Кератинизирующая плоскоклеточная карцинома носоглотки: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
10 апреля 2026

Ороговевающий плоскоклеточный рак является наименее распространенным из трех основных типов рак носоглоткиРак, возникающий в носоглотке. Носоглотка — это область в задней части носовой полости над мягким небом. Термин «кератинизирующий» описывает внешний вид раковых клеток под микроскопом: они вырабатывают кератин, прочный структурный белок, который придает плоскоклеточным клеткам характерный розовый цвет при окрашивании. Эти клетки могут образовывать округлые структуры, называемые кератиновыми жемчужинами, которые видны как розовые завитки внутри опухоли.

Важно отличать кератинизирующий плоскоклеточный рак носоглотки от двух других типов рака носоглотки, поскольку он отличается по причинам возникновения, поведению и прогнозу. В отличие от более распространенного некератинизирующего типа, который почти всегда вызывается Вирус Эпштейна – Барра (EBV) и очень хорошо поддается лечению — кератинизирующий тип обычно не связано с вирусом Эпштейна-Барр и имеет менее благоприятный прогноз, ведя себя больше похоже на плоскоклеточные карциномы полости рта и ротоглотки, связанные с употреблением табака и алкоголя.

Эта статья поможет вам понять результаты патологоанатомического исследования. Для более широкого обзора всех типов рака носоглотки, включая более распространенный некератинизирующий тип, см. нашу статью о рак носоглотки.

Что вызывает кератинизирующий плоскоклеточный рак носоглотки?

В отличие от некератинизирующей карциномы носоглотки, вызываемой вирусом Эпштейна-Барр, кератинизирующая плоскоклеточная карцинома носоглотки обычно обусловлена ​​теми же факторами окружающей среды и образа жизни, которые вызывают другие плоскоклеточные карциномы головы и шеи. Употребление табака и чрезмерное потребление алкоголя Наиболее важными факторами риска являются... Длительное или интенсивное использование любого из них существенно увеличивает риск, а сочетание обоих особенно вредно. К другим способствующим факторам относятся профессиональное воздействие определенных химических веществ или пыли, предшествующее облучение области головы и шеи, а также хроническое подавление иммунитета.

Вирус Эпштейна-Барр (EBV) не играет существенной роли в кератинизирующем типе. Тестирование на активность EBV в опухолевых клетках (EBER-тест) обычно дает отрицательный или слабоположительный результат, что помогает патологоанатому отличить этот тип от некератинизирующей и базалоидной форм. Это различие важно, поскольку оно влияет как на прогноз, так и на подход к мониторингу после лечения.

Кератинизирующий плоскоклеточный рак носоглотки не следует путать с кератинизирующая плоскоклеточная карцинома носовой полости и пазух, которая возникает в другом анатомическом месте и имеет другие особенности стадирования и лечения.

Каковы симптомы?

Симптомы кератинизирующей плоскоклеточной карциномы носоглотки во многом совпадают с симптомами других типов рака носоглотки. Они зависят от размера опухоли и от того, распространилась ли она на лимфатические узлы или прилегающие структуры. К распространенным симптомам относятся:

• Шишка на шее, образовавшаяся в результате увеличения лимфатический узел.
• Заложенность носа, как правило, с одной стороны.
• Носовые кровотечения или выделение кровянистой слизи.
• Заложенность уха, звон или снижение слуха с одной стороны.
• Головная боль или боль в лице.
• Двоение в глазах или другие изменения в движении глаз, если поражены черепные нервы.
• В запущенных случаях наблюдаются затруднения при глотании.

