Некератинизирующая плоскоклеточная карцинома носовой полости и пазух: понимание результатов патологического исследования.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
4 декабря 2024

Некератинизированный плоскоклеточный рак (НКПК) — это тип рака, который начинается с плоские клетки, специализированные клетки, находящиеся на внутренней поверхности носовой полости и околоносовых пазух. Носовая полость — это полое пространство внутри носа, которое помогает согревать, увлажнять и фильтровать вдыхаемый нами воздух. Околоносовые пазухи, включающие верхнечелюстную, лобную, клиновидную и решетчатую пазухи, представляют собой заполненные воздухом пространства в костях вокруг носа, которые облегчают вес черепа и вырабатывают слизь, чтобы поддерживать носовые проходы влажными.

Некератинизированный плоскоклеточный рак может развиться по разным причинам, включая инфицирование высокорискованными человеческий папилломавирус (ВПЧ), но не все случаи связаны с вирусом.

Каковы симптомы плоскоклеточного неороговевающего рака?

Симптомы плоскоклеточного неороговевающего рака могут зависеть от размера и расположения опухоли, но могут включать:

• Заложенность носа или обструкция.
• Носовые кровотечения.
• Боль или давление в области лица или околоносовых пазух.
• Затрудненное дыхание через нос.
• Шишка или припухлость в области носа.
• Снижение обоняния.

Иногда опухоль может не вызывать заметных симптомов, пока не вырастет или не распространится на близлежащие структуры.

Что вызывает неороговевающий плоскоклеточный рак?

Неороговевающий плоскоклеточный рак может развиться по нескольким причинам:

1. Папилломавирус человека (ВПЧ): Высокий риск ВПЧ вовлечен в значительное количество случаев, особенно в Северной Америке и Европе, где 36–58% некератинизированных плоскоклеточных карцином связаны с ВПЧ. ВПЧ16, распространенный тип высокого риска, ответственен за 41–82% этих случаев.
2. Вирус Эпштейна-Барр (EBV): Хотя это и редкое явление, некоторые опухоли связаны с EBV, вирус, который может вызывать некоторые виды рака, особенно в полости носа и придаточных пазухах носа.
3. Генетические изменения: Генетические изменения могут способствовать развитию рака в опухолях, не связанных с ВПЧ или ВЭБ. Почти половина ВПЧ-отрицательных случаев показывают слияние между двумя генами, DEK и AFF2, который, как считается, способствует росту опухоли.

Как ставится этот диагноз?

Диагноз плоскоклеточного неороговевающего рака обычно ставится после биопсия, где из опухоли берется небольшой образец ткани. патолог исследует ткань под микроскопом, чтобы определить признаки рака. Могут быть проведены дополнительные тесты, чтобы определить, связана ли опухоль с ВПЧ или другими основными причинами.

Микроскопические признаки некератинизированного плоскоклеточного рака

Под микроскопом некератинизированная плоскоклеточная карцинома состоит из гнезд, долек или лент опухолевых клеток. В отличие от плоскоклеточный рак В других частях тела некератинизированная плоскоклеточная карцинома не всегда проникает в окружающие ткани в традиционном смысле, но все же может образовывать видимую массу. Эти группы клеток часто растут таким образом, что, кажется, «вдавливаются» в окружающие ткани, создавая гладкую границу с минимальным десмопластический ответ, даже когда опухоль проникает глубоко и разрушительно. Некоторые опухоли показывают папиллярный архитектура, образующая пальцевидные выступы, которые могут простираться вдоль поверхности и по близлежащей нормальной ткани.

Опухолевые клетки обычно имеют высокое соотношение ядра к цитоплазме, что означает их ядра большие по сравнению с остальной частью клетки. Внешний слой опухолевых гнезд часто содержит столбчатые клетки, расположенные в виде частокола, причем клетки становятся более плоскими в центре. Эти опухоли лишены ороговение часто встречается при других плоскоклеточных карциномах.

