Плоскоклеточный рак кожи: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук FRCPC, и Зузанна Горски, доктор медицинских наук
23 апреля 2026

Плоскоклеточная карцинома (ПКК) — один из наиболее распространенных типов рака кожи. Она начинается с плоскоклеточных клеток , которые обычно образуют самый внешний слой кожи (эпидермис). При инвазивной ПКК раковые клетки проникают через эпидермис и прорастают в более глубокие слои кожи. Патологи называют этот процесс инвазией . Инвазия увеличивает риск распространения рака в лимфатические узлы или отдаленные органы.

Большинство плоскоклеточных карцином кожи развиваются из предраковых состояний, таких как актинический кератоз , или из более ранней неинвазивной формы рака кожи, называемой плоскоклеточной карциномой in situ (также известной как болезнь Боуэна). Эти предшествующие состояния ограничены эпидермисом и еще не проникли в более глубокие ткани.

Эта статья поможет вам понять результаты патологического исследования на инвазивную плоскоклеточную карциному кожи — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает плоскоклеточный рак кожи?

Основной причиной плоскоклеточного рака кожи является длительное повреждение клеток кожи ультрафиолетовым (УФ) излучением. Большая часть этого повреждения вызвана солнечным светом, но аналогичное повреждение может быть вызвано искусственными источниками УФ-излучения, такими как солярии. УФ-излучение повреждает ДНК в плоскоклеточных клетках, и со временем эти генетические изменения приводят к бесконтрольному росту клеток.

Другие факторы риска включают в себя:

• Светлая кожа — Люди со светлой кожей, светлыми глазами и рыжими или светлыми волосами более восприимчивы к этому заболеванию, поскольку в их коже содержится меньше защитного меланина.
• Пожилой возраст — Большинство плоскоклеточных карцином кожи возникает после 50 лет, поскольку повреждения от ультрафиолетового излучения накапливаются в течение всей жизни.
• Ослабленная иммунная система — Люди, принимающие препараты против отторжения после трансплантации органов, живущие с ВИЧ или получающие другие формы иммунодепрессивной терапии, подвержены гораздо более высокому риску. Например, у реципиентов трансплантированных органов риск развития плоскоклеточного рака кожи во много раз выше, чем у населения в целом.
• Хроническое воспаление или рубцевание — Плоскоклеточный рак может развиваться в застарелых ранах, ожоговых рубцах или областях хронических заболеваний кожи.
• Предшествующая лучевая терапия — Кожа, подвергавшаяся лучевой терапии в прошлом, имеет повышенный риск развития плоскоклеточного рака в последующие годы.
• Генетические заболевания — Наследственные заболевания, такие как пигментная ксеродермия и буллезный эпидермолиз, значительно повышают риск их развития.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — Некоторые типы ВПЧ связаны с плоскоклеточным раком кожи в определенных местах, включая гениталии и кожу вокруг ногтей.
• Воздействие определенных химических веществ или субстанций — Длительное воздействие мышьяка, смолы или промышленных химикатов может способствовать развитию коррозионного растрескивания под напряжением.

Понимание причины важно, поскольку оно может повлиять на дальнейшее лечение. Например, у людей с ослабленным иммунитетом выше вероятность развития дополнительных случаев рака кожи, и им, как правило, требуются более частые осмотры кожи.

Какие симптомы наблюдаются при плоскоклеточном раке кожи?

Внешний вид и симптомы плоскоклеточного рака кожи могут различаться в зависимости от места локализации, глубины проникновения и близости к нервам или кровеносным сосудам. К распространенным признакам и симптомам относятся:

• Твердая шишка или узелок, поверхность которого может быть шершавой или шелушащейся.
• Открытая рана или язва, которая не заживает или заживает и появляется снова.
• Бородавчатое образование с приподнятой, неровной поверхностью.
• Образование корок или кровотечение, даже после незначительной травмы.
• Боль, болезненность или онемение, особенно если раковая опухоль растёт вокруг нерва.

Поскольку плоскоклеточный рак чаще всего возникает на участках кожи, подверженных воздействию солнца, таких как лицо, уши, губы, шея, кожа головы, предплечья и тыльная сторона кистей рук, любое новое или изменяющееся поражение в этих областях должно быть незамедлительно обследовано. Однако плоскоклеточный рак может развиваться и на коже, которая не подвергается регулярному воздействию солнца.

Как ставится диагноз?

