Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО): понимание вашего патологического заключения.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
5 апреля 2026

A желудочно-кишечные стромальные опухолиГИСТ (гастроинтестинальная стромальная опухоль) — это тип рака, который начинается в стенке пищеварительного тракта. Чаще всего она локализуется в желудке и тонкой кишке, но ГИСТ может возникать в любом месте, от пищевода до прямой кишки. ГИСТ отличаются от других видов рака желудочно-кишечного тракта тем, что возникают из специализированных клеток, называемых Интерстициальные клетки Кахаля (ИКК)которые действуют как кардиостимуляторы для мышц пищеварительного тракта, координируя ритмичные сокращения, продвигающие пищу по кишечнику.

Эта статья поможет вам понять выводы, содержащиеся в вашем патологоанатомическом заключении — что означают термины, что указывают цифры и почему каждая деталь важна для вашего лечения.

Что вызывает ГИСТ?

GIST вызываются генетическими Мутации в интерстициальных клетках Кахаля или их клетках-предшественниках. Наиболее распространенные мутации наблюдаются в ген KIT (обнаруживается примерно в 75% случаев ГИСТ) и Ген PDGFRA (обнаруживается примерно в 10% случаев). Эти мутации поддерживают сигналы роста постоянно включенными, вызывая неконтролируемый рост и деление клеток.

Большинство ГИСТ возникают спорадически — то есть мутации происходят случайно и не передаются по наследству. Однако небольшое количество случаев возникает в контексте наследственных генетических синдромов:

• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1) — У людей с нейрофиброматозом 1 типа (вызванным мутациями в гене NF1) повышен риск развития множественных гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО), как правило, в тонком кишечнике и без мутаций в генах KIT или PDGFRA.
• Синдром Карни-Стратакиса — Редкий наследственный синдром, вызванный герминальными мутациями в генах субъединиц SDH, ассоциированный с гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО) и параганглиомами (опухолями нервной ткани).
• Синдромы ГИСТ, вызванные дефицитом SDH — Подробно об этом будет рассказано ниже.

При подозрении на генетический синдром — особенно у молодых пациентов или пациентов с множественными опухолями — может быть рекомендовано генетическое консультирование и тестирование, поскольку результаты могут иметь важные последствия для членов семьи.

Каковы симптомы?

Симптомы различаются в зависимости от размера и расположения опухоли. Небольшие, медленно растущие гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) часто не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно во время обследований или эндоскопии, проводимых по другой причине. По мере роста опухоли могут появиться следующие симптомы:

• Боль или дискомфорт в животе — Наиболее распространенный симптом, варьирующийся от легкого до тяжелого.
• Чувство сытости после употребления небольших порций пищи. особенно если опухоль находится в желудке.
• Тошнота и рвота — Это может произойти, если опухоль частично блокирует пищеварительный тракт.
• Кровоизлияние в пищеварительный тракт — ГИСТ могут вызывать внутреннее кровотечение, приводящее к появлению черного или дегтеобразного стула, или, реже, к рвоте с кровью.
• Усталость и слабость — от анемия вызвано хронической кровопотерей.

Как ставится диагноз?

Диагноз GIST ставится после исследования образца ткани под микроскопом. патологОбразец получают либо путем биопсия Биопсия проводится во время эндоскопии или эндоскопического ультразвукового исследования, либо путем хирургического удаления опухоли. Биопсия перед операцией обычно выполняется для подтверждения диагноза перед началом таргетной терапии ингибитором тирозинкиназы или для оценки целесообразности неоадъювантного лечения (лечения перед операцией) при более крупных опухолях.

Под микроскопом гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) состоят из клеток, растущих в мышечной стенке пищеварительного тракта, вне внутренней слизистой оболочки. Патолог определяет характерные формы клеток и особенности их роста, а затем подтверждает диагноз, используя... иммуногистохимия — специальные окрашивающие тесты, позволяющие обнаружить специфические белки в опухолевых клетках.

Гистологические типы

Патологи классифицируют гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) на три типа в зависимости от формы опухолевых клеток под микроскопом. Тип клеток не меняет общий подход к лечению, но может предоставить дополнительную диагностическую и прогностическую информацию.

• Тип веретенообразной клетки — Наиболее распространенный тип. Опухолевые клетки длинные и тонкие, как... шпиндельЭтот паттерн чаще всего наблюдается при гастроинтестинальных стромальных опухолях желудка.
• Эпителиоидный тип — Опухолевые клетки имеют округлую и пухлую форму, напоминая эпителиоидные клеткиТакая картина чаще встречается в GIST с мутацией PDGFRA и GIST с дефицитом SDH.
• Смешанный тип — Опухоль содержит как веретенообразные, так и эпителиоидные клетки.

Степень злокачественности опухоли и митотический индекс

патологоанатомов класс Диагноз GIST определяется по проценту активно делящихся опухолевых клеток, наблюдаемых под микроскопом. Делящиеся клетки называются митотические фигурыа подсчет их в определенной области опухоли дает митотический счетМитотический индекс является одним из трех наиболее важных факторов (наряду с размером и локализацией опухоли) при прогнозировании поведения гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО).

• Низкая степень злокачественности (низкое митотическое число) — 5 или менее митотических фигур на 5 мм² опухолевой ткани. Такие ГИСТы, как правило, растут медленнее и реже распространяются.
• Высокая степень злокачественности (высокое митотическое число) — Более 5 митотических фигур на 5 мм². Такие ГИСТы с большей вероятностью будут агрессивно расти и распространяться на другие органы.

В вашем патологическом заключении будет указано количество митозов в виде конкретного числа для каждого участка, что поможет определить ваш балл оценки риска (см. ниже).

Размер опухоли

Размер опухоли измеряется в самой широкой точке и является одним из трех основных факторов, используемых при оценке риска. Более крупные опухоли несут более высокий риск рецидива или распространения после лечения. Размер опухоли может быть точно определен только после ее полного удаления хирургическим путем. Если ваш отчет основан на биопсии, проведенной до операции, окончательный размер опухоли будет указан после исследования хирургического образца.

Некроз

Некроз Некроз означает наличие участков мертвой ткани внутри опухоли. При ГИСТ некроз обычно возникает, когда части опухоли разрастаются сверх нормы и перестают получать достаточное кровоснабжение. Наличие значительного некроза, как правило, связано с более агрессивным поведением опухоли и более высоким риском рецидива.

Разрыв опухоли

Разрыв опухоли означает, что опухоль разорвалась до или во время операции, высвободив опухолевые клетки в брюшную полость. Разрыв может произойти спонтанно или в результате хирургического осложнения. Это важное открытие, поскольку оно связано со значительно более высоким риском распространения опухоли в брюшной полости (перитонеальные метастазы) и изменяет общую категорию риска на высокую независимо от размера опухоли или митотического индекса. В вашем патологоанатомическом заключении будет указано, был ли выявлен разрыв.

Хирургические края

A маржа Край ткани, удаленной во время операции, — это край ткани. Патолог исследует поверхности края, чтобы определить, присутствуют ли опухолевые клетки на срезе.

• Отрицательная погрешность — На краю разреза опухолевые клетки отсутствуют. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена, что и является целью хирургического вмешательства.
• Положительный отрыв — На срезе присутствуют опухолевые клетки, что указывает на возможное сохранение части опухоли. Это повышает риск местного рецидива и может повлиять на решения о дальнейшем лечении.

В отличие от карцином, гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) обычно не распространяются вдоль тканевых плоскостей или через лимфатические сосуды, поэтому расстояние до края опухоли особенно важно для оценки местного контроля.

Лимфатический узел

При большинстве видов рака происходит распространение на лимфатический узел Это распространенное и раннее явление. GIST-опухоли необычны тем, что распространение в лимфатические узлы крайне редко встречается при обычных GIST-опухолях с мутациями KIT или PDGFRA. По этой причине лимфатические узлы обычно не удаляются во время операции по поводу GIST-опухоли, если только они не выглядят увеличенными на снимках.

Однако ГИСТ с дефицитом SDH (см. ниже) являются важным исключением — в этом подтипе действительно происходит распространение метастазов в лимфатические узлы, и это может быть упомянуто в патологическом заключении. В вашем заключении будет указано, были ли исследованы какие-либо лимфатические узлы и, если да, то присутствовали ли в них опухолевые клетки.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия Это лабораторный тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков внутри опухолевых клеток. Он необходим для подтверждения диагноза GIST и отличия его от других опухолей, которые могут выглядеть похожими под микроскопом. Обычно тестируются следующие белки:

• CD117 (набор) - Белок KIT присутствует на поверхности нормальных интерстициальных клеток Кахаля и аномально избыточно продуцируется в большинстве гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО). Положительный результат теста на CD117 является наиболее важным маркером, подтверждающим диагноз ГИСО. Приблизительно 95% ГИСО являются CD117-положительными.
• DOG1 - DOG1 — это белок, который помогает регулировать поток ионов в интерстициальных клетках Кахаля. Он экспрессируется в большинстве GIST, включая некоторые, которые являются CD117-отрицательными (например, некоторые GIST с мутацией PDGFRA). Положительный результат на DOG1 является высокоспецифичным для GIST и используется в сочетании с CD117 для подтверждения диагноза.
• CD34 - Маркер определенных клеток соединительной ткани и кровеносных сосудов, положительный примерно в 70% случаев гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО). Используется в качестве вспомогательного маркера наряду с CD117 и DOG1.
• Актин гладких мышц (SMA) - Иногда слабоположительный результат наблюдается при ГИСТ; помогает патологоанатому отличить ГИСТ от истинных опухолей гладкой мускулатуры.
• S100 - Как правило, отрицательный результат при ГИСТ; помогает отличить ГИСТ от опухолей нервных оболочек, которые обычно S100-положительны.
• Десмин - Как правило, отрицательный результат при ГИСТ; помогает отличить ГИСТ от опухолей гладких и скелетных мышц.
• SDHB — Иммуногистохимический маркер, используемый для скрининга гастроинтестинальных стромальных опухолей с дефицитом SDH (см. ниже). Отсутствие окрашивания SDHB в опухолевых клетках указывает на дефицит SDH и требует дальнейшего обследования.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Молекулярное тестирование является одной из важнейших частей обследования при ГИСТ (гастроинтестинальной стромальной опухоли). Специфическая генная мутация, присутствующая в опухоли, определяет, какие таргетные методы лечения с наибольшей вероятностью окажутся эффективными, а также может предоставить важную прогностическую информацию. Тестирование рекомендуется всем пациентам с ГИСТ, которые могут получать или уже получают таргетную терапию.

Тестирование на мутации KIT и PDGFRA

Самый распространенный метод секвенирование нового поколения (NGS)Этот метод анализирует ДНК опухолевых клеток для определения конкретного местоположения (экзона) и типа мутации. Это имеет клиническое значение, поскольку разные мутации предсказывают разную реакцию на таргетную терапию:

• Мутации в 11-м экзоне гена KIT — Наиболее распространенная мутация, обнаруживаемая примерно в 65% случаев ГИСТ (гастроинтестинальных стромальных опухолей). Эти опухоли очень хорошо реагируют на иматиниб (Гливек), стандартную таргетную терапию первой линии при ГИСТ.
• Мутации в 9-м экзоне гена KIT — Обнаруживается примерно в 10% случаев гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО), чаще в опухолях тонкой кишки. Эти опухоли менее чувствительны к стандартной дозе иматиниба и могут быть эффективнее при более высокой дозе (800 мг в день вместо 400 мг).
• Мутация D842V в экзоне 18 гена PDGFRA — Обнаруживается примерно в 6% случаев ГИСТ, почти исключительно в опухолях желудка. Эта мутация приводит к образованию опухоли. резистентность к иматинибуОднако другой таргетный препарат, авапритиниб (Айвакит), специально одобрен и высокоэффективен для лечения ГИСТ с мутацией PDGFRA D842V.
• Другие мутации в 18-м экзоне гена PDGFRA (кроме D842V) — В целом чувствителен к иматинибу.
• Мутации в экзоне 12 гена PDGFRA — Редкое явление; как правило, имеет благоприятный прогноз.
• GIST дикого типа (без мутаций KIT или PDGFRA) — Приблизительно у 15% ГИСТ мутации генов KIT или PDGFRA отсутствуют. Для выявления основной причины этих опухолей необходимы дополнительные исследования (включая оценку генов BRAF и субъединиц SDH). ГИСТ дикого типа часто плохо реагируют на иматиниб.

В вашем патологическом заключении будет описан результат мутации с использованием названия гена и конкретного экзона (например, «делеция экзона 11 гена KIT» или «замена D842V в экзоне 18 гена PDGFRA»). Ваш онколог будет использовать эту информацию для выбора наиболее подходящей таргетной терапии.

