Онкоцитарный рак щитовидной железы: понимание результатов патологического исследования.

Редактор раздела: Джейсон Вассерман, доктор медицины, доктор философии, член Королевского колледжа врачей-специалистов по медицинскому страхованию.
29 мая 2026

Распечатать эту статью

Онкоцитарная карцинома щитовидной железы — редкий тип рака щитовидной железы. Она возникает из фолликулярных клеток, клеток щитовидной железы, которые в норме вырабатывают гормоны щитовидной железы. Опухоль состоит преимущественно из онкоцитарных клеток, типа клеток, содержащих многочисленные структуры, вырабатывающие энергию, называемые митохондриями, и имеет характерный ярко-розовый цвет под микроскопом. Онкоцитарная карцинома является злокачественным аналогом онкоцитарной аденомы , доброкачественной опухоли щитовидной железы, состоящей из подобных клеток.

До недавнего времени онкоцитарная карцинома щитовидной железы называлась карциномой из клеток Хюртле , по аналогии с ранними описаниями этих клеток. В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2022 года название было изменено на онкоцитарная карцинома щитовидной железы , и, что не менее важно, эта опухоль была переклассифицирована как отдельная нозологическая единица, отличная от фолликулярной карциномы щитовидной железы . В течение многих десятилетий эти опухоли рассматривались как подтип фолликулярной карциномы щитовидной железы. Исследования показали, что они обладают уникальными молекулярными особенностями, ведут себя несколько иначе и по-разному реагируют на лечение, поэтому теперь они признаны самостоятельным типом опухоли. Более старое название «карцинома из клеток Хюртле» все еще встречается в некоторых патологоанатомических заключениях в период перехода между двумя названиями.

Эта статья поможет вам понять выводы, содержащиеся в вашем патологоанатомическом заключении, значение каждого термина и почему эти выводы важны для вашего лечения.

Где начинается онкоцитарная карцинома щитовидной железы?

Почти все онкоцитарные карциномы начинаются в самой щитовидной железе. Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная в передней части нижней части шеи, которая вырабатывает гормоны, контролирующие обмен веществ и рост. В редких случаях опухоль может развиваться в ткани щитовидной железы, сформировавшейся вне нормального места в процессе развития, например, у основания языка (язычная щитовидная железа) или за грудиной (средостение).

Что вызывает онкоцитарную карциному щитовидной железы?

Точная причина до конца не изучена. В большинстве случаев заболевание развивается спорадически, то есть возникает без известного провоцирующего фактора и не вызвано действиями или воздействием каких-либо факторов. Наиболее часто выявляемым фактором риска является воздействие ионизирующего излучения, особенно в детстве. Небольшое количество случаев встречается у людей с наследственными заболеваниями, такими как синдром Коудена (синдром гамартомы PTEN) или синдром DICER1.

На генетическом уровне онкоцитарная карцинома щитовидной железы имеет характерную молекулярную сигнатуру, отличающуюся от других видов рака щитовидной железы. Эта сигнатура обычно включает значительные потери генетического материала из многих хромосом (так называемая общегеномная гаплоидизация ), изменения в митохондриальной ДНК (генетическом материале внутри митохондрий клетки) и, в некоторых опухолях, мутации в таких генах, как TP53 , NRAS и промотор TERT . Мутации, наблюдаемые при классической папиллярной карциноме щитовидной железы (в частности, BRAF V600E), редко встречаются при онкоцитарной карциноме. Эти молекулярные различия являются одной из причин, по которой ВОЗ в 2022 году переклассифицировала онкоцитарную карциному как отдельную нозологическую единицу, отличную от фолликулярной карциномы щитовидной железы.

Каковы симптомы?

У большинства пациентов с онкоцитарной карциномой щитовидной железы симптомы ограничиваются медленно увеличивающимся безболезненным образованием в передней части шеи. Многие опухоли обнаруживаются при выявлении узла щитовидной железы во время физического осмотра или случайно при проведении визуализационного исследования по другой причине. При появлении симптомов они могут включать:

  • Шишка или припухлость в передней части шеи.
  • Ощущение давления или стеснения в шее.
  • Трудность глотания.
  • Хрипота или изменение голоса.
  • Затруднение дыхания возникает, когда опухоль достаточно велика и сдавливает дыхательные пути.