Диагноз инвазивной плоскоклеточной карциномы кожи ставится после микроскопического исследования образца ткани патологоанатомом . Образец получают путем биопсии кожи . В зависимости от размера и локализации поражения, биопсия может быть срезанной (поверхность поражения срезается), пункционной (небольшой цилиндр кожи удаляется с помощью кругового инструмента) или эксцизионной (удаляется все поражение целиком). Под микроскопом патологоанатом выявляет аномальные плоскоклеточные клетки, которые проросли через эпидермис и проникли в более глубокие слои кожи. К признакам, которые ищет патологоанатом, относятся клетки, утратившие свое нормальное, упорядоченное расположение, вариации размера и формы клеток, а также образование кератина (белка, вырабатываемого плоскоклеточными клетками). После подтверждения инвазивной плоскоклеточной карциномы для определения полного размера опухоли и распространения на близлежащие лимфатические узлы или другие части тела могут быть использованы методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, КТ или МРТ. Визуализационные методы исследования обычно применяются при крупных опухолях или опухолях с факторами высокого риска.

Гистологический класс

Гистологическая степень описывает, насколько аномально выглядят раковые клетки по сравнению с нормальными плоскоклеточными клетками под микроскопом. Степень важна, поскольку она помогает предсказать вероятное поведение опухоли и направляет планирование лечения. Большинство плоскоклеточных карцином кожи делятся на три степени:

• Хорошо дифференцированный (1 класс) — Раковые клетки очень похожи на нормальные плоскоклеточные клетки. Эти опухоли, как правило, растут медленно и имеют меньший риск распространения.
• Умеренно дифференцированный уровень (2 класс) — Клетки выглядят иначе, чем нормальные, но всё же обладают узнаваемыми признаками плоскоклеточного эпителия. Эти опухоли имеют среднюю скорость роста и средний риск рецидива или распространения.
• Плохо дифференцированный (3 класс) — Клетки выглядят очень аномально и могут едва напоминать плоскоклеточные эпителиальные клетки. Эти опухоли растут быстрее, с большей вероятностью распространяются и часто требуют дополнительного лечения после операции, такого как лучевая терапия.

Опухоли высокой степени злокачественности считаются одним из нескольких факторов высокого риска, которые могут повлиять на решения о границах резекции, последующем наблюдении и дальнейшем лечении.

Гистологические подтипы и варианты

Патологи выделяют несколько вариантов плоскоклеточного рака кожи. Большинство из них ведут себя аналогично обычному плоскоклеточному раку, но некоторые связаны с более агрессивным течением и могут потребовать более тщательного наблюдения.

• Кератоакантомоподобная плоскоклеточная карцинома — Некоторые инвазивные плоскоклеточные карциномы напоминают кератоакантомы — Куполообразные образования, которые иногда могут уменьшаться самостоятельно. Поскольку нет надежного способа предсказать их поведение, эти опухоли лечатся как плоскоклеточная карцинома и обычно удаляются хирургическим путем.
• Акантолитическая (псевдожелезистая) плоскоклеточная карцинома — Раковые клетки теряют связи друг с другом, образуя пространства, которые могут имитировать железы. Этот вариант может вести себя несколько агрессивнее, чем обычная плоскоклеточная карцинома.
• Веретеноклеточная (саркоматоидная) плоскоклеточная карцинома — Раковые клетки удлиняются и напоминают клетки рака мягких тканей. Этот вариант, как правило, развивается более агрессивно.
• Десмопластическая плоскоклеточная карцинома — Раковые клетки внедрены в плотную рубцовую ткань. Этот вариант связан с более высоким риском периневральной инвазии и местного рецидива.
• Аденосквамозная карцинома — Редкий вариант, сочетающий в себе признаки плоскоклеточного рака с признаками железистой карциномы (аденокарциномы). Он более агрессивен, чем обычный плоскоклеточный рак.

Толщина опухоли и глубина инвазии

Толщина опухоли показывает, насколько далеко рак распространился от поверхности кожи в более глубокие ткани. Это один из важнейших факторов, позволяющих прогнозировать дальнейшее развитие рака. Опухоль толщиной более 2 мм с большей вероятностью рецидивирует после операции, а опухоль толщиной более 6 мм считается опухолью высокого риска, поскольку она с большей вероятностью распространится на лимфатические узлы или отдаленные органы.

Патологоанатом также указывает глубину проникновения опухоли относительно нормальных слоев кожи. В целом, опухоли, остающиеся в дерме (слое непосредственно под эпидермисом), имеют меньший риск распространения, в то время как опухоли, проникающие за пределы подкожной жировой ткани (слоя под дермой), считаются глубоко инвазионными и представляют собой фактор высокого риска.

