Папиллярный рак щитовидной железы: понимание вашего патологического заключения

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
20 апреля 2026

Папиллярная карцинома щитовидной железы — наиболее распространенный тип рака щитовидной железы, на его долю приходится приблизительно 80 процентов всех случаев. Она начинается из фолликулярных клеток, клеток, которые обычно вырабатывают гормоны щитовидной железы. Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная в передней части шеи, которая помогает регулировать обмен веществ, частоту сердечных сокращений и температуру тела.

Термин « папиллярный » описывает внешний вид многих из этих опухолей под микроскопом. Они часто образуют крошечные, похожие на пальцы выступы ткани, называемые сосочками. Однако не все папиллярные карциномы щитовидной железы имеют отчетливые сосочки, и некоторые подтипы развиваются по-разному.

Каковы симптомы папиллярного рака щитовидной железы?

У многих людей с папиллярной карциномой щитовидной железы симптомы полностью отсутствуют, и опухоль обнаруживается случайно при проведении визуализационных исследований или во время обычного осмотра шеи. Если симптомы все же появляются, они могут включать уплотнение или припухлость на шее, хриплый голос, затруднение глотания или ощущение тяжести или давления в передней части шеи. Затрудненное дыхание или постоянный кашель могут развиться, если большая опухоль давит на близлежащие структуры.

Что вызывает папиллярный рак щитовидной железы?

Точная причина папиллярной карциномы щитовидной железы до конца не изучена. Как и большинство видов рака, она развивается, когда клетки щитовидной железы приобретают генетические изменения, которые приводят к их неконтролируемому росту и делению.

К известным факторам риска относятся предшествующее облучение (особенно в детстве), личный или семейный анамнез рака щитовидной железы, а также некоторые наследственные заболевания. Папиллярный рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто развивается в более молодом возрасте, чем другие виды рака щитовидной железы.

Как ставится диагноз папиллярной карциномы щитовидной железы?

Диагностика обычно начинается с обнаружения узла щитовидной железы во время физического осмотра или при проведении визуализационных исследований, таких как ультразвуковое исследование. Следующим шагом, как правило, является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) , при которой с помощью тонкой иглы берется небольшой образец клеток из узла для исследования под микроскопом. Под микроскопом патолог ищет специфические изменения в ядре (части клетки, содержащей генетический материал). Эти ядерные изменения очень характерны, и в большинстве случаев ТАБ достаточно для подтверждения диагноза папиллярной карциномы щитовидной железы. Некоторые характеристики — такие как размер опухоли, распространение за пределы щитовидной железы и проникновение в кровеносные сосуды — можно оценить только после хирургического удаления щитовидной железы и исследования всей опухоли. Визуализационные методы также могут использоваться до или после операции для проверки распространения на лимфатические узлы шеи или в отдаленные части тела.

Как выглядит папиллярная карцинома щитовидной железы под микроскопом?

Диагноз папиллярной карциномы щитовидной железы основывается главным образом на изменениях, наблюдаемых в ядре опухолевых клеток. Эти изменения называются ядерными признаками папиллярной карциномы щитовидной железы и включают в себя:

Увеличенные ядра. Ядра опухолевых клеток крупнее, чем ядра нормальных клеток щитовидной железы.
Светлые или прозрачные ядра. Генетический материал внутри ядра выталкивается к краю, из-за чего центр ядра выглядит пустым.
Ядерные борозды. Вдоль ядер можно увидеть тонкие линии.
Ядерные псевдовключения. Небольшие круглые участки внутри ядра, похожие на крошечные пузырьки.
Перекрывающиеся ядра. Клетки расположены очень близко друг к другу, и ядра, кажется, нагромождаются друг на друга.

Помимо этих ядерных признаков, многие опухоли образуют сосочки (пальцеобразные выступы ткани) и содержат небольшие круглые отложения кальция, называемые псаммомными телами . Оба признака очень характерны для папиллярной карциномы щитовидной железы, если они присутствуют.

Подтипы папиллярного рака щитовидной железы

Не все папиллярные карциномы щитовидной железы ведут себя одинаково. Патологи используют термин «подтип» (иногда называемый «вариант») для описания опухолей, которые выглядят по-разному под микроскопом и могут вести себя по-разному. Большинство подтипов ведут себя как классический подтип, описанный ниже. Меньшее число подтипов ведут себя более агрессивно и могут потребовать более интенсивного лечения и наблюдения.

