Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC
16 ноября 2025
Папиллярная карцинома щитовидной железы Это самый распространённый тип рака щитовидной железы, на который приходится около 80% всех случаев. Он развивается в фолликулярных клетках щитовидной железы, которые обычно вырабатывают тиреоидные гормоны. Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная на передней поверхности шеи и играющая важную роль в регуляции обмена веществ.
Термин "папиллярный«… описывает, как опухоль часто выглядит под микроскопом. Многие опухоли имеют крошечные, пальцеобразные выросты ткани, называемые сосочками. Однако не все папиллярные карциномы щитовидной железы образуют явные сосочки, и некоторые подтипы демонстрируют чёткие паттерны роста.
Каковы симптомы папиллярного рака щитовидной железы?
У многих пациентов с папиллярным раком щитовидной железы симптомы отсутствуют, и опухоль обнаруживается случайно при визуализации или во время планового осмотра шеи. Симптомы могут включать в себя уплотнение или припухлость на шее, которые можно увидеть или почувствовать, изменения голоса, такие как охриплость, и затруднение глотания или дыхания, если опухоль давит на близлежащие структуры. Некоторые пациенты могут отмечать дискомфорт или чувство распирания в шее.
Что вызывает папиллярный рак щитовидной железы?
Причина развития папиллярного рака щитовидной железы до конца не изучена. По-видимому, он возникает в результате сочетания генетических изменений в клетках щитовидной железы и факторов риска окружающей среды.
К важным факторам риска относятся предшествующее воздействие ионизирующего излучения (особенно в детстве), потребление йода и другие факторы, влияющие на питание, а также наличие рака щитовидной железы в анамнезе (личном или семейном). Этот вид рака чаще встречается у женщин и чаще встречается у молодых людей, чем другие виды рака щитовидной железы.
На клеточном уровне папиллярный рак щитовидной железы развивается, когда мутации в определённых генах нарушают рост и деление фолликулярных клеток. Эти изменения позволяют клеткам расти быстрее и менее контролируемо, чем обычно, что в конечном итоге приводит к образованию злокачественной опухоли.
Как ставится диагноз папиллярной карциномы щитовидной железы?
Диагностика обычно начинается с обнаружения узла щитовидной железы во время физикального осмотра или при проведении визуальных исследований, таких как УЗИ.
Клиническое обследование и УЗИ
Врач осмотрит вашу шею на предмет наличия узелков и увеличенных лимфатических узлов и может назначить ультразвуковое исследование щитовидной железы для более точной оценки состояния. УЗИ предоставляет подробную информацию о размере, форме и внутренних характеристиках узла, включая его плотность или кистозность, а также наличие подозрительных признаков, таких как микрокальцификаты или неровные края.
Аспирация тонкой иглой (FNA)
Следующим этапом часто является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). В ходе этой процедуры тонкая игла вводится в узел под ультразвуковым контролем для забора клеток для исследования и анализа. ТАБ обычно достаточно для постановки диагноза папиллярного рака щитовидной железы, поскольку опухоль имеет характерные ядерные особенности, которые можно распознать под микроскопом.
Однако тонкоигольная аспирационная биопсия (ТБА) не позволяет достоверно дифференцировать доброкачественные и злокачественные фолликулярные опухоли. При таких поражениях требуется дополнительное хирургическое вмешательство и гистологическое исследование всего узла. При папиллярном раке щитовидной железы ТБА часто является диагностическим инструментом, но для окончательного стадирования и оценки таких признаков, как экстратиреоидное распространение и сосудистая инвазия, требуется исследование хирургически удалённой ткани щитовидной железы.
Хирургическое удаление и микроскопическое исследование
При подозрении на папиллярный рак щитовидной железы или его подтверждении с помощью тонкоигольной биопсии (ТБА) обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. Оно может включать удаление половины щитовидной железы (лобэктомия) или всей железы (тотальная тиреоидэктомия), в зависимости от размера опухоли, её локализации и факторов риска.
