Инвазивная апокриновая карцинома молочной железы: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
7 апреля 2026

Инвазивная апокринная карцинома Это редкий тип рака молочной железы, при котором опухолевые клетки очень похожи на... апокриновые клетки — специализированные клетки, составляющие апокриновые потовые железы в коже. На их долю приходится приблизительно 1% всех случаев рака молочной железы. Под микроскопом клетки апокриновой карциномы крупные, с обильной розовой цитоплазмой и выраженными центральными ядрышками (темными пятнами внутри ядра), что придает им характерный вид, который патологоанатом использует для идентификации этого типа рака.

Инвазивная апокриновая карцинома имеет характерный профиль биомаркеров, который отличает ее от большинства других видов рака молочной железы: она почти всегда отрицательный результат на рецепторы эстрогена и прогестерона и положительный результат на рецептор андрогенов (AR)Это означает, что обычно его не лечат стандартными гормональными блокаторами, такими как тамоксифен, но он может реагировать на лечение, направленное на андрогенную сигнализацию. Если анализы показывают положительный результат на HER2, также возможна терапия, направленная на HER2.

Эта статья поможет вам разобраться в результатах вашего патологоанатомического исследования. Если вам проводили биопсию молочной железы, вы также можете найти информацию в нашей статье. Руководство по пониманию результатов биопсии молочной железы полезно.

Что вызывает инвазивную апокринную карциному?

Точная причина до конца не изучена. Как и большинство видов рака молочной железы, апокриновая карцинома развивается после генетической предрасположенности. Мутации Эти опухоли возникают в клетках молочной железы — в данном случае, в клетках с апокриновыми свойствами. В отличие от большинства видов рака молочной железы, рост опухолевых клеток обусловлен сигнализацией андрогенных рецепторов, а не эстрогена, что предполагает роль андрогенов (мужских гормонов, таких как тестостерон, которые также присутствуют у женщин) в их развитии. Общие факторы риска рака молочной железы, такие как возраст, ожирение, употребление алкоголя, воздействие радиации и наследственные мутации генов (включая BRCA1 и BRCA2), могут способствовать развитию заболевания, но во многих случаях причина возникновения остается неясной.

Каковы симптомы?

Инвазивная апокриновая карцинома проявляется аналогично другим типам инвазивного рака молочной железы. Наиболее распространенным симптомом является уплотнение в груди, которое может быть прощупано или видно на снимках. Другие возможные симптомы включают изменения формы или текстуры груди, втяжение кожи и выделения из соска. Иногда опухоль обнаруживается при скрининговой маммографии до появления симптомов. Эти симптомы не являются уникальными для апокриновой карциномы и могут наблюдаться при любом типе рака молочной железы.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после исследования образца ткани под микроскопом. патологОбразец получают во время биопсия — как правило, это пункционная биопсия — или во время хирургического иссечения.

Под микроскопом клетки апокриновой карциномы крупные, с обильной зернистой структурой и ярко-розовым цветом. цитоплазма и видный центральный ядрышки внутри большой, круглый ядраЭти клетки проникают в ткани молочной железы аналогично тому, как это делают другие клетки. инвазивная протоковая карциномаДля подтверждения диагноза и дифференциации апокриновой карциномы от других типов рака молочной железы, а также от доброкачественных апокриновых изменений в молочной железе, патологи используют... иммуногистохимияКлючевой закономерностью является сильная позитивность в отношении андрогеновый рецептор (АР)в сочетании с отсутствием рецептор эстрогена (ER) и Рецептор прогестерона (PR).

Ноттингемская гистологическая степень

Ноттингемская гистологическая классификация оценивает вероятность агрессивности опухоли по трем микроскопическим признакам, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 3:

1. Формирование трубочек — Доля опухоли, образующей округлые, железистые трубчатые структуры. Большее количество трубочек = 1 балл; очень малое количество = 3 балла. Апокриновые карциномы обычно образуют небольшое количество трубочек, поэтому эта категория обычно получает более высокий балл.
2. Ядерный плеоморфизм — Насколько изменчивы и аномальны ядра По сравнению с нормальными клетками, клетки апокриновой карциномы обычно имеют большие ядра с выраженными ядрышками, часто оцениваемые в 2 или 3 балла.
3. Количество митозов — Сколько клеток активно делятся?митотические фигуры) в определенной области. Меньшее количество делящихся клеток = оценка 1; большее количество = оценка 3.

Для определения общей оценки суммируются три балла (диапазон от 3 до 9):

• 1-й класс (низкий балл) — Общий балл 3–5. Клетки очень похожи на нормальные ткани и растут относительно медленно.
• 2 класс (средний класс) — Общий балл 6–7: умеренные отклонения и темпы роста.
• 3 класс (высокая оценка) — Общий балл 8–9. Клетки выглядят заметно аномальными и имеют тенденцию к более быстрому росту. Большинство инвазивных апокриновых карцином относятся ко 2 или 3 степени злокачественности, что отражает типично большие и плеоморфные ядра апокриновых клеток.

Размер опухоли

Размер опухоли используется для определения патологической стадии опухоли (pT) и является ключевым прогностическим фактором исхода заболевания — более крупные опухоли имеют более высокую вероятность развития осложнений. метастазировать в лимфатический узел и других органов. Окончательный размер опухоли можно точно измерить только после полного хирургического удаления опухоли, и он не будет указан в заключении биопсии.

Распространение опухоли

Инвазивная апокриновая карцинома начинается внутри молочной железы, но в некоторых случаях опухоль может распространяться на кожу или мышцы грудной стенки. Это называется расширение опухолиЕго наличие связано с более высоким риском местного рецидива и отдаленного распространения, что повышает патологическую стадию опухоли до pT4.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия Это означает, что раковые клетки проникли в мелкие кровеносные сосуды или лимфатические каналы рядом с опухолью. Оказавшись внутри этих каналов, раковые клетки могут перемещаться дальше. лимфатический узел или поражать отдаленные органы через кровоток. В вашем отчете будет указано, присутствует ли лимфоваскулярная инвазия или нет. При наличии она связана с более высоким риском распространения и рецидива и может повлиять на рекомендации по дополнительному лечению, такому как химиотерапия или лучевая терапия.

Хирургические края

A маржа Это край ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует срезы, чтобы определить, присутствуют ли на них раковые клетки.

• Отрицательная погрешность — На срезе раковые клетки отсутствуют. Это свидетельствует о полном удалении опухоли и связано с более низким риском местного рецидива.
• Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на краю разреза, что вызывает опасения по поводу сохранения части раковых клеток. Обычно рекомендуется дополнительное хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Даже если все края резекции отрицательны, в заключении может быть указано расстояние от ближайших опухолевых клеток до края разреза — более широкий отрицательный край, как правило, связан с более низким риском рецидива. Края резекции оцениваются только в образцах, полученных при хирургическом иссечении, а не в образцах биопсии.

Лимфатический узел

Лимфатический узел Это небольшие иммунные органы, способные задерживать раковые клетки по мере их распространения по лимфатической системе. При распространении рака молочной железы он обычно сначала достигает подмышечных лимфатических узлов. Во время операции... сторожевой лимфатический узел Биопсия или диссекция подмышечных лимфатических узлов проводится для проверки на наличие метастазов. В вашем отчете будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, количество узлов, содержащих раковые клетки, и размер любых метастазов.

Существует три уровня поражения лимфатических узлов:

• Изолированные опухолевые клетки (ИТК) — Скопления размером не более 0.2 мм. Не считаются положительными при определении стадии заболевания.
• Микрометастазы — Скопления размером от 0.2 мм до 2 мм. Сообщается как pN1miМожет незначительно повысить риск рецидива.
• Макрометастазы — Скопления размером более 2 мм связаны с более высоким риском отдаленного распространения и обычно приводят к рекомендациям по более интенсивному лечению.

