую эффективность. В некоторых случаях одобрения лекарственных препаратов и схемах лечения используются эти более высокие пороговые значения, и какой именно из них применим, зависит от препарата и условий лечения.

PD-L1 также влияет на решения после операции. Для пациентов, которые получали химиотерапию и лучевую терапию до операции и у которых в образце ткани все еще оставались раковые клетки, адъювантная терапия ниволумабом является вариантом лечения, если опухоль PD-L1-положительна.

Репарация несовпадений (MMR) и микросателлитная нестабильность (MSI)

Система репарации несовпадений — это система, которую клетка использует для исправления ошибок копирования в своей ДНК. Большую часть этой работы выполняют четыре белка: MLH1 , PMS2 , MSH2 и MSH6. Иммуногистохимический анализ используется для проверки наличия каждого из них в опухолевых клетках.

  • Функциональная система MMR (pMMR) — Присутствуют все четыре белка. В вашем отчете они могут быть описаны как сохранившиеся, интактные, сохранные или не демонстрирующие потери ядерной экспрессии. Эквивалентным молекулярным результатом является микросателлитная стабильность (MSS). Это нормальный результат и, безусловно, наиболее распространенный при аденокарциноме пищевода.
  • Дефицит MMR (dMMR) — Отсутствие одного или нескольких из четырех белков описывается как потеря экспрессии. Эквивалентным молекулярным результатом является высокая микросателлитная нестабильность (MSI-high).

Дефицит системы репарации ошибок спаривания ДНК редко встречается при аденокарциноме пищевода, поражая лишь небольшой процент случаев, но он имеет два важных последствия. Во-первых, он указывает на возможность иммунотерапии: пембролизумаб одобрен для лечения рака с дефицитом системы репарации ошибок спаривания ДНК или высоким уровнем микросателлитной нестабильности независимо от локализации опухоли, и показатели ответа на лечение при таких опухолях высоки. Во-вторых, он повышает вероятность синдрома Линча — наследственного заболевания, которое увеличивает пожизненный риск развития колоректального, эндометриального и ряда других видов рака и поражает кровных родственников. Когда теряются белки MLH1 и PMS2, обычно сначала проводится тестирование на метилирование промотора MLH1 , поскольку это ненаследственное изменение объясняет большинство случаев. Если наследственная причина остается возможной, предлагается консультация генетика.

Клодин 18.2

Клаудин 18.2 — это белок, который помогает герметизировать соединения между клетками, выстилающими желудок. В норме он не обнаруживается в пищеводе, но аденокарциномы, возникающие в области желудочно-пищеводного соединения или вблизи него, часто его продуцируют. Его содержание определяется методом иммуногистохимии, и результат зависит как от количества окрашенных опухолевых клеток, так и от интенсивности окрашивания.

  • Клодин 18.2 положительный — По меньшей мере 75% опухолевых клеток демонстрируют умеренное или сильное окрашивание по внешнему краю. Это указывает на возможность применения золбетуксимаба, антитела, назначаемого в сочетании с химиотерапией при распространенной HER2-отрицательной аденокарциноме желудка и гастроэзофагеального перехода.
  • Клодин 18.2 отрицательный — Менее 75% опухолевых клеток окрашиваются с такой интенсивностью. Эффективность золбетуксимаба не ожидается, рассматриваются другие варианты лечения.

Примерно треть запущенных аденокарцином желудочно-пищеводного тракта являются клаудин-18.2-положительными. Когда опухоль положительна как по клаудину 18.2, так и по PD-L1, лечебная команда решает, какой путь лечения следует выбрать в первую очередь, и оценка уровня PD-L1 обычно является частью этого обсуждения.

Другие результаты молекулярного тестирования

При проведении комплексного молекулярного тестирования аденокарциномы пищевода в отчете могут быть указаны дополнительные генетические изменения. Большинство из них пока не связаны с одобренными препаратами для лечения этого вида рака, но некоторые открывают возможности для лечения, не зависящего от типа опухоли, или для клинических испытаний. Наиболее часто сообщаемые изменения:

  • НТРК слияние генов — При этом виде рака это очень редкое явление, но положительный результат указывает на возможность лечения ларотректинибом или энтректинибом — препаратами, одобренными для лечения рака с мутацией NTRK-слияния независимо от его первоначального происхождения.
  • Мутационная нагрузка опухоли (МН) — Показатель количества мутаций в опухоли. Высокий результат, обычно определяемый как 10 или более мутаций на мегабазу ДНК, указывает на пригодность для лечения пембролизумабом при различных типах рака.
  • Мутации TP53, KRAS и другие — Часто встречается при аденокарциноме пищевода. В настоящее время это не меняет тактику лечения для большинства пациентов, но может стать поводом для участия в клинических исследованиях.

Не во всех случаях требуются все эти анализы. Отчет, в котором перечислены лишь некоторые из них, не является неполным; какие именно анализы назначаются, зависит от стадии рака и принимаемых решений. Подробнее об этих и других анализах вы можете прочитать в разделе «Биомаркеры и генетическое тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает, насколько далеко распространилась аденокарцинома пищевода и произошла ли ее метастазирование. Используется система TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание, которая остается актуальной для рака пищевода. Буква T описывает глубину проникновения опухоли в стенку, N — количество близлежащих лимфатических узлов, содержащих раковые клетки, а M — распространение на отдаленные органы. Буква p означает, что стадия была определена путем исследования ткани под микроскопом, а M обычно определяется с помощью методов визуализации, а не патологического исследования. Если до операции проводилась химиотерапия или лучевая терапия, стадия обозначается буквой «y», например, ypT и ypN.

Стадия опухоли (pT)

  • пТис — Дисплазия высокой степени. Аномальные клетки локализованы внутри желез и еще не начали инвазию.
  • pT1a — Опухоль проросла в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечный слой слизистой, тонкие слои, расположенные непосредственно под поверхностной выстилкой. Это также называется внутрислизистой аденокарциномой.
  • pT1b — Опухоль проросла в подслизистый слой.
  • pT2 — Опухоль проросла в мышечный слой, основной мышечный слой стенки пищевода.
  • pT3 — Опухоль проросла через мышечный слой в адвентицию, самый внешний слой соединительной ткани.
  • pT4a — Опухоль разрослась и проникла в соседние структуры, которые обычно еще можно удалить хирургическим путем, такие как плевра, выстилающая легкое, перикард вокруг сердца, непарная вена, диафрагма или брюшина.
  • pT4b — Опухоль разрослась и проникла в структуры, которые обычно невозможно удалить, такие как аорта, позвоночник или дыхательные пути.

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
  • pN1 — Раковые клетки были обнаружены в одном или двух лимфатических узлах.
  • pN2 — Раковые клетки были обнаружены в трех-шести лимфатических узлах.
  • pN3 — Раковые клетки были обнаружены в семи или более лимфатических узлах.
  • pNX — Лимфатические узлы не были предоставлены для исследования или их оценка была невозможна.

Результаты pT и pN объединяются в общую стадию от I до IV. Для аденокарциномы пищевода, удаленной без предварительного лечения, гистологическая степень также используется для определения стадии ранних опухолей без поражения лимфатических узлов. Для образцов, удаленных после неоадъювантной терапии, используется отдельный набор стадий, что является одной из причин, по которой стадия, указанная до лечения, может отличаться от стадии, указанной в окончательном заключении.

Каков прогноз при аденокарциноме пищевода?

Прогноз при аденокарциноме пищевода в первую очередь зависит от патологической стадии, в частности , от глубины проникновения опухоли в стенку пищевода и количества лимфатических узлов, содержащих раковые клетки. В целом по США пятилетняя относительная выживаемость при раке пищевода составляет приблизительно 49%, когда рак ограничен пищеводом, 28%, когда он распространился на близлежащие лимфатические узлы или ткани, и 5%, когда он распространился на отдаленные органы, при этом общая выживаемость на всех стадиях составляет приблизительно 22%. При аденокарциноме прогноз несколько лучше, чем показывают эти суммарные данные, и поскольку эти цифры получены от пациентов, которым диагноз был поставлен несколько лет назад, они еще не отражают новые схемы химиотерапии и иммунотерапии, используемые в настоящее время.

Результаты лечения на самых ранних стадиях значительно лучше, чем эти средние показатели. Опухоль, ограниченная слизистой оболочкой (pT1a) и не поражающая лимфатические узлы, часто излечивается, при этом долгосрочная выживаемость, специфичная для рака, превышает 90%.

Следующие результаты патологоанатомического исследования связаны с худшими исходами:

  • Более глубокое проникновение в стенку пищевода — Исходы ухудшаются на каждом этапе, начиная с pT1 и заканчивая pT4.
  • Большее количество пораженных лимфатических узлов — Наиболее значимый прогностический фактор исхода после определения глубины инвазии.
  • Положительный хирургический край — В частности, радиальный край резекции связан с рецидивом рака в месте хирургического вмешательства.
  • Лимфоваскулярная или периневральная инвазия — Оба заболевания связаны с более высоким риском рецидива.
  • Низкодифференцированная (3-я степень) опухоль — Связано с более быстрым ростом и более высокой вероятностью поражения лимфатических узлов.
  • Плохая реакция на неоадъювантную терапию — Оценка эффективности лечения в 2 или 3 балла свидетельствует о менее благоприятном прогнозе, чем оценка в 0 или 1 балл.
  • Экстранодальное распространение или опухолевые отложения — Оба фактора указывают на более широкое локальное распространение.

Результаты анализа биомаркеров также имеют значение. Для HER2-положительных, PD-L1-положительных, клаудин-18.2-положительных и опухолей с дефицитом репарации ошибок репликации ДНК существуют варианты лечения, которые были недоступны десять лет назад, и они значительно улучшили выживаемость при запущенных стадиях заболевания. Ваша лечащая команда учтет все эти данные в совокупности, а также ваш возраст, общее состояние здоровья и реакцию рака на лечение, при обсуждении того, чего следует ожидать.

Что происходит после этого диагноза?

После подтверждения диагноза аденокарциномы пищевода патологическое заключение рассматривается многопрофильной командой, в состав которой обычно входят гастроэнтерологи, торакальные хирурги, онкологи, радиологи, патологоанатомы и диетологи, а также результаты визуализационных и эндоскопических исследований. Результаты исследования определяют дальнейшие действия команды.

При очень ранней стадии опухоли, ограниченной слизистой оболочкой (pT1a), без лимфоваскулярной инвазии, с отрицательными краями резекции и низкой степенью злокачественности, может быть достаточно эндоскопического удаления с последующей абляцией оставшейся части пищевода Барретта без хирургического вмешательства на пищеводе.

При опухолях, которые распространились глубже или достигли лимфатических узлов, но не распространились на отдаленные органы, лечение обычно сочетает медикаментозную терапию с хирургическим вмешательством. Химиотерапия, проводимая до и после операции, чаще всего по схеме FLOT, в крупном рандомизированном исследовании показала лучшие результаты по выживаемости, чем химиотерапия в сочетании с лучевой терапией до операции при аденокарциноме пищевода, и рекомендации сместились в сторону этого подхода для пациентов, достаточно здоровых для его проведения. Химиолучевая терапия до операции остается подходящим вариантом во многих ситуациях. С конца 2025 года иммунотерапевтический препарат дурвалумаб также был одобрен для применения по схеме FLOT до и после операции при резектабельной аденокарциноме желудка и гастроэзофагеального перехода. Если химиолучевая терапия проводилась до операции, и раковые клетки все еще оставались в образце, может быть рассмотрена адъювантная терапия ниволумабом, если опухоль PD-L1-положительна.

При раке, распространившемся на отдаленные органы, лечение определяется результатами биомаркеров, указанными в отчете. HER2-положительные опухоли допускают терапию на основе трастузумаба с последующим применением трастузумаба дерукстекана; PD-L1-положительные опухоли допускают добавление пембролизумаба или ниволумаба к химиотерапии; клаудин 18.2-положительные, HER2-отрицательные опухоли допускают применение золбетуксимаба; а опухоли с дефицитом репарации ошибок репликации ДНК допускают применение только иммунотерапии.

Вне зависимости от выбранного метода лечения, поддерживающая терапия является важной частью лечения этого вида рака. Затруднения при глотании и потеря веса являются распространенными явлениями, и обычно на ранних стадиях привлекается диетолог. Для поддержания проходимости пищевода может использоваться стент или другая эндоскопическая процедура. Последующее наблюдение после лечения включает регулярные клинические осмотры и КТ-исследования, а при сохранении пищевода Барретта – эндоскопию. Привлечение паллиативной бригады к активному лечению является распространенной практикой и направлено на контроль симптомов, а не на прекращение лечения.

Вопросы к врачу

  • Какова патологическая стадия моего рака (pT и pN), и что это значит для меня?
  • Насколько глубоко рак проник в стенку моего пищевода?
  • Сколько лимфатических узлов было исследовано, и в скольких из них были обнаружены раковые клетки?
  • Были ли все хирургические края, включая радиальный край, отрицательными, и насколько близко опухоль находилась к ближайшему краю?
  • Присутствовала ли лимфоваскулярная или периневральная инвазия?
  • Какова была гистологическая степень злокачественности моей опухоли?
  • Центр моей опухоли находился в пищеводе или в желудке, и какая система стадирования использовалась?
  • Если до операции я проходил химиотерапию или лучевую терапию, какой у меня был показатель ответа на лечение и что он означает?
  • Каковы были мои результаты анализов на HER2, PD-L1, систему репарации несовпадений и клаудин 18.2?
  • Дают ли результаты моих биомаркерных анализов право на таргетную терапию или иммунотерапию?
  • Следует ли мне обратиться за генетической консультацией в связи с результатами анализа системы репарации ошибок спаривания ДНК?
  • Рекомендуется ли дополнительное лечение после операции, и что оно может включать?
  • Существуют ли клинические исследования, в которых могут принять участие люди с моей стадией заболевания и профилем биомаркеров?
  • Какие дополнительные обследования и визуализационные исследования мне понадобятся и как часто?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?