После операции патолог исследует щитовидную железу под микроскопом. Биопсия или тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) позволяет патологу идентифицировать папиллярный рак щитовидной железы по его ядерным характеристикам. Резекционный материал (хирургическое удаление) позволяет патологу:
-
Подтвердите диагноз и подтип.
-
Измерьте размер опухоли.
-
Определить наличие множественных опухолей (мультифокальное заболевание).
-
Оцените экстратиреоидное распространение, сосудистую инвазию, лимфатическую инвазию и состояние края.
-
Осмотрите лимфатические узлы, если они были удалены.
Все эти результаты описываются в заключении патологоанатома и используются для определения стадии рака и назначения лечения.
Подтипы папиллярного рака щитовидной железы
Не все папиллярные карциномы щитовидной железы одинаковы. Термин «подтип» или «вариант» используется для описания опухолей, которые различаются по микроскопическому виду, поведению и иногда по реакции на лечение. Определение подтипа помогает врачам предсказать возможное поведение опухоли и выбрать наиболее подходящий план лечения.
Классический подтип
Классический подтип (также называемый обычным подтипом) является наиболее распространённой формой. Он характеризуется наличием сосочков — пальцевидных выростов, выстланных опухолевыми клетками, — и характерными ядерными признаками папиллярного рака щитовидной железы. Опухолевые клетки этого подтипа обычно распространяются на лимфатические узлы шеи.
Инфильтративный фолликулярный подтип
При инфильтративном фолликулярном подтипе опухолевые клетки образуют небольшие округлые группы, называемые фолликулами, которые могут напоминать нормальные фолликулы щитовидной железы. В отличие от инвазивного инкапсулированного фолликулярного подтипа папиллярного рака щитовидной железы, инфильтративный фолликулярный подтип не окружен четко выраженной опухолевой капсулой. Он склонен к инфильтрации в окружающую ткань щитовидной железы.
Подтип высоких клеток
Высококлеточный подтип более агрессивен и часто встречается на более поздней стадии. Высота опухолевых клеток как минимум в три раза превышает их ширину, и они имеют ядерные характеристики, характерные для папиллярного рака щитовидной железы. Этот подтип чаще встречается у пожилых людей и редко встречается у детей. Высококлеточные опухоли чаще распространяются за пределы щитовидной железы и поражают лимфатические узлы.
Подтип гвоздя
Подтип «Сапожьи ногти» — агрессивный вариант, при котором опухолевые клетки как бы «свисают» с поверхности сосочков. Эти клетки часто имеют форму «сапожьих ногтей» с выпуклым ядром и суженным основанием. Подтип «Сапожьи ногти» склонен распространяться за пределы щитовидной железы и может метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные органы, например, в кости.
Солидный/трабекулярный подтип
При солидно-трабекулярном подтипе опухолевые клетки образуют плотные гнезда или длинные тяжи (трабекулы), а не сосочки. Этот подтип также считается более агрессивным и характеризуется более высоким риском распространения на отдалённые органы, такие как лёгкие.
Онкоцитарный подтип
При онкоцитарном подтипе опухолевые клетки крупнее обычных и выглядят ярко-розовыми под микроскопом, поскольку содержат множество митохондрий. Эти клетки называются онкоцитарными или клетками Гюртле. Прогноз при этом подтипе в целом аналогичен прогнозу при классическом подтипе.
Подтип диффузного склероза
Диффузный склерозирующий подтип чаще встречается у детей и молодых людей. Он часто поражает обе доли щитовидной железы (двустороннее поражение), а не один узел. Для этого подтипа характерны обширное рубцевание (склероз), лимфоцитарная инфильтрация и многочисленные мелкие опухолевые очаги. По сравнению с классическим подтипом, он чаще распространяется за пределы щитовидной железы и в отдалённые органы.
Столбчатый подтип
Столбчатый подтип — редкий, но агрессивный вариант. Опухоль состоит из высоких столбчатых клеток, расположенных псевдостратификацией, что означает, что ядра выглядят слоистыми, хотя клетки прикреплены к одному основанию. Этот подтип чаще распространяется на лимфатические узлы и отдаленные органы.
Биомаркеры папиллярного рака щитовидной железы
Папиллярный рак щитовидной железы часто сопровождается специфическими генетическими изменениями, влияющими на рост опухолевых клеток и их реакцию на лечение. Эти изменения называются биомаркерами и выявляются с помощью специальных тестов, проводимых на опухолевой ткани.
Типы тестирования биомаркеров
Основные типы тестов, используемых для определения биомаркеров папиллярного рака щитовидной железы, включают:
-
Секвенирование опухоли (NGS или ПЦР): Тесты секвенирования нового поколения (NGS) или полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют обнаружить мутации и перестройки генов в ДНК опухолей.
-
FISH (флуоресцентная гибридизация in situ): Обнаруживает специфические перестройки или амплификации генов с использованием флуоресцентных зондов на предметных стеклах опухолей.
-
Иммуногистохимия (ИГХ): Использует антитела для обнаружения специфических белков, присутствие которых может коррелировать с лежащими в основе генетическими изменениями.
Результаты обычно сообщаются в виде «мутация обнаружена», «мутация не обнаружена» или как определённое слияние или перестройка. В отчёте может быть указано название гена (например, BRAF) и точная мутация (например, V600E).
Мутации BRAF
Ген BRAF кодирует белок, участвующий в сигнальном пути MAPK, который помогает регулировать рост и деление клеток. Мутация BRAF V600E приводит к образованию аномального белка, который остаётся постоянно активным, что приводит к неконтролируемому росту клеток. BRAF V600E — одна из наиболее распространённых мутаций при папиллярном раке щитовидной железы, часто ассоциированная с более агрессивным течением заболевания, особенно при таких вариантах, как высококлеточный рак и рак «сапожных ноготков».
Тестирование BRAF обычно проводится с использованием NGS или ПЦР на опухолевой ткани.
Перестановки RET/PTC
Ген RET кодирует рецептор, передающий в клетку сигналы роста. При папиллярном раке щитовидной железы части гена RET могут сливаться с другими генами (перестройки RET/PTC), что приводит к образованию аномального белка, передающего непрерывные сигналы роста.
Перестройки RET/PTC чаще встречаются у пациентов с радиационным воздействием в анамнезе, а также у детей и молодых людей. Они стимулируют рост опухоли через тот же путь MAPK и в некоторых случаях могут быть мишенью для специфических препаратов.
мутации РАС
Гены RAS (KRAS, NRAS, HRAS) кодируют белки, регулирующие деление и рост клеток. При мутации белки RAS могут стать постоянно активными и стимулировать развитие опухоли. Мутации в генах RAS наблюдаются в подтипе папиллярных карцином щитовидной железы и чаще всего связаны с опухолями фолликулярного типа.
Мутации RAS могут влиять на прогноз и реакцию на конкретную терапию и обнаруживаются с помощью тестов секвенирования.
Размер опухоли
После удаления опухоли её измеряют в трёх измерениях. Наибольшее измерение записывается в заключение патологоанатома.
Размер опухоли важен, поскольку он помогает определить патологическую стадию (pT). Более крупные опухоли с большей вероятностью распространятся на лимфатические узлы или за пределы щитовидной железы и могут потребовать более интенсивного лечения и последующего наблюдения.
Мультифокальные опухоли
Нередко в одной и той же щитовидной железе обнаруживается более одной папиллярной карциномы щитовидной железы. Мультифокальный рак означает наличие более одной опухоли одного подтипа.
При наличии различных подтипов каждая опухоль описывается отдельно в патологоанатомическом заключении. При обнаружении нескольких опухолей для определения патологической стадии (pT) используется самая крупная из них, однако наличие нескольких опухолей может иметь значение для оценки риска и последующего наблюдения.
Экстратиреоидное расширение
Экстратиреоидное распространение означает рост раковых клеток за пределы щитовидной железы в окружающие ткани.
Микроскопическое экстратиреоидное расширение
Этот тип расширения виден только под микроскопом. Он характеризуется минимальным распространением опухоли через капсулу щитовидной железы в близлежащие мягкие ткани.
Макроскопическое (общее) экстратиреоидное расширение
Этот тип опухоли виден во время операции или при визуализации. Он характеризуется очевидным проникновением в соседние структуры, такие как мышцы шеи, гортань (голосовой аппарат), трахея (дыхательное горло), пищевод (пищевод) или крупные кровеносные сосуды.
Макроскопическое экстратиреоидное разрастание связано с худшим прогнозом, приводит к более высокой стадии опухоли и часто требует более интенсивного лечения и более тщательного последующего наблюдения.
Сосудистая инвазия (ангиоинвазия)
Сосудистая инвазия, также известная как ангиоинвазия, характеризуется наличием раковых клеток в кровеносных сосудах за пределами опухоли. Это явление является маркером более агрессивного течения заболевания.
Инвазия сосудов увеличивает риск распространения раковых клеток через кровоток в отдалённые органы, такие как лёгкие и кости. Её наличие связано с повышенным риском метастазирования и может влиять на решения о лечении и план последующего наблюдения.
Лимфатическая инвазия
Лимфатическая инвазия означает, что раковые клетки проникают в лимфатические каналы — крошечные трубки, по которым лимфатическая жидкость поступает в лимфатические узлы. Папиллярный рак щитовидной железы обычно распространяется по лимфатическим сосудам в шейные лимфатические узлы.
Хотя лимфатическая инвазия предполагает более высокую вероятность поражения лимфатических узлов, она не всегда связана со значительно худшим прогнозом при папиллярном раке щитовидной железы, особенно у молодых пациентов. Об этом заболевании по-прежнему сообщают, поскольку оно предоставляет полезную информацию о стадии заболевания и рисках.
Поля
Края – это края ткани, удалённые во время операции. Патологоанатомы исследуют эти края, чтобы определить наличие раковых клеток на поверхности разреза или рядом с ней.
-
Отрицательный край означает, что на краю не обнаружено раковых клеток, что говорит о том, что опухоль была полностью удалена.
-
Положительный край означает, что на краю присутствуют раковые клетки, что позволяет предположить, что часть опухоли может остаться.
Даже при отрицательных краях резекции можно измерить расстояние между опухолью и ближайшим краем резекции. Состояние края резекции помогает определить необходимость дополнительного лечения и оценить риск местного рецидива.
Лимфатический узел
Папиллярный рак щитовидной железы часто распространяется на лимфатические узлы шеи.
Лимфатические узлы – это небольшие иммунные органы, фильтрующие лимфатическую жидкость. Раковые клетки могут перемещаться из щитовидной железы по лимфатическим сосудам в близлежащие лимфатические узлы. Обычно первыми поражаются лимфатические узлы, расположенные ближе всего к опухоли.
Рассечение шеи
Шейная диссекция — это хирургическая процедура, при которой лимфатические узлы удаляются из определенных областей шеи, известных как уровни с 1 по 5. Лимфатические узлы на той же стороне, что и опухоль, называются ипсилатеральными, а на противоположной стороне — контралатеральными.
Как лимфатические узлы описываются в отчете
Если лимфатические узлы удалены, патологоанатом исследует их под микроскопом и сообщает:
-
Количество обследованных узлов.
-
Количество положительных (вовлеченных) узлов.
-
Размер самого большого опухолевого отложения.
-
Присутствует ли экстранодальное распространение, то есть опухоль вышла за пределы капсулы лимфатического узла и проникла в окружающие ткани.
Эта информация определяет стадию поражения лимфоузлов (pN) и помогает оценить риск рецидива и распространения, что, в свою очередь, определяет решения о терапии радиоактивным йодом, лучевой терапии или системном лечении.
Патологическая стадия (pTNM)
Патологическая стадия папиллярного рака щитовидной железы определяется после полного удаления и исследования всей опухоли. Она включает в себя стадию опухоли (pT), стадию поражения узлов (pN) и стадию метастазов (pM). В большинстве патологоанатомических заключений приводятся данные о pT и pN. Стадирование помогает определить дальнейшую тактику лечения и оценить прогноз.
Стадия опухоли (pT)
-
T0: Нет признаков первичной опухоли.
-
T1: Опухоль размером 2 см или меньше, ограниченная щитовидной железой.
-
T1a: Опухоль 1 см или меньше.
-
T1b: Опухоль больше 1 см, но не больше 2 см.
-
-
T2: Опухоль размером более 2 см, но не более 4 см, не выходящая за пределы щитовидной железы.
-
T3: Опухоль размером более 4 см или имеющая минимальное распространение за пределы щитовидной железы.
-
T3a: Опухоль больше 4 см, но все еще ограничена щитовидной железой.
-
T3b: Опухоль с выраженным экстратиреоидным распространением на мышцы шеи.
-
-
T4: Запущенная стадия заболевания с обширной местной инвазией.
-
T4a: Опухоль распространяется на подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв.
-
T4b: Опухоль проникает в превертебральное пространство и окружает крупные кровеносные сосуды, такие как сонная артерия или сосуды средостения.
-
Узловая стадия (pN)
-
N0: Нет распространения на регионарные лимфатические узлы.
-
N1: Распространение на региональные лимфатические узлы.
-
N1a: Метастазы в центральные шейные лимфатические узлы (вокруг щитовидной железы: претрахеальные, паратрахеальные, преларингеальные/дельфийские и перитиреоидные).
-
N1b: Метастазы в другие шейные (боковые шейные) или верхние средостенные лимфатические узлы.
-
Что происходит после постановки диагноза?
После постановки диагноза ваша лечащая команда рассмотрит заключение гистологического исследования, результаты визуализации, анализы функции щитовидной железы и общее состояние здоровья, чтобы составить индивидуальный план лечения, соответствующий вашим конкретным потребностям. В команду могут входить эндокринолог, хирург-эндокринолог, специалист по ядерной медицине, онколог-радиолог и химиотерапевт.
В большинстве случаев пациентам проводится хирургическое удаление щитовидной железы (полная тиреоидэктомия) или пораженной доли (лобэктомия). В зависимости от стадии заболевания и факторов риска, дополнительные методы лечения могут включать радиоактивный йод, супрессивную терапию тиреоидными гормонами, внешнюю лучевую терапию или, в редких случаях, системную терапию в запущенных случаях.
Факторы риска, такие как размер опухоли, подтип, экстратиреоидное распространение, сосудистая инвазия, поражение лимфатических узлов и генетические изменения (например, мутации BRAF), влияют на выбор терапии.
После лечения вам потребуется регулярное наблюдение, включая анализы крови (например, тиреоглобулин в большинстве случаев неонкоцитарного рака), ультразвуковое исследование или другие методы визуализации, а также клинические обследования для выявления рецидивов. После тотальной тиреоидэктомии обычно требуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Важными составляющими непрерывного лечения являются образ жизни, долгосрочное наблюдение и контроль любых побочных эффектов, связанных с лечением.
Вопросы к врачу
-
Какой подтип папиллярного рака щитовидной железы у меня?
-
Что говорится в заключении патологоанатома о размере опухоли, ее мультифокальности и экстратиреоидном распространении?
-
Была ли инвазия сосудов или лимфатических сосудов?
-
Были ли хирургические края отрицательными?
-
Были ли затронуты лимфатические узлы и наблюдалось ли экстранодальное распространение?
-
Какова моя патологическая стадия (pT и pN)?
-
Были ли выявлены какие-либо генетические изменения, такие как мутации BRAF, RET/PTC или RAS, и влияют ли они на мое лечение?
-
Нужно ли мне лечение радиоактивным йодом?
-
Как будет осуществляться мониторинг уровня гормонов щитовидной железы и состояния моего здоровья в долгосрочной перспективе?
-
Как часто мне понадобятся повторные визиты и диагностические обследования?
Другие полезные ресурсы
Американская ассоциация щитовидной железы (АТА)
Американское онкологическое общество
Мы гордимся партнерством с:
