Высокозлокачественная папиллярная уротелиальная карцинома: понимание результатов патологического исследования.

Редактор раздела: Тревор Флуд, доктор медицины, член Королевского колледжа врачей-специалистов по профилактике заболеваний.
9 октября 2026

Распечатать эту статью

Высокодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома — это тип рака, который начинается в уротелиальных клетках , выстилающих внутреннюю поверхность мочевыводящих путей. Слово «папиллярный» означает, что опухоль растет в виде пальцеобразных выступов, отходящих от слизистой оболочки. Термин «высокодифференцированная» означает, что клетки опухоли под микроскопом выглядят совсем иначе, чем нормальные уротелиальные клетки.

Высокозлокачественная папиллярная уротелиальная карцинома чаще всего начинается в мочевом пузыре, но может также возникать в почках, мочеточниках или уретре. Многие из этих опухолей обнаруживаются, когда раковые клетки еще ограничены слизистой оболочкой, что называется неинвазивной опухолью. Другие уже проросли за пределы слизистой оболочки в стенку мочевого пузыря, что называется инвазивной опухолью. По сравнению с низкозлокачественными опухолями, высокозлокачественные опухоли с большей вероятностью прорастают глубже в стенку мочевого пузыря и распространяются.

В этой статье объясняется, как диагностируется папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности и что говорится в заключении патологоанатомического исследования о степени злокачественности, инвазии и стадии опухоли. Также объясняется, почему необходимо лечение и тщательное наблюдение, даже если рак не распространился на другие органы.

Кто болеет папиллярной уротелиальной карциномой высокой степени злокачественности?

Высокодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома — это преимущественно заболевание пожилых людей, и типичный возраст постановки диагноза — около 70 лет. Она встречается примерно в четыре раза чаще у мужчин, чем у женщин. До 40 лет она встречается редко.

Что вызывает высокозлокачественную папиллярную уротелиальную карциному?

Курение является наиболее важной причиной высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы, поскольку химические вещества из табачного дыма фильтруются в мочу и повреждают слизистую оболочку мочевого пузыря. Длительное воздействие некоторых промышленных химикатов, таких как ароматические амины, ранее использовавшиеся в производстве красителей и резины, также повышает риск. Другие причины включают наличие мышьяка в питьевой воде и предшествующее лечение лучевой терапией области таза или химиотерапевтическим препаратом циклофосфамидом.

Небольшое количество уротелиальных карцином связано с наследственным заболеванием, называемым синдромом Линча . Эта связь наиболее выражена для опухолей, которые начинаются в почках или мочеточнике. Прекращение курения снижает вероятность образования новых опухолей в мочевом пузыре после лечения.

Каковы симптомы папиллярной уротелиальной карциномы высокой степени злокачественности?

Наиболее распространенным симптомом высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы является кровь в моче, которая обычно безболезненна и может появляться и исчезать. Некоторые люди замечают кровь сами, в то время как у других она обнаруживается только при анализе мочи. Другие симптомы включают жжение при мочеиспускании и частые или неотложные позывы к мочеиспусканию. Боль в боку или пояснице может возникнуть, если опухоль блокирует отток мочи.

Как ставится диагноз?

Диагностика высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы обычно начинается после обнаружения крови в моче. Врач может отправить образец мочи на цитологическое исследование — анализ, в ходе которого патологоанатом ищет раковые клетки. Цитологическое исследование мочи хорошо выявляет высокозлокачественные раковые клетки, поскольку они сильно отличаются от нормальных клеток. В нашей статье о цитологии объясняется этот вид исследования.

Затем уролог осматривает мочевой пузырь с помощью тонкой камеры — эта процедура называется цистоскопией. Если обнаруживается опухоль, ее удаляют через уретру в ходе процедуры, называемой трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ). В нашей статье о патологическом заключении по ТУРБТ объясняется сама процедура и то, что исследуют патологоанатомы.

Под микроскопом патологоанатом видит тонкие выступы, называемые сосочками , каждый из которых имеет центральный стебель из ткани и кровеносных сосудов, называемый фиброваскулярным ядром . При высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциноме клетки, покрывающие эти сосочки, крупные, различаются по форме и расположены беспорядочно. Многие из этих клеток делятся. Затем патологоанатом решает, проросли ли раковые клетки под оболочку.

