Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
18 апреля 2026
Гранулезно-клеточная опухоль ювенильного типа Это редкий тип рака яичников, который развивается из гранулезных клеток — специализированных клеток яичника, которые в норме вырабатывают гормон эстроген и поддерживают развитие яйцеклеток. Он относится к группе опухолей яичников, называемых опухоли стромы половых клетокВ отличие от большинства видов рака яичников, которые развиваются у взрослых в возрасте 50-60 лет, ювенильная гранулезоклеточная опухоль почти всегда развивается у девочек и молодых женщин до 30 лет, а многие случаи встречаются у детей до полового созревания. Слово «ювенильная» относится к этому молодому возрасту начала заболевания и к незрелому виду опухолевых клеток под микроскопом, а не к тому, молода ли пациентка в данный момент. Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.
Каковы симптомы?
Симптомы зависят от того, вырабатывает ли опухоль гормоны, и от возраста пациента. Многие гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа вырабатывают эстроген, что может вызывать совершенно разные эффекты на разных этапах жизни.
У девочек до наступления половой зрелости избыток эстрогена, вырабатываемый опухолью, вызывает преждевременное половое созревание — раннее появление молочных желез, лобковых волос и менструальных кровотечений до нормального возраста полового созревания. Часто это первый признак, который привлекает внимание врачей к опухоли. У подростков и молодых женщин опухоль может вызывать нерегулярные менструации, обильные кровотечения или боли в животе, связанные с образованием в области таза. Некоторые опухоли вырабатывают андрогены (мужские гормоны) вместо эстрогена или в дополнение к нему, что может вызывать усиленный рост волос на теле, акне или изменения голоса. Опухоли, не вырабатывающие гормоны, могут не вызывать никаких симптомов и быть обнаружены случайно во время обследования, проводимого по другой причине, или когда становится пальпируемым большое образование.
Что вызывает ювенильную гранулезоклеточную опухоль?
Точная причина до конца не изучена, но важную роль играют генетические изменения в опухолевых клетках. Мутации в гене GNAS, который регулирует восприятие клетками гормональных сигналов и реакцию на них, обнаруживаются примерно в 30% случаев гранулезоклеточных опухолей ювенильного типа. Эта мутация приводит к аномальной активности сигнального пути, что вызывает аномальный рост клеток.
Небольшое число случаев связано с редкими заболеваниями костей, такими как болезнь Оллиера (множественный энхондроматоз) и синдром Маффуччи, оба из которых вызваны мутациями, затрагивающими один и тот же сигнальный путь. Эти ассоциации предполагают наличие общего основного молекулярного механизма у части пациентов. Однако подавляющее большинство случаев протекает без каких-либо сопутствующих заболеваний или выявляемой наследственной причины.
В отличие от более распространенных типов рака яичников, ювенильная гранулезоклеточная опухоль не связана с мутациями гена BRCA или синдромом Линча.
Как ставится диагноз?
Диагноз ставится после исследования образца ткани под микроскопом. патологВ большинстве случаев диагноз становится возможен только после полного хирургического удаления опухоли, поскольку для подтверждения диагноза необходимы микроскопические исследования всего образца. Если проводится операция по удалению яичника и опухоли, патологоанатом также исследует любые другие ткани, отправленные одновременно, — такие как фаллопиева труба, биопсия брюшины и сальник, — чтобы определить, распространилась ли опухоль.
Под микроскопом ювенильная гранулезоклеточная опухоль состоит из клеток среднего размера с круглыми ядрами и бледно-розовой (эозинофильной) цитоплазмой. Клетки обычно расположены большими пластами или узловатыми группами. Отличительной особенностью является наличие фолликулоподобных пространств — круглых полостей внутри опухоли, напоминающих фолликулы, обычно обнаруживаемые в яичнике, — которые могут быть заполнены жидкостью или секретом. По сравнению с гранулезоклеточная опухоль взрослого типаВ ювенильных опухолях обычно наблюдается больше ядерной атипии (ядер с аномальным видом) и большее количество митотические фигуры (делящиеся клетки). Для взрослого типа характерны ядерные бороздки, напоминающие кофейные зерна, которые отсутствуют или практически незаметны у ювенильного типа.
Для подтверждения диагноза и дифференциации ювенильной гранулезоклеточной опухоли от других опухолей яичников, которые могут выглядеть похожими, — включая мелкоклеточный рак яичника и другие опухоли стромы половых клеток, — патологоанатом использует следующие методы: иммуногистохимия (ИГХ). Опухолевые клетки обычно положительны на кальретинин, ингибин, SF1, CD99 и WT1, которые являются маркерами дифференцировки половых клеток в строму. Маркеры, такие как PAX8, цитокератин 7 (CK7) и EMA, обычно отрицательны, что помогает исключить эпителиальные карциномы яичников. Эти результаты ИГХ, интерпретированные вместе с микроскопическими признаками, подтверждают диагноз.