Уровень гормонов щитовидной железы обычно в норме, потому что опухолевые клетки, хотя и являются аномальными, как правило, не вырабатывают достаточно гормонов, чтобы вызывать симптомы.

Как ставится диагноз?

Обследование обычно начинается с обнаружения узла щитовидной железы при физическом осмотре или визуализационных исследованиях. Затем проводится ультразвуковое исследование шеи для оценки размера, формы и внутренних особенностей узла. Онкоцитарные карциномы обычно выглядят как плотные узлы с окружающей капсулой. С помощью одного только ультразвукового исследования их невозможно достоверно отличить от близкородственной, нераковой онкоцитарной аденомы.

Следующим этапом чаще всего является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), при которой с помощью тонкой иглы извлекаются клетки из узла для микроскопического исследования. ТИАБ позволяет выявить онкоцитарные признаки, но не может определить, является ли опухоль доброкачественной (онкоцитарная аденома) или злокачественной (онкоцитарная карцинома). Ключевыми признаками, разделяющими эти два диагноза, являются инвазия капсулы (опухолевые клетки, пересекающие капсулу, окружающую опухоль) и сосудистая инвазия (опухолевые клетки внутри кровеносных сосудов). Ни один из этих признаков нельзя достоверно оценить по небольшим образцам, полученным при ТИАБ. По этой причине в таких случаях результаты ТИАБ часто описываются как онкоцитарное новообразование или как подозрительное на него , и для постановки окончательного диагноза требуется хирургическое вмешательство.

Диагноз ставится после хирургического удаления опухоли и ее микроскопического исследования патологоанатомом . Чаще всего проводится лобэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) или тотальная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы). Под микроскопом онкоцитарная карцинома обычно представляет собой толстокапсулированную опухоль, состоящую из крупных онкоцитарных клеток, расположенных в виде плотных или трабекулярных (нитевидных) структур. Клетки имеют обильную розовую зернистую цитоплазму и круглые ядра с выраженными ядрышками. Патологоанатом подтверждает, что более 75 процентов опухолевых клеток являются онкоцитарными, и специально ищет инвазию капсулы и сосудов для установления диагноза карциномы.

Иммуногистохимическое исследование , использующее антитела для обнаружения специфических белков в тканях, может применяться для подтверждения тиреоидного происхождения опухоли (тироглобулин, TTF-1, PAX8) или для исключения других типов опухолей, которые иногда могут выглядеть похожими, таких как медуллярная карцинома щитовидной железы или новообразования паращитовидных желез.

Подтипы в зависимости от степени инвазии

Классификация ВОЗ 2022 года делит онкоцитарную карциному щитовидной железы на три подтипа в зависимости от степени инвазии, наблюдаемой под микроскопом. Подтип влияет на риск рецидива и выбор метода лечения.

  • Минимально инвазивная онкоцитарная карцинома — Опухоль поражает только капсулу, без инвазии в кровеносные сосуды. Этот подтип обычно протекает бессимптомно и имеет отличный прогноз при полном удалении. Дополнительное лечение помимо хирургического вмешательства часто не требуется.
  • Инкапсулированная ангиоинвазивная онкоцитарная карцинома — Опухоль остается полностью инкапсулированной, но демонстрирует инвазию в один или несколько кровеносных сосудов. В патологоанатомическом заключении часто описывается степень поражения сосудов:
    • Ограниченное сосудистое вторжение Это означает, что опухолевые клетки обнаруживаются менее чем в четырех кровеносных сосудах. Эта подгруппа имеет промежуточный риск распространения.
    • Обширное поражение сосудов Это означает, что опухолевые клетки обнаруживаются в четырех или более кровеносных сосудах. Эта подгруппа имеет более высокий риск рецидива и отдаленного распространения.
  • Широко инвазивная онкоцитарная карцинома — Опухолевые клетки широко инвазируют окружающую ткань щитовидной железы или мягкие ткани за ее пределами, часто с множественными очагами сосудистой инвазии. Этот подтип имеет самый высокий риск рецидива и отдаленных метастазов, чаще всего в легкие, кости или печень. Как правило, рекомендуется более интенсивное лечение и длительное наблюдение.

