Лимфобластная лимфома: понимание результатов патологического исследования

Джейсон Вассерман MD PhD FRCPC и Александра Палига MD FRCPC
21 апреля 2026

Лимфобластная лимфома Это агрессивный рак иммунной системы, который начинается в незрелых лимфоцитах, называемых лимфобластами. Лимфобласты — это самая ранняя, наиболее незрелая форма лимфоцитов — белых кровяных клеток, которые обычно созревают либо в B-клетки (которые вырабатывают антитела), либо в T-клетки (которые координируют иммунные реакции и уничтожают инфицированные клетки). При лимфобластной лимфоме лимфобласты не созревают нормально и вместо этого бесконтрольно размножаются, образуя скопления в тканях. лимфатический узелтимус и другие ткани. Лимфобластная лимфома тесно связана с острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — На самом деле, они вызваны одним и тем же типом аномальных клеток. Разница анатомическая: при лимфобластной лимфоме аномальные клетки растут преимущественно в виде плотных масс в тканях с минимальным поражением крови и костного мозга, тогда как при остром лимфобластном лейкозе они размножаются преимущественно в крови и костном мозге. При наличии как признаков лимфомы, так и лейкемии заболевание классифицируется в зависимости от степени поражения костного мозга. В этой статье представлен обзор лимфобластной лимфомы, который поможет вам понять свой диагноз, а также ссылки на подробные статьи по каждому подтипу.

Какие существуют типы лимфобластной лимфомы?

Лимфобластная лимфома классифицируется в зависимости от того, происходят ли лимфобласты из предшественников Т-клеток или предшественников В-клеток — двух различных линий развития, которые дают начало всем лимфоцитам. Это различие важно, поскольку Т-лимфобластная и В-лимфобластная лимфомы имеют разные типичные проявления, разные локализации поражения и несколько разные подходы к лечению.

Т-клеточная лимфобластная лимфома (T-LBL)

Т-клеточная лимфобластная лимфома (Т-ЛБЛ) составляет приблизительно 85–90% всех случаев лимфобластной лимфомы и является наиболее распространенным типом. Она возникает из незрелых предшественников Т-клеток — клеток, которые в норме созревают в тимусе до функциональных Т-клеток. Вследствие этого тимусного происхождения, Т-ЛБЛ обычно проявляется в виде большого образования в средостении (области грудной клетки между легкими, где расположен тимус), которое может вызывать кашель, чувство давления в груди и одышку. Т-ЛБЛ чаще всего поражает подростков и молодых взрослых и встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Подробную информацию о Т-ЛБЛ, включая микроскопические особенности, иммуногистохимию, генетическое тестирование, стадирование и лечение, см. в отдельной статье: Т-клеточная лимфобластная лимфома (Т-ЛБЛ): понимание результатов патологического исследования..

В-клеточная лимфобластная лимфома (В-ЛБЛ)

В-клеточная лимфобластная лимфома (В-ЛБЛ) составляет приблизительно 10–15% всех случаев лимфобластной лимфомы. Она возникает из незрелых В-клеточных предшественников и чаще всего проявляется в виде лимфатических узлов в области головы и шеи, поражения кожи или костей, а не медиастинального образования, типичного для Т-ЛБЛ. В-ЛБЛ встречается в более широком возрастном диапазоне, включая маленьких детей. Подробную информацию о В-ЛБЛ, включая иммуногистохимию, генетическое тестирование и лечение, см. в отдельной статье: В-клеточная лимфобластная лимфома (В-ЛБЛ): понимание результатов патологического исследования..

Чем отличаются эти два типа?

