Инвазивная апокриновая карцинома молочной железы: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
Июль 2, 2026

Распечатать эту статью

Инвазивная апокриновая карцинома — это редкий тип рака молочной железы, при котором опухолевые клетки очень похожи на апокриновые клетки , специализированные клетки, составляющие апокриновые потовые железы в коже. На ее долю приходится приблизительно 1% всех случаев рака молочной железы. Под микроскопом клетки апокриновой карциномы крупные, имеют обильную розовую цитоплазму и выраженные центральные ядрышки (темные пятна внутри ядра ), что придает им характерный вид, используемый патологоанатомами для идентификации этого типа рака.

Инвазивная апокриновая карцинома имеет характерный профиль биомаркеров, который отличает ее от большинства других видов рака молочной железы: она почти всегда отрицательна по рецепторам эстрогена и прогестерона и положительна по рецептору андрогена (AR). Это означает, что ее обычно не лечат стандартными гормональными блокаторами, такими как тамоксифен, но она может реагировать на лечение, направленное на андрогенную сигнализацию. Если анализы показывают положительный результат на HER2, также возможна таргетная терапия, направленная на HER2. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологического заключения, что означает каждый термин и почему это важно для вашего лечения. Если вам проводили биопсию молочной железы, вам также может пригодиться наше руководство по пониманию результатов биопсии молочной железы.

Что вызывает инвазивную апокринную карциному?

Точная причина до конца не изучена. Как и большинство видов рака молочной железы, апокриновая карцинома развивается после генетических мутаций в клетках молочной железы, в данном случае в клетках с апокриновыми признаками. В отличие от большинства видов рака молочной железы, развитие этой опухоли обусловлено сигнализацией андрогенных рецепторов, а не эстрогенных, что предполагает роль андрогенов (мужских гормонов, таких как тестостерон, которые также присутствуют у женщин) в её росте. Общие факторы риска рака молочной железы, такие как возраст, ожирение, употребление алкоголя, воздействие радиации и наследственные мутации генов (включая BRCA1 и BRCA2), могут способствовать развитию заболевания, но во многих случаях причина не может быть четко установлена.

Каковы симптомы инвазивной апокринной карциномы?

Инвазивная апокриновая карцинома проявляется аналогично другим типам инвазивного рака молочной железы. Наиболее распространенным симптомом является уплотнение в груди, которое может быть прощупано или видно на снимках. Другие возможные симптомы включают изменения формы или текстуры груди, втяжение кожи и выделения из соска. Иногда опухоль обнаруживается при скрининговой маммографии до появления симптомов. Эти симптомы не являются уникальными для апокриновой карциномы и могут наблюдаться при любом типе рака молочной железы.

Как ставится диагноз?

Диагноз инвазивной апокриновой карциномы ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Образец получают во время биопсии , как правило, пункционной биопсии, или во время хирургического иссечения. Под микроскопом клетки апокриновой карциномы крупные , с обильной зернистой ярко-розовой цитоплазмой и выраженными центральными ядрышками внутри больших круглых ядер . Эти клетки проникают в ткань молочной железы аналогично инвазивной протоковой карциноме.

Для подтверждения диагноза и дифференциации апокриновой карциномы от других типов рака молочной железы, а также от доброкачественных апокриновых изменений в молочной железе, патологи используют иммуногистохимическое исследование (ИГХ) . Ключевым признаком является выраженная положительная реакция на рецептор андрогенов (AR) при отсутствии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) . Поскольку результаты анализа AR и HER2 также определяют тактику лечения, они более подробно описаны в разделе «Биомаркеры» ниже. После постановки диагноза для измерения размера и распространенности опухоли и планирования лечения используется визуализация молочной железы.

Ноттингемская гистологическая степень

Ноттингемская гистологическая классификация описывает вероятное поведение опухоли на основе оценки трех микроскопических признаков, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 3:

  • Формирование трубочек — Доля опухоли, образующей округлые, железистые трубчатые структуры. Большее количество трубочек оценивается в 1 балл; очень малое — в 3 балла. Апокриновые карциномы обычно образуют мало трубочек, поэтому эта категория обычно оценивается выше.
  • Ядерный плеоморфизм — Насколько изменчивы и аномальны ядра При сравнении с нормальными клетками, клетки апокриновой карциномы обычно имеют большие ядра с выраженными ядрышками, часто оцениваемые в 2 или 3 балла.
  • Количество митозов — Сколько клеток активно делятся?митотические фигуры) в определенной области. Чем меньше делящихся клеток, тем выше оценка; чем больше — тем выше.

