Узловатая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина: понимание вашего патологического заключения.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
16 апреля 2026

Узловатая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина (УЛЛХ) — это редкое, медленно растущее заболевание крови, которое начинается в B-клетках — белых кровяных клетках, помогающих организму бороться с инфекциями. Она относится к семейству лимфом Ходжкина, но принципиально отличается от более распространенного типа. классическая лимфома ХоджкинаВ своей клеточной биологии, поведении и лечении она отличается. По сравнению с классической лимфомой Ходжкина, NLPHL растет медленнее, как правило, проявляется на более ранней стадии и имеет особый профиль экспрессии белков, что делает ритуксимаб — а не традиционную химиотерапию лимфомы Ходжкина — важной частью лечения.

Примечание по поводу наименования: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина», в то время как Международная консенсусная классификация использует термин «узловая лимфоцитарно-преобладающая В-клеточная лимфома» для обозначения того же заболевания. Оба названия относятся к одному и тому же заболеванию, и вы можете встретить любой из них в своем патологоанатомическом заключении или переписке. Эта статья поможет вам понять результаты вашего патологоанатомического исследования, значение каждого термина и почему это важно для вашего лечения.

Какие симптомы наблюдаются при узловой лимфоцитарно-преобладающей лимфоме Ходжкина?

Большинство людей с НЛПЛ чувствуют себя хорошо на момент постановки диагноза. Наиболее распространенным проявлением является одно или несколько безболезненных, медленно увеличивающихся в размерах образований, вызванных отеком. лимфатический узелЧаще всего поражаются шея, подмышечные впадины или пах. В отличие от классической лимфомы Ходжкина, НЛПХЛ очень редко поражает лимфатические узлы в грудной клетке (средостение), а такие симптомы со стороны грудной клетки, как кашель или одышка, встречаются редко.

Общие симптомы — лихорадка, обильная ночная потливость и непреднамеренная потеря веса более чем на 10% от массы тела за шесть месяцев, которые в совокупности называются симптомами B, — встречаются при НЛПЛГ реже, чем при классической лимфоме Ходжкина, и их наличие должно стать поводом для тщательного повторного обследования с целью подтверждения диагноза и исключения трансформации в более агрессивную лимфому. Может наблюдаться усталость. Поскольку увеличение лимфатических узлов может иметь множество причин, включая инфекции, для подтверждения диагноза необходима биопсия.

Что вызывает узловую лимфоцитарно-преобладающую лимфому Ходжкина?

Точная причина неизвестна. НЛПЛ возникает в результате приобретенных генетических изменений — изменений, происходящих в течение жизни человека в одной-единственной B-клетке, а не передающихся по наследству, — которые приводят к неконтролируемому росту клетки. Клетка-источник — это B-клетка, прошедшая реакции зародышевого центра, нормальный процесс созревания B-клеток и обучения их распознаванию инфекций внутри лимфатического узла. Когда этот процесс нарушается, аномальная B-клетка дает начало характерным LP-клеткам, определяющим заболевание.

В отличие от смешанно-клеточного и лимфоцитарно-деплеционного подтипов классической лимфомы Ходжкина, NLPHL в большинстве случаев не связана с инфекцией вируса Эпштейна-Барр (EBV) и не имеет сильной связи с иммунодефицитом. Не выявлено каких-либо специфических факторов риска, связанных с окружающей средой, питанием или образом жизни. Небольшое количество случаев встречается у людей с личным или семейным анамнезом лимфомы, но большинство случаев возникают без каких-либо идентифицируемых предрасполагающих факторов.

Как ставится диагноз?

Диагноз НЛПХЛ требует исследования тканей и не может быть поставлен только на основании клинических данных или результатов визуализационных исследований. Для диагностики требуется иссечение опухоли. биопсия Удаление всего лимфатического узла настоятельно рекомендуется, поскольку полная архитектурная картина узла имеет важное значение для идентификации узлового характера роста и клеток LP, а также для дифференциации NLPHL от классической лимфомы Ходжкина и от других B-клеточных лимфом, которые могут выглядеть похожими. Пункционная биопсия может быть использована, когда эксцизионная биопсия недоступна, хотя она обеспечивает меньшее количество ткани и может затруднить диагностику. Тонкоигольная аспирационная биопсия сама по себе недостаточна.