В вашем отчете также может быть упомянуто экстранодальное расширение — когда раковые клетки проникают через внешнюю стенку лимфатического узла в окружающие ткани, что связано с более высоким риском рецидива.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Тестирование биомаркеров имеет важное значение для понимания инвазивной апокриновой карциномы и выбора оптимального лечения. Профиль биомаркеров апокриновой карциномы существенно отличается от большинства других видов рака молочной железы.

Рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR)

Инвазивная апокриновая карцинома встречается практически повсеместно. отрицательный для рецептора эстрогена (ER) и Рецептор прогестерона (PR)Это одна из его определяющих особенностей. Отрицательный статус ER и PR означает, что опухоль не зависит от эстрогена или прогестерона для своего роста. Следовательно, она не реагирует на стандартные гормональные блокаторы, такие как тамоксифен или ингибиторы ароматазы.

Тестирование проводится путем иммуногистохимия (ИГХ)В результатах указывается процент положительно окрашенных клеток и интенсивность окрашивания. ER считается положительным, если положительно окрашено не менее 1% клеток. Если в вашем отчете указана положительная реакция на ER или PR, это может указывать либо на смешанную опухоль с неапокриновыми участками, либо на опухоль, требующую пересмотра классификации.

HER2

HER2 У значительной части инвазивных апокриновых карцином наблюдается усиление экспрессии HER2 — по некоторым оценкам, это составляет примерно 20–50%, что выше, чем в большинстве других подтипов рака молочной железы. Поэтому тестирование на HER2 особенно важно для этого типа опухолей. Тестирование проводится по стандартной двухэтапной схеме:

• Иммуногистохимия (ИГХ) — измеряет уровень белка HER2 на поверхности опухолевых клеток, результаты обозначаются как 0, 0+, 1+, 2+ или 3+. Показатели 0 и 1+ означают отрицательный результат; 3+ — положительный; 2+ — неоднозначный результат, требующий подтверждающего тестирования.
• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) — проводится при показателе ИГХ 2+, подсчет копий гена HER2 для подтверждения статуса амплификации.

Опухоли, получившие результаты ИГХ 1+ или 2+/FISH-отрицательные, классифицируются как HER2-низкий, которые могут быть подходящими для лечения трастузумабом-дерукстеканом при метастатическом заболевании. Опухоли с оценкой IHC 3+ или амплификацией FISH являются HER2-положительный Как правило, лечение проводится с помощью таргетной терапии HER2, такой как трастузумаб, пертузумаб и трастузумаб-дерукстекан, часто в сочетании с химиотерапией.

Андрогенный рецептор (АР)

Тестирование для андрогеновый рецептор (АР) АР является ключевым фактором при оценке инвазивной апокриновой карциномы. АР — это белок внутри клеток, который позволяет им реагировать на андрогены — мужские гормоны, такие как тестостерон, которые присутствуют у мужчин и женщин в различных концентрациях. В нормальной ткани молочной железы апокриновые клетки экспрессируют АР, и большинство инвазивных апокриновых карцином сохраняют сильную, широко распространенную экспрессию АР. Таким образом, положительная экспрессия АР является одним из признаков, помогающих патологоанатому подтвердить апокриновую природу опухоли.

Тестирование AR проводится с помощью иммуногистохимияВ вашем отчете будет указан процент клеток, демонстрирующих окрашивание AR, и интенсивность окрашивания (слабое, умеренное или сильное). Инвазивные апокриновые карциномы обычно показывают положительную реакцию на AR более чем в 70–90% клеток с высокой интенсивностью окрашивания.

Положительный статус андрогенного рецептора (AR) имеет важное клиническое значение, поскольку он позволяет рассматривать апокриновую карциному как потенциальную мишень для терапии, блокирующей андрогены. Такие препараты, как бикалутамид и энзалутамид, блокирующие передачу сигналов андрогенного рецептора, активно исследуются в клинических испытаниях при AR-положительном, ER-отрицательном раке молочной железы, включая апокриновую карциному. Хотя это еще не установленный стандарт лечения рака молочной железы, предварительные результаты клинических испытаний обнадеживают, и ваш онколог может обсудить с вами возможность участия в клиническом исследовании в вашем случае.

Геномное тестирование

Геномные тесты, такие как оценка риска рецидива по 21 гену (Oncotype DX), в основном валидированы для гормон-рецептор-позитивного, HER2-негативного рака молочной железы. Поскольку большинство инвазивных апокриновых карцином являются ER/PR-негативными, эти тесты, как правило, неприменимы. В редких случаях, когда апокриновая карцинома демонстрирует некоторую ER-позитивность и является HER2-негативной, геномное тестирование может быть рассмотрено в отдельных случаях, но его эффективность в этом контексте недостаточно изучена. Ваш онколог посоветует, целесообразно ли проводить геномное тестирование в вашем конкретном случае.

Для получения дополнительной информации о биомаркерах рака молочной железы посетите наш сайт. Биомаркеры и молекулярное тестирование .

Эффект лечения и остаточная раковая нагрузка

Если вы проходили химиотерапию или таргетную терапию до хирургическое вмешательство (называемое неоадъювантная терапияВ заключении патологоанатомического исследования будет указано, сколько опухоли осталось в молочной железе и лимфатических узлах после лечения. Индекс остаточной раковой нагрузки (RCB) объединяет размер опухолевого ложа, процент оставшихся раковых клеток и поражение лимфатических узлов в единый показатель:

• RCB-0 (патологически полный ответ) — Отсутствие остаточных инвазивных раковых клеток в молочной железе и лимфатических узлах. Наиболее благоприятный результат.
• RCB-I (минимальная остаточная болезнь) — Осталось очень мало раковых клеток.
• RCB-II (умеренная остаточная болезнь) — Остается умеренное количество случаев рака.
• RCB-III (обширная остаточная болезнь) — Сохраняется значительная часть раковых клеток; повышается риск рецидива.

Поскольку инвазивная апокриновая карцинома является ER/PR-отрицательной, она не реагирует на неоадъювантную гормональную терапию. Неоадъювантная химиотерапия может применяться при опухолях более высоких стадий. При HER2-положительной апокриновой карциноме неоадъювантная терапия обычно сочетает химиотерапию с препаратами, нацеленными на HER2, и показатели полного патологического ответа при HER2-положительном заболевании, как правило, благоприятны.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия описывает степень распространения рака, используя следующие критерии. Система подготовки TNMПатологоанатом определяет стадии pT и pN по хирургическому образцу; стадия M определяется с помощью методов визуализации.

Стадия опухоли (pT)

• pT0 — В хирургическом образце не обнаружено остаточных инвазивных опухолевых клеток.
• pT1mi — Опухоль размером 1 мм или меньше.
• pT1a — Опухоль размером более 1 мм, но 5 мм или меньше.
• pT1b — Опухоль размером более 5 мм, но 10 мм или меньше.
• pT1c — Опухоль размером более 10 мм, но 20 мм или меньше.
• pT2 — Опухоль размером более 20 мм, но 50 мм или меньше.
• pT3 — Опухоль размером более 50 мм.
• pT4a — Опухоль проросла в грудную стенку.
• pT4b — Опухоль распространилась на кожу, вызывая изъязвление или образование узловых образований.
• pT4c — И pT4a, и pT4b.
• pT4d — Воспалительный рак молочной железы.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
• pN0(i+) — Только изолированные опухолевые клетки (≤0.2 мм) — не учитываются как положительные.
• pN1mi — Микрометастазы (0.2–2 мм) обнаруживаются только в подмышечных лимфатических узлах.
• pN1a — Рак в 1–3 подмышечных лимфатических узлах, по крайней мере, один очаг размером более 2 мм.
• pN1b — Рак в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (за исключением отдельных опухолевых клеток).
• pN2a — Рак в 4–9 подмышечных лимфатических узлах.
• pN2b — Рак внутренних грудных лимфатических узлов без поражения подмышечных лимфатических узлов.
• pN3a — Рак в 10 или более подмышечных лимфатических узлах или в подключичных лимфатических узлах.
• pN3b — Рак внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлов.
• pN3c — Рак надключичных лимфатических узлов.

Каков прогноз при инвазивной апокриновой карциноме?

Прогноз при инвазивной апокриновой карциноме в целом аналогичен прогнозу при других инвазивных раках молочной железы сопоставимой стадии и степени злокачественности. Он определяется теми же основными прогностическими факторами: размером опухоли, поражением лимфатических узлов, состоянием краев резекции, степенью злокачественности и наличием или отсутствием отдаленных метастазов. В целом, результаты лечения сопоставимы с инвазивной протоковой карциномой.

Несколько особенностей апокриновой карциномы имеют значение для прогноза:

• Оценка - Большинство инвазивных апокриновых карцином относятся ко 2 или 3 степени злокачественности из-за изначально больших, плеоморфных ядер апокриновых клеток. Более высокая степень злокачественности связана с более высоким риском рецидива.
• Отрицательный результат анализа ER/PR — Отсутствие гормональных рецепторов означает неприменимость стандартной эндокринной терапии, что ограничивает применение одного из наиболее эффективных и хорошо переносимых методов лечения других подтипов рака молочной железы.
• Статус HER2 — При HER2-положительном статусе пациенты получают значительную пользу от таргетной терапии, направленной на HER2, которая в целом существенно улучшила результаты лечения HER2-положительного рака молочной железы. HER2-положительная апокриновая карцинома лечится теми же эффективными схемами, что и HER2-положительная инвазивная протоковая карцинома.
• Позитивность AR — Высокая экспрессия AR открывает потенциальный путь лечения с помощью таргетной терапии андрогенных рецепторов, которая в настоящее время активно исследуется в клинических испытаниях. Предварительные результаты показывают, что некоторым пациентам с AR-положительным, ER-отрицательным раком молочной железы помогает антиандрогенная терапия.
• Тройно-негативная подгруппа — В случаях с отрицательным статусом рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PR) и HER2 в качестве основного системного лечения применяется химиотерапия. Иммунотерапия (пембролизумаб) может быть добавлена ​​при PD-L1-положительных опухолях в неоадъювантном или метастатическом режиме, в соответствии с теми же критериями, что и для трижды негативной инвазивной протоковой карциномы.

Вопросы к врачу

В вашем заключении патологоанатомического исследования содержится важная информация, которая поможет вам в дальнейшем лечении. Следующие вопросы помогут вам подготовиться к следующему приему.

• Каков был размер опухоли и степень злокачественности по Ноттингемской шкале?
• Какова патологическая стадия моего рака (pT и pN)?
• Были ли поражены лимфатические узлы? Если да, то сколько их было и какого размера были метастазы?
• Были ли хирургические края чистыми? Была ли опухоль удалена полностью?
• Была ли лимфоваскулярная инвазия?
• Каковы были результаты анализов на рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR) — является ли моя опухоль гормонорецептор-отрицательной?
• Каков HER2-статус — моя опухоль HER2-отрицательная, HER2-низкая или HER2-положительная?
• Каков был результат анализа на рецепторы андрогенов (AR), и насколько сильно опухоль оказалась положительной?
• Является ли моя опухоль тройно-негативной (ER-отрицательная, PR-отрицательная, HER2-отрицательная), и повлияет ли это на лечение?
• Существуют ли клинические исследования рака молочной железы с положительным статусом рецепторов андрогенов (AR) и отрицательным статусом рецепторов эстрогена (ER), которые мне следует рассмотреть?
• Какое системное лечение рекомендуется — химиотерапия, таргетная терапия HER2, антиандрогенная терапия или их комбинация?
• Проводилось ли тестирование на PD-L1, и может ли мне помочь иммунотерапия?
• Если бы я получил неоадъювантную терапию, каков был бы мой показатель остаточной опухолевой нагрузки?
• Какие последующие обследования и визиты к врачу мне понадобятся?