Для определения общей оценки суммируются три балла (диапазон значений от 3 до 9):

  • 1-й класс (низкий балл) — Общий балл от 3 до 5. Клетки очень похожи на нормальные ткани и растут относительно медленно.
  • 2 класс (средний класс) — Общий балл 6 или 7. Умеренные отклонения и темпы роста.
  • 3 класс (высокая оценка) — Общий балл 8 или 9. Клетки выглядят заметно аномальными и имеют тенденцию к более быстрому росту. Большинство инвазивных апокриновых карцином относятся ко 2 или 3 степени злокачественности, что отражает типично большие и плеоморфные ядра апокриновых клеток.

Размер опухоли

Размер опухоли используется для определения патологической стадии опухоли (pT) и является ключевым прогностическим фактором исхода заболевания; более крупные опухоли с большей вероятностью метастазируют в лимфатические узлы и другие органы. Окончательный размер опухоли может быть точно измерен только после полного хирургического удаления опухоли и не будет указан в заключении биопсии.

Распространение опухоли

Инвазивная апокриновая карцинома начинается внутри молочной железы, но в некоторых случаях опухоль может распространяться на кожу или мышцы грудной стенки. Это называется распространением опухоли. Ее наличие связано с более высоким риском местного рецидива и отдаленных метастазов, повышая патологическую стадию опухоли до pT4.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что раковые клетки проникли в мелкие кровеносные сосуды или лимфатические каналы рядом с опухолью. Оказавшись внутри этих каналов, раковые клетки могут перемещаться в лимфатические узлы или достигать отдаленных органов через кровоток. В вашем отчете будет указано, присутствует ли лимфоваскулярная инвазия или нет. При наличии она связана с более высоким риском распространения и рецидива и может повлиять на рекомендации по дополнительному лечению, такому как химиотерапия или лучевая терапия.

Хирургические края

Край — это граница ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует срезы, чтобы определить, присутствуют ли на них раковые клетки.

  • Отрицательная погрешность — Отсутствие раковых клеток на краю разреза свидетельствует о полном удалении опухоли и связано с более низким риском местного рецидива. В заключении также может быть указано, насколько близко к краю находились ближайшие опухолевые клетки; более широкий отрицательный край обычно связан с более низким риском рецидива.
  • Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на краю разреза, что вызывает опасения по поводу сохранения части раковых клеток. Может быть рассмотрена возможность дополнительного хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Края образцов оцениваются только в образцах, полученных при хирургическом иссечении, а не в биопсийных образцах.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, способные задерживать раковые клетки по мере их распространения по лимфатической системе. При распространении рака молочной железы он обычно сначала достигает подмышечных лимфатических узлов. Во время операции проводится биопсия сторожевого лимфатического узла или диссекция подмышечных лимфатических узлов для проверки на наличие метастазов. В вашем отчете будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, количество узлов, содержащих раковые клетки, и размер любых метастазов. В нем также может быть упомянуто экстранодальное распространение , когда рак проникает через внешнюю стенку лимфатического узла в окружающие ткани, что связано с более высоким риском рецидива.

  • Изолированные опухолевые клетки — Скопления размером не более 0.2 мм. Не считаются положительными при определении стадии заболевания.
  • Микрометастазы — Скопления размером более 0.2 мм, но не более 2 мм. Обозначаются как pN1mi. Могут незначительно повышать риск рецидива.
  • Макрометастазы — Скопления размером более 2 мм связаны с более высоким риском отдаленного распространения и, как правило, приводят к более интенсивному лечению.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Тестирование биомаркеров имеет важное значение для понимания инвазивной апокриновой карциномы и выбора оптимального лечения. Профиль биомаркеров апокриновой карциномы существенно отличается от большинства других видов рака молочной железы.

