Фолликулярная лимфома: понимание результатов патологоанатомического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицины, доктор философии, член Королевского колледжа поликлинической хирургии, и Дэвид Ли, доктор медицины
14 апреля 2026

Фолликулярная лимфома Это группа тесно связанных между собой видов рака крови, которые начинаются в В-клетки — специализированный белые клетки крови Эти опухоли обычно помогают организму бороться с инфекциями. Они называются «фолликулярными», потому что аномальные клетки растут круглыми скоплениями, называемыми фолликулами, напоминая нормальные структуры, находящиеся внутри здоровых лимфатических узлов. Фолликулярная лимфома — вторая по распространенности лимфома у взрослых, и она включает несколько подтипов, которые различаются по микроскопическому виду, лежащей в основе генетике и поведению. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологического исследования, что означает каждый термин и почему это важно для вашего лечения.

Каковы симптомы фолликулярной лимфомы?

Многие люди с фолликулярной лимфомой чувствуют себя хорошо на момент постановки диагноза. Наиболее распространенным признаком является одно или несколько безболезненных, медленно увеличивающихся в размерах образований, вызванных отеком. лимфатический узел — это небольшие железы бобовидной формы, являющиеся частью иммунной системы и расположенные по всему телу. Увеличенные лимфатические узлы чаще всего наблюдаются на шее, в подмышечных впадинах или паху, хотя могут быть поражены любые группы лимфатических узлов.

У некоторых людей лимфома также поражает селезенку, костный мозг, печень, желудочно-кишечный тракт или другие органы, что может вызывать чувство переполнения или дискомфорта в животе, усталость или снижение показателей крови. У некоторых людей наблюдаются общие симптомы, иногда называемые В-симптомами — непреднамеренная потеря веса более чем на 10% от массы тела, лихорадка и обильная ночная потливость. Поскольку большинство подтипов фолликулярной лимфомы растут медленно, симптомы могут присутствовать в течение многих месяцев до постановки диагноза. Исключением является фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома, которая может расти быстрее и вызывать симптомы раньше.

Что вызывает фолликулярную лимфому?

Точная причина фолликулярной лимфомы неизвестна. В большинстве случаев она возникает в результате приобретенной генетической мутации — хромосомной перестройки, называемой t(14;18), — которая происходит случайно в одной B-клетке во время ее нормального развития внутри лимфатического узла, называемого герминативным центром. Эта перестройка помещает ген BCL2 рядом с мощным регулятором роста в ДНК клетки, вызывая непрерывную избыточную выработку белка BCL2. В норме BCL2 предотвращает гибель клеток, когда это необходимо; при его избыточной выработке аномальные B-клетки накапливаются, а не погибают естественным путем. В течение многих лет в этих клетках накапливаются дополнительные генетические изменения, в конечном итоге приводящие к развитию явной лимфомы. Эта перестройка t(14;18) присутствует примерно в 85–90% случаев классической фолликулярной лимфомы и может быть обнаружена в очень низких концентрациях в крови большинства здоровых взрослых — подавляющее большинство из которых никогда не заболевает лимфомой, что указывает на необходимость дополнительных событий.

С повышенным риском развития фолликулярной лимфомы связывают несколько факторов, включая воздействие некоторых пестицидов, курение (особенно у женщин), гепатит С, синдром Шегрена (аутоиммунное заболевание), ожирение и наличие у родственников первой степени родства ранее диагностированной фолликулярной лимфомы или другого рака крови. Факторы окружающей среды, включая воздействие гербицидов и проживание вблизи промышленных зон, также связывают с более высокими показателями в некоторых группах населения. Однако у большинства людей четкая причина не установлена.

Как ставится диагноз?