патолог Сначала проводится микроскопическое исследование ткани для выявления характерного узлового характера роста и клеток LP, затем выполняется следующее: иммуногистохимия Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — лабораторный тест, выявляющий специфические белки в клетках, — используется для подтверждения диагноза. ИГХ имеет важное значение, поскольку NLPHL имеет некоторые общие микроскопические признаки с классической лимфомой Ходжкина и некоторыми B-клеточными лимфомами, а профиль экспрессии белков является определяющим способом их дифференциации. Положительный результат по CD20 в сочетании с отрицательными результатами по CD30 и CD15 является наиболее важным ИГХ-паттерном для подтверждения NLPHL и дифференциации его от классической лимфомы Ходжкина. После установления диагноза для определения степени и стадии заболевания используются ПЭТ/КТ и анализы крови.

Как выглядит узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина под микроскопом?

Под микроскопом NLPHL имеет характерный внешний вид, который отличается от классической лимфомы Ходжкина по нескольким важным параметрам.

Наиболее характерной особенностью является узловатый характер роста — Лимфомные клетки образуют в лимфатическом узле круглые или овальные скопления, называемые узелками, а не распространяются диффузно. Эти узелки заполнены преимущественно мелкими, внешне нормальными клетками. В-клетки и рассеянные крупные аномальные клетки. На внешнем крае пораженного узла может быть виден слой неповрежденной нормальной ткани лимфатического узла. В некоторых случаях вдоль узловых участков наблюдается более диффузный характер роста, а иногда может встречаться и чисто диффузный характер — это отмечается в патологическом заключении, поскольку может быть связано с несколько менее благоприятным прогнозом.

Определяющие аномальные клетки называются Клетки LP — сокращение от «клетки с преобладанием лимфоцитов». Клетки с преобладанием лимфоцитов (LP-клетки) крупные, с ядрами (содержащими ДНК компартментами клетки), которые имеют складчатую, многодольную или морщинистую форму, часто сравниваемую с внешним видом зерна попкорна, поэтому их неофициально называют «клетками попкорна». В отличие от клеток Рида-Штернберга классической лимфомы Ходжкина, LP-клетки не имеют характерных выступающих ядрышек, напоминающих «совиный глаз». LP-клетки обычно рассеяны в пределах узелков и, как правило, составляют лишь небольшую часть всей опухоли, окруженные множеством здоровых лимфоцитов.

фоновые клетки Внутри и вокруг узелков преимущественно находятся нормальные мелкие B-клетки, структура которых напоминает клетки мантийной зоны лимфатических узлов — области, расположенной непосредственно за герминативными центрами. Вокруг клеток лимфатических узлов находится множество Т-клеток (другой тип иммунных клеток), образующих тесные ассоциации, называемые розетками — кольцами Т-клеток, обволакивающими отдельные клетки лимфатических узлов. Эти Т-клеточные розетки являются полезным микроскопическим признаком, отличающим НЛПЛ от других лимфом. Эозинофилы и нейтрофилы — типы белых кровяных клеток, обычно наблюдаемые на фоне классической лимфомы Ходжкина, — как правило, отсутствуют при НЛПЛ.

Результаты иммуногистохимии

Иммуногистохимия Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) является наиболее важной частью подтверждения диагноза. Белковый профиль клеток LP при NLPHL разительно отличается от профиля клеток Рида-Штернберга при классической лимфоме Ходжкина, и понимание этого различия объясняет, почему эти два заболевания лечатся по-разному, несмотря на то, что оба называются лимфомой Ходжкина.