Андрогенный рецептор (АР)

Тестирование на наличие андрогенного рецептора (АР) является ключевым этапом оценки инвазивной апокриновой карциномы. АР — это белок, находящийся внутри клеток, который позволяет им реагировать на андрогены, мужские гормоны, такие как тестостерон, присутствующие у мужчин и женщин в различных концентрациях. В нормальной ткани молочной железы апокриновые клетки экспрессируют АР, и большинство инвазивных апокриновых карцином сохраняют сильную, широко распространенную экспрессию АР. Таким образом, положительный результат на АР является одним из признаков, помогающих патологоанатому подтвердить апокриновую природу опухоли.

Тестирование на рецепторы андрогенов (AR) проводится методом иммуногистохимии. В вашем отчете будет указан процент клеток, демонстрирующих окрашивание на AR, и интенсивность окрашивания (слабое, умеренное или сильное). Инвазивные апокриновые карциномы обычно показывают положительную реакцию на AR в 70-90% клеток с высокой интенсивностью. Положительная реакция на AR имеет клиническое значение, поскольку она позволяет идентифицировать апокриновую карциному как потенциальную мишень для терапии, блокирующей андрогены. Такие препараты, как бикалутамид и энзалутамид, блокирующие передачу сигналов андрогенных рецепторов, активно исследуются в клинических испытаниях при AR-положительном, ER-отрицательном раке молочной железы, включая апокриновую карциному. Хотя это еще не установленный стандарт лечения рака молочной железы, ранние результаты клинических испытаний обнадеживают, и ваш онколог может обсудить с вами возможность участия в клиническом исследовании в вашем случае.

Рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR)

Инвазивная апокриновая карцинома практически всегда отрицательна по рецепторам эстрогена (ER) и прогестерона (PR) . Это одна из ее определяющих особенностей. Отрицательность по ER и PR означает, что опухоль не зависит от эстрогена или прогестерона для своего роста и, следовательно, не реагирует на стандартные гормональные блокаторы, такие как тамоксифен или ингибиторы ароматазы. Исследование проводится методом иммуногистохимии и показывает процент положительных клеток и интенсивность окрашивания; ER или PR считаются положительными, если положительно окрашивается не менее 1% клеток. Если в вашем отчете указана некоторая положительная реакция на ER или PR, это может указывать на смешанную опухоль с неапокриновыми участками.

HER2

Ген HER2 амплифицирован у значительной части инвазивных апокриновых карцином, по некоторым оценкам, от 20 до 50% случаев, что выше, чем у большинства других подтипов рака молочной железы. Поэтому тестирование на HER2 особенно важно для этого типа опухолей. Тестирование проводится по стандартной двухэтапной схеме:

  • Иммуногистохимия (ИГХ) — Измеряет уровень белка HER2 на поверхности опухолевых клеток, результаты обозначаются как 0, 1+, 2+ или 3+. Значения 0 и 1+ означают отрицательный результат; 3+ — положительный; 2+ — сомнительный результат, требующий подтверждающего тестирования.
  • Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) — Проводится при показателе ИГХ 2+, включая... копий гена HER2 для подтверждения статуса амплификации.

Опухоли с ИГХ-положением 1+ или 2+/FISH-отрицательными классифицируются как HER2-низкие и могут быть показаны для лечения трастузумабом-дерукстеканом при метастатическом раке. Опухоли с ИГХ-положением 3+ или амплификацией FISH являются HER2-положительными и обычно лечатся таргетной терапией HER2, такой как трастузумаб, пертузумаб и трастузумаб-дерукстекан, часто в сочетании с химиотерапией.

ПД-Л1

Когда инвазивная апокриновая карцинома является тройно-негативной (ER-негативной, PR-негативной и HER2-негативной), иммуногистохимическое тестирование на PD-L1 (результаты которого оцениваются как комбинированный положительный балл, обычно 10 или выше) помогает определить возможность применения иммунотерапевтического препарата пембролизумаб в неоадъювантной или метастатической терапии, используя те же критерии, что и для тройно-негативной инвазивной протоковой карциномы. Подробнее об этом можно прочитать в нашем обзоре тестирования на PD-L1 при раке.

Геномное тестирование

Геномные тесты, такие как оценка риска рецидива по 21 гену (Oncotype DX), в основном валидированы для гормон-рецептор-позитивного, HER2-негативного рака молочной железы. Поскольку большинство инвазивных апокриновых карцином являются ER/PR-негативными, эти тесты, как правило, неприменимы. В редких случаях, когда апокриновая карцинома демонстрирует некоторую ER-позитивность и является HER2-негативной, геномное тестирование может быть рассмотрено в отдельных случаях, но его эффективность в этом контексте недостаточно изучена.

Для получения более подробной информации посетите наш раздел «Биомаркеры и генетическое тестирование».

Эффект лечения и остаточная раковая нагрузка

Если до операции вы получали химиотерапию или таргетную терапию (так называемая неоадъювантная терапия), в заключении патологоанатомического исследования будет указано, сколько опухоли осталось в молочной железе и лимфатических узлах после лечения. Индекс остаточной раковой нагрузки (RCB) объединяет размер опухолевого ложа, процент оставшихся раковых клеток и поражение лимфатических узлов в единый показатель:

  • RCB-0 (патологически полный ответ) — Отсутствие остаточных инвазивных раковых клеток в молочной железе и лимфатических узлах. Наиболее благоприятный результат.
  • RCB-I (минимальная остаточная болезнь) — Осталось очень мало раковых клеток.
  • RCB-II (умеренная остаточная болезнь) — Остается умеренное количество случаев рака.
  • RCB-III (обширная остаточная болезнь) — Значительная часть раковых клеток остается, что увеличивает риск рецидива.

Поскольку инвазивная апокриновая карцинома является ER/PR-отрицательной, она не реагирует на неоадъювантную гормональную терапию. Неоадъювантная химиотерапия может применяться при опухолях более высоких стадий. При HER2-положительной апокриновой карциноме неоадъювантная терапия обычно сочетает химиотерапию с препаратами, нацеленными на HER2, и показатели полного патологического ответа при HER2-положительном заболевании, как правило, благоприятны.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает степень распространения рака, используя систему стадирования TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание. Патолог определяет стадии pT и pN по хирургическому образцу; стадия M определяется с помощью методов визуализации.

Стадия опухоли (pT)

  • pT0 — В хирургическом образце не обнаружено остаточных инвазивных опухолевых клеток.
  • pT1mi — Опухоль размером 1 мм или меньше.
  • pT1a — Опухоль размером более 1 мм, но 5 мм или меньше.
  • pT1b — Опухоль размером более 5 мм, но 10 мм или меньше.
  • pT1c — Опухоль размером более 10 мм, но 20 мм или меньше.
  • pT2 — Опухоль размером более 20 мм, но 50 мм или меньше.
  • pT3 — Опухоль размером более 50 мм.
  • pT4a — Опухоль проросла в грудную стенку.
  • pT4b — Опухоль распространилась на кожу, вызывая изъязвление или образование узловых образований.
  • pT4c — И pT4a, и pT4b.
  • pT4d — Воспалительный рак молочной железы.

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
  • pN0(i+) — Положительными считаются только отдельные опухолевые клетки (0.2 мм или меньше).
  • pN1mi — Микрометастазы (размером от 0.2 мм до 2 мм) обнаруживаются только в подмышечных лимфатических узлах.
  • pN1a — Рак в 1–3 подмышечных лимфатических узлах, по крайней мере, один очаг размером более 2 мм.
  • pN1b — Рак внутренних сторожевых лимфатических узлов молочной железы на той же стороне (за исключением отдельных опухолевых клеток).
  • pN2a — Рак в 4-9 подмышечных лимфатических узлах.
  • pN2b — Рак внутренних грудных лимфатических узлов без поражения подмышечных лимфатических узлов.
  • pN3a — Рак в 10 или более подмышечных лимфатических узлах или в узлах ниже ключицы.
  • pN3b — Рак внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлов.
  • pN3c — Рак надключичных лимфатических узлов (выше ключицы).

Каков прогноз при инвазивной апокриновой карциноме?