Поскольку кератинизирующая карцинома носоглотки обычно не вызывает плотной лимфоцитарной инфильтрации вокруг опухоли (в отличие от типов, связанных с вирусом Эпштейна-Барр), она может проявляться в виде более плотного, четко очерченного образования в носоглотке, а не мягкого, богатого лимфоцитами поражения, типичного для некератинизирующей карциномы.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится после исследования образца ткани под микроскопом. патологОбразец получен путем биопсия При назофарингоскопии — исследовании носоглотки, при котором гибкая камера вводится через нос для визуализации носоглотки — если основным признаком является увеличение лимфатического узла, то... тонкоигольная аспирация (ТНА) Сначала может быть выполнена биопсия лимфатического узла, после чего для подтверждения первичного очага может быть проведена биопсия носоглотки.

Под микроскопом патологоанатом определяет тип кератинизации: аномальный. плоские клетки Эти клетки отличаются обильной розовой цитоплазмой, видимыми межклеточными связями (межклеточными мостиками) и выработкой кератина, который может проявляться в виде розовых закрученных структур, называемых кератиновыми жемчужинами. Такой внешний вид заметно отличается от сине-фиолетовых клеток некератинизирующего типа, не продуцирующих кератин. Иммуногистохимия подтверждает эпителиальное происхождение клеток, и ЭБЕР Метод гибридизации in situ подтверждает отсутствие связи с вирусом Эпштейна-Барр. После установления диагноза используются методы визуализации — КТ, МРТ и часто ПЭТ-КТ — для определения размеров опухоли и выявления поражения лимфатических узлов.

Что означает «кератинизирующий эффект» и почему это важно?

Плоские эпителиальные клетки обычно созревают в процессе, называемом кератинизацией, в ходе которого они накапливают кератин — прочный, волокнистый белок — и приобретают розовый цвет при исследовании под микроскопом. Раковые клетки, в которых сохраняется этот процесс, называются ороговевающийОни имеют розовый цвет и могут образовывать характерные круглые слоистые структуры, называемые кератиновыми жемчужинами.

В носоглотке кератинизирующий рисунок имеет два важных клинических значения. Во-первых, он указывает на почти полную вероятность наличия рака. не связано с вирусом Эпштейна-Барр — При EBV-ассоциированных карциномах носоглотки нарушается программа кератинизации, и они выглядят некератинизирующими. Во-вторых, кератинизирующая карцинома носоглотки ведет себя больше как плоскоклеточные карциномы других областей головы и шеи (например, полости рта), вызванные табаком и алкоголем, что означает, что она, как правило, имеет менее благоприятный ответ на лечение и худший прогноз, чем EBV-ассоциированное заболевание. Тестирование EBER подтверждает отсутствие EBV в опухолевых клетках.

Тестирование EBER и EBV

Тестирование для ЭБЕР (Малая РНК, кодируемая вирусом Эпштейна-Барр) гибридизация in situ Эта процедура обычно проводится при биопсии носоглотки для определения статуса вируса Эпштейна-Барр. При кератинизирующей плоскоклеточной карциноме:

• EBER отрицательный (типичный) — РНК вируса Эпштейна-Барр (EBV) в опухолевых клетках не обнаружена. Это ожидаемый результат для кератинизирующего типа и подтверждает, что рак является EBV-независимым. Отрицательный результат теста на EBER означает, что мониторинг ДНК EBV в плазме нецелесообразен для последующего наблюдения после лечения.
• Положительный результат теста EBER (редко) — Если РНК вируса Эпштейна-Барр (EBV) обнаруживается в опухоли с кератинизирующими признаками, это может указывать на необычную EBV-ассоциированную опухоль с кератинизирующими свойствами или может послужить поводом для пересмотра диагноза. Ваш патологоанатом и онколог интерпретируют этот результат в контексте.

Иммуногистохимия Также проводится проверка для подтверждения эпителиального характера клеток (положительная реакция на пан-цитокератин) и исключения других опухолей, таких как лимфома. В некоторых случаях, p16 Для проверки связи с ВПЧ может быть проведено иммуногистохимическое исследование, хотя ВПЧ является редкой причиной рака носоглотки.