ГИСТ с дефицитом SDH

Отдельная подгруппа ГИСТ (гастроинтестинальных стромальных опухолей), составляющая приблизительно 5–10% всех случаев, не имеет мутаций в генах KIT, PDGFRA или BRAF. Вместо этого у них обнаруживаются аномалии в генах... комплекс сукцинатдегидрогеназы (СДГ)Группа белков, участвующих в производстве клеточной энергии. Они называются ГИСТ с дефицитом SDH, И они имеют ряд важных отличий от обычных ГИСТ:

• На кого они влияют — ГИСТ с дефицитом SDH чаще встречаются у молодых пациентов, включая детей и молодых взрослых. Почти все ГИСТ у детей имеют дефицит SDH.
• Расположение - Почти все они возникают в желудке.
• Микроскопический вид — Большинство из них имеют эпителиоидную форму клеток и часто образуют множественные узелки с характерным рисунком роста по всей стенке желудка.
• Распространение в лимфатических узлах — В отличие от обычных ГИСТ, ГИСТ с дефицитом SDH обычно распространяются на региональные лимфатические узлы. Именно поэтому в отчете по этому подтипу может упоминаться поражение лимфатических узлов.
• Реакция на лечение — ГИСТ с дефицитом SDH плохо поддаются лечению иматинибом или другими стандартными препаратами, нацеленными на KIT/PDGFRA. Лечение обычно включает хирургическое вмешательство при локализованном заболевании и участие в клинических исследованиях при запущенном заболевании.
• Прогноз — ГИСТ с дефицитом SDH могут вести себя крайне непредсказуемо. Некоторые пациенты с метастазами в печень, вызванными ГИСТ с дефицитом SDH, могут жить много лет или даже десятилетий с относительно стабильным течением заболевания. Стандартная система стратификации риска ГИСТ к этому подтипу не применяется.

Дефицит SDH может быть вызван либо наследственной (герминальной) мутацией в одном из генов субъединиц SDH (SDHA, SDHB, SDHC или SDHD), либо химическим подавлением гена SDHC (метилирование промотора SDHC), что является эпигенетическим изменением. При выявлении герминальной мутации SDH настоятельно рекомендуется генетическое консультирование, поскольку члены семьи могут быть подвержены риску развития того же синдрома (синдром Карни-Стратакиса) или связанных с ним опухолей.

Для получения дополнительной информации о тестировании биомаркеров при раке желудочно-кишечного тракта посетите наш сайт. Биомаркеры и молекулярное тестирование .

Оценка риска

Для обычных (с мутацией KIT/PDGFRA) гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) оценка риска представляет собой структурированный метод оценки вероятности рецидива или распространения опухоли после операции. Она основана на трех факторах, указанных в патологическом заключении:

1. Размер опухоли
2. Митотический счет (≤5 или >5 на 5 мм²)
3. Расположение опухоли (Желудочные ГИСТ, как правило, несут меньший риск, чем ГИСТ тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки или прямой кишки сопоставимого размера и митотического индекса)

Разрыв опухоли автоматически относит ГИСТ к категории наивысшего риска, независимо от размера или митотического индекса.

Исходя из этих факторов, гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) классифицируются по одной из четырех категорий риска:

• Отсутствие риска прогрессирования заболевания
• Низкий риск прогрессирования заболевания
• Умеренный риск прогрессирования заболевания
• Высокий риск прогрессирования заболевания

Эта категория риска используется непосредственно для определения целесообразности адъювантной таргетной терапии (иматиниб, назначаемый после операции). Пациентам с ГИСТ высокого риска обычно предлагается трехлетний курс адъювантной терапии иматинибом, который, как было показано, значительно снижает риск рецидива. Пациентам с низким или нулевым риском адъювантная терапия, как правило, не требуется. Следует отметить, что эта система оценки риска не применяется к ГИСТ с дефицитом SDH или к ГИСТ, возникающим на фоне нейрофиброматоза 1 типа.

Эффект лечения

Некоторым пациентам с крупными или местнораспространенными ГИСТ (гастроинтестинальными стромальными опухолями) перед операцией назначают иматиниб (так называемая неоадъювантная терапия) для уменьшения размера опухоли и повышения безопасности и полноты хирургического удаления. После операции патологоанатом оценивает количество жизнеспособной опухолевой ткани, оставшейся в образце. Значительный ответ опухоли — проявляющийся в виде обширных участков рубцевания, кистозных изменений или миксоидной дегенерации с очень небольшим количеством выживших опухолевых клеток — связан с лучшим прогнозом. В вашем отчете будет описано количество жизнеспособной опухоли и любые связанные с лечением изменения в ткани, если проводилась неоадъювантная терапия.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия ГИСТ определяется с помощью... Система подготовки TNM Разработано Американским объединенным комитетом по раку (AJCC). Следует отметить, что эта система стадирования применяется к обычным гастроинтестинальным стромальным опухолям (ГИСО) у взрослых без известного генетического синдрома. Стадия опухоли (pT) определяется исключительно размером опухоли.