Патологоанатом также проверяет наличие в образце толстого мышечного слоя стенки мочевого пузыря, называемого мышечной оболочкой (muscularis propria ). Для высокозлокачественной опухоли это особенно важно, поскольку такие опухоли могут достигать мышечной ткани. В заключении по результатам ТУРБТ мышечный слой будет описан одним из следующих способов:

  • Не опознан. В образец не попала мышечная ткань, поэтому патологоанатом не может определить, достигла ли она опухоли. При высокозлокачественной опухоли обычно проводится повторная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря для взятия образца мышечной ткани.
  • Присутствует, опухоль отсутствует. В образце были обнаружены мышечные клетки, раковых клеток обнаружено не было.
  • Присутствует, поражен опухолью. Раковые клетки проникли в мышцу, а это значит, что рак носит мышечно-инвазивный характер.
  • Не может быть определено. Патологоанатом не мог дать однозначного ответа, часто потому что ткань повреждалась во время удаления.

Визуализационные методы, такие как компьютерная томография, часто используются для проверки почек и мочеточников на наличие других опухолей. Если рак инвазивный, сканирование также используется для выявления распространения на лимфатические узлы и другие органы.

Гистологический класс

Степень злокачественности папиллярной уротелиальной карциномы описывает, насколько сильно клетки опухоли отличаются от нормальных клеток уротелия. Для высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы степень злокачественности является одним из наиболее важных показателей в заключении. Она помогает прогнозировать поведение опухоли, и ваша команда использует ее для планирования лечения и последующего наблюдения. Папиллярная уротелиальная карцинома имеет две степени злокачественности:

  • Низкое качество. Опухолевые клетки лишь незначительно отличаются от нормальных уротелиальных клеток. Эти опухоли часто рецидивируют, но редко прорастают в мышечную ткань, и их описание приведено в нашей статье. низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома.
  • Высокое качество. Опухолевые клетки выглядят совершенно иначе, чем нормальные уротелиальные клетки. Такие опухоли чаще рецидивируют, проникают в стенку мочевого пузыря и распространяются.

Некоторые папиллярные уротелиальные карциномы содержат как низко-, так и высокодифференцированные участки. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 5-е издание (2022 г.), опухоль считается высокодифференцированной, если высокодифференцированные участки составляют 5% или более от общей массы опухоли. В вашем заключении опухоль может быть описана как высокодифференцированная, даже если большая её часть выглядит низкодифференцированной.

В некоторых отчетах, особенно в Европе, также используется система оценок от 1 до 3, основанная на более старой системе ВОЗ 1973 года. Эта оценка является необязательной и указывается наряду с оценками низкой и высокой степени злокачественности, а не заменяет их. Большинство опухолей высокой степени злокачественности имеют 3-ю степень по старой системе, а некоторые — 2-ю.

Неинвазивная и инвазивная папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

При высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциноме следующим по важности признаком после степени злокачественности является то, проросли ли раковые клетки под слизистую оболочку мочевого пузыря. Этот процесс называется инвазией . В вашем заключении будет указан самый глубокий слой стенки мочевого пузыря, содержащий раковые клетки.

  • Неинвазивная папиллярная карцинома. Раковые клетки локализованы в слизистой оболочке и сосочках, и ни одна из них не проросла в нижележащие ткани. В вашем отчете также может использоваться термин неинвазивнымЭти опухоли классифицируются как pTa.
  • Проникает в собственную пластинку слизистой оболочки. Раковые клетки разрослись в... Lamina PropriaЭто тонкий слой соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой. Такие опухоли классифицируются как pT1 и по-прежнему называются неинвазивным раком мочевого пузыря.
  • Поражает собственную мышечную оболочку. Раковые клетки проросли в толстый мышечный слой стенки мочевого пузыря. Это мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, описание которого приведено в нашей статье. инвазивная уротелиальная карцинома.
  • Не может быть определено. Патологоанатом часто не может определить наличие инвазии, поскольку ткань повреждена или неправильно ориентирована. Для ответа на этот вопрос может быть проведена повторная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря.

Когда высокозлокачественная папиллярная уротелиальная карцинома поражает собственную пластинку слизистой оболочки, патологоанатом обычно описывает, какая часть этого слоя поражена, если это измеримо. В заключении может быть указан размер или глубина инвазивного участка в миллиметрах. Также может быть указано, находится ли рак выше или ниже тонкой полосы мышцы в собственной пластинке слизистой оболочки, называемой мышечной оболочкой слизистой. Более обширное поражение связано с большей вероятностью того, что рак впоследствии прорастет в мышцу.

При инвазивном характере высокозлокачественной опухоли патологоанатом также будет искать подтипы уротелиальной карциномы, такие как микропапиллярный , гнездовой или плазмоцитоидный подтип. Эти подтипы перечислены в протоколе Колледжа американских патологов (CAP) и классификации ВОЗ. Обнаружение одного из них в опухоли pT1 относит рак к группе повышенного риска, и ваша команда может обсудить возможность раннего удаления мочевого пузыря. В нашей статье об уротелиальной карциноме описан каждый подтип.