  • Клетка происхождения — Т-клеточная лимфобластная лейкемия (Т-ЛБЛ) возникает из незрелых предшественников Т-клеток, попавших в тимус; В-клеточная лимфобластная лейкемия (В-ЛБЛ) возникает из незрелых предшественников В-клеток в костном мозге или лимфатических узлах.
  • Типичное местоположение — Для Т-клеточной лимфобластной лейкемии характерно наличие образования в средостении (грудной клетке); В-клеточная лимфобластная лейкемия чаще всего поражает лимфатические узлы головы и шеи, кожу или кости, без образования в средостении.
  • Возраст - Оба заболевания поражают детей, подростков и молодых взрослых, но Т-клеточная лимфобластная лейкемия чаще встречается у мальчиков-подростков; В-клеточная лимфобластная лейкемия встречается более равномерно в детском возрасте.
  • Белковые маркеры — Клетки Т-клеточной лимфобластной лимфомы (Т-ЛБЛ) экспрессируют белки Т-клеток (CD3, CD7, CD2) и маркеры незрелости (TdT, CD34). Клетки В-клеточной лимфобластной лимфомы (В-ЛБЛ) экспрессируют белки В-клеток (CD19, CD79a, PAX5) и маркеры незрелости (TdT, CD10). Оба типа определяются положительной реакцией на TdT, что позволяет идентифицировать клетки как незрелые лимфобласты и отличает это заболевание от зрелых лимфом.
  • Лечение и прогноз — Оба заболевания лечатся по схожим интенсивным протоколам химиотерапии, применяемым при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ). Прогноз у детей отличный, а у взрослых – хороший, но несколько менее благоприятный для обоих типов заболевания.

Кто заболевает лимфобластной лимфомой?

Лимфобластная лимфома чаще всего диагностируется у детей, подростков и молодых взрослых, хотя может возникать в любом возрасте. Средний возраст постановки диагноза составляет приблизительно 20 лет. Она чаще встречается у мужчин, чем у женщин, особенно Т-клеточная лимфобластная лимфома у подростков. Вместе Т-клеточная и В-клеточная лимфобластная лимфома представляют собой вторую по распространенности форму лимфомы у детей и молодых взрослых после лимфомы Ходжкина. У взрослых старшего возраста лимфобластная лимфома встречается редко, но все же возникает и лечится с той же интенсивной терапией.

Каковы симптомы лимфобластной лимфомы?

Симптомы зависят от типа и локализации лимфомы. Наиболее характерным и часто драматичным проявлением Т-клеточной лимфобластной лейкемии является большое образование в средостении — пространстве в грудной клетке за грудиной и между легкими. Это образование может быстро расти и вызывать кашель, одышку, ощущение давления или стеснения в груди, а также отек лица, шеи и рук (так называемый синдром верхней полой вены), если оно сдавливает крупный кровеносный сосуд, возвращающий кровь из верхней части тела к сердцу. Иногда образование в средостении обнаруживается на рентгеновском снимке грудной клетки, выполненном по несвязанной причине.

При В-клеточной лимфобластной лейкемии наиболее распространенным проявлением является безболезненное увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или паху, иногда сопровождающееся болью в костях, кожными узелками или образованием опухоли в брюшной полости. Оба типа могут вызывать общие симптомы, включая лихорадку, обильную ночную потливость, значительную потерю веса и усталость — все это вместе называется В-симптомами.

Распространение в центральную нервную систему (ЦНС) — головной мозг и спинномозговую жидкость — является важной проблемой как при Т-клеточной, так и при В-клеточной лимфобластной лейкемии. Поражение ЦНС может вызывать головную боль, изменения зрения, паралич черепных нервов или другие неврологические симптомы. Поскольку распространение в ЦНС влияет на планирование лечения, люмбальная пункция (взятие образца спинномозговой жидкости) проводится в рамках стандартного обследования для определения стадии заболевания у всех пациентов.

Поскольку лимфобластная лимфома является агрессивным и быстро прогрессирующим заболеванием, симптомы часто быстро ухудшаются в течение нескольких дней или недель, и диагноз, как правило, ставится в срочном порядке. Пациентам может потребоваться госпитализация для первоначального лечения осложнений, включая срочное устранение компрессии средостения, если таковая имеется.

Что вызывает лимфобластную лимфому?

