Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома легкого: понимание вашего патологического заключения.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
29 апреля 2026

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (КНКК) — это агрессивный, высокозлокачественный рак легких, развивающийся из нейроэндокринных клеток — специализированных клеток, находящихся в небольшом количестве по всей толще стенок дыхательных путей и обычно вырабатывающих гормоны и химические сигналы. КНКК классифицируется как нейроэндокринная карцинома 3-й степени — наивысшая степень в семействе нейроэндокринных опухолей легких, общая с мелкоклеточной карциномой. Она быстро растет, рано распространяется и, как правило, требует незамедлительного лечения. Несмотря на агрессивное поведение, КНКК обладает уникальными молекулярными особенностями, которые отличают ее от мелкоклеточной карциномы и напрямую влияют на то, какие методы лечения с наибольшей вероятностью будут эффективными. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологического исследования — что означает каждый термин и почему он важен для вашего лечения.

Что вызывает крупноклеточную нейроэндокринную карциному легкого?

Курение табака является наиболее распространенной причиной крупноклеточного нейроэндокринного рака легких (LCNEC) и присутствует в анамнезе подавляющего большинства пораженных пациентов. Связь между курением и LCNEC очень сильна — сравнима с той, которая наблюдается при плоскоклеточном раке и мелкоклеточном раке, — поскольку химические вещества в сигаретном дыме повреждают ДНК клеток дыхательных путей в течение многих лет, накапливая мутации, которые в конечном итоге приводят к тому, что клетка становится злокачественной.

Другие факторы риска включают в себя:

• Воздействие радона — Радон — это природный радиоактивный газ, который может накапливаться в домах и зданиях. Длительное воздействие радона является признанной причиной рака легких.
• Профессиональные вредности — Длительный контакт с такими веществами, как асбест, кремнеземная пыль, никель, соединения хрома или мышьяк на определенных рабочих местах, повышает риск развития рака легких.
• Предшествующая лучевая терапия грудной клетки — У людей, ранее получавших лучевую терапию на область грудной клетки по поводу рака, наблюдается умеренно повышенный риск развития повторного рака легких.

Низкокишечный энтероколит (LCNEC) иногда может возникать у людей, которые никогда не курили, и в этом случае основная причина часто остается неясной.

Каковы симптомы крупноклеточной нейроэндокринной карциномы легкого?

Симптомы зависят от размера и локализации опухоли. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома легкого возникает как в центральной, так и в периферической части легкого, и ее симптомы отражают место роста.

Опухоли, расположенные в центральных дыхательных путях или вблизи них, могут вызывать следующие симптомы:

• Постоянный или усиливающийся кашель.
• Кровохарканье.
• Одышка или хрипы.
• Рецидивирующая пневмония в том же участке легкого, вызванная частичной обструкцией дыхательных путей.
• Боль или давление в груди.

Периферические опухоли часто протекают бессимптомно на ранних стадиях и могут быть обнаружены случайно при проведении визуализационных исследований. По мере роста и распространения рака могут появляться дополнительные симптомы:

• Необъяснимая потеря веса и усталость.
• Боль в костях возникает, если рак распространился на кости.
• Боль в животе или чувство переполнения, если рак распространился на печень или надпочечники.
• Головная боль, спутанность сознания или другие неврологические симптомы, если рак распространился на головной мозг.

Поскольку крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (LCNEC) состоит из нейроэндокринных клеток, она может иногда вырабатывать гормоны — например, АКТГ (который может вызывать синдром Кушинга) или антидиуретический гормон (который может вызывать аномально низкий уровень натрия в крови). Эти паранеопластические эффекты встречаются реже, чем при мелкоклеточном раке, но могут возникать, и о них следует сообщить лечащему врачу, если у вас появятся необъяснимые гормональные симптомы.

Какие состояния связаны с крупноклеточной нейроэндокринной карциномой легкого?