Прогноз при инвазивной апокриновой карциноме в целом аналогичен прогнозу при других инвазивных раках молочной железы сопоставимой стадии и степени злокачественности. Он определяется теми же основными факторами: размером опухоли, поражением лимфатических узлов, состоянием краев резекции, степенью злокачественности и наличием или отсутствием отдаленных метастазов. В целом, исходы при разных стадиях заболевания в целом сопоставимы с инвазивной протоковой карциномой. Несколько особенностей апокриновой карциномы имеют значение для прогноза:

  • Оценка - Большинство инвазивных апокриновых карцином относятся ко 2 или 3 степени злокачественности из-за изначально больших, плеоморфных ядер апокриновых клеток. Более высокая степень злокачественности связана с более высоким риском рецидива.
  • Отрицательный результат анализа ER/PR — Отсутствие гормональных рецепторов означает неприменимость стандартной эндокринной терапии, что исключает один из наиболее эффективных и хорошо переносимых вариантов лечения других подтипов рака молочной железы.
  • Статус HER2 — При HER2-положительном статусе пациенты получают значительную пользу от таргетной терапии, направленной на HER2, которая представляет собой те же эффективные схемы лечения, что и при HER2-положительной инвазивной протоковой карциноме.
  • Позитивность AR — Высокая частота экспрессии AR предполагает потенциальное направление лечения с помощью таргетной терапии андрогенных рецепторов, которая в настоящее время активно исследуется в клинических испытаниях.
  • Тройно-негативная подгруппа — В случаях с отрицательным статусом ER, PR и HER2 в качестве основного системного лечения применяется химиотерапия, а при опухолях с положительным статусом PD-L1 добавляется иммунотерапия.

Что происходит после этого диагноза?

После постановки диагноза инвазивной апокриновой карциномы лечение обычно координируется командой, в состав которой могут входить хирург-маммолог, онколог, радиолог и патологоанатом. Результаты патологического исследования определяют, какие варианты лечения рассматривает команда, а не диктуют единственный путь. Хирургическое вмешательство заключается в удалении опухоли либо путем органосохраняющей операции (лампэктомия), либо путем удаления всей молочной железы (мастэктомия), при этом обычно одновременно берутся образцы лимфатических узлов. Лучевая терапия часто рассматривается после органосохраняющей операции, а иногда и после мастэктомии.

Выбор системного лечения основывается на результатах биомаркерного анализа. Поскольку апокриновая карцинома является ER/PR-отрицательной, гормональная блокирующая терапия, как правило, не применяется. При HER2-положительном раке рассматривается таргетная терапия, обычно в сочетании с химиотерапией. Химиотерапия назначается в зависимости от стадии, степени злокачественности и состояния лимфатических узлов. При AR-положительных опухолях может быть доступна андроген-блокирующая терапия в рамках клинического исследования, а для тройно-негативной подгруппы при положительном статусе PD-L1 может быть рассмотрена иммунотерапия. После лечения проводится регулярное наблюдение и визуализационные исследования для контроля рецидива.

Вопросы к врачу

  • Каков был размер опухоли и степень злокачественности по Ноттингемской шкале?
  • Какова патологическая стадия моего рака (pT и pN)?
  • Были ли поражены лимфатические узлы? Если да, то сколько и каковы были размеры метастазов?
  • Были ли хирургические края чистыми, и была ли опухоль удалена полностью?
  • Была ли лимфоваскулярная инвазия?
  • Каковы были результаты анализов на рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR), и является ли моя опухоль гормонорецептор-отрицательной?
  • Какой HER2-статус: HER2-отрицательный, HER2-низкий или HER2-положительный?
  • Каков был результат анализа на рецепторы андрогенов (AR), и насколько сильно опухоль оказалась положительной?
  • Является ли моя опухоль тройно-негативной (ER-отрицательная, PR-отрицательная, HER2-отрицательная), и повлияет ли это на лечение?
  • Существуют ли клинические исследования рака молочной железы с положительным статусом рецепторов андрогенов (AR) и отрицательным статусом рецепторов эстрогена (ER), которые мне следует рассмотреть?
  • Какое системное лечение показано по результатам моего анализа: химиотерапия, таргетная терапия HER2, антиандрогенная терапия или их комбинация?
  • Проводилось ли тестирование на PD-L1, и может ли мне помочь иммунотерапия?
  • Если бы я получил неоадъювантную терапию, каков был бы мой показатель остаточной опухолевой нагрузки?
  • Какие последующие обследования и визиты к врачу мне понадобятся?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?