Классический подтип

Классический подтип (также называемый обычным подтипом) является наиболее распространенной формой. Опухолевые клетки образуют сосочки и демонстрируют все типичные ядерные признаки папиллярной карциномы щитовидной железы. Классический подтип часто распространяется на лимфатические узлы шеи, но обычно имеет очень благоприятный прогноз при лечении.

Инфильтративный фолликулярный подтип

При инфильтративном фолликулярном подтипе опухолевые клетки растут в виде небольших круглых групп, называемых фолликулами, а не папиллами. В отличие от некоторых других опухолей фолликулярного типа, этот подтип не имеет четко выраженной капсулы (границы) и разрастается в окружающую ткань щитовидной железы. Несмотря на это, его поведение в целом схоже с классическим подтипом.

Онкоцитарный подтип

При онкоцитарном подтипе опухолевые клетки крупнее нормальных и под микроскопом выглядят ярко-розовыми, поскольку они насыщены структурами, называемыми митохондриями (энергетическими фабриками клетки). Иногда их называют клетками Хюртле. Прогноз при этом подтипе в целом аналогичен классическому подтипу.

Подтип высоких клеток

Высококлеточный подтип считается более агрессивным. Опухолевые клетки как минимум в три раза выше, чем шире. Этот подтип чаще встречается у пожилых людей, чаще распространяется за пределы щитовидной железы и чаще поражает лимфатические узлы. Также он чаще содержит мутацию BRAF V600E (см. биомаркеры ниже).

Подтип гвоздя

Подтип «гвоздевидный» — это агрессивная форма, при которой опухолевые клетки как бы свисают с поверхности сосочков, имеют выпуклые ядра и узкое основание — форма, напоминающая гвоздевидный отросток (короткий, толстый ноготь). Этот подтип чаще распространяется за пределы щитовидной железы и поражает лимфатические узлы и отдаленные участки, такие как кости.

Солидный/трабекулярный подтип

При этом подтипе опухолевые клетки растут плотными гнездами или длинными тяжами, а не образуют сосочки. Он, как правило, ведет себя более агрессивно, чем классический подтип, и несет более высокий риск распространения на отдаленные органы, такие как легкие.

Подтип диффузного склероза

Диффузный склерозирующий подтип чаще встречается у детей и молодых взрослых. Обычно он поражает обе доли щитовидной железы, характеризуется обширным рубцеванием по всей железе и часто распространяется на лимфатические узлы шеи и легкие. Несмотря на более агрессивное течение на начальном этапе, долгосрочные результаты лечения часто благоприятны, особенно у молодых пациентов.

Столбчатый подтип

Столбчатый подтип встречается редко, но ведет себя агрессивно. Опухоль состоит из высоких столбчатых клеток, ядра которых расположены слоями друг на друге. По сравнению с классическим подтипом, он чаще распространяется за пределы щитовидной железы и в отдаленные органы.

Биомаркеры при папиллярном раке щитовидной железы

Биомаркеры — это молекулярные характеристики опухоли, которые могут влиять на ее поведение и методы лечения. При папиллярном раке щитовидной железы тестирование биомаркеров обычно проводится на опухолевой ткани с использованием таких методов, как секвенирование нового поколения (NGS), полимеразная цепная реакция (ПЦР) или иммуногистохимия . Ниже описаны наиболее важные биомаркеры при папиллярном раке щитовидной железы.

БРАФ Мутация V600E

Ген BRAF вырабатывает белок, который помогает контролировать рост клеток. Специфическое изменение, называемое мутацией V600E, поддерживает этот белок в постоянном состоянии, что стимулирует рост опухоли. Мутация BRAF V600E является наиболее распространенным молекулярным изменением при папиллярном раке щитовидной железы и особенно часто встречается в классическом и высококлеточном подтипах.

Опухоли с мутацией BRAF V600E могут вести себя более агрессивно и иногда хуже реагировать на терапию радиоактивным йодом. В запущенных случаях, которые не поддаются лечению стандартными методами, могут быть эффективны таргетные препараты, блокирующие BRAF (например, дабрафениб в сочетании с траметинибом).

РАН Мутации

Семейство генов RAS ( HRAS , KRAS и NRAS ) также кодирует белки, которые помогают контролировать рост клеток. Мутации в этих генах чаще всего обнаруживаются в папиллярных карциномах щитовидной железы фолликулярного типа, включая инфильтративный фолликулярный подтип. Опухоли с мутациями RAS , как правило, ведут себя менее агрессивно, чем опухоли с мутациями BRAF , но могут иметь несколько более высокий риск распространения через кровоток, чем через лимфатические узлы.

РЭТ слияния (РЭТ/Перестройки PTC)

Слияние происходит, когда часть одного гена соединяется с частью другого, образуя аномальный белок. При папиллярной карциноме щитовидной железы слияния с участием гена RET (часто называемые перестройками RET /PTC) приводят к образованию белка, который постоянно посылает клетке сигналы роста. Эти слияния чаще встречаются у молодых пациентов и у людей с анамнезом облучения. Когда опухоль не удается контролировать стандартным лечением, очень эффективными могут быть таргетные препараты, блокирующие RET (такие как селперкатиниб и пралсетиниб).

Размер опухоли

После удаления щитовидной железы опухоль измеряется в трех измерениях, и указывается наибольшее значение. Размер опухоли важен, поскольку более крупные опухоли с большей вероятностью распространяются на лимфатические узлы или за пределы щитовидной железы, и это один из основных показателей, используемых для определения патологической стадии опухоли (pT).

Мультифокальные опухоли

Нередко в одной и той же щитовидной железе обнаруживается более одной папиллярной карциномы щитовидной железы. В этом случае опухоль описывается как мультифокальная . Каждая опухоль измеряется отдельно, и для определения стадии заболевания используется самая большая опухоль. Наличие нескольких опухолей может быть важным фактором при планировании последующего наблюдения, даже если каждая отдельная опухоль невелика.

Экстратиреоидное расширение

Экстратиреоидное распространение означает, что рак распространился за пределы щитовидной железы в окружающие ткани. Патологи выделяют два типа:

Микроскопическое внещитовидное распространение. Рак распространился за пределы щитовидной железы и виден только под микроскопом.
Макроскопическое распространение опухоли за пределы щитовидной железы. Рак явно распространился на близлежащие структуры, такие как мышцы шеи, гортань, трахея, пищевод или крупные кровеносные сосуды. Этот тип рака виден во время операции или на рентгеновских снимках.

Выраженное внещитовидное распространение заболевания связано с более высокой стадией заболевания, более высоким риском рецидива и более интенсивным лечением.

Сосудистая инвазия

Инвазия сосудов (иногда называемая ангиоинвазией) означает, что опухолевые клетки проникли в кровеносные сосуды за пределами основной опухоли. Попав в кровоток, опухолевые клетки могут перемещаться в отдаленные части тела, такие как легкие или кости. Наличие сосудистой инвазии является признаком более агрессивного течения заболевания и может повлиять как на лечение, так и на последующее наблюдение.

Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия означает, что опухолевые клетки проникли в лимфатические каналы — крошечные сосуды, по которым жидкость, называемая лимфой, поступает к лимфатическим узлам. Папиллярная карцинома щитовидной железы часто распространяется таким образом на лимфатические узлы шеи. Лимфатическая инвазия повышает вероятность наличия раковых клеток в близлежащих лимфатических узлах, хотя, особенно у молодых пациентов, это не всегда оказывает существенное влияние на долгосрочный прогноз.

Поля

Края — это границы ткани, удаленной во время операции. Патолог исследует эти края, чтобы определить, достигли ли какие-либо раковые клетки поверхности разреза.

Отрицательная граница. По краям опухоли раковых клеток не обнаружено. Это свидетельствует о том, что опухоль была полностью удалена.
Положительный показатель. Раковые клетки видны по краям опухоли. Это означает, что часть опухоли может остаться в организме, и может потребоваться дополнительное лечение.

Иногда измеряют расстояние между опухолью и ближайшим краем резекции, поскольку очень близкое расположение края может также увеличить риск местного рецидива.

Лимфатический узел

Папиллярная карцинома щитовидной железы часто распространяется на лимфатические узлы шеи. Лимфатические узлы — это небольшие иммунные органы, которые фильтруют лимфатическую жидкость. Опухолевые клетки могут перемещаться из щитовидной железы по лимфатическим каналам, чтобы достичь её, и обычно в первую очередь поражаются узлы, расположенные ближе всего к опухоли.

Расслоение шеи

Лимфаденэктомия — это хирургическая процедура, при которой лимфатические узлы удаляются из определенных областей шеи, называемых уровнями с 1 по 5. Узлы, расположенные на той же стороне шеи, что и опухоль, называются ипсилатеральными (на той же стороне), а узлы на противоположной стороне — контралатеральными (на противоположной стороне).

Как лимфатические узлы описываются в отчете

Если лимфатические узлы удалены, патологоанатом сообщит:

Общее количество исследованных лимфатических узлов.
Количество лимфатических узлов, содержащих раковые клетки. Такие узлы называются положительными.
Размер наибольшего скопления раковых клеток в лимфатическом узле.
Ли экстранодальное расширение присутствует. Это означает, что раковые клетки разрослись за пределы внешнего края (капсулы) лимфатического узла в окружающую ткань.

Эта информация используется для определения патологической стадии поражения лимфатических узлов (pN) и для принятия решения о необходимости дополнительных методов лечения, таких как радиоактивный йод или лучевая терапия.

Патологическая стадия (pTNM)

Патологическая стадия папиллярного рака щитовидной железы определяется на основе размера и распространенности опухоли (pT), наличия раковых клеток в близлежащих лимфатических узлах (pN) и распространения рака на отдаленные части тела (pM). В большинстве патологических заключений указываются подробные сведения о стадиях pT и pN.

Стадия опухоли (pT)

T1: Опухоль размером 2 см или меньше, расположенная в пределах щитовидной железы.
- Т1а: Опухоль размером 1 см или меньше.
- T1b: Опухоль размером более 1 см, но не более 2 см.
T2: Опухоль размером более 2 см, но не более 4 см, и все еще находится в щитовидной железе.
T3: Опухоль размером более 4 см или с ранним распространением в мышцы вокруг щитовидной железы.
- Т3а: Опухоль размером более 4 см, но все еще находится в пределах щитовидной железы.
- T3b: Опухоль любого размера с выраженным экстратиреоидным распространением в подъязычные мышцы (мышцы, расположенные непосредственно перед щитовидной железой).
T4: Опухоль с более обширным распространением за пределы щитовидной железы.
- Т4а: Опухоль, прорастающая в мягкие ткани под кожей, гортань, трахею, пищевод или близлежащие нервы.
- T4b: Опухоль, прорастающая в ткани передней части позвоночника или окружающие крупные кровеносные сосуды в области шеи или грудной клетки.

Узловая стадия (pN)

N0: В близлежащих лимфатических узлах раковых клеток не обнаружено.
N1: Рак обнаружен в близлежащих лимфатических узлах.
- N1а: Рак лимфатических узлов в центральной части шеи, вокруг щитовидной железы.
- Н1б: Рак лимфатических узлов на боковой поверхности шеи или в верхней части грудной клетки.

Что происходит после постановки диагноза?

После подтверждения диагноза ваша медицинская команда изучит заключение патологоанатома, результаты визуализационных исследований и анализы крови на гормоны щитовидной железы, чтобы спланировать лечение. В состав этой команды могут входить эндокринолог, хирург-эндокринолог, специалист по ядерной медицине, радиолог и онколог.

В большинстве случаев лечение проводится хирургическим путем, в ходе которого удаляется либо часть щитовидной железы (лобэктомия), либо вся щитовидная железа (тотальная тиреоидэктомия). В зависимости от размера опухоли, ее подтипа, степени распространения заболевания и результатов биомаркеров, дополнительные методы лечения могут включать радиоактивный йод, терапию, подавляющую выработку гормонов щитовидной железы, дистанционную лучевую терапию или, в редких случаях при запущенных заболеваниях, таргетную медикаментозную терапию.

После лечения необходимы регулярные контрольные осмотры для выявления признаков рецидива рака. Обычно это включает анализы крови (в большинстве случаев с определением уровня тиреоглобулина ), ультразвуковое исследование шеи или другие методы визуализации, а также клинические осмотры. Большинству пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, потребуется принимать заместительную гормональную терапию щитовидной железы до конца жизни.

Вопросы к врачу

Какой подтип папиллярного рака щитовидной железы у меня?
Каковы были размеры опухоли, и было ли в щитовидной железе более одной опухоли?
Распространился ли рак за пределы щитовидной железы (экстратиреоидное распространение)?
Было ли обнаружено сосудистое или лимфатическое поражение?
Были ли хирургические края отрицательными?
Были ли затронуты какие-либо лимфатические узлы и наблюдалось ли экстранодальное распространение?
Какова моя патологическая стадия (pT и pN)?
Были ли обнаружены какие-либо биомаркеры, например... БРАФ, РАН или РЭТ Проведены ли исследования по поводу слияния имплантатов, и повлияют ли они на мое лечение?
Потребуется ли мне терапия радиоактивным йодом?
Как будут контролироваться уровни гормонов щитовидной железы после операции?
Как часто мне понадобятся повторные визиты, анализы крови и диагностические исследования?

Папиллярный рак щитовидной железы: понимание результатов патологического исследования.