LCNEC относится к семейству нейроэндокринных опухолей легких, которые классифицируются по степени злокачественности — показателю агрессивности роста и вероятности распространения. Понимание места LCNEC в этом спектре объясняет его связь с карциноидными опухолями и мелкоклеточным раком, с которыми пациенты могут столкнуться при поиске информации о своем диагнозе.

• Типичная карциноидная опухоль (1-я степень) — Наименее агрессивная нейроэндокринная опухоль легких. Характеризуется менее чем двумя делениями клеток на 2 квадратных миллиметра и отсутствием некроза. В подавляющем большинстве случаев излечивается хирургическим путем. Узнайте больше о типичной карциноидной опухоли легкого.
• Атипичная карциноидная опухоль (2-я степень злокачественности) — Нейроэндокринная опухоль средней степени злокачественности с 2–10 делениями клеток на 2 квадратных миллиметра или наличием некроза. Более склонна к распространению, чем типичный карциноид, но все же значительно менее агрессивна, чем крупноклеточная нейроэндокринная карцинома. Узнайте больше об атипичной карциноидной опухоли легкого.
• Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (3 степени) — Диагноз: нейроэндокринная карцинома высокой степени злокачественности с более чем 10 делениями клеток на 2 квадратных миллиметра и выраженными участками некроза. Быстро растет и распространяется, требуя незамедлительного системного лечения.
• Мелкоклеточный рак (3-я степень) — Другой высокозлокачественный нейроэндокринный рак легкого. Имеет ту же классификацию 3-й степени, что и крупноклеточный нейроэндокринный рак легкого, но отличается микроскопическим видом — более мелкие клетки с меньшим количеством цитоплазмы и другими ядерными характеристиками — и лечение несколько иное. Узнайте больше о мелкоклеточном раке легких.

Крупноклеточный нейроэндокринный рак легких (LCNEC) иногда сравнивают с крупноклеточной карциномой, не нейроэндокринным раком легких, состоящим из крупных недифференцированных клеток. Несмотря на схожее название, крупноклеточная карцинома и LCNEC — это принципиально разные опухоли: LCNEC демонстрирует нейроэндокринные признаки под микроскопом и при специальных белковых тестах, в то время как крупноклеточная карцинома — нет. Это различие важно, поскольку подходы к лечению различаются. Также стоит отметить, что при исследовании небольшого образца биопсии полная картина LCNEC может быть неочевидна, и диагноз может быть уточнен — иногда с «крупноклеточной карциномы» на LCNEC — после хирургического исследования всей опухоли.

Как ставится диагноз?

Диагноз крупноклеточного нейроэндокринного рака легких (LCNEC) обычно ставится на основании образца ткани, полученного при биопсии . Поскольку LCNEC может возникать как в центральной, так и в периферической части легких, биопсия может быть выполнена с помощью бронхоскопии (гибкая трубка, введенная в дыхательные пути), пункционной биопсии под контролем КТ через грудную стенку, эндобронхиального ультразвукового исследования (EBUS) или тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) . В некоторых случаях диагноз ставится или подтверждается на основании хирургически удаленной опухоли. На небольших образцах биопсии патологоанатомы могут выявить признаки высокозлокачественной нейроэндокринной опухоли, но могут не суметь однозначно отличить LCNEC от других высокозлокачественных карцином — в этом случае диагноз может быть пересмотрен после исследования всего хирургического образца.

