Ваш патологоанатомический отчет по глиобластоме (дикий тип IDH)

Брайан Келлер, доктор медицинских наук, и Джон Вулф, доктор медицинских наук.
2 декабря 2025

Глиобластома (IDH-дикий тип) Это агрессивный тип опухоли головного мозга, развивающийся из астроцитов, звездчатых опорных клеток головного мозга. Это самая распространенная злокачественная (раковая) опухоль головного мозга у взрослых. Термин «IDH-wildtype» означает, что опухоль не имеет мутации в гене IDH1 или IDH2 Гены. Это важно, поскольку глиобластомы без мутаций IDH ведут себя иначе и более агрессивны, чем Астроцитомы с мутацией IDH.

Глиобластома быстро растёт, часто проникает в близлежащие ткани мозга и может распространяться по мозгу по путям в белом веществе. Глиобластома всегда классифицируется как 4-я степень злокачественности по классификации ВОЗ — самая высокая степень злокачественности среди опухолей головного мозга.

Где возникают глиобластомы?

Глиобластомы чаще всего развиваются в больших полушариях головного мозга, особенно в лобных и височных долях. Обычно они возникают в белом веществе (глубокой мозговой ткани, содержащей нервные волокна), а затем проникают в кору (наружный слой мозга). Некоторые глиобластомы распространяются через мозолистое тело на противоположную сторону мозга. Реже они встречаются в стволе мозга, мозжечке или спинном мозге.

Каковы симптомы?

Симптомы глиобластомы зависят от локализации опухоли. Поскольку глиобластомы растут быстро, симптомы часто прогрессируют в течение недель или месяцев.

Общие симптомы включают в себя:

  • Головные боли часто усиливаются по утрам.

  • Приступы.

  • Слабость или онемение одной стороны тела.

  • Трудно говорить или понимать язык.

  • Проблемы со зрением, включая частичную потерю зрения.

  • Изменения личности, поведения или памяти, особенно при опухолях лобных долей.

  • Тошнота и рвота из-за повышенного давления в головном мозге.

У большинства пациентов симптомы проявляются менее чем за шесть месяцев до постановки диагноза.

Насколько распространена глиобластома?

Глиобластома — самая распространённая злокачественная опухоль головного мозга у взрослых, на её долю приходится около 15% всех опухолей головного мозга и почти половина всех злокачественных опухолей головного мозга. Глиобластома становится более распространённой с возрастом и чаще всего поражает взрослых в возрасте от 55 до 85 лет. У мужчин она встречается несколько чаще, чем у женщин.

Что вызывает глиобластому

У большинства пациентов с диагнозом глиобластома точная причина неизвестна. В небольшом числе случаев заболевание обусловлено наследственными генетическими заболеваниями, такими как синдром Ли-Фраумени, синдром Линча или нейрофиброматоз 1-го типа. Единственным известным фактором риска, связанным с окружающей средой, является высокая доза ионизирующего излучения в области головы, обычно в результате предшествующего лечения рака.

Большинство глиобластом развиваются спорадически, то есть в результате ряда генетических изменений, накапливающихся в клетках мозга с течением времени. Наличие аллергии или атопических заболеваний (например, экземы) связано с более низким риском развития глиобластомы, хотя причина этого неясна.

Как ставится этот диагноз?

Изображениями

Глиобластому обычно впервые обнаруживают при МРТ или КТ. На МРТ обычно визуализируется кольцевидная масса, накапливающая контраст, то есть опухоль образует яркое кольцо вокруг более тёмного центра некроза (мёртвой ткани). Опухоль часто окружена отёком, который проявляется в виде припухлости мозговой ткани.

Визуализация может показать:

  • Неровные границы.

  • Расширение на близлежащие структуры мозга.

  • Распространение по мозолистому телу (образование «глиомы-бабочки»).

  • У некоторых пациентов наблюдаются множественные поражения.

Хотя МРТ однозначно указывает на глиобластому, диагноз не может быть поставлен без исследования опухолевой ткани.

Биопсия и хирургия

Глиобластому диагностируют путем исследования опухолевой ткани под микроскопом. Эта ткань получается либо с помощью стереотаксического микроскопа, биопсия, когда небольшой кусочек опухоли удаляется с помощью иглы под контролем визуализации или хирургическим путем, чтобы удалить как можно больше опухоли безопасно. патологВрач, специализирующийся на диагностике заболеваний путем исследования тканей и клеток, исследует образец, чтобы подтвердить, что это глиобластома, и провести дополнительные тесты, помогающие назначить лечение.

