Медуллярный рак щитовидной железы: понимание вашего патологического заключения

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
21 апреля 2026

Медуллярная карцинома щитовидной железы — это редкий тип рака щитовидной железы, который начинается из С-клеток (также называемых парафолликулярными клетками). Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная в передней части шеи. Большинство случаев рака щитовидной железы начинаются в фолликулярных клетках, которые вырабатывают гормоны щитовидной железы. Медуллярная карцинома щитовидной железы отличается тем, что возникает из С-клеток, которые производят гормон кальцитонин , помогающий регулировать уровень кальция в крови.

Медуллярная карцинома щитовидной железы составляет лишь около 1-2 процентов от всех случаев рака щитовидной железы. Она может проявляться в виде единичного узла в щитовидной железе или в виде множественных узлов, иногда поражающих обе доли железы.

Каковы симптомы медуллярного рака щитовидной железы?

Симптомы зависят от размера опухоли и от того, распространилась ли она за пределы щитовидной железы. Многие люди сначала замечают уплотнение на шее. Другие симптомы могут включать:

Отек шеи.
Трудность глотания.
Хрипота или другие изменения в голосе.
Постоянный кашель, не связанный с простудой.

Поскольку медуллярная карцинома щитовидной железы продуцирует кальцитонин, а иногда и другие гормоноподобные вещества, у некоторых пациентов также развивается диарея или покраснение лица, особенно на поздних стадиях заболевания, когда уровень гормонов в крови очень высок. У других пациентов симптомы отсутствуют вовсе, и опухоль обнаруживается случайно при проведении визуализационных исследований или анализов крови по другим причинам.

Что вызывает медуллярный рак щитовидной железы?

Медуллярный рак щитовидной железы может возникать в двух основных случаях: спорадическом (ненаследственном) и наследственном (наследственном).

Спорадическая медуллярная карцинома щитовидной железы. Примерно в 75-80 процентах случаев это спорадические опухоли, то есть возникающие случайно. Спорадические опухоли обычно представляют собой единичный узел в щитовидной железе и чаще встречаются у взрослых без семейного анамнеза этого заболевания.
Наследственная медуллярная карцинома щитовидной железы. Оставшиеся 20-25 процентов случаев вызваны наследственным изменением гена, передающимся от родителей к детям. У людей с наследственной медуллярной карциномой щитовидной железы рак, как правило, развивается в более молодом возрасте, и часто опухоли обнаруживаются в обеих долях щитовидной железы.

Почти все наследственные случаи и многие спорадические случаи вызваны изменениями в гене RET . Поскольку наследственные формы имеют важные последствия для членов семьи, каждый пациент с диагнозом медуллярной карциномы щитовидной железы должен быть направлен на генетическое консультирование и тестирование , независимо от семейного анамнеза.

Генетические синдромы, связанные с медуллярным раком щитовидной железы

Наследственные изменения в гене RET вызывают группу заболеваний, называемых множественной эндокринной неоплазией 2 типа (МЭН2) . Люди с МЭН2 подвержены высокому риску развития медуллярной карциномы щитовидной железы, часто в молодом возрасте, а также других опухолей.

Множественная эндокринная неоплазия типа 2A (MEN2A). Наиболее распространенная форма. Люди с MEN2A подвержены высокому риску развития медуллярной карциномы щитовидной железы. феохромоцитома (опухоль надпочечника, которая может вызывать приступы высокого кровяного давления), и аденома паращитовидной железы (Небольшая опухоль паращитовидных желез, которая может вызывать повышение уровня кальция в крови).
Множественная эндокринная неоплазия типа 2B (MEN2B). Менее распространенная, но более агрессивная форма. Помимо медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы, у людей с MEN2B часто наблюдаются характерные физические особенности, такие как небольшие бугорки на губах и языке (слизистые невромы) и высокий, худощавый рост с длинными руками и ногами (марфаноидный тип телосложения).
Семейная медуллярная карцинома щитовидной железы (СМКЩЖ). Вариант синдрома множественной эндокринной неоплазии 2A типа (MEN2A), при котором медуллярная карцинома щитовидной железы встречается у нескольких членов семьи, но другие эндокринные опухоли, наблюдаемые при MEN2A, отсутствуют.

Выявление наследственной причины имеет важное значение как для пациента, так и для его семьи. Дети и другие родственники первой степени родства (родители, братья и сестры), являющиеся носителями унаследованной мутации гена RET, могут пройти профилактическое удаление щитовидной железы (профилактическую тиреоидэктомию) до развития рака, что является высокоэффективным методом предотвращения медуллярной карциномы щитовидной железы. Выявленная конкретная мутация гена RET определяет как рекомендуемый возраст для профилактической операции, так и риск развития других опухолей, связанных с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2 типа (MEN2).

Как ставится диагноз медуллярной карциномы щитовидной железы?

Диагностика обычно начинается с обнаружения узла щитовидной железы во время физического осмотра или при проведении визуализационных исследований, таких как УЗИ, КТ или МРТ. Анализы крови часто показывают повышенный уровень кальцитонина и карциноэмбрионального антигена (КЭА), оба из которых характерно повышены при медуллярной карциноме щитовидной железы. Затем обычно проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) , при которой с помощью тонкой иглы берется небольшой образец клеток из узла для исследования под микроскопом. Измерение уровня кальцитонина в жидкости, прошедшей через иглу, может быть особенно полезным для подтверждения диагноза. Под микроскопом медуллярная карцинома щитовидной железы имеет характерный нейроэндокринный вид (описан в следующем разделе). Иммуногистохимия — это лабораторный тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков в опухолевых клетках; При медуллярной карциноме щитовидной железы опухолевые клетки обычно окрашиваются положительно на кальцитонин (подтверждая происхождение из С-клеток), TTF-1, синаптофизин и хромогранин (маркеры нейроэндокринных клеток) и отрицательно на тироглобулин и PAX8 (что отличает их от папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы). Визуализационные методы также используются для проверки распространения заболевания на лимфатические узлы шеи и грудной клетки, а также на отдаленные части тела, такие как печень, легкие или кости. Поскольку обнаружение медуллярной карциномы щитовидной железы имеет значение для членов семьи, генетическое тестирование RET обычно назначается во время постановки диагноза (см. раздел «Биомаркеры» ниже).

Как выглядит медуллярный рак щитовидной железы под микроскопом?

Медуллярная карцинома щитовидной железы — это нейроэндокринная опухоль , то есть клетки опухоли обладают характеристиками как гормонопродуцирующих клеток, так и нервных клеток. Под микроскопом опухоль обычно выглядит следующим образом:

Гнезда, тяжи или пласты однородных опухолевых клеток. В отличие от большинства других видов рака щитовидной железы, клетки не образуют фолликулы (небольшие круглые структуры) или сосочки (пальцеобразные выступы).
Клетки округлой или веретенообразной формы с ядрами, напоминающими по форме соль и перец. Этот пятнистый вид генетического материала внутри ядра является классическим признаком нейроэндокринных опухолей.
Амилоидные отложения. Во многих медуллярных карциномах щитовидной железы содержится розовое, восковидное вещество, называемое амилоидом, которое образуется из аномального кальцитонина. При наличии амилоида диагноз ставится на основании убедительных доказательств.

В некоторых опухолях клетки могут выглядеть более агрессивными: они могут делиться быстрее, демонстрировать участки гибели опухолевых клеток (некроз) или иметь более неправильную форму. Эти признаки используются для присвоения опухоли гистологической степени злокачественности (описанной ниже).

Гистологический класс

Гистологическая степень злокачественности описывает, насколько агрессивной выглядит опухоль под микроскопом. Она основана на скорости деления опухолевых клеток (измеряемой по митотическому индексу и индексу пролиферации Ki-67) и на наличии участков гибели опухолевых клеток (некроза). Существует две степени злокачественности медуллярной карциномы щитовидной железы:

Низкое качество. Менее 5 митотических фигур на 2 квадратных миллиметра ткани, индекс пролиферации Ki-67 ниже 5 процентов и отсутствие некроза опухоли.
Высокое качество. Наличие хотя бы одного из следующих признаков: 5 или более митотических фигур на 2 квадратных миллиметра, индекс пролиферации Ki-67 5 процентов или более, или наличие некроза опухоли.

Высокозлокачественные медуллярные карциномы щитовидной железы чаще распространяются и связаны с худшими прогнозами, поэтому гистологическая степень злокачественности является важной частью патологического заключения.

Биомаркеры при медуллярном раке щитовидной железы

Биомаркерное тестирование играет центральную роль в лечении медуллярного рака щитовидной железы. Оно позволяет выявить пациентов с наследственными заболеваниями (чтобы члены семьи могли пройти тестирование и, при необходимости, профилактическую операцию) и тех, кому может быть полезна таргетная лекарственная терапия. Тестирование обычно проводится как на опухолевой ткани, так и на образце крови.

РЭТ Мутации

Ген RET кодирует рецепторный белок, участвующий в росте клеток. Мутация в этом гене приводит к тому, что белок постоянно находится в активном состоянии, стимулируя рост опухоли. Тестирование на RET является наиболее важным биомаркером при медуллярном раке щитовидной железы и обычно проводится как на образце опухоли, так и на образце крови.

Половые РЭТ мутация (обнаружено в крови) означает, что мутация была унаследована и присутствует в каждой клетке организма. Примерно 25 процентов медуллярных карцином щитовидной железы вызваны мутациями в зародышевой линии. РЭТ мутации. Наследственная мутация может передаваться детям, и всем родственникам первой степени родства (родителям, братьям и сестрам, детям) следует предложить генетическое тестирование. Носителям мутации может быть проведено профилактическое удаление щитовидной железы до развития рака.
соматический РЭТ мутация (обнаруженная только в опухоли) означает, что мутация возникла в раковых клетках в течение жизни человека и не передается по наследству. Примерно в 40-50% спорадических медуллярных карцином щитовидной железы обнаруживается соматическая мутация. РЭТ мутация. Эти мутации не затрагивают членов семьи.

Поскольку различие между герминальными и соматическими мутациями имеет важное значение для членов семьи, стандартной практикой является проведение как опухолевого, так и анализа крови на RET- рецепторы каждому пациенту с медуллярной карциномой щитовидной железы, даже при отсутствии семейного анамнеза этого заболевания.

Конкретная выявленная мутация гена RET также имеет значение. Различные мутации несут разный риск развития агрессивного заболевания и различные сопутствующие симптомы. Например, мутация в кодоне 918 (наиболее распространенная при MEN2B) связана с наиболее агрессивным течением заболевания и самым ранним рекомендуемым возрастом для профилактической операции. Мутации в кодоне 634 (наиболее распространенные при MEN2A) связаны с более высоким риском развития феохромоцитомы и опухолей паращитовидных желез.

При запущенной или метастатической медуллярной карциноме щитовидной железы препараты, нацеленные на ген RET , такие как селперкатиниб и пралсетиниб, высокоэффективны и произвели революцию в лечении пациентов с мутациями гена RET . Более подробное обсуждение см. в нашей специальной статье о мутациях и слияниях гена RET при раке щитовидной железы.

РАН Мутации

Семейство генов RAS ( HRAS , KRAS и NRAS ) производит белки, которые помогают контролировать рост клеток. Мутации RAS обнаруживаются в небольшой подгруппе спорадических медуллярных карцином щитовидной железы без мутации RET . Эти мутации почти всегда соматические (не наследственные) и, как правило, связаны с несколько менее агрессивным поведением, чем опухоли с мутацией RET . В настоящее время не существует стандартной таргетной терапии RAS для медуллярной карциномы щитовидной железы.

Сывороточный кальцитонин и CEA

Кальцитонин и СЭА — это белки, вырабатываемые клетками медуллярной карциномы щитовидной железы и выделяемые в кровоток. Их уровень в крови обычно высок на момент постановки диагноза и используется в трех целях: для подтверждения первоначального диагноза, для контроля полного удаления опухоли после операции (уровень должен резко снизиться) и для наблюдения за рецидивом в течение длительного периода наблюдения. Повышение уровня кальцитонина или СЭА после операции часто является первым признаком возвращения рака.

Размер опухоли

После удаления опухоли ее измеряют в трех измерениях, и указывается наибольшее значение. Размер опухоли важен, поскольку он используется для определения патологической стадии опухоли (pT), а более крупные опухоли с большей вероятностью распространились на лимфатические узлы или отдаленные части тела.

Экстратиреоидное расширение

Экстратиреоидное распространение означает, что рак распространился за пределы щитовидной железы в окружающие ткани. Патологи выделяют два типа:

Микроскопическое внещитовидное распространение. Небольшие опухолевые образования непосредственно за щитовидной железой, которые можно увидеть только под микроскопом.
Макроскопическое распространение опухоли за пределы щитовидной железы. Опухоль, видимая во время операции или на снимках, распространяется на близлежащие структуры, такие как мышцы шеи, гортань, трахея, пищевод или крупные кровеносные сосуды.

Выраженное внещитовидное распространение опухоли повышает стадию заболевания и связано с более высоким риском рецидива.

Сосудистая инвазия

Инвазия в кровеносные сосуды означает, что опухолевые клетки проникли в кровеносные сосуды внутри или вокруг опухоли. Попав внутрь кровеносного сосуда, опухолевые клетки могут перемещаться в отдаленные части тела, такие как печень, легкие или кости. Инвазия в кровеносные сосуды важна при медуллярном раке щитовидной железы, поскольку она увеличивает риск отдаленного метастазирования и может потребовать более интенсивного наблюдения после лечения.

Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия означает, что опухолевые клетки проникли в лимфатические каналы — крошечные сосуды, по которым жидкость, называемая лимфой, поступает к лимфатическим узлам. Оттуда опухолевые клетки могут распространиться на лимфатические узлы в области шеи и верхней части грудной клетки. Медуллярная карцинома щитовидной железы часто распространяется на лимфатические узлы, и лимфатическая инвазия является важным признаком этого заболевания.

Поля

Край — это граница ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует края, чтобы определить, достигли ли какие-либо раковые клетки края разреза.

Отрицательная граница. Раковых клеток по краю не обнаружено. Это говорит о том, что опухоль была полностью удалена.
Положительный показатель. Раковые клетки видны по краям, что означает, что часть опухоли может остаться. Может быть рекомендовано дополнительное лечение.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, которые фильтруют лимфатическую жидкость. Раковые клетки могут перемещаться из щитовидной железы по лимфатическим каналам в близлежащие лимфатические узлы. Медуллярная карцинома щитовидной железы распространяется на лимфатические узлы чаще, чем большинство других видов рака щитовидной железы, поэтому удаление и исследование лимфатических узлов является стандартной частью хирургического вмешательства.

Расслоение шеи

Лимфаденэктомия шеи — это хирургическая процедура, при которой лимфатические узлы удаляются из определенных областей шеи. При медуллярной карциноме щитовидной железы почти всегда исследуется центральный отдел (уровень 6), непосредственно вокруг щитовидной железы. Если рак известен или подозревается в боковой части шеи (уровни 1–5), проводится более обширная диссекция. Лимфатические узлы на той же стороне шеи, что и опухоль, называются ипсилатеральными (на той же стороне), а узлы на противоположной стороне — контралатеральными (на противоположной стороне).

Как лимфатические узлы описываются в отчете

Если лимфатические узлы удалены, патологоанатом сообщит:

Общее количество исследованных лимфатических узлов.
Количество лимфатических узлов, содержащих раковые клетки. Такие узлы называются положительными.
Размер наибольшего скопления раковых клеток в лимфатическом узле.
Ли экстранодальное расширение присутствует. Это означает, что раковые клетки разрослись за пределы внешнего края (капсулы) лимфатического узла в окружающую ткань.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия медуллярного рака щитовидной железы определяется на основе размера и распространенности опухоли (pT), наличия раковых клеток в близлежащих лимфатических узлах (pN) и распространения рака на отдаленные части тела (pM). В большинстве патологических заключений указываются подробные сведения о стадиях pT и pN.

Стадия опухоли (pT)

T1: Опухоль размером 2 см или меньше, расположенная в пределах щитовидной железы.
- Т1а: Опухоль размером 1 см или меньше.
- T1b: Опухоль размером более 1 см, но не более 2 см.
T2: Опухоль размером более 2 см, но не более 4 см, и все еще находится в пределах щитовидной железы.
T3: Опухоль размером более 4 см или с ранним врастанием в мышцы вокруг щитовидной железы.
- Т3а: Опухоль размером более 4 см, но все еще находится в пределах щитовидной железы.
- T3b: Опухоль любого размера с выраженным экстратиреоидным распространением в подъязычные мышцы (мышцы, расположенные непосредственно перед щитовидной железой).
T4: Опухоль с более обширным распространением за пределы щитовидной железы.
- Т4а: Опухоль, прорастающая в мягкие ткани под кожей, гортань, трахею, пищевод или расположенные рядом нервы.
- T4b: Опухоль, прорастающая в ткани передней части позвоночника или окружающие крупные кровеносные сосуды в области шеи или грудной клетки.

Узловая стадия (pN)

НХ: Лимфатические узлы для исследования не направлялись.
N0: В исследованных лимфатических узлах раковых клеток обнаружено не было.
N1: Рак был обнаружен в одном или нескольких лимфатических узлах.
- N1а: Рак лимфатических узлов в центральной части шеи (уровень 6) или верхней части грудной клетки (уровень 7).
- Н1б: Рак лимфатических узлов на боковой поверхности шеи (уровни с 1 по 5).

Что происходит после постановки диагноза?

После подтверждения диагноза ваша медицинская команда изучит заключение патологоанатома, результаты визуализационных исследований, анализы крови (включая уровни кальцитонина и CEA) и результаты генетических тестов, чтобы спланировать лечение. В эту команду обычно входят эндокринолог, хирург-эндокринолог, онколог и — что особенно важно при медуллярной карциноме щитовидной железы — генетический консультант.

Основным методом лечения является хирургическое удаление всей щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия), обычно в сочетании с удалением лимфатических узлов в центральной части шеи и, при необходимости, в боковой части шеи. В отличие от большинства других видов рака щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы не поглощает радиоактивный йод, поэтому радиойодтерапия не применяется. В отдельных случаях, когда хирургическое вмешательство не позволяет полностью удалить опухоль или когда существует высокий риск местного рецидива, может применяться дистанционная лучевая терапия.

Для пациентов с запущенным, рецидивирующим или метастатическим заболеванием препараты, нацеленные на ген RET (селперкатиниб или пралсетиниб), высокоэффективны при наличии мутации гена RET и в значительной степени заменили более старые методы лечения. До появления этих таргетных препаратов возможности лечения запущенной медуллярной карциномы щитовидной железы были гораздо более ограничены.

После лечения крайне важно длительное наблюдение, включающее регулярное измерение уровня кальцитонина и CEA в крови, клинический осмотр и, при необходимости, визуализационные исследования. Медленное или стабильное повышение этих маркеров может потребовать мониторинга, тогда как быстрое повышение часто приводит к необходимости проведения дополнительных визуализационных исследований, а иногда и к изменению схемы лечения.

Пациентам с герминальной мутацией гена RET следует предложить генетическое тестирование членов их семей. Дети, являющиеся носителями мутации, могут находиться под наблюдением с помощью анализов крови и могут пройти профилактическую тиреоидэктомию в возрасте, определяемом конкретной мутацией — в некоторых случаях высокого риска, уже в первый год жизни. Этот профилактический подход весьма эффективен и может предотвратить развитие медуллярной карциномы щитовидной железы.

Вопросы к врачу

Имеет РЭТ Было ли проведено генетическое тестирование как моей опухоли, так и образца крови?
Это была наследственная (зародышевая) линия. РЭТ Выявлена ли мутация? Если да, то какая именно мутация и что это значит для моей семьи?
Направлены ли члены моей семьи на генетическое консультирование и тестирование?
Какова была гистологическая степень злокачественности моей опухоли (низкая или высокая)?
Каковы были размеры опухоли, и распространилась ли она за пределы щитовидной железы?
Присутствовало ли сосудистое или лимфатическое поражение?
Были ли хирургические края отрицательными?
Сколько лимфатических узлов было поражено, и имело ли место экстранодальное распространение?
Какова моя патологическая стадия (pT и pN)?
Каковы мои текущие уровни кальцитонина и CEA, и как часто мне будут их перепроверять?
Если мой рак вернется или распространится, подхожу ли я для таргетной терапии (например, селперкатинибом или пралсетинибом)?

Медуллярный рак щитовидной железы: понимание результатов патологического исследования.