Под микроскопом патологоанатом идентифицирует крупноклеточную нейроэндокринную карциному (LCNEC) по сочетанию признаков. Опухолевые клетки крупные — значительно крупнее, чем при мелкоклеточном раке — с умеренным количеством бледно-розовой цитоплазмы. Ядро клетки содержит крупнозернистый или везикулярный хроматин , и обычно видны выраженные ядрышки — признаки, отличающие LCNEC от мелкоклеточного рака, при котором ядрышки, как правило, отсутствуют. Клетки растут в организованных архитектурных структурах — описываемых патологоанатомами как органоидные гнезда, трабекулярные тяжи, палисадообразные структуры (клетки, выстраивающиеся вдоль одного края кластера) и розетки (клетки, расположенные кольцом вокруг центрального пространства) — что отражает их нейроэндокринное происхождение. Патологоанатом подсчитывает количество митотических фигур (клеток в процессе деления) на стандартизированной площади в 2 квадратных миллиметра: для LCNEC требуется более 10 митотических фигур на 2 квадратных миллиметра. Как правило, также присутствуют участки некроза — пятна мертвых опухолевых клеток, — которые часто выглядят как географические зоны гибели клеток внутри опухолевых очагов.

Для подтверждения нейроэндокринной идентичности опухолевых клеток патологоанатом проводит иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — лабораторный метод, использующий антитела, связанные с цветными красителями, для обнаружения специфических белков внутри клеток. Для крупноклеточного нейроэндокринного рака легких (LCNEC) характерно положительное окрашивание на один или несколько нейроэндокринных маркеров, включая синаптофизин, хромогранин и CD56. TTF-1, маркер легочной линии, также может быть положительным. Важно отметить, что у части опухолей LCNEC может наблюдаться слабое или даже отсутствующее окрашивание на нейроэндокринные маркеры при ИГХ — в этих случаях диагноз подтверждается характерной микроскопической архитектурой, описанной выше. Индекс пролиферации Ki-67 — показатель доли активно делящихся клеток — обычно очень высок для LCNEC, как правило, превышает 50%, а часто и 70%, что отражает быстрый темп роста этих опухолей и отличает их от карциноидных опухолей более низкой степени злокачественности (Ki-67 ниже 20%).

После подтверждения диагноза проводится визуализация, включая компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию головного мозга и часто ПЭТ-сканирование, для оценки полного распространения заболевания по всему организму. Молекулярное профилирование с помощью секвенирования нового поколения (NGS) все чаще проводится на стадии диагностики для определения молекулярного подтипа опухоли и планирования лечения (см. раздел «Биомаркеры и молекулярное тестирование» ниже).

Гистологический класс

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома легкого классифицируется как 3-я степень (высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома) в классификации опухолей грудной клетки ВОЗ 2021 года. 3-я степень — это наивысшая степень в системе классификации нейроэндокринных опухолей легкого, которая является общей для крупноклеточной нейроэндокринной карциномы легкого и мелкоклеточной карциномы. Обозначение 3-й степени отражает определяющие признаки диагноза: митотический индекс более 10 на 2 квадратных миллиметра и наличие некроза — те же признаки, которые используются для постановки диагноза.

Поскольку степень злокачественности заложена в диагностических критериях, все опухоли LCNEC по определению относятся к 3-й степени. Это помещает LCNEC в совершенно иную клиническую категорию по сравнению с карциноидными опухолями: опухоли 3-й степени быстро растут, быстро распространяются и требуют немедленного и агрессивного лечения. Однако внутри 3-й степени LCNEC и мелкоклеточная карцинома биологически различаются — различие, которое становится все более важным, поскольку молекулярное профилирование показало, что эти два типа опухолей различаются по своим генетическим изменениям и по реакции на различные схемы химиотерапии.

Распространение через воздушные пространства (STAS)

Распространение через воздушные пространства (STAS) означает, что раковые клетки были обнаружены плавающими в мелких дыхательных путях и воздушных пространствах легкого за пределами основной опухоли. Эти клетки отделились от первичной массы и переместились по естественным воздушным каналам легкого.

• STAS не идентифицирован — В воздушных пространствах за пределами основной опухоли раковые клетки не обнаружены. Это наиболее благоприятный результат.
• STAS представляет — Раковые клетки обнаруживаются в воздушных пространствах, окружающих опухоль. Это открытие связано с более высоким риском рецидива после операции, особенно после ограниченных резекций, таких как клиновидная резекция, и может повлиять на решение хирургической бригады о типе и объеме резекции.

