Ваш патологоанатомический отчет о раке носоглотки

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
13 ноября 2025

---

Рак носоглотки — это вид рака, который развивается в носоглотке, области, расположенной в задней части носа и верхней части горла. Носоглотка расположена за носовой полостью, над мягким нёбом. Воздух проходит через это пространство при дыхании через нос.

Носоглоточная карцинома развивается из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность носоглотки. Большинство опухолей относятся к подтипу плоскоклеточного рака, который представляет собой рак плоскоклеточных клеток, образующих поверхностную оболочку. Патологоанатомы подразделяют носоглоточную карциному на три основных типа: неороговевающий, ороговевающий и базалоидный.

Большинство некератинизированных и базалиом связаны с инфицированием вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), распространённым вирусом, способным нарушать рост клеток. В отличие от этого, кератинизированные опухоли обычно связаны с курением и чрезмерным употреблением алкоголя.

Каковы симптомы рака носоглотки?

Симптомы зависят от размера и расположения опухоли, а также от степени её распространения. У некоторых людей на ранних стадиях симптомы могут быть незначительными или отсутствовать вовсе. К распространённым симптомам относятся:

• Шишка на шее, вызванная увеличенным лимфатическим узлом.

• Заложенность носа или заложенность носа.

• Носовые кровотечения или выделение кровянистой слизи.

• Звон в ушах или потеря слуха, часто с одной стороны.

• Заложенность ушей или рецидивирующие ушные инфекции, особенно у взрослых.

• Головная боль или боль в лице.

• При поражении крупных нервов около глаза может возникнуть двоение в глазах или другие глазные симптомы.

Поскольку подобные симптомы могут быть вызваны и многими другими заболеваниями, обычно требуется тщательное обследование у врача-отоларинголога (ЛОР-врача).

Что вызывает рак носоглотки?

Носоглоточная карцинома развивается, когда клетки слизистой оболочки носоглотки приобретают генетические изменения, позволяющие им бесконтрольно разрастаться. Эти изменения часто возникают на фоне инфекции вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) или воздействия определённых факторов окружающей среды.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) вызывает большинство случаев некератинизированного и базалоидного рака носоглотки. Вирус поражает клетки носоглотки, и со временем в этих инфицированных клетках накапливаются генетические изменения, в конечном итоге становясь злокачественными.

Кератинизирующий тип обычно связан с курением и чрезмерным употреблением алкоголя, которые повреждают слизистую оболочку носоглотки и повышают риск развития рака. Среди других факторов, которые могут играть роль, — семейный анамнез, определённые пищевые привычки (например, консервированные продукты, содержащие нитрозамины) и генетическая предрасположенность.

Виды рака носоглотки

Тип рака носоглотки можно определить только после микроскопического исследования опухоли патологом. Выделяют три основных типа: неороговевающий, ороговевающий и базалоидный.

Неороговевший тип

Неороговевающий тип — наиболее распространённая форма рака носоглотки. Опухоль состоит из крупных аномальных клеток, которые часто растут группами и часто окружены иммунными клетками, называемыми лимфоцитами. Это приводит к образованию опухоли, иногда называемой лимфоэпителиомой.

Этот тип почти всегда связан с вирусом Эпштейна–Барр. Другое название этого типа — плоскоклеточный неороговевающий рак носоглотки.

Тип ороговения

Ороговевающий тип встречается реже, чем нероговевающий. Опухоль состоит из крупных аномальных плоских клеток, которые под микроскопом выглядят розовыми, поскольку содержат белок кератин. Кератин обычно вырабатывается плоскими клетками, но при раке он, как правило, вырабатывается беспорядочно и в избыточном количестве.

Этот тип обычно связан с курением и злоупотреблением алкоголем. Другое название этого типа — ороговевающий плоскоклеточный рак носоглотки.

Базалоидный тип

Базалоидный тип — наименее распространённая форма рака носоглотки. Опухоль состоит из крупных «синих» клеток (из-за их способности окрашиваться), которые могут образовывать плотные скопления или сложные структуры.

Большинство базалоидных опухолей связано с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), но некоторые связаны с другими факторами риска, такими как курение. Другое название этого типа — базалоидный плоскоклеточный рак носоглотки.

Как ставится этот диагноз?

Диагноз рака носоглотки обычно ставится после взятия биопсии опухоли и ее исследования патологом.

Клиническое обследование и визуализация

ЛОР-врач осматривает носоглотку с помощью зеркала или гибкой камеры, вводимой через нос (назофарингоскопия). Он выявляет новообразования и неровности, а также может прощупать шею на предмет увеличенных лимфатических узлов.

Визуализирующие исследования, такие как КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, помогают определить размер опухоли, проросла ли она в близлежащие структуры, такие как кости или нервы, и распространилась ли она на лимфатические узлы или отдаленные органы.

Биопсия и микроскопическое исследование

Во время эндоскопии из патологического участка носоглотки извлекается небольшой кусочек ткани. Затем ткань отправляется в патологоанатомическую лабораторию, где её обрабатывают и исследуют под микроскопом.

С помощью биопсии патолог может определить тип носоглоточной карциномы (неороговевающий, ороговевающий или базалоидный) и подтвердить злокачественность опухоли. В заключении по биопсии описывается тип клеток и характер роста, а также может быть указано, связана ли опухоль с выраженным лимфоцитарным (иммунным) ответом.

Хирургическое удаление всей опухоли не является распространённым методом первичного лечения рака носоглотки, поскольку основными методами лечения являются лучевая и химиотерапия. Однако в случае хирургического вмешательства (например, при рецидиве) резекционный препарат позволяет патологу оценить размер опухоли, её распространение на окружающие структуры, состояние края резекции и любые дополнительные признаки, не выявленные при первичной биопсии.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия — это тест, использующий антитела для обнаружения специфических белков в опухолевых клетках. Он может помочь подтвердить диагноз карциномы носоглотки и исключить другие опухоли, которые могут выглядеть похожими под микроскопом.

При раке носоглотки опухолевые клетки обычно экспрессируют панцитокератин, что указывает на их эпителиальное происхождение, а также высокомолекулярные кератины, такие как CK5, которые способствуют плоскоклеточной дифференцировке. Они, как правило, экспрессируют отрицательные кератины, такие как CK7 и CK20, что помогает отличить их от других видов рака.

Иммуногистохимия также используется для исключения других опухолей, таких как лимфома, которая является раком лимфоцитов и не окрашивается цитокератином.

ЭБЭР и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)

Клетки, инфицированные вирусом Эпштейна-Барр, продуцируют малую молекулу РНК, кодируемую вирусом Эпштейна-Барр (МРНК, кодируемую вирусом Эпштейна-Барр). Для обнаружения МРНК в опухолевых клетках патологи используют специальный тест, называемый гибридизацией in situ (ISH).

В вашем отчёте опухоль будет описана как EBER-положительная, если тест выявляет EBER внутри раковых клеток, и как EBER-отрицательная, если EBER не обнаруживается. Большинство неороговевших и многие базалоидные карциномы носоглотки являются EBER-положительными. Ороговевающие опухоли реже связаны с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и могут быть EBER-отрицательными.

Тестирование EBER важно, поскольку оно помогает подтвердить диагноз рака носоглотки, связанного с ВЭБ, и отличить его от других видов рака головы и шеи, не вызванных ВЭБ.

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия — это рост раковых клеток вдоль или вокруг нерва. Нервы — это длинные, похожие на провода структуры, состоящие из нейронов, которые передают сигналы, такие как боль, температура и давление, между телом и мозгом.

При распространении опухолевых клеток по нервам они могут распространяться дальше от первичной опухоли и достигать близлежащих органов или глубоких пространств у основания черепа. Периневральная инвазия увеличивает риск рецидива опухоли после лечения и считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Патологоанатомы ищут под микроскопом опухолевые клетки, окружающие нерв или инфильтрирующие его, и сообщают о периневральном проникновении, если оно обнаружено.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия означает, что раковые клетки проникли в кровеносные сосуды или лимфатические протоки вблизи опухоли. Кровяные сосуды разносят кровь по всему организму, а лимфатические протоки – лимфу – прозрачную жидкость, которая стекает в лимфатические узлы.

Обнаружение опухолевых клеток внутри этих сосудов свидетельствует о наличии у рака путей распространения в лимфатические узлы или отдалённые органы, такие как лёгкие или кости. Таким образом, лимфоваскулярная инвазия связана с повышенным риском метастазирования и при её наличии патологоанатом выявляет её.

Поля

Края резекции относятся к краям ткани, удалённой во время операции. При раке носоглотки хирургическое вмешательство обычно не является первым этапом лечения, поэтому границы резекции обычно оцениваются только в случае хирургического иссечения или резекции (например, при рецидиве заболевания или ограниченной остаточной опухоли).

Край резекции считается положительным, если раковые клетки обнаружены на краю разреза ткани. Это предполагает, что часть опухоли могла остаться. Отрицательный край резекции означает, что раковых клеток на краю не обнаружено, что указывает на то, что опухоль, вероятно, была полностью удалена. В некоторых отчётах также приводится измерение расстояния между опухолью и ближайшим краем резекции, даже если все края резекции отрицательные.

Состояние края помогает определить, может ли потребоваться дополнительное лечение, например, лучевая или химиотерапия.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, расположенные по всему телу. Они фильтруют лимфатическую жидкость и задерживают бактерии, вирусы и раковые клетки. Рак носоглотки часто распространяется на лимфатические узлы шеи.

Раковые клетки обычно первыми поражают лимфатические узлы, расположенные ближе всего к опухоли. По мере прогрессирования заболевания могут поражаться и более отдалённые лимфатические узлы. В связи с этим лимфатические узлы шеи часто исследуются с помощью визуализации и могут быть взяты с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТБА) или удалены во время хирургической процедуры, называемой шейной диссекцией.

Во время шейной диссекции удаляются лимфатические узлы с разных уровней шеи (например, с 1-го по 5-й). Узлы, расположенные с одной стороны опухоли, называются ипсилатеральными, а узлы с противоположной стороны — контралатеральными.

Патологоанатом исследует каждый лимфатический узел под микроскопом. Узел считается положительным, если он содержит раковые клетки, и отрицательным, если нет. При наличии рака в заключении может быть указан размер наибольшего опухолевого очага (иногда называемого «очагом» или «очагом»), а также наличие экстранодального распространения. Экстранодальное распространение означает, что рак пророс через капсулу лимфатического узла в окружающие ткани, и считается признаком высокого риска.

Результаты исследования лимфатических узлов важны по двум причинам. Они используются для определения патологической стадии поражения лимфатического узла (pN) и помогают оценить риск распространения рака на другие части тела. Эта информация помогает принимать решения о дополнительном лечении, таком как лучевая терапия, химиотерапия или иммунотерапия.

Патологическая стадия

Патологическая стадия определяет степень распространения рака на основе того, что видит патолог под микроскопом. Для рака носоглотки стадирование основано на системе TNM и включает стадию опухоли (pT) и стадию поражения лимфатических узлов (pN).

Стадия опухоли (pT)

Этой опухоли присваивается стадия от 1 до 4 в зависимости от того, насколько далеко опухоль распространилась за пределы носоглотки.

• T1 – Опухоль видна только в носоглотке или распространилась только на ротоглотку или полость носа.

• T2 - Опухоль распространилась за пределы носоглотки на мягкие ткани или мышцы, окружающие носоглотку.

• T3 - Опухоль распространилась на кости черепа, носовые пазухи или кости позвоночника.

• T4 – Опухоль распространилась на глаза, крупные нервы головы (черепные нервы), околоушную железу или за пределы черепа в полость черепа (пространство, в котором находится мозг).

Узловая стадия (pN)

Стадия лимфоузлов (pN) определяется количеством лимфатических узлов, содержащих опухолевые клетки, размером наибольшего опухолевого очага и расположением поражённых лимфатических узлов. Стадия варьируется от N0 до N3.

• N0 – Ни в одном из обследованных лимфатических узлов опухолевых клеток не обнаружено.

• N1 – Опухолевые клетки обнаружены в одном или нескольких лимфатических узлах, но размер каждого опухолевого очага не превышает 6 сантиметров.

• N2 – Опухолевые клетки обнаружены в лимфатических узлах по обеим сторонам шеи (двусторонние лимфатические узлы), и размер каждого опухолевого отложения не превышает 6 сантиметров.

• N3 – В лимфатическом узле обнаружены опухолевые клетки, размер опухолевого образования превышает 6 сантиметров.

Стадии pT и pN в совокупности помогают определить общую стадию заболевания, которая используется для планирования лечения и оценки прогноза.

Что происходит после постановки диагноза?

После постановки диагноза рака носоглотки ваша лечащая команда рассмотрит заключение патологоанатома, результаты визуализации и общее состояние здоровья, чтобы составить план лечения. Команда обычно включает в себя ЛОР-хирурга, химиотерапевта-онколога, радиолога и патологоанатома.

Для большинства пациентов основным методом лечения является лучевая терапия, часто в сочетании с химиотерапией. Это обусловлено сложностью хирургического доступа к носоглотке, а также тем, что карциномы носоглотки, особенно некератинизированные опухоли, ассоциированные с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), хорошо поддаются лучевой и химиотерапии.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при персистирующем или рецидивирующем заболевании носоглотки или шеи после первичного лечения. Иммунотерапия может быть вариантом выбора для пациентов с запущенным, рецидивирующим или метастатическим заболеванием, особенно если другие методы лечения оказались неэффективными.

За вами будут вестись регулярные контрольные осмотры, эндоскопические исследования носоглотки и визуализационные исследования для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов. В случае выявления ВЭБ ваша команда также может рассмотреть возможность проведения анализов крови на уровень ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в рамках последующего наблюдения. Контроль побочных эффектов, таких как сухость во рту, затрудненное глотание и нарушения слуха, является важной частью долгосрочного лечения.

Вопросы к врачу

• Какой тип носоглоточной карциномы у меня (неороговевающий, ороговевающий или базалиома) и связан ли он с ВЭБ?

• Проверялась ли моя опухоль на наличие ЭБЭР, и каковы результаты?

• Насколько развит мой рак и каковы стадии опухоли (pT) и лимфоузлов (pN)?

• Были ли затронуты лимфатические узлы и наблюдалось ли экстранодальное распространение?

• Какие методы лечения вы рекомендуете (лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое вмешательство, иммунотерапия) и в каком порядке они будут проводиться?

• Как лечение повлияет на мое дыхание, глотание, слух и качество жизни?

• Как будет контролироваться мой ответ на лечение и как часто мне понадобятся последующие визиты и сканирования?

• Существуют ли клинические испытания или новые методы лечения, которые могут мне подойти?