В вашем заключении также может быть упомянута уротелиальная карцинома in situ в слизистой оболочке рядом с папиллярной опухолью. Эта плоская, высокозлокачественная, неинвазивная форма рака часто встречается наряду с высокозлокачественными папиллярными опухолями и может быть трудноразличима при цистоскопии. При ее наличии риск рецидива рака или его распространения в мышечную ткань повышается.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что клетки высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы обнаруживаются внутри небольшого кровеносного сосуда или лимфатического канала. В вашем заключении это может быть обозначено как «лимфатическая и/или сосудистая инвазия», и это будет указано как присутствующее, не выявленное или не поддающееся определению. Это может произойти только после того, как рак проникнет под слизистую оболочку, поэтому это не наблюдается в неинвазивных опухолях. При наличии лимфоваскулярной инвазии в опухоли стадии pT1 риск распространения выше, и ваша команда может обсудить возможность раннего удаления мочевого пузыря.

Поля

При трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности удаляется множеством мелких фрагментов, поэтому патологоанатом не может определить, какие края были повреждены во время операции. По этой причине мы не указываем края резекции образца, полученного при ТУРБТ. Часто проводится повторная ТУРБТ, чтобы убедиться в отсутствии остаточной опухоли. Если мочевой пузырь впоследствии удаляется в ходе операции, называемой цистэктомией, края резекции указываются, как описано в нашей статье о патологическом заключении после радикальной цистэктомии.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры при высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциноме позволяют выявить особенности раковых клеток, которые могут помочь в выборе лечения. В большинстве отчетов эти тесты не проводятся для неинвазивных опухолей или опухолей стадии pT1. Обычно их назначают только в случае прогрессирования рака, рецидива после операции или при рассмотрении возможности участия в клиническом исследовании. Тесты могут быть выполнены на образцах ткани, полученных при ранее проведенной трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ).

ФРФР3

FGFR3 — это ген, который кодирует белок, участвующий в росте клеток. Изменения в гене FGFR3 встречаются реже при высокодифференцированной папиллярной уротелиальной карциноме, чем при низкодифференцированной, но они все же обнаруживаются в некоторых опухолях. Диагностика проводится с помощью молекулярного теста, такого как секвенирование нового поколения (NGS) . Тест выявляет мутацию или слияние с другим геном.

  • Обнаружено. Было обнаружено изменение в гене FGFR3. Если рак находится в запущенной стадии, это может сделать пациента пригодным для лечения эрдафитинибом. В январе 2024 года FDA полностью одобрило эрдафитиниб для лечения запущенной уротелиальной карциномы с определенными изменениями в гене FGFR3 после как минимум одного предыдущего курса лечения.
  • Не обнаружен. Изменений в гене FGFR3 обнаружено не было. Это означает, что препараты, воздействующие на FGFR3, не подходят, но другие методы лечения остаются доступными.

HER2

HER2 — это белок на поверхности некоторых раковых клеток, который способствует их росту. При уротелиальной карциноме врачи проводят его иммуногистохимическое исследование , главным образом на поздних стадиях заболевания. Результаты оцениваются по шкале от 0 до 3+.

  • 0 или 1+. Раковые клетки вырабатывают очень мало HER2 или не вырабатывают его вовсе.
  • 2 +. Это промежуточный результат, и ваш онколог сможет объяснить, что он означает в вашей ситуации.
  • 3 +. Раковые клетки вырабатывают большое количество HER2. В апреле 2024 года FDA предоставило ускоренное одобрение трастузумабу дерукстекану для лечения распространенных солидных опухолей с показателем HER2 3+ после предшествующего лечения.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок, который некоторые раковые клетки используют для маскировки от иммунной системы. При уротелиальной карциноме его определяют методом иммуногистохимии, и результаты обычно указываются как комбинированный положительный балл (CPS) или как положительный или отрицательный результат. Для большинства современных методов иммунотерапии уротелиальной карциномы, включая те, которые используются для неинвазивных опухолей высокого риска, результат анализа на PD-L1 не требуется. Если в вашем заключении указан результат анализа на PD-L1, ваш онколог может объяснить, повлияет ли это на ваше лечение. В нашей статье о тестировании на PD-L1 при раке объясняется, как работает этот тест.