Лимфобластная лимфома возникает в результате приобретенных генетических изменений в незрелых лимфоидных клетках-предшественниках, которые приводят к прекращению их нормального созревания и вместо этого к неконтролируемому размножению. Эти изменения происходят в ДНК клетки в ходе сложного процесса развития лимфоцитов, который включает в себя чрезвычайно большое количество перестроек ДНК по мере того, как клетки создают уникальные антигенные рецепторы. Этот процесс создает возможности для ошибок, некоторые из которых в редких случаях могут активировать гены, способствующие развитию рака, или деактивировать гены, которые обычно подавляют рост клеток.

При Т-клеточной лимфобластной лимфоме (Т-ЛБЛ) генетические изменения часто затрагивают гены, регулирующие развитие Т-клеток в тимусе, включая мутации NOTCH1 (обнаруживаются примерно в 50–60% случаев), которые стимулируют пролиферацию лимфобластов. При В-клеточной лимфобластной лимфоме (В-ЛБЛ) выявляется широкий спектр хромосомных перестроек, и генетическая субтипизация В-ЛБЛ во многом повторяет субтипизацию В-клеточного острого лимфобластного лейкоза (В-ОЛЛ): некоторые субтипы связаны с отличным прогнозом, а другие требуют более интенсивного лечения.

Специфические факторы риска выявляются лишь у меньшинства пациентов. Синдром Дауна связан со значительно повышенным риском развития В-лимфобластного лейкоза/лимфомы. Предшествующее воздействие определенных химиотерапевтических препаратов или ионизирующего излучения повышает риск. Наследственные заболевания, влияющие на репарацию ДНК или иммунную функцию, также повышают риск. Однако у большинства пациентов, у которых развивается лимфобластная лимфома, не выявляются какие-либо предрасполагающие факторы.

Как ставится диагноз?

Для диагностики лимфобластной лимфомы необходимо провести микроскопическое исследование тканей. биопсия Исследование пораженного лимфатического узла или образования проводится, чаще всего, путем эксцизионной биопсии (удаления лимфатического узла) или пункционной биопсии. При поражении костного мозга также проводится биопсия костного мозга. патолог исследует ткань и проводит иммуногистохимия (ИГХ) и проточной цитометрии для определения белкового профиля аномальных клеток. Наиболее важным диагностическим признаком является положительный результат на ТдТ (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза) — белок, присутствующий только в незрелых лимфоидных клетках-предшественниках (лимфобластах) и отсутствующий во всех зрелых лимфоцитах. Положительный результат на TdT является определяющим признаком, отличающим лимфобластную лимфому от всех зрелых B-клеточных и T-клеточных лимфом.

Для выявления специфических хромосомных аномалий и генных мутаций, позволяющих классифицировать заболевание по подтипам, имеющих прогностическое значение и определяющих потенциальные мишени для терапии, проводятся дополнительные исследования, включая FISH (флуоресцентную гибридизацию in situ) и секвенирование нового поколения. Результаты генетических исследований приобретают все большее значение для планирования лечения и обсуждаются в статьях, посвященных конкретным подтипам заболевания.

При постановке диагноза необходимо установить важное различие: является ли заболевание преимущественно лимфомой (плотные образования, поражение костного мозга менее чем на 25% бластных клеток) или лейкемией (поражение костного мозга на 25% и более бластных клеток, что соответствует определению ОЛЛ). Это различие влияет на классификацию и стадирование заболевания, хотя лечение в обоих случаях аналогично.

Как выглядит лимфобластная лимфома под микроскопом?

Под микроскопом лимфобластная лимфома имеет характерный вид, отражающий незрелую природу клеток. Лимфатический узел или пораженная ткань обычно диффузно замещены — сглажены — однородной популяцией мелких и средних клеток с очень небольшим количеством цитоплазмы (материала, окружающего ядро). Ядра имеют округлую, неправильную или извилистую форму (особенно при Т-клеточной лимфобластной лимфоме, где извилистые ядра являются характерной особенностью), с мелкодисперсным, тонким хроматином — структурой ДНК внутри ядра — что придает ядрам бледный, порошкообразный вид, а не плотно сгруппированный вид, наблюдаемый в зрелых лимфоцитах. Ядрышки (плотные структуры внутри ядра) незаметны или отсутствуют. Митотические фигуры — клетки, запечатленные в процессе деления, — многочисленны, что отражает быструю пролиферацию лимфомы.

