Ваш патологоанатомический отчет по нефробластоме (опухоль Вильмса)

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
27 августа 2025

Нефробластома, также известная как опухоль Вильмса, — это тип рака, развивающийся в почке. Это наиболее распространённый вид рака почки у детей. Опухоль развивается из ранних клеток почки, называемых нефрогенной бластемой, которые обычно формируются во время внутриутробного развития. Под микроскопом нефробластома похожа на развивающуюся почку.

Насколько распространена нефробластома?

Нефробластома чаще всего диагностируется у детей в возрасте от 3 до 4 лет. Она встречается несколько чаще у девочек, чем у мальчиков. В Европе и Северной Америке она встречается примерно у 1 из 10,000 XNUMX детей. Опухоль чаще встречается у детей африканского и афроамериканского происхождения и реже у детей из восточноазиатского населения. У взрослых нефробластома встречается редко.

Где встречается нефробластома?

Нефробластома развивается в почке. У большинства детей поражается только одна почка. Примерно в 5–10% случаев поражаются обе почки. В очень редких случаях нефробластома может развиваться вне почки.

Каковы симптомы нефробластомы?

Наиболее распространенным признаком нефробластомы является уплотнение или припухлость в животе, которые часто первым замечают родители или лица, осуществляющие уход. Примерно у 20–30% детей также развиваются другие симптомы, которые могут включать:

• Боль в животе.

• Кровь в моче (гематурия).

• Высокое кровяное давление из-за повышенной выработки гормонов.

• Низкое количество эритроцитов в крови (анемия), что может вызвать усталость и слабость.

Являются ли некоторые дети более склонными к развитию нефробластомы?

Да. В 10–15% случаев нефробластома связана с определёнными генетическими заболеваниями или синдромыЭти синдромы могут увеличить риск развития опухоли.

Синдромы высокого риска (более 20 процентов):

• Синдром WAGR (опухоль Вильмса, отсутствие радужной оболочки глаза, аномалии мочеполовой системы и задержки развития).

• Синдром Дениса–Драша.

Синдромы умеренного риска (от 5 до 20 процентов):

• Синдром Беквита–Видеманна.

• Синдром Симпсона–Голаби–Бемеля.

• Синдром Фрейзера.

Синдром низкого риска (менее 5 процентов):

• Синдром Блума.

• Синдром DICER1.

• Синдром Ли–Фраумени.

• Изолированная гемигипертрофия (одна сторона тела становится больше другой).

Кроме того, около 1–2 процентов случаев заболевания регистрируются в семьях, в анамнезе которых имеется нефробластома.

Что вызывает нефробластому?

Предполагается, что нефробластома развивается из небольших скоплений аномальных почечных клеток, называемых нефрогенными остатками. Они наблюдаются примерно у 40% детей с опухолями одной почки и более чем у 90% детей с опухолями обеих почек.

Существуют различные типы нефрогенных остатков. Некоторые из них остаются в состоянии покоя, в то время как другие растут аномально. При наличии большого количества нефрогенных остатков это состояние называется нефробластоматозом. У большинства детей с нефробластоматозом рак не развивается, но в некоторых случаях, например, у младенцев с особым типом, называемым перилобарными нефрогенными остатками, риск развития опухоли в другой почке значительно выше.

В развитии нефробластомы играют роль несколько генов, включая ген WT1 на 11-й хромосоме. Также могут быть задействованы изменения в других генах, таких как CTNNB1, IGF2, TP53 и MYCN.

Как лечится нефробластома?

В мире используются два основных подхода к лечению нефробластомы:

• Международное общество детской онкологии (SIOP) – Этот подход, используемый в большинстве стран, начинается с химиотерапии для уменьшения размера опухоли перед операцией. Затем проводится операция, за которой следует дополнительная химиотерапия, а иногда и лучевая терапия.

• Детская онкологическая группа (ДОГ) – Этот подход, используемый в основном в США и Канаде, обычно начинается с хирургической операции по удалению опухоли, за которой следует химиотерапия, а иногда и лучевая терапия.

A биопсия (небольшой образец ткани) перед началом лечения обычно не рекомендуется, за исключением случаев, когда у ребенка наблюдаются необычные симптомы, например, если на момент постановки диагноза ему больше 10 лет.

Как ставится этот диагноз?

Диагноз нефробластомы обычно ставится после сочетания визуальных тестов, хирургического вмешательства и микроскопического исследования. патолог.

• Первым шагом часто являются такие методы визуализации, как УЗИ, КТ или МРТ. Эти исследования могут выявить образование в почке и помочь врачам определить, соответствуют ли полученные результаты нефробластоме или другой опухоли.

• Операция по удалению опухоли обычно проводится до или после химиотерапии, в зависимости от выбранного метода лечения. Затем опухоль отправляется в патологоанатомическую лабораторию.

• Микроскопическое исследование — важнейший этап диагностики. Патолог изучает тонкие срезы опухоли под микроскопом, чтобы выявить три типичных компонента: бластему, эпителиальные и стромальные клетки. Наличие хотя бы двух из этих компонентов в большинстве случаев подтверждает диагноз.

• Специальные тесты, такие как иммуногистохимия or молекулярное тестирование, также может быть выполнено для обнаружения белков и генных изменений, характерных для нефробластомы.

В совокупности эти шаги позволяют врачам поставить точный диагноз и спланировать оптимальное лечение.

Как выглядит нефробластома под микроскопом?

Нефробластома часто состоит из трех основных компонентов:

• Бластемные клетки – Это небольшие незрелые клетки, напоминающие раннюю почечную ткань.

• Эпителиальные клетки – Клетки, образующие канальцы, сосочки или клубочковидные структуры (фильтрующие единицы почек).

• Стромальный туалетная бумага – Соединительная ткань, которая может иметь изменения, похожие на мышечные, жировые или хрящевые.

Не все опухоли содержат все три компонента. Некоторые содержат только один или два.

Специальная функция, называемая анаплазия Встречается примерно в 7–10% случаев нефробластом. Анаплазия характеризуется значительно большим размером и более аномальными, чем обычно, клетками, с искаженными контурами деления. Анаплазию подразделяют на очаговую (ограниченные участки) и диффузную (распространённую по всей опухоли). Диффузная анаплазия связана с худшими прогнозами.

Какие еще исследования могут быть выполнены для подтверждения диагноза?

патологоанатомов может использовать тест под названием иммуногистохимия (ИГХ) Для подтверждения диагноза нефробластомы. ИГХ использует специальные красители для обнаружения белков внутри опухолевых клеток.

• Клетки бластемы обычно положительны по WT1, PAX8 и виментину.

• Эпителиальные клетки положительны на цитокератин, EMA и CD56. В них также может быть обнаружен WT1.

• Стромальные клетки положительны на виментин, а иногда и на BCL2 или CD34.

Белок WT1 особенно важен, поскольку он присутствует примерно в 90% нефробластом. Такая картина результатов помогает патологам подтвердить, что опухоль является нефробластомой, а не другим типом детского рака почки.

Как врачи классифицируют нефробластому?

Классификация подразумевает группировку опухолей на основе их внешнего вида под микроскопом. Классификация важна для нефробластомы, поскольку помогает предсказать, как будет вести себя опухоль и насколько обширным будет необходимое лечение. Существуют две основные системы классификации, хотя их применение различается в зависимости от локализации опухоли.

Гистологическая классификация SIOP

Эта система классифицирует опухоль после химиотерапии перед операцией. Она используется в Европе и многих других странах за пределами Северной Америки.

Низкий риск

• Опухоли, которые полностью разрушаются химиотерапией (полностью некротизируются).
• Кистозные опухоли с частично дифференцированными клетками.

Промежуточный риск

• Опухоли со смесью эпителиальных, стромальных или регрессивных (частично разрушенных) клеток.
• Опухоли с очаговой анаплазией (небольшие, ограниченные участки аномальных клеток).

Высокий риск

• Опухоли, состоящие преимущественно из бластематических клеток (очень незрелых клеток) после химиотерапии.
• Опухоли с диффузной анаплазией (широко распространенные аномальные, агрессивные клетки).

Гистологическая классификация COG

Эта система классифицирует опухоль до начала химиотерапии, поскольку хирургическое вмешательство проводится первым. Эта система используется в основном в США и Канаде.

Благоприятная гистология

• Опухоли без анаплазии.
• Эти опухоли очень хорошо поддаются лечению.

Неблагоприятная гистология

• Опухоли с диффузной анаплазией.
• Эти опухоли сложнее поддаются лечению и требуют более сильной терапии.

Как врачи определяют стадию нефробластомы?

Стадирование определяет степень распространения опухоли на момент постановки диагноза. Стадирование важно, поскольку оно определяет тактику лечения и помогает прогнозировать. В SIOP и COG используются схожие стадии, но есть и небольшие различия.

Этап I

• Опухоль ограничена почкой.

• Полностью удалено хирургическим путем.

• Распространения за пределы почки нет.

Стадия II

• Опухоль проросла в ткани, расположенные за пределами почки, например, в жировую ткань или почечный синус.

• Все еще полностью удаляется хирургическим путем.

Стадия III

• Опухоль невозможно удалить полностью, или опухолевые клетки обнаруживаются по краям удаленной ткани.

• Опухолевые клетки могут быть обнаружены в близлежащих лимфатических узлах или кровеносных сосудах.

• Эту стадию опухоли определяют при ее разрыве или проникновении в брюшную полость.

Стадия IV

• Опухоль распространилась (метастазировала) в отдаленные органы, такие как легкие, печень, кости или мозг.

• Опухолевые клетки также могут быть обнаружены в лимфатических узлах, расположенных далеко от почки.

Этап V

• На момент постановки диагноза опухоли присутствуют в обеих почках.

• Каждая почка оценивается отдельно.

Каков прогноз при нефробластоме?

Прогноз для детей с нефробластомой, как правило, очень благоприятный. При современном лечении около 90% детей выживают. Большинство рецидивов, если они случаются, случаются в течение первых двух лет после постановки диагноза.

Особенности, связанные с хорошим прогнозом

• Опухоли I или II стадии, которые ограничены почкой или близлежащими тканями и полностью удаляются хирургическим путем.

• Анаплазии нет (благоприятная гистология).

• Возраст младше 2 лет с небольшой опухолью низкой стадии.

• Вес опухоли менее 550 граммов.

• Узелки в легких, которые быстро уменьшаются после первых курсов химиотерапии.

• Генетических изменений высокого риска в опухоли не обнаружено.

Особенности, связанные с худшим прогнозом

• Опухоли III стадии, которые затрагивают близлежащие лимфатические узлы, разрываются или не могут быть полностью удалены.

• Опухоли IV стадии, распространившиеся на отдаленные органы, такие как легкие, печень, кости или мозг.

• Опухоли V стадии, поражающие обе почки, что усложняет операцию.

• Диффузная анаплазия (широко распространенные аномальные, агрессивные клетки).

• Возраст старше 4 лет, особенно старше 10 лет.

• Крупные, тяжелые опухоли весом более 550 граммов.

• Узелки в легких, которые не уменьшаются быстро при первоначальной химиотерапии.

• Генетические изменения, такие как потеря гетерозиготности в хромосомах 1p и 16q или приобретение 1q, которые связаны с более высоким риском рецидива.

Вопросы к врачу

• На какой стадии опухоль?

• Была ли в опухоли анаплазия или другие признаки высокого риска?

• Какой подход к лечению используется (SIOP или COG)?

• Потребуется ли моему ребенку химиотерапия, лучевая терапия или и то, и другое?

• Рекомендуется ли генетическое тестирование моему ребенку или семье?

• Какой последующий уход потребуется после лечения?