Диагноз фолликулярной лимфомы может быть поставлен только путем исследования ткани под микроскопом. биопсия Эта процедура проводится для удаления фрагмента увеличенного лимфатического узла или пораженной ткани, который затем исследуется с помощью... патологЭксцизионная биопсия — удаление всего лимфатического узла — является предпочтительной, поскольку она сохраняет полную архитектурную структуру ткани, что имеет важное значение для точной диагностики и классификации подтипов. Пункционная биопсия может быть использована, когда эксцизионная биопсия невозможна, хотя она предоставляет меньше ткани и может затруднить или сделать невозможным определение подтипа. Тонкоигольная аспирационная биопсия сама по себе недостаточна для диагностики фолликулярной лимфомы. Под микроскопом патолог определяет характер роста, типы присутствующих клеток и любые признаки, указывающие на конкретный подтип. Дополнительные исследования включают в себя: иммуногистохимия, проточной цитометрииа также генетические тесты, такие как РЫБА Обычно проводятся следующие исследования для подтверждения диагноза и определения подтипа заболевания. После подтверждения диагноза для определения степени распространения лимфомы используется визуализация — как правило, ПЭТ/КТ.

Какие существуют подтипы фолликулярной лимфомы?

Согласно действующей классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2022 г.), фолликулярная лимфома делится на четыре основных подтипа, а также на три дополнительных отдельных типа, которые имеют некоторые общие черты, но ведут себя по-разному. Каждый подтип описан ниже. В вашем заключении о патологии будет указано, какой у вас подтип — это важно, поскольку влияет на прогноз и лечение.

Классическая фолликулярная лимфома (кФЛ)

Классическая фолликулярная лимфома является наиболее распространенным подтипом, составляя приблизительно 90% всех фолликулярных лимфом. Она определяется наличием смеси двух типов аномальных В-клеток — центроцитов и центробластов — по крайней мере, частично в фолликулярном типе роста. Центроциты — это небольшие клетки неправильной формы со складчатыми или расщепленными ядрами; центробласты — более крупные, округлые клетки. Оба типа обычно развиваются внутри герминативных центров лимфатических узлов во время иммунного ответа на инфекцию, поэтому клетки классической фолликулярной лимфомы выглядят и ведут себя именно так.

Характер роста — то, как клетки расположены в ткани, — является важной особенностью классической фолликулярной лимфомы. Когда более 75% опухоли расположено в виде круглых фолликулярных скоплений, характер роста описывается как преимущественно фолликулярный. Если наряду с фолликулярными участками присутствуют значительные участки плоского, пластинчатого роста — так называемый диффузный характер — в заключении опухоль может быть описана как «фолликулярная и диффузная». Значительный диффузный компонент связан с несколько менее благоприятным прогнозом. Классическая фолликулярная лимфома — это вялотекущее (медленно растущее) заболевание. Многие люди живут 15–20 лет и более после постановки диагноза, хотя заболевание редко излечивается стандартным лечением и, как правило, следует схеме ответа на лечение и рецидива в течение многих лет.

Ранее классическая фолликулярная лимфома классифицировалась как 1, 2 или 3А степени на основе количества крупных центробластных клеток, подсчитанных под микроскопом. Однако долгосрочные исследования показали, что лимфомы 1, 2 и 3А степени ведут себя аналогично и реагируют на аналогичное лечение, поэтому текущая классификация больше не требует указания степени. Если в вашем отчете используется степень 1, 2 или 3А, это описывает то же заболевание, что и классическая фолликулярная лимфома. В некоторых отчетах указание степени может по-прежнему отображаться как дополнительная информация.

Подробное обсуждение классической фолликулярной лимфомы, включая иммуногистохимию, тестирование биомаркеров, стадирование, прогноз и лечение, см. в отдельной статье: Классическая фолликулярная лимфома: понимание результатов патологоанатомического исследования..

Фолликулярная лимфома с необычными цитологическими особенностями (uFL)

Это редкий и недавно выявленный подтип, при котором клетки лимфомы имеют необычный вид под микроскопом, отличающийся от типичной смеси центроцитов и центробластов классической фолликулярной лимфомы. В некоторых случаях клетки имеют незрелый или бластоидный (бластоподобный) хроматин — материал внутри клеточного ядра выглядит более открытым и рыхло расположенным, чем обычно, напоминая менее зрелые клетки. В других случаях клетки представляют собой необычно крупные центроциты с неправильными или сильно складчатыми ядрами. Эти вариации во внешнем виде клеток важны, поскольку они изменяют как диагноз, так и потенциально прогноз.