Гистологический класс

В отличие от некератинизирующей плоскоклеточной карциномы носоглотки, которая не имеет степени злокачественности, кератинизирующая плоскоклеточная карцинома присваивается гистологическая степеньСтепень злокачественности описывает, насколько клетки опухоли похожи на нормальные плоскоклеточные клетки и сколько кератина они вырабатывают, предоставляя информацию о том, насколько агрессивно может развиваться рак.

• Хорошо дифференцированные — Эти клетки очень похожи на нормальные плоскоклеточные эпителиальные клетки и продуцируют большое количество кератина, включая хорошо сформированные кератиновые жемчужины. Такие опухоли, как правило, растут относительно медленно.
• Умеренно дифференцированный — Эти клетки демонстрируют большее разнообразие по размеру и форме и продуцируют меньше кератина. Большинство кератинизирующих карцином носоглотки относятся к этой категории.
• Слабо дифференцированный — Клетки выглядят заметно аномальными и вырабатывают мало кератина. Эти опухоли, как правило, более агрессивны и их может быть сложнее отличить от некератинизирующего типа.

Более высокая степень злокачественности обычно связана с более агрессивным течением заболевания. В вашем патологоанатомическом заключении будет указана степень злокачественности, поскольку она, наряду со стадией опухоли и другими патологическими характеристиками, используется при планировании лечения.

Распространение опухоли

Распространение опухоли описывает, насколько далеко рак распространился за пределы носоглотки. По мере роста он может распространяться в парафарингеальное пространство, основание черепа, клиновидную пазуху, шейные позвонки или окружающие мягкие ткани шеи. В запущенных случаях он может поражать черепные нервы, глазницу или внутричерепное пространство. Распространение в соседние структуры повышает патологическую стадию опухоли (pT3 или pT4) и существенно влияет на планирование поля облучения и объем любого хирургического вмешательства.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия Это означает, что раковые клетки растут вдоль или вокруг нерва. Носоглотка расположена рядом с основными черепными нервами и основанием черепа, поэтому периневральное распространение может переносить опухолевые клетки к жизненно важным структурам. Его наличие является неблагоприятным признаком, который может повлиять на используемое поле облучения и связан с более высоким риском местного рецидива. В вашем отчете будет указано, присутствует или отсутствует периневральная инвазия.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия Это означает, что раковые клетки проникли в лимфатические каналы или кровеносные сосуды рядом с опухолью. Эти сосуды обеспечивают путь для распространения рака в лимфатические узлы или отдаленные органы, такие как легкие, кости или печень. В вашем отчете будет указано, присутствует или отсутствует лимфоваскулярная инвазия. При ее наличии это считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Хирургические края

Поскольку хирургическое вмешательство редко является начальным методом лечения рака носоглотки, основными методами лечения являются лучевая и химиотерапия. подходы. Поля Как правило, оценка проводится только в случаях хирургического вмешательства по поводу остаточного или рецидивирующего заболевания после лучевой терапии. При проведении оценки:

• Отрицательная погрешность — На срезе раковых клеток не обнаружено. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена хирургическим путем.
• Положительный отрыв — Раковые клетки на краю разреза. Это говорит о том, что часть опухоли может остаться; обычно рекомендуется дополнительное лечение.

Лимфатический узел

Распространение на лимфатический узел Опухоль носоглотки, поражающая область шеи, часто встречается при кератинизирующем плоскоклеточном раке носоглотки. Лимфатические узлы носоглотки преимущественно отходят в ретрофарингеальные узлы и верхние глубокие шейные лимфатические узлы (уровни II–V). расслоение шеи Может быть выполнена при персистирующем или рецидивирующем поражении лимфатических узлов после лучевой терапии.