В некоторых старых патологоанатомических заключениях глубина инвазии может описываться с использованием уровней Кларка — пятиуровневой системы, описывающей, насколько далеко опухоль проросла через слои кожи. В современных рекомендациях уровни Кларка больше не используются для стадирования рака, но вы все еще можете встретить их упоминание в некоторых отчетах.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия (ПНИ) означает, что раковые клетки растут вдоль нерва или проникают в него. Это важный признак, поскольку нервы могут служить своего рода магистралями, позволяющими раку распространяться дальше в окружающие ткани — иногда далеко за пределы видимого края опухоли. Периневральная инвазия затрудняет полное хирургическое удаление рака и связана с более высоким риском местного рецидива и распространения. Когда периневральная инвазия затрагивает крупный, названный нерв, это считается признаком высокого риска и может привести к рекомендациям по дополнительному хирургическому вмешательству или лучевой терапии, особенно если опухоль расположена в области головы или шеи.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ) означает проникновение раковых клеток в мелкие кровеносные сосуды или лимфатические каналы. Это важно, поскольку кровеносные сосуды и лимфатические каналы обеспечивают прямой путь распространения раковых клеток в лимфатические узлы или отдаленные органы. При наличии лимфоваскулярной инвазии повышается риск распространения рака, и может быть рекомендовано более тщательное наблюдение или дополнительное лечение.

Поля

Край — это край ткани, удаленной во время операции. Патологи изучают края под микроскопом , чтобы определить наличие раковых клеток на срезе. При плоскоклеточном раке кожи оцениваются как периферический край (боковые края удаленной кожи), так и глубокий край (нижняя граница удаленной ткани).

• Отрицательная погрешность — На срезе раковые клетки не обнаружены. Это свидетельствует о полном удалении опухоли и снижает риск рецидива.
• Небольшой отрыв — Раковые клетки находятся в нескольких миллиметрах от края разреза, но не достигают его. Даже при близком расстоянии от края разреза риск рецидива может быть выше, что может привести к рекомендациям по дополнительному лечению.
• Положительный отрыв — Раковые клетки присутствуют на краю разреза. Это означает, что часть опухоли могла остаться, и обычно рекомендуется дополнительная операция или лучевая терапия.

Состояние краев резекции — один из важнейших показателей в вашем отчете, поскольку он помогает определить, была ли операция успешной и требуется ли дальнейшее лечение.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, которые помогают фильтровать вредные вещества. Раковые клетки могут перемещаться в лимфатические узлы по лимфатическим каналам, поэтому лимфатические узлы являются одним из первых мест, куда может распространяться плоскоклеточная карцинома кожи.

Если лимфатические узлы удалены, в заключении патологоанатомического исследования обычно указывается следующее:

• Общее количество исследованных лимфатических узлов и количество узлов, содержащих раковые клетки.
• Размер наибольшей группы раковых клеток в лимфатическом узле.
• Ли экстранодальное расширение Наличие экстранодального распространения означает, что раковые клетки прорвались через внешнюю капсулу лимфатического узла в окружающие ткани. Это важное открытие, поскольку оно связано с более высоким риском рецидива рака и часто приводит к рекомендациям по дополнительному лечению, такому как лучевая терапия.

Обнаружение раковых клеток в лимфатическом узле означает, что рак начал распространяться, и это изменит патологическую стадию. Распространение в лимфатические узлы редко встречается при типичной плоскоклеточной карциноме кожи (примерно в 2–5% случаев в целом), но более вероятно, когда опухоль имеет признаки высокого риска, такие как большой размер, глубокая инвазия, низкая степень дифференцировки, периневральная инвазия или когда у пациента наблюдается иммунодефицит.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Обычно тестирование на биомаркеры не проводится при плоскоклеточном раке кожи, который можно лечить только хирургическим путем. Однако при местнораспространенном или метастатическом заболевании — раке, который невозможно полностью удалить хирургическим путем или лучевой терапией — информация о биомаркерах становится более актуальной в связи с доступностью иммунотерапии.

ПД-Л1

PD-L1 — это белок на поверхности некоторых раковых клеток и клеток иммунной системы. Когда PD-L1 связывается с рецептором PD-1 на клетках иммунной системы, он подавляет иммунный ответ, позволяя раковым клеткам избегать воздействия иммунной системы. Препараты, называемые ингибиторами иммунных контрольных точек, блокируют это взаимодействие, позволяя иммунной системе атаковать рак. Для лечения запущенной плоскоклеточной карциномы кожи одобрены ингибиторы PD-1 цемиплимаб (Libtayo) и пембролизумаб (Keytruda) независимо от статуса PD-L1. По этой причине тестирование на PD-L1 обычно не требуется перед началом иммунотерапии плоскоклеточной карциномы кожи, хотя в некоторых центрах его все еще проводят.

Мутационная нагрузка опухоли

Мутационная нагрузка опухоли (МН) — это показатель количества мутаций (генетических изменений), присутствующих в раковых клетках. Плоскоклеточный рак кожи имеет одну из самых высоких МН среди всех типов рака, поскольку ультрафиолетовое излучение вызывает большое количество мутаций ДНК. Высокая МН помогает объяснить, почему плоскоклеточный рак кожи, как правило, хорошо реагирует на иммунотерапию — больше мутаций приводит к образованию большего количества аномальных белков, которые иммунная система может распознать и атаковать. Тестирование на МН обычно не проводится для большинства случаев плоскоклеточного рака кожи, но может быть включено в отчет при проведении комплексного молекулярного тестирования при запущенной стадии заболевания.

Для получения дополнительной информации о биомаркерах и молекулярном тестировании при раке посетите раздел « Биомаркеры и генетическое тестирование».

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия плоскоклеточного рака кожи определяется на основе системы TNM, разработанной Американским объединенным комитетом по раку (AJCC). Эта система использует информацию о первичной опухоли (T), региональных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазах (M) для определения общей стадии. Категория M обычно определяется с помощью методов визуализации, а не патологического исследования. Система TNM 8-го издания AJCC применяется специально к плоскоклеточному раку кожи головы и шеи; плоскоклеточный рак кожи на туловище и конечностях классифицируется по аналогичным критериям, но не рассматривается в той же официальной главе AJCC.

Стадия опухоли (pT)

• pT1 — Размеры опухоли в наибольшем измерении составляют 2 см или менее.
• pT2 — Размеры опухоли составляют более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении.
• pT3 — Размер опухоли превышает 4 см ИЛИ наблюдается незначительная эрозия подлежащей кости ИЛИ опухоль демонстрирует периневральное поражение нерва ИЛИ имеется глубокое поражение (толщина опухоли более 6 мм или поражение за пределами подкожной жировой ткани).
• pT4a — Опухоль представляет собой инвазию в корковый слой кости или костный мозг, видимую невооруженным глазом.
• pT4b — Опухоль поражает основание черепа, черепно-основательное отверстие или позвонок.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
• pN1 — Рак обнаруживается в одном лимфатическом узле на той же стороне, что и опухоль, имеет размеры 3 см или менее и не демонстрирует экстранодального распространения.
• pN2 — Рак обнаруживается в одном лимфатическом узле на той же стороне, что и опухоль, размером более 3 см, но не более 6 см, ИЛИ в более чем одном лимфатическом узле на той же стороне, ни один из которых не превышает 6 см, ИЛИ в лимфатических узлах с обеих сторон тела или на противоположной стороне от опухоли, ни один из которых не превышает 6 см.
• pN3 — Рак обнаруживается в лимфатическом узле размером более 6 см ИЛИ в любом лимфатическом узле наблюдается экстранодальное распространение (за исключением самых маленьких ипсилатеральных узлов, где экстранодальное распространение классифицируется как pN2).

Каков прогноз?

Прогноз при плоскоклеточном раке кожи, как правило, отличный. Большинство опухолей обнаруживаются на ранней стадии, когда они еще небольшие и поверхностные, и более чем в 95% случаев их можно вылечить только хирургическим путем. Прогноз во многом зависит от характеристик опухоли и общего состояния здоровья пациента.