По сравнению с классической фолликулярной лимфомой, фолликулярная лимфома с необычными цитологическими особенностями, как правило, имеет более высокий индекс пролиферации Ki-67 (указывающий на более быстрое деление клеток) и более частое экспрессирование белка IRF4 (также известного как MUM1), который обычно отсутствует или редко встречается при классической фолликулярной лимфоме. Перестройка гена BCL2 встречается в этом подтипе реже. Поскольку клетки могут выглядеть иначе, чем при типичной фолликулярной лимфоме, для дифференциации этого подтипа от других лимфом, особенно от крупноклеточной B-клеточной лимфомы с перестройкой гена IRF4, могут потребоваться дополнительные исследования, включая FISH-анализ на перестройку гена IRF4. Прогноз фолликулярной лимфомы с необычными цитологическими особенностями еще не полностью установлен, поскольку это недавно определенная категория с ограниченным количеством опубликованных данных. Ваша лечащая команда объяснит, что это означает для вашей конкретной ситуации.

Фолликулярная лимфома с преимущественно диффузным типом роста (dFL)

Этот подтип характеризуется преимущественно диффузным характером роста — это означает, что лимфомные клетки распространяются плоскими пластами по ткани, а не образуют округлые фолликулярные скопления, наблюдаемые при классической фолликулярной лимфоме. Может присутствовать небольшое количество остаточных фолликулов, иногда очень маленьких (называемых микрофолликулами). Лимфомные клетки состоят почти исключительно из центроцитов (более мелких клеток с неправильным ядром), с очень небольшим количеством или полным отсутствием центробластов.

Фолликулярная лимфома с преимущественно диффузным типом роста имеет несколько отличительных особенностей, которые выделяют ее среди других подтипов. Чаще всего она возникает в паховой области (паховые лимфатические узлы) и может образовывать там большие образования. Зачастую она выявляется на ограниченной стадии (стадия I или II), то есть на момент постановки диагноза заболевание еще не распространилось широко. Перестройка гена BCL2, характерная для классической фолликулярной лимфомы, обычно отсутствует. Вместо этого часто обнаруживаются мутации в гене STAT6, нередко в сочетании с экспрессией CD23. Из-за ограниченной стадии заболевания и особенностей биологии фолликулярная лимфома с преимущественно диффузным типом роста, как правило, имеет более благоприятный прогноз, чем классическая фолликулярная лимфома на поздней стадии. Диагноз этого подтипа не следует ставить только на основании пункционной биопсии, поскольку необходим адекватный образец всей тканевой архитектуры.

Фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ФЛКЛ)

Фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома — ранее называемая фолликулярной лимфомой 3B степени — представляет собой отдельный и более агрессивный подтип. Она характеризуется фолликулярным характером роста, при котором фолликулы состоят исключительно из пластов крупных центробластов, без присутствия центроцитов. Это полное отсутствие популяции более мелких центроцитов является ключевой микроскопической особенностью, отличающей фолликулярную крупноклеточную В-клеточную лимфому от классической фолликулярной лимфомы.

Фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома биологически более тесно связана с диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) В отличие от классической фолликулярной лимфомы, перестройка гена BCL2 в этом подтипе встречается редко, тогда как перестройки гена BCL6 и другие генетические изменения, более типичные для агрессивной лимфомы, встречаются чаще. Фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома часто сосуществует с участками диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы в одном и том же лимфатическом узле, и для исключения сопутствующей диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы необходима тщательная биопсия. По этой причине окончательный диагноз не следует ставить на основании пункционной биопсии. Из-за агрессивного поведения фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома лечится интенсивной химиоиммунотерапией — тем же подходом, что и при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме, — а не более щадящими схемами или стратегией наблюдения, используемой при классической фолликулярной лимфоме.

Другие отдельные образования, связанные с фолликулярной лимфомой.

Три дополнительных состояния имеют общие черты с фолликулярной лимфомой, но в классификации ВОЗ 2022 года рассматриваются как отдельные заболевания. Они могут встречаться в патологических заключениях в определенных клинических ситуациях, и их важно понимать.

Фолликулярная В-клеточная неоплазма in situ

Новообразования фолликулярных В-клеток in situ — это очень ранняя, предлимфомная стадия, при которой клетки, несущие перестройку t(14;18) BCL2, обнаруживаются в герминативных центрах лимфатических узлов, которые в остальном выглядят нормально. Архитектура лимфатического узла сохраняется, и лимфома, образующая опухоль, отсутствует. Это открытие часто обнаруживается случайно — например, в лимфатическом узле, удаленном во время операции по другой причине, — и само по себе не означает, что у человека лимфома.

Риск прогрессирования фолликулярной В-клеточной неоплазии in situ до явной фолликулярной лимфомы низок. Большинство пациентов с таким диагнозом наблюдаются с помощью периодических обследований и визуализационных методов, а не получают лечения. Однако важно провести тщательное обследование, чтобы исключить сопутствующую фолликулярную лимфому в других частях тела, поскольку фолликулярная В-клеточная неоплазия in situ иногда может сосуществовать с уже развившейся фолликулярной лимфомой в другом месте.

Фолликулярная лимфома детского типа

Детская фолликулярная лимфома — это редкий подтип, который встречается преимущественно у детей и молодых взрослых, чаще всего у мужчин, и обычно поражает лимфатические узлы в области головы и шеи. Несмотря на название, она может иногда встречаться и у взрослых. Она характеризуется чисто фолликулярным типом роста с обилием крупных центробластов (высокозлокачественный вид), но, в отличие от фолликулярной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, имеет отличный прогноз.

Генетический профиль фолликулярной лимфомы детского типа отличается: перестройка гена BCL2 отсутствует, а экспрессия белка BCL2 обычно слабая или отсутствует. Необходимо провести тестирование и исключить мутации в гене IRF4 (или его перестройку), поскольку крупноклеточная B-клеточная лимфома с перестройкой IRF4 может выглядеть аналогично и требует другого лечения. Фолликулярная лимфома детского типа обычно лечится хирургическим удалением пораженного лимфатического узла или ограниченной химиотерапией, и долгосрочные результаты превосходны. Ее не следует лечить интенсивными схемами, используемыми при классической фолликулярной лимфоме или фолликулярной крупноклеточной B-клеточной лимфоме.

Фолликулярная лимфома дуоденального типа

Фолликулярная лимфома дуоденального типа — это очень вялотекущий подтип, который возникает почти исключительно в двенадцатиперстной кишке (первой части тонкой кишки) и обычно обнаруживается случайно во время верхней эндоскопии. Она также может поражать другие части тонкой кишки. Характерной чертой является наличие клеток фолликулярной лимфомы — обычно напоминающих классическую фолликулярную лимфому с экспрессией BCL2 и перестройкой t(14;18) — ограниченных слизистой оболочкой стенки кишечника, без распространения на более глубокие слои или отдаленные лимфатические узлы.

Несмотря на биологическую природу фолликулярной лимфомы, дуоденальная фолликулярная лимфома имеет исключительно благоприятный прогноз. Во многих случаях лечение проводится только методом выжидательной тактики, и сообщалось о спонтанной регрессии. В некоторых случаях может быть рассмотрена лучевая терапия пораженной области или ритуксимаб. Риск трансформации в агрессивную лимфому очень низок.

Как выглядит фолликулярная лимфома под микроскопом?

Независимо от подтипа, фолликулярная лимфома распознается под микроскопом по сочетанию типов клеток и характера роста. Характерные типы клеток — центроциты и центробласты — подробно описаны в разделе о классической фолликулярной лимфоме выше. Характер роста описывает, как клетки расположены в ткани:

  • Фолликулярный рисунок — Клетки лимфомы образуют круглые или овальные скопления, называемые фолликулами, которые напоминают зародышевые центры нормальных лимфатических узлов, но лишены их обычных признаков, таких как светлая и темная зоны и выраженные макрофаги. Фолликулы при лимфоме, как правило, расположены близко друг к другу, плотно прилегают друг к другу и имеют плохо очерченные края, тогда как реактивные (незлокачественные) фолликулы расположены на значительном расстоянии друг от друга и имеют более четкие границы.
  • Рассеянный узор — Клетки лимфомы растут плоскими, пластообразными участками, не образуя фолликулов. Доля диффузного роста имеет значение — высокая доля диффузного компонента в классической фолликулярной лимфоме связана с худшим прогнозом, а полностью диффузный характер роста повышает вероятность фолликулярной лимфомы с преимущественно диффузным характером роста или трансформации в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому.

Иммуногистохимия и проточная цитометрия

Иммуногистохимия (ИГХ) и проточной цитометрии Обнаружение специфических белков на поверхности или внутри лимфомных клеток помогает патологоанатому подтвердить диагноз и определить подтип. Типичный белковый профиль, характерный для большинства подтипов фолликулярной лимфомы, приведен ниже, вместе с объяснением значения каждого результата.

  • CD20 — Положительный. Подтверждает, что это B-клетки. CD20 также является мишенью для ритуксимаба и обинутузумаба, противоопухолевых антител, используемых в лечении.
  • CD10 — Положительный В большинстве случаев является маркером В-клеток герминативного центра. Может отсутствовать при фолликулярной лимфоме с преимущественно диффузным типом роста.
  • BCL2 — Положительный В большинстве случаев классической фолликулярной лимфомы избыточная продукция белка BCL2 обусловлена ​​перестройкой t(14;18) и является ключевым признаком, отличающим фолликулярную лимфому от реактивной (незлокачественной) фолликулярной гиперплазии, при которой клетки герминативного центра BCL2-отрицательны. BCL2 может быть отрицательным или слабо выраженным при фолликулярной лимфоме с преимущественно диффузным типом роста, фолликулярной лимфоме детского типа и в меньшинстве случаев классической фолликулярной лимфомы.
  • BCL6 — Положительный результат. Маркер активности герминативных центров, экспрессируемый лимфомными клетками большинства подтипов.
  • CD23 — вариабельный. Обычно отрицательный результат при классической фолликулярной лимфоме, но часто положительный при фолликулярной лимфоме с преимущественно диффузным типом роста.
  • CD3 — отрицательный. Подтверждает, что лимфомные клетки не являются Т-клетками.
  • CD5 — отрицательный. Помогает отличить фолликулярную лимфому от мелкоклеточной лимфомы и лимфомы из клеток мантийной зоны, которые являются CD5-положительными.
  • Циклин D1 — отрицательный. Помогает исключить лимфому из клеток мантийной зоны, которая иногда может развиваться по фолликулярному типу.
  • IRF4 (MUM1) — Обычно отрицательный При классической фолликулярной лимфоме. Положительный или сильно выраженный результат при фолликулярной лимфоме с необычными цитологическими признаками и при крупноклеточной B-клеточной лимфоме с перестройкой гена IRF4. При сильном и равномерно положительном результате следует провести FISH-тестирование на перестройку гена IRF4.

Ki-67 и скорость пролиферации

Индекс мечения Ki-67 измеряет долю активно делящихся лимфомных клеток. Более высокий процент означает, что в любой момент времени делится больше клеток, что указывает на более быстрый рост опухоли. При классической фолликулярной лимфоме индекс Ki-67 обычно низкий, что отражает вялотекущее течение заболевания. Фолликулярная лимфома с необычными цитологическими признаками и фолликулярная крупноклеточная B-клеточная лимфома, как правило, имеют более высокие значения Ki-67. Высокий индекс Ki-67 при том, что в остальном выглядит как классическая фолликулярная лимфома, может сигнализировать о повышенном риске агрессивного поведения или надвигающейся трансформации и является одним из признаков, которые ваш патолог зафиксирует, а ваша лечащая команда учтет.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Молекулярно-генетическое тестирование предоставляет важную дополнительную информацию, выходящую за рамки того, что видно под микроскопом. Ниже описаны наиболее часто проводимые тесты при фолликулярной лимфоме.

Перестройка BCL2 — t(14;18)

Перестройка t(14;18) присутствует примерно в 85–90% случаев классической фолликулярной лимфомы. Она выявляется с помощью РЫБА or ПЦРЕго наличие подтверждает диагноз классической фолликулярной лимфомы и помогает отличить ее от других мелкоклеточных B-клеточных лимфом. Обычно он отсутствует при фолликулярной лимфоме с преимущественно диффузным типом роста, при фолликулярной крупноклеточной B-клеточной лимфоме, при фолликулярной лимфоме детского типа и при фолликулярной лимфоме дуоденального типа.

перестройка BCL6

Перестройки гена BCL6 обнаруживаются в 15–20% случаев классической фолликулярной лимфомы и примерно в 40% случаев фолликулярной крупноклеточной B-клеточной лимфомы. Перестройка гена BCL6 чаще выявляется во время трансформации в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому и является одним из маркеров, оцениваемых при подозрении на трансформацию.

мутация EZH2

Мутации гена EZH2 являются одними из наиболее распространенных мутаций при классической фолликулярной лимфоме, обнаруживаясь примерно в 20–25% случаев. EZH2 — это ген, который контролирует упаковку ДНК внутри клеток и влияет на то, какие гены включаются или выключаются. При мутации в фолликулярной лимфоме он способствует нарушению выживания клеток. Мутации EZH2 связаны с относительно благоприятным прогнозом при лечении пациентов химиоиммунотерапией и предсказывают ответ на препарат таземетостат — ингибитор EZH2, одобренный для лечения рецидивирующей или рефрактерной фолликулярной лимфомы. Поэтому тестирование на мутации EZH2 имеет клиническое значение, особенно при рецидиве.

TP53, CDKN2A и MYC — маркеры риска трансформации

Мутации или делеции в генах TP53 и CDKN2A, а также перестройки гена MYC чаще обнаруживаются в фолликулярной лимфоме, трансформировавшейся в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому, чем в фолликулярной лимфоме, еще не трансформировавшейся. Их обнаружение в биопсии фолликулярной лимфомы вызывает опасения по поводу трансформации или неизбежной трансформации и может побудить к более агрессивному подходу к лечению. Если в вашем заключении упоминаются какие-либо из этих результатов, спросите свою лечащую команду, что они означают для вашей ситуации.

мутация STAT6

Мутации STAT6 обнаруживаются более чем в 50% случаев фолликулярной лимфомы с преимущественно диффузным типом роста и гораздо реже встречаются при классической фолликулярной лимфоме. Их наличие в случае с диффузной архитектурой и экспрессией CD23 подтверждает диагноз этого подтипа.

Секвенирование следующего поколения

Комплексное молекулярное профилирование с помощью секвенирование следующего поколения В рутинной диагностике фолликулярной лимфомы это исследование не является обязательным, но все чаще проводится в клинической практике и клинических исследованиях для лучшей характеристики заболевания, выявления мутаций, которые могут влиять на прогноз (например, TP53), и обнаружения потенциально значимых изменений (например, EZH2), которые могут помочь в выборе лечения. К числу часто мутирующих генов при фолликулярной лимфоме относятся KMT2D, CREBBP, EZH2, TNFRSF14, BCL2 и ряд других, участвующих в регуляции активности генов и выживаемости клеток.

Для получения дополнительной информации о биомаркерах и молекулярном тестировании при раке крови посетите веб-сайт. Биомаркеры и генетическое тестирование .

