Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
11 сентября, 2026
Нейробластома — это рак, развивающийся из нейробластов , незрелых нервных клеток, присутствующих в организме ребенка до рождения. Она начинается в тканях, развивающихся из клеток нервного гребня, чаще всего в надпочечниках, расположенных над почками. Также она может возникать в грудной клетке, брюшной полости, тазу или в цепочке нервов, идущих вдоль позвоночника.
Это наиболее распространенная солидная опухоль вне головного мозга у детей. Средний возраст постановки диагноза составляет около 17 месяцев, и примерно у 9 из 10 детей диагноз ставится до 10 лет. Нейробластома очень редко встречается у взрослых, где она, как правило, растет медленнее, но ее сложнее контролировать в долгосрочной перспективе.
Нейробластома ведёт себя гораздо более вариабельно, чем почти любой другой вид рака у детей. Некоторые опухоли у младенцев уменьшаются и исчезают без какого-либо лечения, в то время как другие требуют интенсивного многоэтапного лечения. В этой статье объясняется, что отображается в патологическом заключении по нейробластоме. Также объясняется, как эти данные, наряду со стадией заболевания и возрастом ребёнка, определяют, к какому случаю следует обратиться.
Каковы симптомы нейробластомы?
Симптомы нейробластомы зависят от места возникновения опухоли и от того, распространилась ли она. Многие из них поначалу нечеткие и ошибочно принимаются за распространенные детские заболевания.
- Уплотнение или опухоль в животе. Наиболее распространенное проявление, которое часто замечают родители или во время планового осмотра.
- Затрудненное дыхание или постоянный кашель. От новообразования в грудной клетке.
- Боль в костях или хромота. Распространение инфекции на кости, что часто наблюдается при постановке диагноза у детей старшего возраста.
- Синяки или темные круги под глазами. Иногда это называют «глазами енота», и они вызваны распространением инфекции на кости вокруг глазницы.
- раздутый лимфатический узелили синеватые бугорки под кожей. Кожные уплотнения чаще всего встречаются у младенцев.
- Слабость в ногах или затруднения при ходьбе. Это происходит, когда опухоль, расположенная рядом с позвоночником, прорастает в спинномозговой канал и давит на спинной мозг.
- Опущенное веко и суженный зрачок с одной стороны. Причиной может быть опухоль в области шеи или верхней части грудной клетки, поражающая расположенные рядом нервы.
Нейробластома также может вызывать паранеопластические синдромы, то есть симптомы, вызываемые веществами, выделяемыми опухолью, а не самой опухолью. К ним относятся сильная водянистая диарея, высокое кровяное давление и состояние, вызывающее быстрые подергивания глаз и неустойчивость походки, иногда называемое синдромом танцующих глаз. У детей с этим состоянием часто наблюдается благоприятный прогноз.
Что вызывает нейробластому?
Нейробластома развивается, когда нейробласты приобретают генетические изменения, которые заставляют их делиться, а не созревать в функциональные нервные клетки. Эти изменения обычно происходят случайно во время быстрого деления клеток в процессе нормального развития. Они не связаны с диетой, физической активностью, инфекциями или какими-либо факторами в домашней среде.
В этом процессе задействовано несколько генов. Наиболее известны изменения в генах MYCN и ALK , а также изменения, затрагивающие теломеры — защитные колпачки на концах хромосом, которые обычно укорачиваются по мере старения клеток. Большинство этих изменений присутствуют только в опухоли. Небольшое число детей наследуют изменение, повышающее вероятность развития опухоли, которое рассматривается в отдельном разделе ниже.
Как ставится диагноз?
Диагностика нейробластомы включает в себя методы визуализации, лабораторные анализы и исследование тканей. Несколько из этих методов проводятся одновременно, поскольку те же самые тесты, которые подтверждают диагноз, также определяют, насколько распространилась опухоль.
- Обработки изображений. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позволяют увидеть опухоль и ее взаимосвязь с близлежащими органами и кровеносными сосудами. Специальное сканирование, называемое MIBG, использует вещество, которое поглощают клетки нейробластомы, и обнаруживает опухоль в любой части тела. Примерно в 1 из 10 случаев нейробластома не поглощает MIBG, и вместо него используется ПЭТ-сканирование.
- Анализы мочи. При большинстве нейробластом выделяются продукты распада гормонов, подобных адреналину, которые измеряются в моче как ГВС и ВМА. У большинства детей на момент постановки диагноза их концентрация повышена, и эти показатели также используются для мониторинга эффективности лечения.
- Опухоль биопсия. A патолог Исследование опухолевой ткани проводится под микроскопом. Молекулярные тесты также требуют достаточного количества ткани, поэтому биопсия с помощью иглы или открытая биопсия обычно предпочтительнее тонкоигольной биопсии.