Белки репарации несоответствия

Белки системы репарации несовпадений исправляют ошибки, возникающие при копировании ДНК клеткой. Тестирование выявляет четыре белка: MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6. При высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциноме это чаще всего проводится на опухолях почек или мочеточников из-за их связи с синдромом Линча.

  • Сохранение, целостность или отсутствие потери выразительности. Присутствуют все четыре белка. Это нормальный результат, поэтому синдром Линча маловероятен.
  • Потеря выразительности. Отсутствует один или несколько белков. Этот результат не подтверждает синдром Линча, но является основанием для направления на генетическое консультирование и анализ крови. Запущенные опухоли с таким результатом могут также хорошо реагировать на иммунотерапию.

В нашей статье о механизмах репарации ошибок спаривания ДНК при различных типах рака эти результаты объясняются более подробно. Для получения дополнительной информации о тестировании опухолей посетите наш раздел «Биомаркеры и генетическое тестирование» .

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы мочевого пузыря определяется с использованием системы TNM из 8-го издания Руководства по стадированию рака AJCC. Стадия опухоли (pT) описывает глубину распространения рака. Стадия поражения лимфатических узлов (pN) описывает распространение в лимфатические узлы и определяется только при удалении лимфатических узлов. Распространение в отдаленные органы (M) обычно определяется с помощью методов визуализации, а не по результатам патологического исследования.

Стадия опухоли (pT)

  • пТа. Опухоль представляет собой неинвазивную папиллярную карциному.
  • пТис. В заключении указана плоская уротелиальная карцинома in situ. Если она обнаружена вместе с папиллярной опухолью, в заключении могут быть указаны оба образования.
  • pT1. Опухоль проросла в собственную пластинку слизистой оболочки, но не в мышечный слой.
  • pT2. Опухоль переросла в собственную мышечную мышцу.
  • pT3. Опухоль проросла через мышечную ткань в жировую ткань вокруг мочевого пузыря.
  • pT4. Опухоль проросла в соседний орган, например, в предстательную железу, матку или влагалище, либо в стенку таза или брюшной полости.

ТУРБТ (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря) может показать, достигла ли опухоль мышечной ткани, но она не может определить стадии pT3 или pT4. Эти стадии устанавливаются только после удаления мочевого пузыря.

Узловая стадия (pN)

При трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря лимфатические узлы не удаляются, поэтому в большинстве отчетов по высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциноме стадия поражения лимфатических узлов не указывается. Если лимфатические узлы удаляются во время цистэктомии, стадия поражения лимфатических узлов определяется следующим образом:

  • пН0. У обследованных раковых клеток обнаружено не было. лимфатический узел.
  • пН1. Рак был обнаружен в одном тазовом лимфатическом узле.
  • пН2. Раковые клетки были обнаружены более чем в одном лимфатическом узле в области таза.
  • пН3. Раковые клетки были обнаружены в лимфатических узлах вдоль общих подвздошных артерий, расположенных выше в тазу.

Опухоли, возникающие в почке или мочеточнике, классифицируются по несколько иным критериям, поскольку стенка этих органов тоньше, чем стенка мочевого пузыря.

Каков прогноз?

Прогноз при высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциноме в основном зависит от того , проникла ли опухоль в мышечную ткань и насколько глубоко. Если рак не достиг мышечной ткани, большинство пациентов хорошо переносят лечение. Однако эти опухоли часто рецидивируют, а некоторые впоследствии проникают в мышечную ткань, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

  • Неинвазивные опухоли. Примерно 98 из 100 человек с неинвазивным раком мочевого пузыря остаются в живых через пять лет после постановки диагноза, а около 2 из 100 — нет. При высокозлокачественной опухоли pTa без карциномы in situ примерно у 3 из 100 впоследствии развивается рак в мышечной ткани.
  • Опухоли высокого риска, леченные БЦЖ. В эту группу входит множество высокозлокачественных опухолей стадии pT1. Примерно у 5–7 из 100 человек в течение пяти лет развивается рак мышц.
  • Опухоли очень высокого риска. Это высокозлокачественные опухоли с рядом дополнительных факторов риска. Даже при вакцинации БЦЖ примерно у 15–17 из 100 пациентов в течение пяти лет развивается рак мышц.
  • Опухоли, которые проникли в стенку мочевого пузыря, но не распространились. Примерно 73 из 100 человек остаются в живых через пять лет после постановки диагноза, а около 27 из 100 — нет. В эту группу входят опухоли, достигшие мышечной ткани, прогноз при которых менее благоприятен, чем при опухолях стадии pT1.