В заключении патологоанатомического исследования будет указано общее количество исследованных лимфатических узлов, сколько из них содержат раковые клетки, размер самого крупного опухолевого очага, а также наличие или отсутствие рака. экстранодальное расширение Наличие поражения лимфатических узлов означает, что раковые клетки проникли через капсулу лимфатического узла в окружающие ткани. Экстранодальное распространение является признаком высокого риска, связанным с повышенным риском рецидива, и стандартным показанием для более агрессивного адъювантного лечения. В отличие от EBV-ассоциированного некератинизирующего заболевания, поражение лимфатических узлов при кератинизирующей карциноме носоглотки имеет более значительный неблагоприятный прогностический вес, аналогично другим плоскоклеточным карциномам головы и шеи.

ПД-Л1

ПД-Л1 PD-L1 — это белок, который некоторые раковые клетки вырабатывают, чтобы избежать атаки иммунной системы. Препараты иммунотерапии, ингибирующие контрольные точки, — включая пембролизумаб (Кейтруда) — блокируют этот механизм, позволяя иммунной системе распознавать и атаковать рак. Тестирование на PD-L1 может проводиться для пациентов с рецидивирующим или метастатическим заболеванием, которым рассматривается возможность иммунотерапии. Результаты сообщаются в виде... Комбинированный положительный балл (CPS)Более высокий показатель CPS, как правило, связан с большей вероятностью получения пользы от иммунотерапии.

Патологическая стадия (pTNM)

Стадирование кератинизирующего плоскоклеточного рака носоглотки проводится с использованием той же методики. Система стадирования AJCC TNM Для рака носоглотки используется обозначение, охватывающее все три типа заболевания. Стадия Т отражает степень распространения опухоли в соседние структуры. Поскольку этот вид рака не связан с вирусом Эпштейна-Барр, уровни ДНК вируса Эпштейна-Барр в плазме не являются надежным показателем тяжести заболевания и не используются для определения стадии или последующего наблюдения.

Стадия опухоли (pT)

• pT1 — Опухоль, ограниченная носоглоткой, или распространяющаяся на ротоглотку и/или носовую полость, без поражения окологлоточных областей.
• pT2 — Опухоль с распространением в окологлоточное пространство или прилегающие мягкие ткани (медиальная крыловидная, латеральная крыловидная или предпозвоночные мышцы).
• pT3 — Опухоль поражает костное основание черепа, шейные позвонки, крыловидные структуры или придаточные пазухи носа.
• pT4 — Опухоль с внутричерепным распространением, поражением черепных нервов, глотки, глазницы, околоушной железы или обширной инфильтрацией мягких тканей за пределы латеральной крыловидной мышцы.

Узловая стадия (pN)

• pN0 — В исследованных лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
• pN1 — Односторонние лимфатические узлы размером 60 мм или меньше, односторонние или двусторонние ретрофарингеальные узлы, или двусторонние узлы выше каудальной границы перстневидного хряща.
• pN2 — Двусторонние лимфатические узлы размером 60 мм или меньше, расположенные ниже каудальной границы перстневидного хряща.
• pN3 — Любой лимфатический узел размером более 60 мм или поражение надключичной ямки.

Каков прогноз?

Прогноз при кератинизирующей плоскоклеточной карциноме носоглотки значительно хуже, чем при некератинизирующей (связанной с вирусом Эпштейна-Барр) карциноме. Это различие отражает фундаментальную биологию двух заболеваний: опухоли, связанные с вирусом Эпштейна-Барр, вызывают сильный иммунный ответ и обладают высокой чувствительностью к лучевой и химиотерапии, в то время как кератинизирующие опухоли ведут себя скорее как обычные опухоли головы и шеи, связанные с курением, которые менее радиочувствительны и имеют более высокую частоту рецидивов.

Пятилетняя выживаемость при кератинизирующем раке носоглотки значительно ниже, чем при типах, ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр, и ближе к результатам, наблюдаемым при плоскоклеточном раке полости рта или ротоглотки (независимом от ВПЧ) на сопоставимых стадиях. Точные показатели зависят от стадии заболевания на момент обращения и интенсивности лечения.

К факторам, связанным с худшими исходами, относятся более высокая стадия опухоли (pT3–T4), поражение лимфатических узлов — особенно с экстранодальным распространением — положительные или близкие к положительным хирургические края, периневральная инвазия, лимфоваскулярная инвазия, низкая степень дифференцировки и продолжение курения после лечения. Отдаленные метастазы, чаще всего в легкие, кости или печень, представляют собой наиболее сложную клиническую ситуацию.

Поскольку этот вид рака не связан с вирусом Эпштейна-Барр, Мониторинг ДНК вируса Эпштейна-Барр в плазме крови не используется. Для последующего наблюдения после лечения, которое исключает один из чувствительных методов раннего предупреждения некератинизирующих заболеваний. Наблюдение основано на регулярном эндоскопическом обследовании, поперечной визуализации и клинической оценке.

Что происходит после постановки диагноза?

После постановки диагноза ваша медицинская команда — как правило, ЛОР-хирург, радиолог, онколог и патологоанатом — изучает заключение патологоанатома, результаты визуализационных исследований и общее состояние здоровья, чтобы составить план лечения.

Основным методом лечения кератинизирующей плоскоклеточной карциномы носоглотки, как и всех типов рака носоглотки, является лучевая терапия носоглотки и шеи, обычно в сочетании с одновременная химиотерапия (на основе платины). Хотя этот вид рака менее радиочувствителен, чем типы, связанные с вирусом Эпштейна-Барр, химиолучевая терапия остается стандартом лечения для большинства пациентов. При местнораспространенном заболевании индукционная химиотерапия может быть проведена перед основным курсом лучевой терапии. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при остаточных или рецидивирующих очагах заболевания в носоглотке или шее после облучения.

При рецидивирующем или метастатическом заболевании варианты лечения включают химиотерапию на основе препаратов платины, иммунотерапию с использованием ингибиторов контрольных точек (для опухолей с положительным статусом PD-L1) и участие в клинических исследованиях. Настоятельно рекомендуется отказаться от курения до, во время и после лечения — продолжение употребления табака ухудшает результаты лечения и увеличивает риск развития вторичных злокачественных новообразований в области головы и шеи или легких.

После лечения наблюдение включает регулярную назофарингоскопию, осмотр шеи и периодическое проведение визуализационных исследований. Поскольку мониторинг ДНК вируса Эпштейна-Барр неприменим к этому типу опухолей, график наблюдения основывается на клинической и радиологической оценке.

Вопросы к врачу

• Подтверждено ли, что моя опухоль относится к кератинизирующему типу рака носоглотки?
• Было ли проведено тестирование EBER, и является ли моя опухоль EBV-отрицательной?
• Какую гистологическую степень дифференцировки была присвоена — хорошо, умеренно или плохо дифференцированная?
• Какова моя патологическая стадия — как опухолевая (pT), так и стадия поражения лимфатических узлов (pN)?
• Распространилась ли опухоль на основание черепа, черепные нервы или другие прилегающие структуры?
• Были ли поражены лимфатические узлы, и имело ли место экстранодальное распространение?
• Была ли обнаружена периневральная инвазия или лимфоваскулярная инвазия?
• Если операция проводилась, были ли края резекции чистыми?
• Проводилось ли тестирование на PD-L1, и может ли мне помочь иммунотерапия?
• Поскольку моя опухоль EBV-отрицательна, как будет осуществляться мониторинг заболевания после лечения без анализа ДНК EBV?
• Какое лечение рекомендуется — химиолучевая терапия, индукционная химиотерапия или другой подход?
• Как будут устраняться побочные эффекты, такие как сухость во рту, изменения слуха и затруднения при глотании?
• Существуют ли клинические исследования, посвященные этому типу рака носоглотки?
• Как часто мне понадобятся повторные обследования и визуализационные исследования?