  • CD20 — Положительный. CD20 — это белок, экспрессируемый на поверхности нормальных B-клеток, и он активно экспрессируется клетками LP при НЛПХЛ. Это самое важное клиническое отличие от классической лимфомы Ходжкина, где CD20 отсутствует или слабо экспрессируется в клетках Рида-Штернберга. CD20 является мишенью ритуксимаба, антитела, которое связывается с CD20-позитивными клетками и помогает их уничтожить. Высокая CD20-позитивность клеток LP объясняет, почему ритуксимаб является важной частью лечения НЛПХЛ.
  • CD79a — Положительный результат. Еще один поверхностный маркер B-клеток, подтверждающий происхождение из B-клеток.
  • OCT2 и BOB1 — Положительный результат. Это факторы транскрипции — белки, контролирующие активность генов, — которые сильно экспрессируются в нормальных B-клетках и в клетках LP, но, как правило, отсутствуют или очень слабо экспрессируются в клетках Рида-Штернберга классической лимфомы Ходжкина. Их сильная коэкспрессия в клетках LP является одним из наиболее надежных иммуногистохимических признаков, подтверждающих диагноз нелимфобластомной лимфомы Ходжкина по сравнению с классической лимфомой Ходжкина, особенно в случаях, когда морфология неоднозначна.
  • BCL6 и LMO2 — Положительный результат. Маркеры B-клеток герминативного центра, отражающие стадию развития B-клеток, из которой возникает NLPHL.
  • CD30 - отрицательный в клетках LP (или лишь изредка и слабоположительно). CD30 — это белок, который почти повсеместно экспрессируется клетками Рида-Штернберга при классической лимфоме Ходжкина и является мишенью брентуксимаба ведотина, таргетного препарата, используемого при классической лимфоме Ходжкина. Его отсутствие в клетках LP означает, что брентуксимаб ведотин неэффективен при НЛПЛ и не используется.
  • CD15 — отрицательный. CD15 — ещё один классический маркер лимфомы Ходжкина, экспрессируемый клетками Рида-Штернберга, но отсутствующий в клетках LP. Его отсутствие, наряду с отрицательным результатом теста на CD30, является ключевым признаком, отличающим NLPHL от классической лимфомы Ходжкина.
  • CD10 — отрицательный в клетках LP. Помогает исключить фолликулярную лимфому, которая также имеет узловой характер роста и в некоторых случаях может выглядеть похожей на NLPHL.
  • IgD — В некоторых случаях положительный результат. Экспрессия IgD (иммуноглобулинового белка) на клетках LP наблюдается в подгруппе случаев NLPHL, чаще всего у молодых мужчин с поражением периферических лимфатических узлов. Этот IgD-позитивный вариант имеет специфические микроскопические и клинические особенности, которые ваш патологоанатом может отметить в заключении.

Окружающие Т-клетки при НЛПЛ также демонстрируют характерный иммунофенотип, экспрессируя такие маркеры, как PD1, CD57, BCL6, CXCL13 и ICOS — комбинация, которая идентифицирует их как фолликулярные Т-хелперные клетки. Эти Т-клетки образуют плотные розетки вокруг клеток ЛП, видимые под микроскопом. Их присутствие является дополнительным диагностическим признаком при малом количестве клеток ЛП.

Инсценировка

Стадирование НЛПХЛ проводится с использованием Луганской классификации, которая описывает степень распространения лимфомы в организме. Стадирование основано на данных ПЭТ/КТ и помогает принимать решения о лечении.

  • Этап I — Поражение затрагивает либо один участок лимфатических узлов, либо один участок вне лимфатических узлов.
  • Этап II — Поражены два или более лимфатических узла на одной и той же стороне диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную клетку и брюшную полость).
  • Этап III — В поражение вовлечены лимфатические узлы по обеим сторонам диафрагмы.
  • Четвертая стадия — Лимфома распространилась на один или несколько органов за пределами лимфатических узлов, таких как печень или костный мозг.

Письма A и B Добавлены обозначения, указывающие на отсутствие (A) или наличие (B) симптомов B (лихорадка, обильная ночная потливость и значительная потеря веса). Как отмечалось выше, симптомы B редко встречаются при НЛПЛ. В отличие от классической лимфомы Ходжкина, которая часто проявляется на поздних стадиях, у большинства пациентов с НЛПЛ — приблизительно 70–80% — диагностируется заболевание на ограниченной стадии (стадия I или II), что способствует в целом отличному прогнозу.

Трансформация в более агрессивную форму лимфомы.

Одним из наиболее важных долгосрочных факторов, которые следует учитывать при НЛПХЛ, является риск трансформации — процесса, при котором медленно растущая лимфома приобретает дополнительные генетические изменения и превращается в более агрессивный рак. Трансформация при НЛПХЛ чаще всего приводит к... диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфомаЭто явление наблюдается примерно у 5–15% пациентов в течение многих лет и чаще встречается у пациентов с повторными рецидивами или у тех, кто ранее получал несколько курсов лечения.

Трансформацию следует подозревать при внезапном быстром увеличении размера лимфатического узла или образования, появлении новых симптомов B-типа, резком повышении уровня ЛДГ (маркера клеточного обновления в крови) или поражении новых участков. Для подтверждения трансформации необходима новая биопсия наиболее быстро растущего или метаболически активного участка, выявленного с помощью ПЭТ/КТ. Трансформированная НЛПХЛ лечится как агрессивная лимфома с помощью интенсивной химиоиммунотерапии, и исходы зависят от степени распространения заболевания на момент трансформации. Регулярное наблюдение важно, поскольку трансформация может произойти спустя много лет после первоначальной диагностики и лечения.

Каков прогноз?

NLPHL имеет отличный общий прогноз. Показатели долгосрочной выживаемости превышают 90% в большинстве опубликованных исследований, и многие пациенты достигают стойкой ремиссии после одного курса лечения. Заболевание считается хорошо поддающимся лечению на всех стадиях.

Однако NLPHL имеет характерную особенность, отличающую её от классической лимфомы Ходжкина: поздние рецидивы встречаются чаще. Даже после достижения полной ремиссии у некоторых пациентов наблюдается рецидив заболевания спустя много лет — иногда более десяти лет — после первоначального лечения. По этой причине долгосрочное наблюдение важно даже для пациентов, которые, казалось бы, чувствуют себя хорошо. Важно отметить, что большинство пациентов, у которых произошел рецидив, всё ещё могут быть успешно повторно пролечены, и поздний рецидив не обязательно означает плохой прогноз.

К факторам, связанным с менее благоприятным прогнозом, относятся поздняя стадия заболевания на момент постановки диагноза, преимущественно диффузный (а не узловой) характер роста опухоли по данным биопсии, пожилой возраст и трансформация в агрессивную лимфому. IgD-позитивный вариант у молодых мужчин, как правило, имеет особенно благоприятный прогноз. Ранняя стадия заболевания, леченная только лучевой терапией, имеет отличный прогноз: показатели выживаемости без рецидива заболевания составляют приблизительно 80–90% через десять лет во многих исследованиях.

Что происходит после постановки диагноза?

Поскольку NLPHL развивается медленно, и у большинства пациентов заболевание проявляется на ограниченной стадии, подход к лечению отличается от лечения классической лимфомы Ходжкина. Стратегия лечения в значительной степени зависит от стадии заболевания, и решения принимаются междисциплинарной командой, включающей гематолога или лимфоонколога и радиолога.

Для пакетов Заболевание на ограниченной стадии (стадии I–II) При отсутствии неблагоприятных факторов, лучевая терапия только на пораженный участок — облучение, направленное на область пораженных лимфатических узлов, — является стандартным подходом, обеспечивающим отличный долгосрочный контроль заболевания у большинства пациентов. Ритуксимаб в монотерапии (от четырех до шести доз) является альтернативой для пациентов, которым противопоказана лучевая терапия, или может применяться в сочетании с лучевой терапией. Комбинация ритуксимаба и лучевой терапии обеспечивает очень высокие показатели ремиссии на ранних стадиях заболевания.

Для пакетов более запущенное или симптоматическое заболеваниеСтандартным подходом является химиоиммунотерапия на основе ритуксимаба. Ритуксимаб обычно комбинируют с химиотерапией CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон) — в виде схемы R-CHOP — которая является наиболее часто используемой схемой. В отличие от классической лимфомы Ходжкина, схема химиотерапии ABVD обычно не используется при НЛПХЛ, поскольку сильная экспрессия CD20 в клетках LP делает комбинации на основе ритуксимаба более подходящими. Поддерживающая терапия ритуксимабом после первоначального лечения может быть рекомендована некоторым пациентам для продления ремиссии.

Для отдельных пациентов с очень ограниченной стадией I заболевания и без неблагоприятных признаков в отдельных случаях может обсуждаться активное наблюдение — тщательный мониторинг без немедленного лечения, хотя это встречается реже, чем при некоторых других индолентных лимфомах.

В случае рецидива часто эффективным оказывается повторное лечение с использованием схем на основе ритуксимаба. Трансформация в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому требует перехода на интенсивную химиоиммунотерапию, подходящую для агрессивной лимфомы.

Вопросы к врачу

  • Мой диагноз — узловая лимфоцитарно-преобладающая лимфома Ходжкина (NLPHL) или узловая лимфоцитарно-преобладающая В-клеточная лимфома (NLPBCL) — и являются ли это одним и тем же заболеванием в моем случае?
  • В моей биопсии был подтвержден положительный результат на CD20 и отрицательный на CD30?
  • На какой стадии находится моя лимфома, и что это означает для вариантов лечения?
  • Характер моего роста преимущественно узловой, или присутствуют значительные диффузные участки?
  • Какое лечение вы рекомендуете — лучевую терапию, ритуксимаб, R-CHOP или их комбинацию?
  • Подходит ли мне вариант выжидательной тактики, или же мое заболевание требует лечения уже сейчас?
  • Как вы будете отслеживать мою трансформацию в более агрессивную форму лимфомы с течением времени?
  • Какие признаки или симптомы должны побудить меня связаться с вами в перерыве между приемами?
  • Каков риск рецидива лимфомы, и если это произойдет, какие существуют варианты лечения?
  • Как долго мне потребуется наблюдение, учитывая, что поздние рецидивы могут возникать спустя много лет после лечения?
  • Существуют ли клинические испытания, которые мне следует рассмотреть?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?