Микроскопические особенности

Под микроскопом глиобластома представляет собой высокозлокачествленную астроцитарную опухоль. Обычно она характеризуется большим количеством опухолевых клеток, плотно упакованных друг с другом (повышенная клеточность), с наличием аномальных клеток, различающихся по размеру и форме (ядерная атипия и плеоморфизм). Патологоанатомы видят множество митотических фигур, свидетельствующих об активном делении клеток.

Особенно важны две отличительные особенности:

  • Микрососудистая пролиферация, при которой мелкие кровеносные сосуды разрастаются в несколько слоев, иногда образуя «клубочковые» пучки.

  • Некроз – это области гибели опухолевых клеток. Часто живые опухолевые клетки образуют вокруг некротических участков «палисадник».

Эти особенности указывают на быстрый рост и плохое кровоснабжение опухоли и подтверждают диагноз глиобластомы 4 степени по классификации ВОЗ.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия (ИГХ) Использует антитела, меченные красителями, для выделения специфических белков в опухолевых клетках, что позволяет рассмотреть их под микроскопом. При глиобластоме ИГХ помогает определить тип опухоли и отличить её от других опухолей головного мозга.

К наиболее распространенным результатам ИГХ относятся:

  • IDH1 R132H: Это окрашивание отрицательно в глиобластоме IDH дикого типа, что подтверждает отсутствие распространенной мутации IDH.

  • GFAP (глиальный фибриллярный кислый белок) и OLIG2: эти маркеры показывают, что опухолевые клетки являются глиальными (вспомогательными клетками мозга), поддерживающими астроцитарную опухоль.

  • Ki-67: этот маркер показывает количество делящихся клеток. В глиобластоме индекс Ki-67 обычно высокий, что отражает быстрый рост.

  • EGFR: Повышенная экспрессия EGFR, особенно в сочетании с амплификацией гена, подтверждает диагноз типичной глиобластомы IDH дикого типа.

Результаты ИГХ-исследования интерпретируются совместно с данными микроскопического исследования и молекулярных тестов для постановки окончательного диагноза.

Молекулярные тесты

Помимо рутинной микроскопии и иммуногистохимического исследования, диагностика глиобластомы в настоящее время в значительной степени опирается на молекулярные исследования. Эти исследования изучают ДНК опухоли, а иногда и паттерны метилирования ДНК, чтобы выявить ключевые генетические изменения.

К распространенным молекулярным тестам относятся:

  • Секвенирование IDH1 и IDH2 для подтверждения того, что опухоль имеет дикий тип IDH.

  • Рекомендуется провести тестирование на мутацию промотора TERT, поскольку мутации промотора TERT часто встречаются при глиобластоме и подтверждают диагноз.

  • Анализ амплификации EGFR, обычно с помощью тестирования числа копий, позволяет выяснить, присутствует ли ген EGFR в дополнительных копиях.

  • Анализ числа копий хромосом для выявления характерной комбинации увеличения хромосомы 7 и потери хромосомы 10 (+7/–10).

  • Тестирование метилирования промотора MGMT для прогнозирования того, насколько хорошо опухоль будет реагировать на химиотерапевтический препарат темозоломид.

  • Дополнительные панели, которые могут включать гены пути PI3K (например, PIK3CA, PIK3R1), PTEN и гены клеточного цикла, такие как CDKN2A/B, CDK4 и RB1.

Эти молекулярные данные важны не только для подтверждения диагноза, но и для предоставления прогностической информации и определения потенциальных целей для клинических испытаний или экспериментальных методов лечения.

Комплексная диагностика

Сегодня диагностика глиобластомы осуществляется на основе комплексного подхода, сочетающего микроскопические признаки, иммуногистохимические данные и результаты молекулярно-генетического исследования. Диффузная астроцитарная опухоль у взрослого человека классифицируется как глиобластома IDH-дикого типа (4-й класс злокачественности по классификации ВОЗ по ЦНС), если:

  • Имеет статус IDH-дикого типа (отсутствуют мутации IDH1 или IDH2).

  • Под микроскопом можно увидеть микрососудистую пролиферацию и/или некроз.

В некоторых случаях, даже если при небольшой биопсии не выявляется микрососудистая пролиферация и некроз, опухоль все равно можно диагностировать как глиобластому, если молекулярное тестирование покажет один или несколько из следующих признаков:

  • Мутация промотора TERT.

  • Амплификация гена EGFR.

  • Комбинированный набор хромосом +7/–10 (приобретение хромосомы 7 и потеря хромосомы 10).

Эта интегрированная система гарантирует, что опухоли с агрессивными молекулярными характеристиками правильно распознаются как глиобластомы, даже при ограниченном отборе образцов.