Стадия опухоли (pT)

• pT1 — Опухоль размером 2 см или меньше.
• pT2 — Размер опухоли составляет более 2 см, но не более 5 см.
• pT3 — Размер опухоли составляет более 5 см, но не более 10 см.
• pT4 — Размер опухоли превышает 10 см.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах опухолевых клеток обнаружено не было.
• pN1 — Опухолевые клетки, обнаруженные в одном или нескольких лимфатических узлах.
• pNX — Лимфатические узлы для исследования отсутствовали.

Поскольку метастазирование в лимфатические узлы крайне редко встречается при обычных гастроинтестинальных стромальных опухолях (ГИСО), общая стадия заболевания и прогноз определяются в первую очередь оценочным баллом риска, а не только стадией TNM.

Каков прогноз при GIST?

Прогноз при гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST) значительно варьируется в зависимости от категории риска, типа мутации и подтипа.

Для пакетов обычные GIST с мутациями KIT/PDGFRAОценка риска является основным прогностическим фактором исхода. ГИСТ без риска и с низким риском связаны с отличным прогнозом — большинство пациентов излечиваются только хирургическим путем и не испытывают рецидивов. ГИСТ промежуточного риска имеют умеренную вероятность рецидива и требуют тщательного наблюдения. ГИСТ высокого риска имеют значительно более высокую вероятность рецидива, особенно в течение первых нескольких лет после операции, и для снижения этого риска рекомендуется адъювантная терапия иматинибом.

Специфическая генная мутация также влияет как на прогноз, так и на эффективность лечения:

• Мутации в экзоне 11 гена KIT Наилучший ответ на лечение наблюдается при применении иматиниба, и эти препараты ассоциируются с относительно благоприятным прогнозом среди гастроинтестинальных стромальных опухолей высокого риска.
• Мутации в экзоне 9 гена KIT Как правило, эти заболевания протекают более агрессивно и требуют более высоких доз иматиниба для достижения оптимального ответа.
• Мутации PDGFRA D842V Они устойчивы к иматинибу, но хорошо реагируют на авапритиниб, при этом у большинства пациентов наблюдаются благоприятные результаты.
• GIST дикого типа Опухоли (включая опухоли, связанные с NF1) часто не реагируют на иматиниб; тактика лечения зависит от конкретной основной причины заболевания.

Для пакетов ГИСТ с дефицитом SDHСтандартная система оценки риска неприменима, и прогноз сложнее предсказать. У некоторых пациентов с метастатической ГИСТ с дефицитом SDH наблюдается вялое течение заболевания, и они живут много лет, в то время как у других отмечается более быстрое прогрессирование. При запущенной ГИСТ с дефицитом SDH рекомендуется участие в клинических исследованиях.

В целом, разработка таргетной терапии — особенно иматиниба и его аналогов — превратила ГИСТ из рака с очень ограниченными возможностями лечения в опухоль с одними из лучших результатов среди всех солидных опухолей в метастатическом варианте. Ваша лечебная команда использует всю информацию из вашего патологического заключения для разработки плана лечения, адаптированного к вашей индивидуальной ситуации.

Вопросы к врачу

В вашем заключении патологоанатомического исследования содержится важная информация, которая поможет вам в дальнейшем лечении. Следующие вопросы помогут вам подготовиться к следующему приему.

• Где именно зародилась моя ГИСТ (гипофизарно-надпочечниковая стромальная опухоль) — в желудке, тонкой кишке или в другом месте?
• Каков размер опухоли и каков был митотический индекс?
• К какой категории риска был отнесен мой GIST — отсутствие риска, низкий, умеренный или высокий?
• Произошел ли разрыв опухоли во время операции, и повлияет ли это на мою категорию риска?
• Были ли хирургические края чистыми? Была ли опухоль удалена полностью?
• Каковы были результаты молекулярного тестирования — была ли обнаружена мутация в генах KIT или PDGFRA, и в каком экзоне?
• Является ли моя опухоль мутантной по гену PDGFRA D842V, и повлияет ли это на выбор препарата?
• Проводилось ли обследование моей опухоли на дефицит SDH — это обычная гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) или опухоль с дефицитом SDH?
• Если будет обнаружен дефицит SDH, следует ли меня направить на генетическое консультирование?
• Нужна ли мне адъювантная терапия иматинибом после операции, и как долго?
• Если перед операцией мне давали иматиниб, насколько хорошо отреагировала опухоль на лечение?
• Существуют ли клинические исследования, подходящие для моего типа мутации?
• Какие последующие обследования и консультации мне понадобятся, и как часто?