- Биопсия костного мозга. Образцы берутся из обоих тазобедренных суставов, поскольку нейробластома часто распространяется на костный мозг и может поражать только одну сторону, но не другую.
У некоторых детей диагноз может быть поставлен на основании наличия опухолевых клеток в костном мозге в сочетании с повышенным уровнем катехоламинов в моче, без биопсии основной опухоли. Даже в этом случае врачи обычно все равно берут образцы тканей, поскольку им необходимы результаты молекулярного анализа для планирования лечения.
Семейство нейробластных опухолей
Нейробластома относится к семейству опухолей, все из которых возникают из нейробластов, но различаются степенью зрелости этих клеток. В вашем отчете может быть указана одна из других опухолей, и это различие имеет большое значение.
- Нейробластома. Состоит почти исключительно из незрелых нейробластов, с незначительным количеством поддерживающей ткани, называемой шванновской стромой. Это злокачественная форма данного заболевания.
- Ганглионевробластома, смешанная. Содержит участки созревающих опухолевых клеток в обильной поддерживающей ткани. Ведет себя благоприятно.
- Ганглионейробластома, узловая. Содержит один или несколько отдельных узелков незрелой нейробластомы в пределах созревающей ткани. Тип узелка определяет лечение, поэтому этот тип лечится так же, как и нейробластому.
- ганглионейрома. Состоит исключительно из зрелых нервных клеток и поддерживающей ткани. Это не рак.
Эти опухоли находятся в спектре, и нейробластома со временем может превратиться в более благоприятный вариант, иногда без лечения.
Какие существуют типы нейробластомы?
Нейробластомы делятся на три типа в зависимости от того, насколько клетки опухоли похожи на нормальные нервные клетки; этот процесс называется нейробластической дифференцировкой. Тип указывается в патологическом заключении и используется для гистологической классификации, описанной ниже.
- Недифференцированный. Редкое явление. Клетки примитивные и под микроскопом не имеют нервных волокон, выглядят как маленькие круглые синие клетки. Всегда необходимы дополнительные окрашивания, поскольку несколько других детских опухолей на этой стадии выглядят аналогично.
- Плохо дифференцирован. Наиболее распространенный тип. Клетки демонстрируют ранние признаки нервных волокон, включая небольшие отростки, называемые нейритами, и кольцеобразные образования, называемые розетками Гомера-Райта, но дальнейшее созревание практически отсутствует.
- Дифференциация. Клетки явно созревают и становятся похожими на нормальные нервные клетки. Они стали крупнее, с большим количеством нейритов и ядра демонстрирующие признаки созревания. Для использования этой метки необходимо, чтобы эти изменения наблюдались как минимум в 5% клеток.
Индекс митоза-кариорексиса и благоприятная или неблагоприятная гистология.
Индекс митоза-кариорексиса, обычно обозначаемый как MKI, измеряет количество делящихся или погибающих клеток нейробластомы. Патолог подсчитывает количество клеток, находящихся в процессе митоза (деления) или кариорексиса (разрушения ядра при гибели клетки), среди 5,000 опухолевых клеток. Результат обозначается как низкий, средний или высокий.
Затем индекс MKI объединяется с типом опухоли и возрастом ребенка на момент постановки диагноза для получения единого общего заключения в соответствии с Международной классификацией патологии нейробластомы. В заключении будет указано, имеет ли опухоль благоприятную или неблагоприятную гистологию.
Возраст играет здесь ключевую роль и часто удивляет семьи. Один и тот же микроскопический вид может быть благоприятным для младенца и неблагоприятным для ребенка постарше. Степень незрелости, ожидаемая в 6 месяцев, не ожидается в 3 года. Поэтому родитель, сравнивающий отчет своего ребенка с отчетом другого ребенка, иногда обнаруживает идентичные микроскопические описания, приводящие к разным выводам.
Иммуногистохимия
Иммуногистохимический анализ использует антитела для обнаружения специфических белков внутри клеток нейробластомы, и результаты подтверждают диагноз и позволяют отличить это заболевание от других мелкоклеточных опухолей.
Нейробластома обычно положительна по PHOX2B, который является наиболее специфическим из этих маркеров, а также по синаптофизину , хромогранину , CD56 и тирозингидроксилазе. Все эти белки вырабатываются нервными клетками.
В вашем отчете также может быть упомянут GD2, вещество, находящееся на поверхности почти всех клеток нейробластомы. Оно не используется для диагностики, но является мишенью для лечения антителами, описанного далее в этой статье.
Молекулярные тесты
Молекулярные тесты ткани нейробластомы выявляют генетические изменения, которые позволяют предсказать поведение опухоли, и некоторые из них напрямую влияют на определение группы риска. Эти результаты часто имеют большее значение, чем микроскопические признаки.
- Усиление MYCN. Дополнительные копии гена MYCN, обнаруживаемые примерно в 1 из 5 нейробластом и выявляемые с помощью РЫБАЭто самый выраженный неблагоприятный признак, и сам по себе он обычно относит опухоль к группе высокого риска, независимо от других сопутствующих факторов.
- Сегментарные хромосомные изменения. Потеря или приобретение целых участков хромосомы. Чаще всего сообщается о потере части хромосомы 11q, потере части 1p и приобретении части 17q. Каждая из этих потерь связана с более высоким риском рецидива опухоли.
- Плоидность. Общее количество ДНК в опухолевых клетках, иногда обозначаемое как ДНК-индекс. Клетки с дополнительными целыми хромосомами, описываемые как гипердиплоидные, являются благоприятным признаком у младенцев.
- Щ. Изменения в этом гене обнаруживаются примерно в 1 из 10 нейробластом. Они связаны с менее благоприятным прогнозом, а также являются мишенью для лечения, которая тестируется в текущих клинических испытаниях.
- TERT и ATRX. Изменения, затрагивающие теломеры. Оба фактора связаны с ухудшением прогноза, при этом изменения ATRX наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста и подростков.
Стадия и группа риска
Нейробластома не классифицируется по системе TNM, используемой для большинства видов рака у взрослых. Для этого применяется Международная система стадирования нейробластомы (International Neuroblastoma Risk Group Staging System), основанная на результатах визуализационных исследований, проводимых до начала лечения, и определяющая возможность безопасного хирургического удаления опухоли.
- Этап L1. Опухоль локализуется в одном отделе тела и не затрагивает жизненно важные структуры.
- Этап L2. Опухоль поражает одну или несколько жизненно важных структур, которые описываются как факторы риска, определяемые с помощью визуализации, что делает полное удаление на начальном этапе небезопасным.
- Этап М. Опухоль распространилась на отдаленные участки тела.
- Стадия рассеянного склероза. Особая стадия заболевания у детей младше 18 месяцев, при которой распространение ограничивается кожей, печенью и костным мозгом. Эти опухоли часто регрессируют самостоятельно, и за некоторыми детьми ведется наблюдение.
Стадия заболевания затем сопоставляется с возрастом ребенка, гистологической классификацией, результатами анализа MYCN, результатами анализа 11q и плоидностью. Вместе эти данные позволяют отнести заболевание к группам риска: очень низкий, низкий, средний или высокий, согласно Международной классификации групп риска нейробластомы. Некоторые центры используют пересмотренную версию классификации от Детской онкологической группы, которая также учитывает другие сегментарные хромосомные изменения.
Лечение определяется не только заключением патологоанатома, но и принадлежностью к группе риска. Обычно определяющей чертой является возраст 18 месяцев, и ребенок младше этого возраста с теми же результатами, что и у ребенка старшего возраста, часто попадает в группу с более низким риском.
Каков прогноз?
Исходы нейробластомы варьируются гораздо шире, чем при большинстве детских онкологических заболеваний, и для каждого конкретного ребенка важна именно группа риска. Единый показатель для всего заболевания в целом был бы некорректным.
- Низкий риск. Примерно 98 процентов детей остаются в живых через пять лет после постановки диагноза, при этом у около 91 процента из них опухоль не рецидивирует. Многим требуется минимальное лечение или оно вообще не требуется.
- Промежуточный риск. Примерно 96 процентов пациентов доживают до пяти лет, а около 85 процентов не имеют никаких шансов на выздоровление.
- Высокий риск. Примерно 63 процента детей доживают до пяти лет, при этом около 51 процента не имеют рецидивов заболевания. На эту группу приходится почти половина всех детей с диагностированным заболеванием, и именно на нее сосредоточены текущие исследования.
К факторам, связанным с менее благоприятным исходом, относятся амплификация гена MYCN, возраст старше 18 месяцев, неблагоприятная гистология, распространение заболевания на момент постановки диагноза и потеря хромосомы 11q. К факторам, связанным с более благоприятным исходом, относятся молодой возраст, благоприятная гистология, гипердиплоидные опухолевые клетки и стадия рассеянного склероза.
Эти данные получены на основе наблюдений за большими группами детей, проходивших лечение в течение многих лет, и не позволяют предсказать, что произойдет с конкретным ребенком. Результаты лечения заболеваний высокого риска значительно улучшились за последние два десятилетия, особенно с тех пор, как лечение антителами стало частью стандартной терапии.
Что происходит после постановки диагноза?
Группа риска определяет тактику лечения нейробластомы, и диапазон риска шире, чем для почти любого другого детского рака. Детский онкологический центр планирует лечение, обычно используя протокол, разработанный исследовательской группой.
При очень низком и низком риске заболевания лечение может ограничиваться только хирургическим вмешательством, а для некоторых младенцев, в том числе многих с рассеянным склерозом на стадии заболевания, — тщательным наблюдением без какого-либо лечения. Эти опухоли часто созревают или исчезают сами по себе.
При заболеваниях средней степени риска назначается умеренный курс химиотерапии для уменьшения размера опухоли, за которым обычно следует хирургическое вмешательство.
При высоком риске заболевания лечение состоит из нескольких этапов и длится примерно 18 месяцев. После индукционной химиотерапии проводится операция, затем высокодозная химиотерапия с использованием собственных стволовых клеток крови ребенка для восстановления костного мозга, а затем лучевая терапия на место первоначальной опухоли. Далее следует поддерживающее лечение, сочетающее изотретиноин с антителом, нацеленным на GD2 на поверхности опухолевых клеток.
FDA одобрило два антитела к GD2. Динутуксимаб был одобрен в 2015 году для применения после интенсивной фазы лечения, проводимой в сочетании с изотретиноином и двумя иммуностимулирующими препаратами. В исследовании, подтвердившем это одобрение, примерно у 63 процентов детей не наблюдалось рецидива опухоли через два года, по сравнению с примерно 46 процентами при применении только изотретиноина. Накситамаб получил ускоренное одобрение в 2020 году для лечения нейробластомы кости или костного мозга, которая рецидивировала или не отреагировала на лечение. Родственное антитело, динутуксимаб бета, одобрено в Европейском Союзе.
В настоящее время в клинических испытаниях тестируется ингибитор ALK под названием лорлатиниб для детей, у которых опухоли содержат мутацию ALK, в качестве дополнения к стандартному лечению. Он еще не одобрен для лечения нейробластомы, и доступ к нему обычно предоставляется через клинические испытания.
Долгосрочное наблюдение продолжается годами и охватывает слух, функцию почек, рост, гормональный фон и фертильность, на которые может повлиять интенсивное лечение.
Может ли нейробластома передаваться по наследству?
Большинство нейробластом не передаются по наследству. Генетические изменения, обнаруженные в опухоли, развивались в этой опухоли в течение жизни ребенка и отсутствуют в остальных клетках организма.
Примерно у 1–2% детей выявляется наследственное изменение, повышающее вероятность развития опухоли, чаще всего в генах ALK или PHOX2B. К факторам, повышающим вероятность этого, относятся наличие более одной опухоли у одного и того же ребенка, а также опухоль в обоих надпочечниках. Другие факторы включают семейный анамнез нейробластомы и очень ранний возраст постановки диагноза. Изменения в гене PHOX2B также могут наблюдаться на фоне болезни Гиршпрунга или врожденного заболевания дыхательной системы.
Мы предлагаем генетическое тестирование по образцу крови или слюны при наличии любого из этих признаков. Подробнее об этом вы можете прочитать в нашей статье « Что такое наследственный раковый синдром?».
Вопросы к врачу
- Какой тип нейробластомы описан в отчете, и происходит ли созревание какой-либо ее части?
- Результаты гистологического исследования благоприятны или неблагоприятны, и как возраст моего ребенка повлиял на это?
- Каков был результат теста MKI?
- Была ли обнаружена амплификация MYCN?
- Проводилось ли исследование сегментарных хромосомных изменений, в частности, потери хромосомы 11q?
- Было ли обнаружено изменение в гене ALK, и открывает ли это возможности для лечения или участия в клинических испытаниях?
- Какой этап был назначен, и что означает эта буква?
- К какой группе риска относится мой ребенок и что определило это?
- Учитывая принадлежность к группе риска, является ли наблюдение возможным вариантом, или необходимо немедленно начать лечение?
- Была ли обнаружена опухоль в костном мозге с обеих сторон?
- Будет ли лечение антителами частью плана, и на каком этапе?
- Нужно ли моему ребенку пройти генетическое тестирование на наличие наследственного заболевания?
- Проводится ли лечение в рамках протокола совместной исследовательской группы или клинического исследования?
- Какое долгосрочное наблюдение потребуется, особенно в отношении слуха и функции почек?
Статьи по теме на MyPathologyReport.com
Мы гордимся партнерством с:
🔍 Поиск в MyPathologyReport
Введите то, что вы видите в отчете — например, диагноз или название анализа.