К патологическим признакам, связанным с более высоким риском рецидива, распространения или смерти от заболевания, относятся:

• Большой размер опухоли — Опухоли размером более 2 см в поперечнике имеют более высокий риск распространения, чем опухоли меньшего размера.
• Глубокое вторжение — Толщина опухоли более 6 мм или инвазия за пределы подкожной жировой ткани увеличивают риск распространения в лимфатические узлы.
• Плохая дифференциация — Опухоли 3-й степени (плохо дифференцированные) ведут себя более агрессивно, чем опухоли хорошей или умеренной степени дифференцировки.
• Периневральная инвазия — Особенно когда задействован крупный, известный нерв.
• Лимфоваскулярная инвазия — Это указывает на то, что раковые клетки имеют доступ к кровеносным сосудам, которые могут переносить клетки в другие части тела.
• Место повышенного риска — Опухоли губы, уха, виска и кожи головы связаны с более высоким риском рецидива и распространения.
• Иммуносупрессия — У пациентов, перенесших трансплантацию органов, и у других лиц, длительно принимающих иммунодепрессанты, значительно выше риск агрессивного поведения и рецидива заболевания.
• Рецидив опухоли — Рак, рецидивировавший после предыдущего лечения, излечить сложнее.
• Положительные или близкие к положительным хирургические края — Повышает риск местного рецидива.

В большинстве случаев плоскоклеточный рак кожи, распространяющийся сначала на близлежащие лимфатические узлы, поражает и другие органы. После распространения на отдаленные органы вероятность излечения значительно снижается, хотя новые иммунотерапевтические препараты существенно улучшили результаты лечения запущенных форм заболевания по сравнению с химиотерапевтическими вариантами, доступными ранее.

Что происходит после постановки диагноза?

Лечение плоскоклеточного рака кожи обычно координируется командой, в состав которой могут входить дерматолог, хирург (часто хирург, специализирующийся на методе Мооса, для зон высокого риска или имеющих важное косметическое значение), радиолог и, при запущенной стадии заболевания, онколог.

В большинстве случаев плоскоклеточного рака кожи основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Варианты включают стандартное хирургическое иссечение с сохранением края здоровой ткани или микрографическую хирургию по методу Мооса — специализированную методику, при которой опухоль удаляется тонкими слоями, которые затем исследуются под микроскопом во время операции, чтобы убедиться в удалении всех раковых клеток. Метод Мооса часто используется для опухолей на лице и других участках тела, где важно сохранить здоровую ткань.

Лучевая терапия может быть рекомендована после операции при наличии факторов высокого риска, таких как периневральное поражение нерва, положительные края резекции, которые невозможно повторно удалить, или обширное поражение лимфатических узлов. Лучевая терапия также может использоваться в качестве основного лечения для пациентов, которым противопоказана операция.

При распространении рака на лимфатические узлы хирургическое удаление пораженных узлов (лимфаденэктомия) часто сочетается с лучевой терапией. В отдельных случаях высокорисковых опухолей без клинически выраженного увеличения лимфатических узлов может быть рассмотрена биопсия сторожевого лимфатического узла для проверки на микроскопическое распространение.

При местнораспространенном или метастатическом заболевании, которое не поддается контролю с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии, стандартным методом лечения первой линии в настоящее время является системное лечение ингибиторами PD-1, такими как цемиплимаб (Libtayo) или пембролизумаб (Keytruda). Эти препараты действуют, снимая ограничения, которые раковые клетки накладывают на иммунную систему, позволяя ей распознавать и атаковать раковые клетки.

После лечения важны регулярные осмотры кожи и последующее наблюдение. Люди, перенесшие один случай плоскоклеточного рака кожи, подвержены более высокому риску развития дополнительных случаев рака кожи, поэтому постоянная защита от солнца необходима для профилактики.

Вопросы к врачу

• Где именно на моем теле начался рак и каков был размер опухоли?
• Какова была гистологическая степень злокачественности моей опухоли, и что это значит для прогноза?
• Был ли выявлен конкретный подтип или вариант, и повлияет ли это на мое лечение?
• Насколько толстой была опухоль, и проникла ли она за пределы подкожной жировой ткани?
• Была ли обнаружена периневральная инвазия? Если да, то был ли затронут крупный, названный нерв?
• Была ли обнаружена лимфоваскулярная инвазия?
• Были ли хирургические края отрицательными, близкими или положительными? Необходимо ли мне дальнейшее хирургическое вмешательство?
• Были ли удалены какие-либо лимфатические узлы, и были ли в каких-либо из них обнаружены раковые клетки? Имелось ли экстранодальное распространение?
• Какова патологическая стадия моего рака?
• Необходимо ли мне дополнительное лечение, такое как лучевая терапия или иммунотерапия?
• У меня повышенный риск развития дополнительных видов рака кожи? Как часто мне следует проходить осмотр кожи?
• Какие шаги я могу предпринять, чтобы снизить риск возникновения рака кожи в будущем?
• Если у меня ослаблен иммунитет, следует ли пересмотреть принимаемые мной лекарства, чтобы снизить риск заболевания?