Инсценировка

Стадирование фолликулярной лимфомы проводится по Луганской классификации, которая описывает степень распространения лимфомы по организму. Стадирование определяется в основном с помощью ПЭТ/КТ-сканирования и, в некоторых случаях, биопсии костного мозга. Костный мозг поражается в 40–70% случаев классической фолликулярной лимфомы на момент постановки диагноза, что означает, что у большинства пациентов заболевание выявляется на поздней стадии (III–IV стадия) — это, в отличие от многих солидных опухолей, не обязательно указывает на плохой прогноз, учитывая вялотекущее течение заболевания.

  • Этап I — Поражение затрагивает либо один участок лимфатических узлов, либо один участок вне лимфатических узлов.
  • Этап II — Поражены два или более лимфатических узла на одной и той же стороне диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную клетку и брюшную полость).
  • Этап III — В поражение вовлечены лимфатические узлы по обеим сторонам диафрагмы.
  • Четвертая стадия — Лимфома распространилась на один или несколько органов за пределами лимфатической системы, таких как костный мозг, печень или легкие.

Письма A и B Добавляются обозначения, указывающие на отсутствие (A) или наличие (B) симптомов B — лихорадки, обильного ночного потоотделения и непреднамеренной потери веса более чем на 10% от массы тела за шесть месяцев.

Трансформация в более агрессивную форму лимфомы.

Одним из важнейших понятий при фолликулярной лимфоме является трансформация — процесс, в результате которого медленно растущая лимфома приобретает дополнительные генетические изменения и превращается в более быстрорастущий, более агрессивный тип рака. В большинстве случаев трансформация приводит к... диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфомаТрансформация происходит примерно у 1–3% людей в год, при этом среднее время до трансформации составляет 2.5–4 года после постановки диагноза.

Трансформацию следует подозревать при внезапном и быстром увеличении размеров одного или нескольких лимфатических узлов, появлении новых симптомов B-типа, резком повышении уровня ЛДГ (маркера клеточного обновления в крови) или появлении новых очагов поражения в необычных местах, таких как печень, кости, мышцы или центральная нервная система. Для подтверждения трансформации необходима повторная биопсия наиболее подозрительного с клинической точки зрения участка, поскольку трансформированное заболевание может присутствовать только в части опухоли. ПЭТ/КТ-сканирование используется для выявления областей с высокой метаболической активностью, которые с наибольшей вероятностью могут содержать трансформированное заболевание.

Генетические изменения, связанные с повышенным риском трансформации, включают инактивацию генов TP53 и CDKN2A, перестройки гена MYC и некоторые изменения числа копий генов. Эти изменения могут быть выявлены при молекулярном профилировании во время первичной биопсии или при рецидиве. Вся ткань фолликулярной лимфомы исследуется на наличие признаков трансформации во время постановки диагноза и при любой последующей биопсии; если трансформация будет выявлена, она будет описана в вашем патологическом заключении.

Каков прогноз?

Прогноз значительно варьируется в зависимости от подтипа. Классическая фолликулярная лимфома — это вялотекущее заболевание со средней общей выживаемостью более 17 лет при современном лечении. Прогрессирование происходит непрерывно с течением времени — у большинства пациентов наблюдается чередование ответов на лечение и рецидивов — но каждый рецидив, как правило, поддается лечению различными методами, и новые методы лечения продолжают улучшать результаты. Приблизительно только 10–15% пациентов обращаются за медицинской помощью на ограниченной стадии (стадии I–II); большинство обращаются на поздней стадии, но при этом имеют высокую ожидаемую продолжительность жизни.

Наиболее широко используемым прогностическим инструментом для классической фолликулярной лимфомы является Международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы (FLIPI), который присваивает баллы на основе пяти факторов: возраст старше 60 лет, стадия III–IV заболевания, уровень гемоглобина ниже 12 г/дл, поражение более четырех лимфатических узлов и повышенный уровень ЛДГ. Пациенты делятся на группы низкого риска (0–1 фактор), среднего риска (2 фактора) и высокого риска (3–5 факторов). Одним из наиболее сильных неблагоприятных прогностических маркеров является прогрессирование заболевания в течение 24 месяцев после начала первой линии лечения (так называемый POD24) — у людей, у которых заболевание прогрессирует в течение этого периода, наблюдается существенно худшая общая выживаемость. Мутации EZH2 связаны с благоприятным ответом на химиоиммунотерапию у большинства пациентов. Мутация TP53, делеция 9p21 (затрагивающая CDKN2A) и делеция 17p связаны с менее благоприятным исходом.