Гистологические подтипы глиобластомы

Существует несколько гистологических подтипов глиобластомы. Эти подтипы выглядят по-разному под микроскопом, но все они относятся к 4-й степени злокачественности по классификации ВОЗ и имеют схожие подходы к лечению.

Гигантоклеточная глиобластома

Этот подтип содержит множество крупных, аномальных, многоядерных опухолевых клеток (гигантских клеток). Он обычно встречается у молодых пациентов и может иметь несколько лучший прогноз, чем классическая глиобластома.

глиосаркома

Глиосаркома имеет как глиальный (астроцитарный), так и саркоматозный (соединительнотканный) компоненты. На снимках она может выглядеть более чётко и иногда может имитировать метастаз или менингиому. Прогноз аналогичен прогнозу при типичной глиобластоме.

Эпителиоидная глиобластома

Этот подтип характеризуется опухолевыми клетками, напоминающими эпителиальные, с обильной цитоплазмой и выраженными ядрышками. Он часто поражает молодых пациентов и связан с мутациями BRAF V600E. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Класс ВОЗ

Степень злокачественности по ВОЗ характеризует ожидаемую агрессивность опухоли головного мозга. Глиобластома всегда имеет степень злокачественности 4 по ВОЗ, самую высокую. Опухоли 4-й степени злокачественности растут быстро, проникают в окружающие ткани мозга и часто развивают некроз и микрососудистую пролиферацию.

Глиобластому отличают от других диффузных глиом:

  • Статус IDH-дикого типа.

  • Характерные микроскопические признаки.

  • Агрессивные молекулярные изменения, такие как мутация промотора TERT или амплификация EGFR.

Степень злокачественности по классификации ВОЗ является значимым предиктором прогноза и определяет решения по лечению.

биомаркеры

биомаркеры Это специфические генетические или белковые изменения в опухолевых клетках, которые помогают предсказать поведение опухоли и её потенциальный ответ на лечение. При глиобластоме биомаркеры помогают установить диагноз, определить прогноз и повлиять на выбор лечения, особенно в отношении химиотерапии и клинических исследований.

Какие типы биомаркеров тестируются?

Большинство биомаркерных тестов исследуют опухолевую ДНК с помощью секвенирования нового поколения и анализа метилирования промоторов. Ключевые биомаркеры глиобластомы включают метилирование промотора MGMT, мутацию промотора TERT, амплификацию EGFR, увеличение количества хромосом на 7-й и уменьшение количества хромосом на 10-й, а также изменения в сигнальных путях PI3K, PTEN или CDK4/6.

Метилирование промотора MGMT

MGMT — ген репарации ДНК. При метилировании промотора MGMT уровень белка MGMT снижается, что делает опухолевые клетки более чувствительными к некоторым химиотерапевтическим препаратам (особенно к темозоломиду). Пациенты с метилированием промотора MGMT часто лучше реагируют на химиотерапию и могут жить дольше.

Тестирование опухолевой ткани проводится с использованием молекулярных методов, измеряющих метилирование промотора гена MGMT. Ваша опухоль описывается как метилированная или неметилированная MGMT. Метилирование позволяет прогнозировать лучший ответ на химиотерапию.

Мутация промотора TERT

Промотор TERT контролирует ген, который помогает поддерживать теломеры (концы хромосом). Мутации в промоторе TERT позволяют опухолевым клеткам делиться неограниченное количество раз и связаны с более агрессивным поведением.

Мутация промотора TERT выявляется с помощью секвенирования ДНК. В вашем отчёте будет указано наличие мутации TERT или TERT дикого типа. Большинство глиобластом имеют мутацию TERT.

EGFR-амплификация

EGFR — это ген, стимулирующий рост, расположенный на 7-й хромосоме. Во многих глиобластомах имеются дополнительные копии этого гена, называемые амплификацией, что приводит к усилению роста опухоли.

Молекулярные тесты, такие как анализ числа копий, позволяют обнаружить дополнительные копии гена EGFR. Опухоль может быть амплифицирована или не амплифицирована. Амплифицированные опухоли также могут продуцировать изменённую форму, называемую EGFRvIII.

Увеличение 7-й хромосомы и потеря 10-й хромосомы (+7/–10)

Одной из наиболее распространенных молекулярных сигнатур глиобластомы является добавление хромосомы 7 и потеря хромосомы 10. Эта генетическая картина помогает подтвердить диагноз глиобластомы.

Анализ числа копий позволяет оценить количество ДНК в каждой хромосоме. В отчётах указывается, присутствует ли 7-я хромосома, 10-я хромосома утрачена или присутствуют обе (+7/–10).