Высокое соотношение ядра и цитоплазмы — то есть почти вся клетка занята ядром, практически без окружающей цитоплазмы — является одной из наиболее узнаваемых особенностей лимфобластов под микроскопом. Может наблюдаться «звездный» рисунок (бледные макрофаги, рассеянные в темном море опухолевых клеток), отражающий высокую скорость гибели клеток, сопровождающую быструю пролиферацию, хотя это менее выражено, чем при лимфоме Беркитта.

Что такое TdT и почему это важно?

TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза) — это фермент, присутствующий только в незрелых лимфоидных клетках — клетках-предшественниках, которые еще не завершили развитие в зрелые B-клетки или T-клетки. Нормальные зрелые лимфоциты, плазматические клетки, NK-клетки и все другие зрелые иммунные клетки не экспрессируют TdT. Из-за этой ограниченной экспрессии положительный результат на TdT в лимфоме является сильным индикатором того, что опухолевые клетки являются незрелыми лимфобластами, а не зрелыми лимфоцитами. Это единственное обнаружение имеет важное клиническое значение: оно означает, что лимфому следует лечить интенсивными протоколами химиотерапии, применяемыми при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), а не схемами на основе CHOP, используемыми для большинства зрелых лимфом, которые были бы недостаточны для лимфобластной лимфомы. Всякий раз, когда в биопсии лимфомы обнаруживается положительный результат на TdT, это немедленно указывает патологоанатому и лечащему врачу на категорию лимфобластной лимфомы/лейкемии.

Инсценировка

Лимфобластная лимфома классифицируется по стадиям с использованием системы стадирования Мерфи (для детей) или классификации Лугано (для взрослых). Однако, в отличие от многих других лимфом, где стадия является основным определяющим фактором при принятии решений о лечении, при лимфобластной лимфоме наиболее важными факторами, определяющими интенсивность лечения, являются степень поражения костного мозга, наличие поражения центральной нервной системы, специфические генетические особенности лимфомных клеток и ответ пациента на начальную терапию (оцениваемый по результатам анализа минимальной остаточной болезни).

  • Этап I — Единичная опухоль или единичная группа лимфатических узлов в одной области, не затрагивающая средостение или брюшную полость.
  • Этап II — Единичная опухоль с поражением регионарных лимфатических узлов на той же стороне, или две опухоли на одной стороне диафрагмы, или опухоль желудочно-кишечного тракта с поражением регионарных лимфатических узлов.
  • Этап III — Опухоли с обеих сторон диафрагмы, включая поражения средостения или брюшной полости; или поражение ЦНС или костного мозга с содержанием бластных клеток менее 25%.
  • Четвертая стадия — Поражение костного мозга с содержанием бластных клеток 25% и более (при этом пороговом значении заболевание соответствует определению ОЛЛ).

У большинства пациентов заболевание диагностируется на поздней стадии (III стадия), включая образование в средостении и распространенное поражение лимфатических узлов. Поражение ЦНС на момент постановки диагноза — выявляемое у небольшой части пациентов — требует интенсификации лечения, направленного на ЦНС.

Каков прогноз?

Лимфобластная лимфома хорошо поддается лечению, особенно у детей и молодых взрослых. При использовании современных протоколов химиотерапии, применяемых при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), у детей достигается полная ремиссия в 90–95% случаев, а показатели долгосрочной выживаемости составляют 80–90% и более. У взрослых результаты несколько менее благоприятны: показатели долгосрочной выживаемости составляют приблизительно 50–70%, хотя по мере совершенствования лечения они продолжают улучшаться.