Множественные опухоли

Иногда при обследовании легких обнаруживается более одной опухоли. Определение взаимосвязи между несколькими опухолями имеет важное значение, поскольку это влияет на стадирование, лечение и прогноз.

Когда несколько опухолей выглядят одинаково под микроскопом и имеют одинаковый молекулярный профиль, они с большей вероятностью представляют собой метастазы из одной первичной опухоли в другую часть легкого. Когда опухоли различаются по внешнему виду или молекулярным изменениям — например, одна является крупноклеточной нейроэндокринной карциномой легкого, а другая — аденокарциномой — они с большей вероятностью представляют собой два независимых первичных рака, возникших независимо друг от друга. Молекулярное профилирование может помочь разрешить неоднозначные случаи. Отдельные опухолевые узлы в той же доле, что и первичная опухоль, повышают стадию T до pT3; отдельные узлы в другой доле того же легкого классифицируются как pT4.

Плевральная инвазия

Плевра представляет собой тонкую мембрану, состоящую из двух слоев: висцеральной плевры, покрывающей наружную поверхность легких, и париетальной плевры, выстилающей внутреннюю поверхность грудной полости. Инвазия плевры означает, что раковые клетки проросли в один или оба этих слоя.

• Инвазия плевры не выявлена. Опухоль не достигла плевральной поверхности. Это более благоприятный результат.
• Висцеральное плевральное поражение — Раковые клетки проросли через эластичный слой висцеральной плевры. Это повышает стадию Т и связано с более высоким риском рецидива и распространения заболевания.
• Инвазия париетальной плевры — Раковые клетки проросли во внешний плевральный слой, выстилающий грудную полость, что указывает на более запущенную стадию местного заболевания и дальнейшее повышение стадии Т.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ) означает, что раковые клетки обнаружены в кровеносных или лимфатических сосудах — небольших каналах, по которым течет лимфа, — внутри опухоли или рядом с ней. Эти сосуды могут служить путями для перемещения раковых клеток в отдаленные части тела.

• Лимфоваскулярная инвазия не выявлена ​​— В сосудах, расположенных вблизи опухоли, раковые клетки не обнаружены. Это наиболее благоприятный результат.
• Присутствует лимфоваскулярная инвазия — Раковые клетки обнаруживаются внутри кровеносных сосудов. Это открытие связано с более высоким риском поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. метастазирование и может повлиять на решения о дальнейшем лечении после операции.

Хирургические края

Хирургические края — это срезы ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует все края, чтобы определить, была ли опухоль удалена полностью.

• Отрицательная погрешность — На срезе ткани раковые клетки не обнаружены. Это свидетельствует о полном удалении опухоли, что является наиболее благоприятным исходом.
• Небольшой отрыв — Раковые клетки присутствуют очень близко к краю разреза, но не достигают его. В зависимости от расстояния и расположения могут быть рекомендованы дальнейшие методы лечения.
• Положительный отрыв — На краю разреза присутствуют раковые клетки. Это вызывает опасения, что часть опухоли осталась, и обычно приводит к обсуждению возможности дальнейшего хирургического вмешательства или лучевой терапии в этой области.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, расположенные по всей грудной клетке. Во время операции хирург удаляет лимфатические узлы из определенных участков легких и центральной части грудной клетки — так называемые лимфатические узлы — и отправляет их патологоанатому для исследования под микроскопом.

Патологическое заключение будет содержать информацию об общем количестве исследованных лимфатических узлов, их расположении, наличии раковых клеток в каких-либо из них, а также о размере обнаруженных метастазов. Поражение лимфатических узлов часто встречается при крупноклеточном нейроэндокринном раке легких на момент постановки диагноза, что отражает его агрессивную биологию и склонность к раннему распространению. Расположение пораженных узлов — внутри легкого (N1), в центральной части грудной клетки на той же стороне (N2) или на противоположной стороне или в области шеи (N3) — сильно влияет на общую стадию заболевания, решения о лечении и прогноз. В некоторых случаях раковые клетки могут прорваться через внешнюю стенку лимфатического узла и распространиться в окружающие ткани — это явление называется экстранодальным распространением и указывает на более агрессивное течение заболевания.

Биомаркеры и молекулярные исследования

Биомаркеры и молекулярные исследования играют все более важную роль в лечении крупноклеточного нейроэндокринного рака легких (LCNEC) — больше, чем при любой другой нейроэндокринной опухоли легких. Это связано с тем, что молекулярное профилирование показало, что LCNEC не является единым биологически однородным заболеванием: оно включает два различных молекулярных подтипа с разными генетическими профилями и, что особенно важно, разной чувствительностью к химиотерапии. Понимание того, к какому подтипу относится опухоль у пациента, становится стандартной частью планирования лечения в специализированных центрах.

Молекулярные подтипы: мелкоклеточный рак легких (SCLC-подобный) против немелкоклеточного рака легких (NSCLC-подобного) крупноклеточного нейроэндокринного рака легких (LCNEC).

Секвенирование нового поколения (NGS) — комплексный тест, позволяющий одновременно считывать множество генов, — показало, что опухоли LCNEC делятся на две основные группы в зависимости от их мутационного профиля.

Первая группа, называемая мелкоклеточным раком легких с нейроэндокринными карциномами (LCNEC) , содержит мутации, типичные для мелкоклеточного рака, — прежде всего, потерю гена RB1 (ключевого супрессора опухолей, который обычно ограничивает деление клеток) в сочетании с мутациями в гене TP53 . Эти опухоли, как правило, лучше реагируют на химиотерапию, используемую при мелкоклеточном раке: карбоплатин или цисплатин в сочетании с этопозидом.

Вторая группа, называемая крупноклеточным нейроэндокринным раком легких, характерным для немелкоклеточного рака легких, содержит мутации, более типичные для этого заболевания, включая мутации STK11 , KEAP1 и KRAS, при сохранении целостности гена RB1 . Эти опухоли, как правило, лучше реагируют на химиотерапию, применяемую при немелкоклеточном раке легких, например, карбоплатин в сочетании с паклитакселом или пеметрекседом.

Это различие имеет клиническое значение: у пациентов с крупноклеточным нейроэндокринным раком легких (LCNEC), получающих химиотерапию, соответствующую их молекулярному подтипу, как правило, наблюдаются лучшие результаты лечения. Поэтому молекулярное профилирование методом NGS все чаще рекомендуется на момент постановки диагноза пациентам с LCNEC. В вашем отчете или отдельном отчете о молекулярном тестировании будут описаны результаты любой проведенной панели NGS.

ПД-Л1

PD-L1 (лиганд запрограммированной смерти 1) — это белок, который некоторые раковые клетки отображают на своей поверхности, чтобы избежать иммунной атаки. Препараты, называемые ингибиторами контрольных точек, блокируют этот механизм, восстанавливая способность иммунной системы распознавать и атаковать раковые клетки. Экспрессия PD-L1 оценивается с помощью иммуногистохимии и выражается в виде показателя доли опухоли (TPS) — процента опухолевых клеток, демонстрирующих поверхностное окрашивание PD-L1. При крупноклеточном нейроэндокринном раке легких (LCNEC) PD-L1 экспрессируется в подгруппе случаев. Клиническое значение тестирования PD-L1 при LCNEC менее изучено, чем при немелкоклеточном раке легких, но иммунотерапия контрольных точек используется в клинической практике при распространенном LCNEC — особенно при опухолях, подобных немелкоклеточному раку легких, — и экспрессия PD-L1 может служить основанием для ее применения. Ваша лечащая команда будет интерпретировать результат PD-L1 в контексте вашего общего молекулярного профиля и плана лечения.