После подтверждения диагноза проводится визуализация — как правило, компьютерная томография брюшной полости и таза, а иногда и магнитно-резонансная томография — для определения степени распространения заболевания. Также проводятся анализы крови на определение уровня ингибина и эстрадиола в сыворотке, поскольку повышенные уровни подтверждают диагноз и служат отправной точкой для мониторинга после лечения.
Гистологический класс
При ювенильной гранулезоклеточной опухоли не присваивается гистологическая степень в соответствии со стандартными системами классификации, применяемыми к раку яичников. Эти системы классификации, оценивающие степень сходства опухолевых клеток с нормальной тканью, разработаны для эпителиальных раков и не имеют существенного значения для опухолей стромы половых желез. Наиболее важными факторами, определяющими исход при ювенильной гранулезоклеточной опухоли, являются стадия заболевания на момент диагностики, наличие разрыва капсулы яичника и количество оставшейся после операции опухоли, а не гистологическая степень.
Распространение опухоли
Патолог исследует все предоставленные образцы тканей, чтобы определить, распространилась ли опухоль за пределы яичника. Ювенильная гранулозоклеточная опухоль чаще всего распространяется на поверхность фаллопиевой трубы, брюшину (тонкую выстилку брюшной полости) и сальник. Сальник — жировая ткань, свисающая с желудка и кишечника внутри брюшной полости, — является распространенным местом распространения опухолей яичников и часто удаляется во время операции и исследуется полностью. Распространение на другие органы таза, такие как матка или мочевой пузырь, встречается реже. Наличие опухолевых клеток за пределами яичника увеличивает стадию заболевания и связано с более высоким риском рецидива.
Состояние капсулы яичника
Наружная оболочка яичника называется капсулой. Патологоанатом отметит, цела ли капсула или разорвана, а также присутствует ли опухоль на ее наружной поверхности. Эти данные влияют на стадию заболевания и прогноз:
- Капсула целая, опухоль на поверхности отсутствует. Это позволяет предположить, что опухоль все еще находится в пределах яичника, что связано с более ранней стадией и лучшим прогнозом.
- Разрыв капсулы или опухоль на поверхности — Даже если не выявлено распространения на другие органы, разрыв капсулы или поражение поверхности увеличивают стадию заболевания и связаны с более высоким риском рецидива.
- Разрыв во время операции — Если разрыв капсулы происходит во время операции, а не до нее, это отмечается отдельно и также влияет на стадирование заболевания.
Лимфоваскулярная инвазия
Лимфоваскулярная инвазия Это означает, что опухолевые клетки были обнаружены внутри мелких кровеносных сосудов или лимфатических каналов в ткани. Это открытие предполагает, что опухолевые клетки могли переместиться в лимфатические узлы или отдаленные участки, и это может повлиять на стадирование и планирование лечения.
Лимфатический узел
Лимфатический узел Лимфатические узлы — это небольшие структуры бобовидной формы, которые помогают фильтровать лимфатическую жидкость организма и поддерживают иммунную систему. При хирургическом лечении опухолей яичников могут быть удалены и исследованы лимфатические узлы из области таза и вдоль крупных кровеносных сосудов брюшной полости (парааортальные узлы). Поражение лимфатических узлов редко встречается при ювенильной гранулезоклеточной опухоли, особенно на ранних стадиях заболевания, но если оно происходит, то связано с более высокой стадией и большим риском рецидива.
В заключении патологоанатомического исследования будет указано:
- Общее количество исследованных лимфатических узлов
- Количество лимфатических узлов, содержащих опухолевые клетки.
- Размер наибольшего опухолевого отложения
- Местоположение пораженных лимфатических узлов (тазовые или парааортальные)
Метастазы в лимфатических узлах классифицируются по размеру. Изолированные опухолевые клетки (размером 0.2 мм или менее) регистрируются как pN0(i+) и не учитываются как окончательные метастазы во всех системах стадирования. Метастазы размером от 0.2 мм до 10 мм классифицируются как pN1a (небольшие метастазы), а метастазы размером более 10 мм — как pN1b (крупные метастазы). Эти различия в размерах влияют на стадию N.
Биомаркеры и молекулярные исследования
Стандартное тестирование биомаркеров, подобное тому, которое проводится при эпителиальных раках яичников, — например, тестирование мутаций BRCA, тестирование HRD или тестирование MMR — не является стандартным для ювенильной гранулезоклеточной опухоли. Это связано с тем, что опухоль возникает в результате совершенно иного набора генетических изменений и не имеет тех же молекулярных уязвимостей, что и карциномы. Наиболее клинически значимыми молекулярными и лабораторными маркерами являются GNAS и ингибин.