Фолликулярная лимфома с преимущественно диффузным типом роста имеет более благоприятный прогноз, чем классическая фолликулярная лимфома на поздней стадии, поскольку чаще выявляется на ограниченной стадии. Фолликулярная лимфома детского типа имеет отличный прогноз с очень высокими показателями долгосрочного излечения. Фолликулярная лимфома дуоденального типа имеет исключительно благоприятное течение, и многие пациенты лечатся без лечения. Фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома имеет прогноз и подход к лечению, более близкие к агрессивной лимфоме.

Что происходит после постановки диагноза?

Тактика лечения зависит от подтипа, стадии, показателя FLIPI, симптомов и индивидуальных особенностей здоровья. При классической фолликулярной лимфоме на поздней стадии без симптомов или с медленно растущим заболеванием стандартным начальным подходом является активное наблюдение (выжидательная тактика) — поскольку лечение не является лечебным, а раннее начало терапии не улучшает общую выживаемость, лечение обычно откладывается до тех пор, пока заболевание не вызовет симптомы, не начнет быстро расти или не поразит жизненно важные органы. Когда лечение необходимо, стандартным подходом первой линии является химиоиммунотерапия — чаще всего бендамустин или химиотерапия на основе CHOP в сочетании с ритуксимабом или обинутузумабом — с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом у многих пациентов. При ограниченной стадии заболевания у некоторых пациентов с целью излечения применяется лучевая терапия пораженных участков.

При рецидивирующей или рефрактерной классической фолликулярной лимфоме варианты лечения включают альтернативные комбинации химиоиммунотерапии, таземетостат (особенно при заболевании с мутацией EZH2), ингибиторы PI3K, комбинацию леналидомида и ритуксимаба, терапию CAR T-клетками или аутологичную трансплантацию стволовых клеток у подходящих пациентов. При фолликулярной крупноклеточной B-клеточной лимфоме с самого начала применяется интенсивная химиоиммунотерапия, аналогичная той, что используется при диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфоме. При фолликулярной лимфоме детского типа обычно применяется только хирургическое иссечение или ограниченное лечение. При фолликулярной лимфоме дуоденального типа часто применяется выжидательная тактика.

Вопросы к врачу

  • К какому подтипу фолликулярной лимфомы я отношусь — к классической фолликулярной лимфоме, фолликулярной лимфоме с необычными признаками, подтипу с диффузным типом роста, фолликулярной крупноклеточной B-клеточной лимфоме или к одной из отдельных нозологических единиц?
  • На какой стадии находится моя лимфома, и что это означает для моего прогноза и вариантов лечения?
  • Какой у меня показатель FLIPI, и что он говорит о моем прогнозе?
  • Содержит ли мой отчет данные о каких-либо диффузных очагах роста, и если да, то насколько диффузным является новообразование?
  • Что такое индекс Ki-67, и указывает ли он на то, что лимфома растет быстрее, чем обычно?
  • Проводилось ли молекулярное тестирование, и были ли обнаружены какие-либо мутации, такие как перестройка генов EZH2, TP53 или BCL2?
  • Подходит ли мне вариант "наблюдение и выжидание", и какие признаки или симптомы должны побудить меня связаться с вами?
  • Если лечение рекомендуется, какой режим вы предлагаете и почему?
  • Какие признаки указывают на то, что моя лимфома может трансформироваться в более агрессивную форму?
  • Как вы будете отслеживать мою реакцию на лечение или стабилизацию состояния моего заболевания с течением времени?
  • Что произойдет, если лимфома вернется, и какие есть варианты лечения в этом случае?
  • Существуют ли клинические испытания, которые мне следует рассмотреть?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?