Гены пути PI3K (PIK3CA, PIK3R1) и PTEN

Путь PI3K контролирует рост клеток. Мутации в генах PIK3CA или PIK3R1, а также потеря PTEN могут активировать этот путь и способствовать прогрессированию опухоли.

Секвенирование ДНК выявляет мутации и изменения числа копий. Результаты позволяют определить конкретный ген, который подвергся мутации, удалению или повреждению.

Путь CDK4/6 (CDKN2A/B, CDK4, RB1)

Этот путь контролирует клеточный цикл. Потеря CDKN2A/B, амплификация CDK4 или инактивация RB1 позволяет клеткам бесконтрольно делиться.

В отчетах перечислены делеция CDKN2A/B, амплификация CDK4 или мутация/делеция RB1, которые считаются признаками высокого риска.

Слияния генов (FGFR3–TACC3, NTRK, MET)

В некоторых глиобластомах наблюдаются слияния генов с участием FGFR3, TACC3, NTRK или MET, которые создают аномальные белки, стимулирующие рост опухоли.

Эти слияния генов можно обнаружить с помощью секвенирования нового поколения или РНК-секвенирования. В вашем отчёте будут перечислены все обнаруженные слияния, такие как FGFR3::TACC3, NTRK1/2/3 или MET. Это может указывать на необходимость таргетной терапии данной опухоли.

прогноз

Глиобластома, IDH-дикого типа, характеризуется агрессивным течением. Даже при наилучшем доступном лечении, которое обычно включает максимально безопасную хирургию с последующей лучевой и химиотерапией, большинство пациентов живут около 15–18 месяцев после постановки диагноза. Небольшой процент пациентов живут несколько лет, и случаи очень долгой выживаемости редки.

На прогноз влияет несколько факторов. Возраст имеет значение: у молодых пациентов, как правило, состояние здоровья лучше, чем у пожилых. Пациенты с хорошим общим состоянием здоровья, меньшим количеством других медицинских проблем и хорошим уровнем работоспособности (способностью выполнять повседневные действия) также, как правило, демонстрируют лучшие результаты. Объём хирургической резекции также имеет значение: пациенты, у которых опухоли удалось удалить частично или полностью, часто живут дольше, чем те, чьи опухоли невозможно безопасно удалить.

Молекулярные характеристики предоставляют дополнительную прогностическую информацию. Опухоли с метилированием промотора MGMT лучше отвечают на химиотерапию темозоломидом и ассоциируются с более продолжительной выживаемостью. Напротив, опухоли без метилирования промотора MGMT (неметилированные) хуже реагируют на это лечение. Другие генетические изменения, такие как мутации промотора TERT, амплификация EGFR или сложные хромосомные изменения, помогают определить биологию опухоли, но пока не используются рутинно для прогнозирования выживаемости аналогичным образом.

Несмотря на агрессивность лечения, многим пациентам оно помогает контролировать симптомы и улучшает качество жизни, даже если полное излечение невозможно. Исследования продолжаются для разработки более эффективных методов лечения, включая таргетную терапию и иммунотерапию, и некоторые пациенты могут быть пригодны для участия в клинических исследованиях, которые открывают доступ к новым и экспериментальным подходам. При обсуждении прогноза и планировании лечения ваш лечащий врач учтет ваш возраст, общее состояние здоровья, локализацию опухоли, объём резекции и результаты биомаркеров.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение обычно начинается с максимально безопасного хирургического вмешательства, направленного на удаление максимально возможного объёма опухоли. Затем следует лучевая терапия в сочетании с химиотерапией темозоломидом. В зависимости от результатов анализа биомаркеров могут быть предложены дополнительные методы лечения, такие как облучение опухолевых полей, клинические исследования и таргетная терапия.

Регулярные МРТ необходимы для мониторинга эффективности лечения и выявления рецидивов. Поддерживающая терапия, включая купирование приступов, реабилитацию и контроль симптомов, является неотъемлемой частью текущего лечения.

Вопросы к врачу

  • Какие молекулярные особенности были обнаружены (метилирование MGMT, амплификация EGFR, мутация промотора TERT, +7/–10)?

  • Какая часть опухоли была удалена во время операции?

  • Какие методы лечения вы рекомендуете дальше?

  • Имею ли я право на участие в каких-либо клинических испытаниях или таргетной терапии?

  • Как часто мне нужно будет проходить МРТ?

  • На какие симптомы следует обращать внимание после лечения?

  • Должны ли члены моей семьи пройти генетическое консультирование?

A+ A A-