Мутационная нагрузка опухоли (МНПО)

Мутационная нагрузка опухоли (МН) — это показатель количества мутаций в ДНК раковой клетки. Крупноклеточный нейроэндокринный рак (КНЭР), учитывая его тесную связь с курением табака, часто характеризуется высокой мутационной нагрузкой. Пембролизумаб одобрен FDA для лечения любых солидных опухолей с МН ≥10 мутаций на мегабазу ДНК, прогрессирующих после предшествующего лечения, и это одобрение может распространяться и на КНЭР. МН измеряется методом секвенирования нового поколения (NGS) и выражается в виде мутаций на мегабазу (мут/Мб). В вашем отчете будет указано числовое значение МН и соответствует ли оно пороговому значению ≥10 мут/Мб.

Мутации EGFR, ALK и другие драйверные мутации

Мутации, являющиеся драйверными мутациями, поддающимися таргетной терапии, такие как мутации EGFR, перестройки ALK и перестройки ROS1, обнаруживаются у небольшой части опухолей LCNEC — особенно в подгруппе, сходной с немелкоклеточным раком легких, и среди некурящих. Хотя их частота в LCNEC значительно ниже, чем в аденокарциноме легких, их выявление важно, поскольку таргетная терапия может быть эффективным вариантом лечения при их наличии. Комплексные панели NGS одновременно проверяют наличие этих и многих других потенциально поддающихся таргетной терапии изменений. В вашем отчете или молекулярном профиле будут описаны полученные результаты.

Репарация несовпадений (MMR) и микросателлитная нестабильность (MSI)

Дефицит системы репарации ошибок спаривания (dMMR) и высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H) редко встречаются при крупноклеточном нейроэндокринном раке легких (LCNEC), но могут наблюдаться. При наличии этих опухолей пембролизумаб может применяться в соответствии с его разрешением на применение в зависимости от типа опухоли. Тестирование проводится методом иммуногистохимии для четырех белков системы репарации ошибок спаривания (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6). В отчете будет указано, что результат теста – интактная система репарации ошибок спаривания (pMMR) или дефицитная система репарации ошибок спаривания (dMMR).

Для получения дополнительной информации о тестировании биомаркеров при раке посетите раздел «Биомаркеры и молекулярное тестирование» на сайте MyPathologyReport.

Патологическая стадия (pTNM)

Стадирование крупноклеточной нейроэндокринной карциномы (LCNEC) проводится с использованием системы TNM на основе критериев AJCC 8-го издания. Категория T описывает размер опухоли и то, распространилась ли она на близлежащие структуры. Категория N указывает на распространение рака на близлежащие лимфатические узлы. Категория M, описывающая распространение на отдаленные органы, такие как печень, кости или мозг, определяется с помощью методов визуализации, а не по результатам патологического исследования образца, и обычно не указывается в заключении о хирургическом вмешательстве. Вместе категории T, N и M определяют общую стадию, от I (самая ранняя) до IV (самая запущенная).

Стадия опухоли (pT)

• pT1a — Опухоль размером 1 см или меньше, окружена легочной или висцеральной плеврой, без поражения главного бронха.
• pT1b — Опухоль имеет размеры более 1 см, но не более 2 см и соответствует критериям T1a.
• pT1c — Опухоль имеет размеры более 2 см, но не более 3 см и соответствует критериям T1a.
• pT2a — Размер опухоли превышает 3 см, но не превышает 4 см; или опухоль — независимо от размера — проросла в висцеральную плевру, поражает главный бронх, не достигая карины, или связана с частичным коллапсом легкого.
• pT2b — Опухоль имеет размеры более 4 см, но не более 5 см и соответствует критериям T2a.
• pT3 — Размер опухоли превышает 5 см, но не превышает 7 см; или опухоль проросла в грудную стенку, диафрагмальный нерв или париетальный перикард; или в той же доле легкого, что и первичная опухоль, имеется отдельный опухолевый узел.
• pT4 — Размер опухоли превышает 7 см; или опухоль проросла в крупные структуры, такие как сердце, крупные кровеносные сосуды, трахея, пищевод или позвоночник; или в другой доле того же легкого имеется отдельный опухолевый узел.

Узловая стадия (pN)

• pNX — Лимфатические узлы не исследовались.
• pN0 — Ни в одном из обследованных лимфатических узлов раковых клеток не обнаружено.
• pN1 — Раковые клетки обнаруживаются в лимфатических узлах внутри легкого или вблизи главных дыхательных путей на той же стороне грудной клетки (внутрилегочные, хилярные или перибронхиальные узлы; станции 10–14).
• pN2 — Раковые клетки обнаружены в лимфатических узлах центральной части грудной клетки на той же стороне (ипсилатеральные медиастинальные или субкаринальные узлы; станции 4–9).
• pN3 — Обнаружение раковых клеток в лимфатических узлах на противоположной стороне грудной клетки или в нижней части шеи (контралатеральные медиастинальные, контралатеральные хиларные, лестничные или надключичные узлы) указывает на запущенное поражение лимфатических узлов.

Каков прогноз?

Прогноз при крупноклеточном нейроэндокринном раке (LCNEC) значительно хуже , чем при карциноидных опухолях, и в целом сопоставим с прогнозом при мелкоклеточном раке, хотя исходы различаются в зависимости от стадии и молекулярного подтипа. У многих пациентов LCNEC, как правило, выявляется на поздней стадии, что отражает его быстрый рост и раннее распространение.

• Этап I — Пятилетняя выживаемость после полной хирургической резекции составляет приблизительно 40–60%, что существенно ниже, чем при немелкоклеточном раке легких на той же стадии. Даже после полной резекции высок риск отдаленного рецидива, поэтому обычно рекомендуется адъювантная химиотерапия.
• Этап II–III — Пятилетняя выживаемость снижается примерно до 15–35% при комбинированном хирургическом вмешательстве и адъювантной химиотерапии у операбельных пациентов. Неоперабельное заболевание III стадии лечится комбинированной химиотерапией и лучевой терапией.
• Четвертая стадия — Медианная выживаемость при системном лечении составляет приблизительно 8–15 месяцев. Результаты могут быть улучшены у пациентов с молекулярным подтипом, сходным с немелкоклеточным раком легких, получающих соответствующую химиотерапию, а также у пациентов с поддающимися таргетной терапии мутациями или высокой экспрессией PD-L1, которые отвечают на таргетную терапию или иммунотерапию.

К патологическим признакам, связанным с более высоким риском рецидива и худшими исходами, относятся:

• Поражение лимфатических узлов — наиболее важный фактор, предсказывающий рецидив после резекции крупноклеточной нейроэндокринной карциномы.
• Положительные или близкие к положительным хирургические края.
• Лимфоваскулярная инвазия.
• Поражение плевры.
• STAS (распространяется по воздушным пространствам).

Что происходит после постановки диагноза?

После завершения патологического исследования ваш лечащий врач рассмотрит полученные данные вместе с результатами визуализационных исследований, молекулярным профилем и общим состоянием здоровья, чтобы разработать план лечения. Лечение крупноклеточной нейроэндокринной карциномы легких (LCNEC) осуществляется многопрофильной командой, в которую входят торакальный хирург, онколог, радиолог, пульмонолог и патологоанатом.

При ранних стадиях заболевания (I–II стадии) у пациентов, подходящих для хирургического вмешательства, основным методом лечения является резекция — как правило, лобэктомия с систематической лимфаденэктомией. Из-за высокого риска отдаленного рецидива даже после полной резекции обычно рекомендуется адъювантная химиотерапия. Выбор схемы лечения — мелкоклеточного типа (карбоплатин/цисплатин + этопозид) или немелкоклеточного типа (карбоплатин + паклитаксел или пеметрексед) — все чаще определяется молекулярным подтипом, выявленным с помощью NGS. Если молекулярный профиль недоступен, текущие рекомендации, как правило, отдают предпочтение схеме лечения мелкоклеточного типа для чисто нейроэндокринных опухолей и схеме лечения немелкоклеточного типа для опухолей с сочетанием признаков немелкоклеточного рака легких.

При местнораспространенном заболевании (III стадия) лечение зависит от возможности хирургического удаления опухоли. Опухоли III стадии, подлежащие удалению, лечатся хирургическим путем с последующей адъювантной химиотерапией. Опухоли III стадии, не подлежащие удалению, лечатся одновременно химиотерапией и лучевой терапией. Иммунотерапия дурвалумабом в качестве консолидирующей терапии после химиолучевой терапии, хотя и хорошо зарекомендовала себя при немелкоклеточном раке легких на этой стадии, имеет менее убедительные доказательства эффективности именно при крупноклеточном нейроэндокринном раке легких, но может быть рассмотрена лечащей командой.

При запущенном или метастатическом заболевании (IV стадия) лечение носит системный характер. Варианты лечения включают:

• Химиотерапия, подобранная в соответствии с молекулярным подтипом — Платина-этопозид для опухолей, подобных мелкоклеточному раку легкого; платина-паклитаксел или платина-пеметрексед для опухолей, подобных немелкоклеточному раку легкого.
• Иммунотерапия с использованием контрольных точек — Пембролизумаб или другие ингибиторы контрольных точек для пациентов с высокой экспрессией PD-L1, высокой мутационной нагрузкой или опухолями с дефицитом репарации ДНК/высокой микросателлитной нестабильностью.
• Целевая терапия — При выявлении потенциально поддающейся таргетной терапии мутации, вызывающей заболевание (например, мутации EGFR или перестройки ALK), может быть использован соответствующий таргетный препарат.
• Клинические испытания — Учитывая редкость крупноклеточного нейроэндокринного рака легких и активное развитие методов его лечения, клинические исследования являются важным вариантом, и ваша онкологическая команда может посоветовать, целесообразны ли какие-либо из них.

Последующее наблюдение после лечения включает регулярные компьютерные томографии грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию головного мозга (учитывая риск метастазирования в головной мозг) и физические осмотры. Частота и продолжительность последующего наблюдения будут определяться вашей лечащей командой в зависимости от стадии заболевания и проводимого лечения.

Вопросы к врачу

• Проводилось ли молекулярное профилирование (NGS) моей опухоли, и к какому молекулярному подтипу она относится — мелкоклеточный рак легкого или немелкоклеточный?
• Какой режим лечения рекомендуется в зависимости от моего молекулярного подтипа?
• Какова стадия моего заболевания и что это означает для прогноза?
• Была ли опухоль удалена полностью, и каковы были хирургические границы?
• Распространился ли рак на какие-либо лимфатические узлы, и сколько из них было обследовано?
• Были ли в моем патологическом заключении выявлены лимфоваскулярная инвазия или STAS?
• Присутствовало ли поражение плевры, и как это повлияет на стадию заболевания?
• Какой у меня был показатель PD-L1, и влияет ли он на мою возможность пройти иммунотерапию?
• Была ли обнаружена в моей опухоли дефицитная система репарации ошибок репликации ДНК (MMR) или высокая микросателлитная нестабильность (MSI-high)?
• Рекомендуется ли адъювантная химиотерапия после операции и по какой схеме?
• Были ли выявлены какие-либо мутации, способные стать мишенью для терапии, такие как мутации EGFR или ALK?
• Существуют ли клинические исследования, в которых я мог бы принять участие?
• Каков мой график последующих визитов, и какие симптомы должны побудить меня связаться с вами как можно скорее?