Высококачественная трансформация

В редких случаях онкоцитарная карцинома может подвергнуться высокодифференцированной трансформации , то есть опухоль приобретает признаки более агрессивного рака щитовидной железы. Классификация ВОЗ 2022 года признает это как высокодифференцированную онкоцитарную карциному щитовидной железы и по своему поведению занимает промежуточное положение между обычной онкоцитарной карциномой и низкодифференцированной карциномой щитовидной железы . К признакам, подтверждающим высокодифференцированную трансформацию, относятся:

  • Некроз опухоли — Участки мертвых опухолевых клеток внутри опухоли, которая в остальном жизнеспособна.
  • Повышенная митотическая активность — Более высокое количество делящихся клеток (митотических фигур), чем обычно для онкоцитарной карциномы. Пороговое значение, установленное ВОЗ в 2022 году, составляет 5 или более митозов на 2 квадратных миллиметра опухоли.
  • Атипичные митотические фигуры — Делящиеся клетки, имеющие аномальную форму или структуру.

Опухоли с высокодифференцированной трансформацией, как правило, более агрессивны, часто устойчивы к радиоактивному йоду и имеют худший прогноз, чем обычная онкоцитарная карцинома. Выявление этих признаков в патологическом заключении меняет план дальнейшего наблюдения и рассмотрение дополнительных методов лечения.

Экстратиреоидное расширение

Экстратиреоидное распространение означает, что опухолевые клетки разрослись за пределы щитовидной железы в окружающие ткани. Патологическое заключение выделяет два варианта:

  • Микроскопическое внещитовидное распространение — Опухолевые клетки распространяются за пределы капсулы щитовидной железы и видны только под микроскопом. Это открытие оказывает незначительное влияние на прогноз и больше не используется само по себе для повышения стадии опухоли.
  • Макроскопическое (грубое) внещитовидное распространение — Опухоль явно поражает близлежащие структуры, такие как мышцы шеи, дыхательные пути (трахея), пищевод, возвратный гортанный нерв или крупные кровеносные сосуды шеи. Это указывает на повышение стадии патологического развития опухоли и связано с более высоким риском рецидива.

Сосудистая инвазия

Инвазия в сосуды означает, что опухолевые клетки обнаруживаются внутри кровеносного сосуда. Патолог ищет истинную инвазию в сосуды (опухолевые клетки, прикрепленные к стенке сосуда или смешанные с кровяным сгустком внутри сосуда), а не перемещенные опухолевые клетки, которые могли быть вдавлены в сосуд во время обработки тканей.

Инвазия сосудов имеет особое значение при онкоцитарной карциноме, поскольку этот тип опухоли чаще распространяется через кровоток, чем через лимфатические каналы. Степень инвазии сосудов (ограниченная или обширная) напрямую влияет на определение подтипа (инкапсулированная ангиоинвазивная) и является одним из наиболее сильных предикторов отдаленного метастазирования в легкие, кости или печень.

Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия означает, что опухолевые клетки обнаруживаются внутри лимфатического канала — небольшого тонкостенного сосуда, по которому лимфа транспортируется из тканей к лимфатическим узлам. Классификация ВОЗ 2022 года требует от патологоанатомов описывать лимфатическую инвазию отдельно от сосудистой инвазии. Лимфатическая инвазия встречается реже при онкоцитарной карциноме по сравнению с классической папиллярной карциномой щитовидной железы, но при ее наличии она может служить путем для опухолевых клеток к близлежащим лимфатическим узлам.

Хирургические края

Край резекции — это срез ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует края резекции, чтобы определить, была ли опухоль удалена полностью.

  • Отрицательная погрешность — На срезе не обнаружено опухолевых клеток. Это наиболее благоприятный результат и самый сильный показатель долгосрочной вероятности излечения.
  • Положительный отрыв — Опухолевые клетки достигают края разреза. Положительный край указывает на то, что часть опухолевых клеток могла остаться. Может быть рассмотрено дополнительное лечение, такое как повторная операция или радиоактивное йодирование.
  • Небольшой отрыв — Опухолевые клетки приближаются к краю разреза на расстояние нескольких миллиметров, не достигая его. В заключении патологоанатомического исследования может быть указано это расстояние в миллиметрах.

Лимфатический узел

Лимфатические узлы — это небольшие бобовидные структуры, расположенные по всему телу, в том числе и в области шеи, которые фильтруют жидкость и содержат иммунные клетки. Лимфатические узлы вблизи щитовидной железы сгруппированы в анатомические области, называемые уровнями (пронумерованы от 1 до 7); центральный шейный (уровень 6) наиболее непосредственно отводит лимфу от щитовидной железы.

Поражение лимфатических узлов при онкоцитарной карциноме встречается реже, чем при классической папиллярной карциноме щитовидной железы, но чаще, чем при фолликулярной карциноме щитовидной железы. В некоторых случаях, когда данные визуализации или пальпации указывают на поражение лимфатических узлов, проводится диссекция шеи. В патологическом заключении указывается количество исследованных лимфатических узлов, количество узлов, содержащих опухолевые клетки, размер наибольшего опухолевого очага в любом узле, а также наличие экстранодального распространения (то есть, проникновение опухолевых клеток через наружную капсулу лимфатического узла в окружающую ткань).

Биомаркеры и молекулярные исследования

Проведение биомаркерного тестирования не является обязательным для каждого пациента, но оно может предоставить информацию о вероятном поведении опухоли, о вероятности эффективности радиоактивного йода, а также о вариантах лечения в случае рецидива или распространения рака.

Митохондриальные и хромосомные изменения

Молекулярным признаком онкоцитарной карциномы щитовидной железы является повсеместная потеря генетического материала многих хромосом (так называемая гаплоидизация генома или почти гаплоидизация ) наряду с изменениями в митохондриальной ДНК. Эти изменения не наблюдаются в большинстве других видов рака щитовидной железы и способствуют характерному поведению онкоцитарной карциномы.

Мутации промотора TERT

В некоторых онкоцитарных карциномах обнаруживаются мутации в промоторе TERT (регуляторном участке гена, кодирующего теломеразу — фермент, помогающий клеткам продолжать деление). При наличии мутаций в промоторе TERT повышается риск агрессивного течения заболевания, рецидива и метастазирования, что указывает на необходимость более тщательного наблюдения.

Другие генетические данные

Мутации в генах семейства RAS (особенно NRAS ) и в гене TP53 обнаруживаются в некоторых онкоцитарных карциномах. Реже опухоль может содержать слияния генов NTRK , RET или ALK . Эти данные важны, поскольку для некоторых из этих изменений доступны таргетные препараты, которые могут быть рассмотрены для лечения рецидивов или распространения опухолей, несмотря на стандартное лечение.

Поглощение радиоактивного йода

Важной практической особенностью онкоцитарной карциномы является то, что опухолевые клетки часто поглощают меньше йода, чем клетки других типов рака щитовидной железы. Это делает радиоактивную йодтерапию менее эффективной у некоторых пациентов с онкоцитарной карциномой, чем у пациентов с классической папиллярной или фолликулярной карциномой щитовидной железы. Лечебная бригада использует сочетание патологических данных, послеоперационных сканирований и анализов крови, чтобы определить вероятность эффективности радиоактивной йодтерапии.

Для получения более подробной информации о тестировании биомаркеров при раке, пожалуйста, посетите наш раздел «Биомаркеры» .

Патологическая стадия (pTNM)

Стадирование рака щитовидной железы проводится с использованием Руководства по стадированию рака Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание. Система состоит из трех частей: опухоль (pT), лимфатические узлы (pN) и метастазы (pM). Для хорошо дифференцированных форм рака щитовидной железы, включая онкоцитарную карциному, группировка стадий необычна тем, что она также зависит от возраста пациента на момент постановки диагноза (моложе 55 лет против 55 лет и старше), что отражает значительно лучший прогноз, наблюдаемый у молодых пациентов.

Стадия опухоли (pT)

  • pT1 — Опухоль размером 2 сантиметра или меньше, ограниченная щитовидной железой. pT1a – 1 сантиметр или меньше; pT1b – более 1 сантиметра и до 2 сантиметров.
  • pT2 — Опухоль размером более 2 сантиметров и до 4 сантиметров, локализованная в щитовидной железе.
  • pT3 — Опухоль размером более 4 сантиметров, ограниченная щитовидной железой (pT3a), или опухоль любого размера с макроскопическим экстратиреоидным распространением только в близлежащие подъязычные мышцы (pT3b).
  • pT4 — Опухоль с обширным макроскопическим экстратиреоидным распространением. pT4a инвазирует верхние дыхательные пути, гортань, пищевод или возвратный гортанный нерв; pT4b инвазирует позвоночник, предпозвоночную фасцию или крупные кровеносные сосуды шеи.

Узловая стадия (pN)

  • pN0 — В исследованных региональных лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены.
  • pN1a — Опухолевые клетки в лимфатических узлах центральной части шеи (уровень 6) или верхнего средостения (уровень 7).
  • pN1b — Опухолевые клетки в лимфатических узлах на боковой поверхности шеи (уровни 1–5), за горлом или на противоположной стороне шеи.

Группировка этапов

Для пациентов моложе 55 лет на момент постановки диагноза любая опухоль, не распространившаяся на отдаленные органы, относится к I стадии, а любая опухоль, распространившаяся на отдаленные органы, — ко II стадии. Для пациентов 55 лет и старше группировка стадий соответствует более типичной схеме, основанной на категориях pT и pN. Ваша лечащая команда может объяснить конкретную стадию и ее значение в вашем случае.

Каков прогноз?

Прогноз при онкоцитарной карциноме щитовидной железы в наибольшей степени зависит от подтипа (степени инвазии), возраста пациента на момент постановки диагноза и ответа на начальное лечение. Минимально инвазивные опухоли имеют отличный прогноз при лечении только хирургическим путем. Инкапсулированные ангиоинвазивные опухоли с ограниченной сосудистой инвазией имеют хороший прогноз, но несколько более высокий риск рецидива. Широко инвазивные опухоли, опухоли с обширной сосудистой инвазией и опухоли с высокодифференцированной трансформацией несут более высокий риск отдаленных метастазов и рецидива.

К патологическим и клиническим признакам, связанным с более высоким риском рецидива или худшим исходом, относятся:

  • Широко инвазивный подтип или обширное сосудистое поражение — Наиболее сильные патологические предикторы отдаленного метастазирования.
  • Высококачественная трансформация — Опухоли с некрозом, повышенной митотической активностью или атипичными митозами.
  • Макроскопическое внещитовидное распространение — Видимое проникновение в структуры, расположенные вне щитовидной железы.
  • Поражение лимфатических узлов — Особенно при поражении большого количества лимфатических узлов или наличии экстранодального распространения.
  • Отдаленные метастазы на момент постановки диагноза — Наиболее сильный отдельный фактор, предсказывающий неблагоприятный исход.
  • Положительный хирургический край — Связано с более высоким риском местного рецидива.
  • Мутация промотора TERT — Связано с более агрессивным течением заболевания.
  • Пожилой возраст на момент постановки диагноза — У пациентов в возрасте 55 лет и старше прогноз несколько хуже, чем у более молодых пациентов с аналогичными опухолями.
  • Низкое поглощение радиоактивного йода — Ограничивает эффективность одного из стандартных адъювантных методов лечения рака щитовидной железы.

По сравнению с другими хорошо дифференцированными формами рака щитовидной железы, онкоцитарная карцинома чаще распространяется через кровоток в отдаленные органы, такие как легкие и кости. Поэтому длительное наблюдение имеет важное значение даже после, казалось бы, успешного первоначального лечения.

Что происходит после этого диагноза?

Результаты патологического исследования определяют дальнейшие шаги в лечении, а не диктуют конкретный метод терапии. После полного определения стадии заболевания лечебная группа обычно рассматривает следующие вопросы:

  • Вид операции на щитовидной железе — Для небольших, малоинвазивных опухолей с низким риском может быть достаточно лобэктомии. Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы) обычно рассматривается при более крупных опухолях, опухолях с обширной сосудистой инвазией, широко инвазивных опухолях, макроскопическом экстратиреоидном распространении, поражении лимфатических узлов или при планировании радиоактивного йода.
  • Терапия радиоактивным йодом (РАЙ) — Радиоактивный йод (РАЙ) рассматривается для опухолей с признаками высокого риска (обширная сосудистая инвазия, макроскопическое экстратиреоидное распространение, поражение лимфатических узлов, отдаленные метастазы). Поскольку онкоцитарные карциномы часто поглощают меньше йода, чем другие виды рака щитовидной железы, лечебная группа тщательно взвешивает вероятность эффективности РАЙ в каждом конкретном случае. Для оценки поглощения йода могут использоваться предварительные сканирования или анализы крови.
  • Заместительная терапия гормонами щитовидной железы — Препарат необходим пожизненно после тотальной тиреоидэктомии. Дозировка часто корректируется для поддержания низкого уровня тиреотропного гормона (ТТГ), что может снизить вероятность рецидива.
  • Последующее наблюдение — Регулярные анализы крови измеряют уровень тироглобулина (белка, вырабатываемого клетками щитовидной железы, включая клетки рака щитовидной железы) и антител к тироглобулину. Повышение уровня тироглобулина после лечения может быть первым признаком рецидива. Ультразвуковое исследование шеи также используется для выявления новых очагов заболевания в области щитовидной железы или в лимфатических узлах шеи. Поскольку онкоцитарная карцинома с большей вероятностью распространяется на отдаленные участки, в отдельных случаях может применяться ПЭТ-сканирование с ФДГ (которое выявляет опухолевые клетки, использующие глюкозу, независимо от поглощения йода).
  • Лечение рецидива или метастатического заболевания — Возможные варианты лечения включают повторное хирургическое вмешательство, дополнительное введение радиоактивного йода (при достаточном его поглощении), дистанционную лучевую терапию или таргетную терапию. Для лечения опухолей с определенными свойствами доступны таргетные препараты. НТРК, РЭТ или ALK В некоторых случаях для лечения запущенных форм йодрезистентных заболеваний используются генные слияния и ингибиторы тирозин-киназы (такие как ленватиниб или сорафениб).
  • Генетическое консультирование — Этот вопрос следует учитывать, если пациент молод, если в семейном анамнезе имеются случаи онкологических заболеваний, связанных с данной группой, или если присутствуют признаки наследственного синдрома.
  • Многопрофильная медицинская помощь — Эндокринология, эндокринная хирургия, ядерная медицина, медицинская онкология, лучевая терапия и (при необходимости) генетика работают вместе над планированием лечения и последующего наблюдения. Зачастую координация лечения осуществляется через специализированный центр, имеющий опыт в лечении рака щитовидной железы.

Вопросы к врачу

  • К какому подтипу относится моя опухоль (минимально инвазивная, инкапсулированная ангиоинвазивная или широко инвазивная)?
  • Насколько обширным было поражение сосудов и сколько сосудов было затронуто?
  • Были ли выявлены какие-либо признаки высокостепенной трансформации (некроз, увеличение митозов, атипичные митозы)?
  • Каковы были размеры моей опухоли, и ограничивалась ли она щитовидной железой?
  • Присутствовало ли внещитовидное распространение, и было ли оно микроскопическим или макроскопическим?
  • Были ли хирургические края чистыми?
  • Сколько лимфатических узлов было исследовано, и были ли какие-либо из них поражены опухолью?
  • Какова моя патологическая стадия (pT, pN и pM), и что это означает, учитывая мой возраст?
  • Были ли выявлены какие-либо генетические изменения, включая мутации промотора TERT или потенциальные мишени для стимуляции?
  • Насколько вероятно, что радиоактивный йод поможет при моей опухоли, и как команда врачей примет решение?
  • Потребуется ли мне пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы, и как будет контролироваться дозировка?
  • Как часто мне понадобятся повторные анализы крови, УЗИ и другие методы визуализации?
  • Потребуется ли мне дополнительное обследование, например, ПЭТ с ФДГ, учитывая, что онкоцитарная карцинома может быть менее склонна к накоплению йода?
  • Следует ли мне обратиться за генетической консультацией, учитывая полученные результаты или семейный анамнез?
  • Поможет ли направление в специализированный центр по лечению рака щитовидной железы в выборе тактики лечения?

Статьи по теме на MyPathologyReport.com

A+ A A-
Была ли эта статья полезна?