Эти цифры представляют собой средние значения для больших групп людей и не предсказывают, что произойдет с вами. К факторам, связанным с более высокой вероятностью рецидива рака или его дальнейшего распространения, относятся:

  • Проникновение в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоль стадии pT1, особенно при обширном распространении или расположении ниже мышечной пластинки слизистой оболочки.
  • Карцинома in situ. Плоская опухоль в слизистой оболочке рядом с папиллярной опухолью.
  • Лимфоваскулярная инвазия. Раковые клетки находятся внутри мелких кровеносных сосудов, которые могут переносить их в другие части тела.
  • Подтип. Подтип, такой как микропапиллярный или плазмоцитоидный, в инвазивной опухоли.
  • Раковые клетки остаются после второй трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Особенно когда при повторной трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря выявляется инвазия.
  • Несколько или крупные опухоли. Наличие более одной опухоли или опухоли размером более 3 см, как это описано вашим урологом.

Что происходит после постановки диагноза?

После постановки диагноза высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномы, ваша лечащая команда использует глубину инвазии и другие данные, указанные в вашем заключении, для планирования лечения. Ваш уролог сочетает эти данные с количеством и размером опухолей. Большинство высокозлокачественных опухолей, не достигших мышечной ткани, относятся к группе высокого риска, что определяет лечение и последующее наблюдение. Единичная небольшая высокозлокачественная опухоль pTa может быть отнесена к группе среднего риска.

  • Второй ТУРБТ. При опухолях стадии pT1, а также при опухолях стадии pTa, когда образец мышечной ткани не был взят или удаление было неполным, обычно через несколько недель проводится повторная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ). Она позволяет убедиться в отсутствии остаточной опухоли и в том, что рак не достиг мышечной ткани.
  • БЦЖ. БЦЖ — это ослабленная бактерия, которая стимулирует иммунную систему. Ее вводят в мочевой пузырь через катетер, обычно еженедельно в течение шести недель, после чего следует поддерживающая терапия в течение до трех лет.
  • Дурвалумаб в сочетании с БЦЖ. В мае 2026 года FDA одобрило применение дурвалумаба, иммунотерапевтического препарата, в сочетании с БЦЖ у некоторых пациентов с опухолями высокого риска, которые ранее не получали БЦЖ-терапию.
  • Преждевременное удаление мочевого пузыря. При опухолях стадии pT1 с очень высоким риском, таким как лимфоваскулярная инвазия или определенный подтип, ваша команда может обсудить удаление мочевого пузыря вместо вакцинации БЦЖ.
  • Опухоли, которые рецидивируют после вакцинации БЦЖ. Если, несмотря на БЦЖ-терапию, опухоль высокой степени злокачественности возвращается, часто обсуждается возможность удаления мочевого пузыря. Для некоторых пациентов в такой ситуации одобрены несколько новых лекарственных препаратов, в основном при наличии карциномы in situ.
  • Опухоли, поражающие мышечную ткань. Эти опухоли лечатся как инвазивная уротелиальная карцинома, обычно с помощью химиотерапии и хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Одобрение и доступность лекарств различаются в зависимости от страны, и ваша лечащая команда может объяснить, что действует в вашем регионе. Наблюдение за пациентами с высокозлокачественной папиллярной уротелиальной карциномой включает цистоскопию и цитологическое исследование мочи каждые несколько месяцев на начальном этапе. Со временем, если не обнаруживается новая опухоль, частота проверок снижается, и врачи периодически повторяют визуализационные исследования почек и мочеточников.

Вопросы к врачу

  • Опухоль неинвазивная или проросла в собственную пластинку слизистой оболочки?
  • Если имеет место инвазия, то насколько она обширна и находится ли она выше или ниже мышечной пластинки слизистой оболочки?
  • Содержит ли мой образец, полученный при ТУРБТ, мышечную ткань?
  • Нужна ли мне вторая трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУРБТ), и когда?
  • Была ли обнаружена карцинома in situ в слизистой оболочке рядом с опухолью?
  • Была ли обнаружена лимфоваскулярная инвазия?
  • Есть ли у моей опухоли какой-либо подтип, например, микропапиллярный?
  • На какой стадии находится мой рак, и относится ли он к группе высокого или очень высокого риска?
  • Мне сделают прививку БЦЖ, и сколько времени продлится лечение?
  • Могу ли я пройти лечение дурвалумабом в сочетании с БЦЖ или принять участие в клиническом исследовании?
  • Стоит ли сейчас рассматривать вопрос об удалении мочевого пузыря?
  • Следует ли проверить мои почки и мочеточники на наличие других опухолей?
  • Как часто мне потребуется цистоскопия и анализы мочи?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?