Степень атипия, или насколько ненормально выглядят клетки, может сильно различаться. В некоторых случаях клетки выглядят лишь слегка ненормальными, в то время как в других изменения более выражены. Количество митотические фигуры (делящиеся клетки) и области некроза (мертвая опухолевая ткань) также могут различаться.

Конкретные подтипы некератинизированного плоскоклеточного рака

1. Плоскоклеточный рак, ассоциированный с ВПЧ: Этот подтип связан с высоким риском ВПЧ и часто показывает классические черты некератинизированной плоскоклеточной карциномы. Большинство опухолей, связанных с ВПЧ, имеют эти характеристики, но некоторые могут иметь уникальные внешние признаки, такие как кератинизированные (продуцирующие кератин), базалоидные (мелкие темные клетки) или аденосквамозные (смесь плоскоклеточных и железистых клеток) типы.
2. DEK::AFF2 плоскоклеточная карцинома: Этот недавно выявленный подтип вызван определенным генетическим изменением, затрагивающим гены DEK и AFF2. ​​Эти опухоли часто имеют отчетливую картину роста, образуя экзофитный (внешний) и эндофитная (внутренний) рост структуры. Они могут иметь папиллярный вайи (пальцеобразные выступы) и соединенные между собой дольки, выстланные переходным эпителием, слоем клеток розоватого или светло-фиолетового цвета (амфофильных или эозинофильных) цитоплазма. Опухолевые клетки имеют округлую или овальную форму. ядра которые выглядят однородными и могут иметь области дискогезии, где клетки связаны менее плотно. Иммунные клетки, такие как нейтрофилы or лимфоциты часто обнаруживаются внутри опухоли. Этот подтип имеет сходство с опухолью, ранее известной как низкодифференцированная папиллярная синоназальная карцинома, и исследования показывают, что многие из этих опухолей также имеют генетическое слияние DEK::AFF2.

Какие еще исследования могут быть выполнены для подтверждения диагноза?

Помимо исследования опухоли под микроскопом, для подтверждения диагноза плоскоклеточного неороговевающего рака и определения его конкретного подтипа можно использовать несколько тестов:

1. Иммуногистохимия: Этот тест использует специальные красители для обнаружения белков в опухолевых клетках. Для опухолей, предположительно связанных с ВПЧ, белок p16 часто тестируется. Высокий уровень p16 предполагает, что ВПЧ может быть вовлечен в развитие опухоли.
2. Гибридизация in situ: Этот тест ищет ДНК или РНК ВПЧ высокого риска в опухолевых клетках. Он высокоспецифичен и помогает подтвердить, что ВПЧ присутствует и активен в опухоли.
3. Секвенирование нового поколения (NGS): Этот расширенный тест анализирует генетический материал опухолевых клеток для обнаружения специфических мутаций или генов. слияния. Для некератинизированной плоскоклеточной карциномы NGS может определить наличие слияний генов DEK::AFF2, характерных для определенного подтипа этой опухоли.
4. Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH): Этот тест использует флуоресцентные зонды для обнаружения специфических генетических изменений в опухолевых клетках. FISH, нацеленный на ген DEK, может подтвердить наличие гена DEK::AFF2 слияния.

Эти дополнительные тесты помогают определить молекулярные и генетические характеристики опухоли, что может предоставить более точную информацию о ее причине и помочь в принятии решений о лечении.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия возникает, когда раковые клетки проникают в кровеносный или лимфатический сосуд. Кровеносные сосуды представляют собой тонкие трубки, по которым кровь разносится по всему телу, в отличие от лимфатических сосудов, которые несут жидкость, называемую лимфой, вместо крови. Эти лимфатические сосуды соединяются с небольшими иммунными органами, известными как лимфатический узел разбросаны по всему телу. Лимфоваскулярная инвазия важна, поскольку она распространяет раковые клетки в другие части тела, включая лимфатические узлы или печень, через кровь или лимфатические сосуды.

Периневральная инвазия

Патологи используют термин «периневральная инвазия» для описания ситуации, когда раковые клетки прикрепляются к нерву или вторгаются в него. «Внутриневральная инвазия» — это родственный термин, который конкретно относится к раковым клеткам внутри нерва. Нервы, напоминающие длинные провода, состоят из групп клеток, известных как нейроны. Эти нервы, присутствующие по всему телу, передают такую ​​информацию, как температура, давление и боль, между телом и мозгом. Периневральная инвазия важна, поскольку она позволяет раковым клеткам перемещаться по нерву в близлежащие органы и ткани, повышая риск рецидива опухоли после операции.

Поля

В патологии маргин – это край ткани, удаленной во время операции на опухоли. Статус полей в отчете о патологии важен, поскольку он указывает, была ли удалена вся опухоль или часть ее осталась. Эта информация помогает определить необходимость дальнейшего лечения.

Патологи обычно оценивают границы после хирургической процедуры, например иссечение or резекция, который удаляет всю опухоль. Маржа обычно не оценивается после биопсия, при котором удаляется только часть опухоли. Количество указанных границ и их размер (сколько нормальной ткани находится между опухолью и краем среза) варьируются в зависимости от типа ткани и местоположения опухоли.

Патологоанатомы осматривают края разреза, чтобы проверить, находятся ли на нем опухолевые клетки. Положительный результат, при котором обнаруживаются опухолевые клетки, свидетельствует о том, что в организме может оставаться некоторое количество раковых клеток. Напротив, отрицательный край, без опухолевых клеток на краю, предполагает, что опухоль была полностью удалена. В некоторых отчетах также измеряется расстояние между ближайшими опухолевыми клетками и краем, даже если все края отрицательные.

Лимфатические узлы

Малые иммунные органы, известные как лимфатический узел, расположены по всему телу. Раковые клетки могут перемещаться из опухоли в эти лимфатические узлы через крошечные лимфатические сосуды. По этой причине врачи часто удаляют и микроскопируют лимфатические узлы на наличие раковых клеток. Этот процесс, при котором раковые клетки перемещаются из исходной опухоли в другую часть тела, например, в лимфатический узел, называется метастазирование.

Раковые клетки обычно сначала мигрируют в лимфатические узлы рядом с опухолью, хотя могут поражаться и отдаленные лимфатические узлы. Следовательно, хирурги обычно сначала удаляют ближайшие к опухоли лимфатические узлы. Они могут удалить лимфатические узлы, расположенные дальше от опухоли, если они увеличены и есть серьезное подозрение, что они содержат раковые клетки.

Патологоанатомы исследуют любые удаленные лимфатические узлы под микроскопом, и результаты будут подробно описаны в вашем отчете. «Положительный» результат указывает на наличие раковых клеток в лимфатическом узле, а «отрицательный» результат означает, что раковые клетки не обнаружены. Если в отчете обнаруживаются раковые клетки в лимфатическом узле, в нем также может быть указан размер наибольшего скопления этих клеток, часто называемого «очагом» или «отложением». Экстранодальное расширение возникает, когда опухолевые клетки проникают во внешнюю капсулу лимфатического узла и распространяются на прилегающие ткани.

Исследование лимфатических узлов важно по двум причинам. Во-первых, это помогает определить патологическую узловую стадию (pN). Во-вторых, обнаружение раковых клеток в лимфатическом узле предполагает повышенный риск последующего обнаружения раковых клеток в других частях тела. Эта информация поможет вашему врачу решить, нужны ли вам дополнительные методы лечения, такие как химиотерапия, лучевая терапия или иммунотерапия.

Патологическая стадия плоскоклеточного неороговевающего рака

Стадирование описывает количество и расположение рака в организме. Для некератинизированного плоскоклеточного рака полости носа и околоносовых пазух система стадирования помогает определить размер и распространенность опухоли (стадия T), а также распространился ли рак на лимфатический узел (Стадия N). Эта информация направляет лечение и помогает прогнозировать результаты.

Стадия опухоли (стадия T) зависит от того, где опухоль началась — в верхнечелюстной пазухе, носовой полости или решетчатой ​​пазухе, — поскольку с каждой локализацией связаны различные структуры и модели распространения. Каждая локализация имеет свои собственные критерии стадирования, отражающие уникальную анатомию этих областей.

T стадии (стадии опухоли)

Верхнечелюстная пазуха

• Tis: Рак находится «in situ», то есть он ограничен поверхностным слоем и не проник в более глубокие ткани.
• T1: Опухоль ограничена слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи и не повредила костную ткань.
• T2: Опухоль повредила кость или распространилась на близлежащие области, такие как твердое небо или средний носовой ход, но не на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи или крыловидные пластинки.
• T3: Опухоль проникает в более глубокие области, такие как задняя стенка верхнечелюстной пазухи, мягкие ткани, дно или медиальную стенку глазницы (орбиты), крыловидную ямку или решетчатые пазухи.
• T4: Прогрессирующее заболевание, подразделяющееся на:
  • T4a: Умеренно выраженный, затрагивающий такие области, как передняя часть глазницы, кожа щеки или другие близлежащие кости (решетчатая пластинка, лобные или клиновидные пазухи).
  • T4b: Очень серьезная проблема, затрагивающая такие важные области, как мозг, черепные нервы или основание черепа.

Носовая полость и решетчатая пазуха

• Tis: Рак находится «на месте», ограничен поверхностным слоем.
• T1: Опухоль ограничена одной областью носовой полости или решетчатой ​​пазухи, с поражением костей или без него.
• T2: Опухоль поражает две области в полости носа или решетчатой ​​пазухе или распространяется на соседние области, с поражением костей или без него.
• T3: Опухоль проникает в критические структуры, такие как дно или медиальная стенка глазницы, верхнечелюстная пазуха, небо или решетчатая пластинка.
• T4: Прогрессирующее заболевание, подразделяющееся на:
  • T4a: Умеренно развитая, затрагивает переднюю часть глазницы, кожу щек, минимально проникает в основание черепа или близлежащие кости.
  • T4b: Очень запущенная форма, затрагивающая мозг, черепные нервы или глубокие области черепа.

N стадии (стадии поражения лимфатических узлов)

• N0: В близлежащих лимфатических узлах рак не обнаружен.
• N1: Рак присутствует в одном лимфатическом узле на той же стороне шеи, размер узла составляет 3 см или меньше без признаков распространения за пределы узла (ENE-отрицательный).
• N2: Рак распространился на один или несколько лимфатических узлов, но ни один из них не превышает 6 см. Он подразделяется на:
  • N2a: Один лимфатический узел размером 3 см или меньше с признаками распространения за пределы узла (ENE-положительный) или больше 3 см, но не больше 6 см без распространения за пределы узла.
  • N2b: Рак в нескольких лимфатических узлах на одной стороне шеи, ни один из которых не превышает 6 см, и ENE-отрицательный.
  • N2c: Рак в лимфатических узлах по обе стороны шеи или напротив опухоли, не более 6 см, ENE-отрицательный.
• N3: Более выраженное поражение лимфатических узлов, в том числе:
  • N3a: Лимфатический узел размером более 6 см без распространения за пределы узла.
  • N3b: Любой лимфатический узел с распространением за пределы узла (ENE-положительный) или несколько пораженных лимфатических узлов с ENE.

прогноз

прогноз для некератинизированной плоскоклеточной карциномы зависит от нескольких факторов, включая размер опухоли, ее расположение, распространилась ли она на близлежащие ткани или отдаленные органы, а также общее состояние здоровья человека. Пятилетняя выживаемость при синоназальной плоскоклеточной карциноме составляет около 60%. Некоторые исследования показывают, что опухоли, связанные с ВПЧ может иметь лучший прогноз по сравнению с теми, которые не связаны с ВПЧ, но это преимущество не всегда наблюдается в клинической практике. Опухоли с такими характеристиками, как глубокая инвазия или некроз, могут быть связаны с худшими результатами.