Наиболее важным прогностическим фактором — важнее стадии заболевания — является ответ на начальное лечение, в частности, достижение отрицательного результата по минимальной остаточной болезни (МОБ): отсутствие обнаруживаемых остаточных лимфомных клеток при высокочувствительном тестировании после индукционной химиотерапии. Пациенты, достигшие глубокого отрицательного результата по МОБ на ранних стадиях лечения, имеют значительно лучшие результаты, чем пациенты с персистирующей обнаруживаемой болезнью. Генетические особенности лимфомных клеток также влияют на прогноз: некоторые хромосомные изменения (например, слияние ETV6::RUNX1 при B-клеточной лимфоме) связаны с отличными результатами, в то время как другие (например, особенности острого лимфобластного лейкоза, подобные филадельфийской хромосоме, или изменения TP53) связаны с более высоким риском рецидива и могут потребовать интенсификации лечения или трансплантации.

Что происходит после постановки диагноза?

Поскольку лимфобластная лимфома является агрессивным заболеванием, лечение начинается незамедлительно — как правило, в течение нескольких дней после постановки диагноза. Большинство пациентов проходят лечение в центрах, специализирующихся на лейкемии и лимфоме, а детей в идеале лечат в специализированных детских онкологических центрах или консультируются с ними.

Лечение проводится по протоколам интенсивной химиотерапии, применяемым при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), а не по схемам на основе CHOP, используемым для большинства других лимфом. Эти протоколы делятся на три фазы: индукция (интенсивная начальная химиотерапия для достижения ремиссии, обычно в течение четырех-шести недель), консолидация (дальнейшее интенсивное лечение для устранения остаточных очагов заболевания, в течение нескольких месяцев) и поддерживающая терапия (химиотерапия меньшей интенсивности для предотвращения рецидива, продолжающаяся в течение двух-трех лет). Лечение, направленное на ЦНС, — проводимое в виде интратекальной химиотерапии (введение препарата в спинномозговую жидкость) или системного введения высоких доз метотрексата — является неотъемлемой частью всех протоколов, поскольку предотвращение рецидива в ЦНС имеет важное значение.

У пациентов с B-клеточной лимфобластной лимфомой, позитивной по филадельфийской хромосоме, или с признаками, сходными с филадельфийской хромосомой, к химиотерапии добавляется таргетная терапия ингибитором тирозин-киназы (например, иматинибом или дазатинибом). Пациентам, не достигшим адекватного ответа на начальную терапию или у которых произошел рецидив, может быть рассмотрена интенсификация лечения и аутологичная или аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Тестирование на минимальную остаточную болезнь (МОБ) — с использованием высокочувствительной проточной цитометрии или молекулярного анализа крови и костного мозга — проводится в несколько этапов на протяжении всего лечения и является одним из основных инструментов, используемых для принятия решений о лечении и оценки необходимости интенсификации терапии или трансплантации.

Вопросы к врачу

  • Моя лимфобластная лимфома относится к Т-клеточному или В-клеточному типу, и какую конкретную статью о подтипе мне следует прочитать для получения более подробной информации?
  • Подтвердилась ли положительная реакция на TdT, и соответствовали ли все маркеры лимфобластной лимфоме, а не зрелой лимфоме?
  • Классифицируется ли мое заболевание как лимфома или лейкемия в зависимости от степени поражения костного мозга?
  • Проводились ли генетические или хромосомные тесты, и что они показали?
  • Распространилось ли заболевание на мою центральную нервную систему, и что это значит для моего лечения?
  • Какой протокол химиотерапии рекомендуется и как долго продлится лечение?
  • Как будет использоваться тестирование на минимальную остаточную болезнь (MRD) для мониторинга моей реакции на лечение?
  • Подхожу ли я для участия в клиническом исследовании, и существуют ли новые таргетные методы лечения, подходящие для моего генетического подтипа?
  • Рассматривается ли трансплантация стволовых клеток в рамках моего плана лечения?
  • Какие наиболее важные побочные эффекты следует отслеживать во время лечения?
  • Стоит ли мне рассмотреть вопрос сохранения фертильности до начала лечения?

Узнайте больше о вашем конкретном типе.

Для получения подробной информации о вашем конкретном подтипе, включая полное микроскопическое описание, иммуногистохимию, генетическое тестирование, стадирование, прогноз и лечение, посетите соответствующие статьи ниже:

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?