мутации GNAS
Мутации в гене GNAS обнаруживаются примерно в 30% случаев гранулезоклеточных опухолей ювенильного типа. Ген GNAS кодирует белок, который действует как сигнальный переключатель внутри клеток, передавая сообщения от поверхности клетки к ее внутренней части. При мутации гена GNAS этот переключатель блокируется в положении «включено», что приводит к аномальному росту клеток. Тестирование на мутации гена GNAS обычно не проводится при постановке диагноза, но может быть выполнено в рамках более широкого молекулярного профилирования — например, в случаях неопределенного диагноза, при рецидивирующем заболевании или при рассмотрении вопроса об участии в клиническом исследовании. Результаты сообщаются как мутантный или дикий тип (нормальный).
Ингибин (сывороточный маркер)
Ингибин — это гормон, который обычно вырабатывается гранулезными клетками яичника. Поскольку ювенильные гранулезные опухоли возникают из гранулезных клеток, они часто продуцируют повышенный уровень ингибина, который можно обнаружить в крови. Уровень ингибина в сыворотке крови обычно не указывается в самом патологическом заключении — он измеряется с помощью анализа крови, назначенного лечащим врачом. Однако он включен сюда, поскольку является одним из наиболее полезных инструментов для мониторинга этой опухоли в течение времени. После успешной операции уровень ингибина должен снизиться. Повышение уровня ингибина во время последующего наблюдения может быть ранним сигналом рецидива опухоли, часто обнаруживаемым до того, как какие-либо отклонения станут видимыми на изображениях. Уровень эстрадиола (эстрогена) в крови выполняет аналогичную функцию мониторинга.
Для получения дополнительной информации о тестировании биомаркеров при раке яичников см. Биомаркеры и молекулярное тестирование .
Патологическая стадия (pTNM)
Стадирование описывает степень распространения опухоли. Стадирование ювенильной гранулезоклеточной опухоли проводится по системе AJCC TNM, которая тесно соответствует системе стадирования FIGO, используемой гинекологическими онкологами. Стадия состоит из трех компонентов: T (степень локального распространения опухоли), N (распространилась ли опухоль на лимфатические узлы) и M (распространилась ли опухоль на отдаленные органы). Стадия M определяется по данным визуализационных исследований и обычно не указывается в патологическом заключении, если только во время операции не было взято исследование на отдаленные метастазы. Подавляющее большинство ювенильных гранулезоклеточных опухолей диагностируются на I стадии, которая ассоциируется с отличным прогнозом.
Стадия опухоли (pT)
- pT1 (FIGO Stage I) — Опухоль поражает только один или оба яичника.
- pT1a — Опухоль ограничена одним яичником; капсула целая; на внешней поверхности опухоли нет; в брюшной жидкости опухолевые клетки отсутствуют.
- pT1b — Опухоль поражает оба яичника; капсулы целы; на наружной поверхности опухоли нет; в брюшной жидкости опухолевые клетки отсутствуют.
- pT1c — Опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но сопровождается разрывом капсулы, наличием опухоли на внешней поверхности или обнаружением раковых клеток в брюшной жидкости или смывах.
- pT2 (стадия FIGO II) — Опухоль поражает один или оба яичника и распространяется в область таза.
- pT2a — Распространение на матку или маточные трубы.
- pT2b — Распространилось на другие ткани таза.
- pT3 (стадия III по классификации FIGO) — Опухоль распространилась за пределы таза в брюшину или регионарные лимфатические узлы.
- pT3a — Микроскопическое распространение на брюшину за пределами таза, с поражением или без поражения региональных лимфатических узлов.
- pT3b — Видимые опухолевые отложения размером до 2 см на брюшине за пределами таза.
- pT3c — Видимые опухолевые очаги размером более 2 см, расположенные за пределами таза, или распространившиеся на наружную поверхность печени или селезенки.
Узловая стадия (pN)
- pN0 — В региональных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
- pN0(i+) — В лимфатических узлах обнаруживаются только отдельные опухолевые клетки (0.2 мм или менее); во всех системах стадирования они не считаются метастазами.
- pN1 — Раковые клетки присутствуют в региональных лимфатических узлах.
- pN1a — Опухолевые отложения размером до 10 мм.
- pN1b — Опухолевые отложения размером более 10 мм.
Каков прогноз?
прогноз Выживаемость при ювенильной гранулезоклеточной опухоли, как правило, отличная, особенно потому, что подавляющее большинство случаев диагностируется на I стадии, когда опухоль еще ограничена яичником. Общая пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания превышает 90%. В отличие от большинства видов рака, которые оцениваются в первую очередь по пятилетней выживаемости, ювенильная гранулезоклеточная опухоль имеет тенденцию к раннему рецидиву — большинство рецидивов происходит в течение первых трех лет после постановки диагноза — а поздние рецидивы, более пяти лет, встречаются редко. Это важное отличие от... гранулезоклеточная опухоль взрослого типаЭто заболевание хорошо известно тем, что рецидивы возникают на очень поздних стадиях, спустя десятилетия после первоначального лечения.
К факторам, связанным с более высоким риском рецидива или худшим исходом, относятся:
- Продвинутая стадия — Распространение опухоли за пределы яичника на момент постановки диагноза является наиболее важным неблагоприятным прогностическим фактором.
- Разрыв капсулы — Разрыв капсулы яичника до или во время операции связан с повышенным риском рецидива даже при I стадии заболевания.
- Остаточные заболевания после операции — Возможность удалить все видимые опухоли во время операции тесно связана с лучшими результатами лечения.
- Двустороннее участие — Опухоль в обоих яичниках на момент постановки диагноза встречается редко, но ассоциируется с более высокой стадией заболевания.
- Высокая митотическая активность — В некоторых случаях очень большое количество делящихся клеток может быть связано с более агрессивным поведением.
Что происходит после постановки диагноза?
Планирование лечения осуществляется междисциплинарной командой, в состав которой обычно входят гинеколог-онколог, онколог-терапевт и, для более молодых пациенток, детский онколог. Подход зависит от возраста пациентки, стадии заболевания и от того, является ли сохранение фертильности приоритетной задачей.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Поскольку большинство случаев диагностируются на I стадии и встречаются у молодых пациенток, предпочтительным подходом при одностороннем заболевании стадии IA является органосохраняющая операция — удаление только пораженного яичника и фаллопиевой трубы с сохранением матки и другого яичника. Это позволяет пациенткам сохранить фертильность и избежать преждевременной менопаузы. При более запущенных стадиях заболевания или у пациенток, завершивших детородный период, может быть рекомендовано более обширное хирургическое вмешательство.
Для пациентов со стадией IA заболевания и неповрежденной капсулой обычно достаточно одной операции. Для пациентов с более высокой стадией заболевания, разрывом капсулы или другими факторами высокого риска после операции рекомендуется химиотерапия. Наиболее часто используемая схема — BEP (блеомицин, этопозид и цисплатин), которая является стандартной химиотерапией при опухолях стромы половых клеток яичников. Лучевая терапия применяется в отдельных случаях рецидива или локализованного остаточного заболевания.
Длительное наблюдение имеет важное значение. Поскольку рецидив возможен — чаще всего в течение первых трех лет — регулярное наблюдение, включающее клиническое обследование, мониторинг уровня ингибина и эстрадиола в сыворотке крови, а также визуализационные исследования, продолжается в течение нескольких лет после лечения. Повышение уровня ингибина часто является самым ранним признаком рецидива и должно стать поводом для дальнейшего обследования.
У девочек, не достигших половой зрелости, у которых опухоль вызвала преждевременное половое созревание, гормональные нарушения обычно проходят после удаления опухоли. Лечащая команда, включая детского эндокринолога, будет следить за восстановлением гормонального баланса и развитием половой зрелости после операции.
Вопросы к врачу
- На какой стадии находится опухоль, и что это означает для лечения и прогноза?
- Была ли опухоль ограничена одним яичником, и сохранилась ли целостность капсулы?
- Была ли проведена операция по сохранению фертильности, и возможно ли по-прежнему сохранить фертильность?
- Были ли обследованы другой яичник, матка и маточная труба, и были ли они в норме?
- Распространилась ли опухоль на брюшину, сальник или лимфатические узлы?
- Рекомендуется ли химиотерапия, и если да, то какая схема лечения?
- Какие сывороточные маркеры (ингибин, эстрадиол) следует контролировать во время последующего наблюдения и с какой периодичностью?
- Какую схему визуализационных исследований вы рекомендуете для наблюдения после лечения?
- На какие признаки или симптомы рецидива мне следует обращать внимание, и как быстро мне следует связаться с командой, если они появятся?
- Для детей допубертатного возраста: когда следует ожидать возобновления нормального полового созревания и кто будет контролировать восстановление гормонального баланса?
- Связана ли эта опухоль с каким-либо наследственным заболеванием, которое может поразить других членов семьи?
Статьи по теме
Мы гордимся партнерством с:
